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H0332	003	0	1	02	01	H0332_003_0	4	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7e;7g;7h;7i;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17b;		1	50	50	2			2			2	
H0332	004	0	1	02	01	H0332_004_0	5	1	Group 1	01	7b;7d;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H0332	004	0	1	02	01	H0332_004_0	5	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7e;7g;7h;7i;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17b;		1	50	50	2			2			2	
H0544	807	0	1	02	01	H0544_807_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H0544	807	0	1	02	01	H0544_807_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H0712	020	0	1	02	01	H0712_020_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H0811	001	0	1	49	05	H0811_001_0	3	1	Medicare-covered Services	01	3-1;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H1032	079	0	1	02	01	H1032_079_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1032	091	0	1	02	01	H1032_091_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1032	133	0	1	02	01	H1032_133_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1032	174	0	1	02	01	H1032_174_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1035	002	0	1	02	01	H1035_002_0	5	1	Group 1	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;11a;11b;11c;14a;15;		1	20	20	2			2			2	
H1035	002	0	1	02	01	H1035_002_0	5	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2			1	40.00	40.00	2			2	
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H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	4	10	Group 10	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	4	11	Group 11	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
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H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	30.00	30.00	2			2	
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H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	4	4	Group 4	01	14e;		1	40	40	1	30.00	30.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	15.00	30.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	4	6	Group 6	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
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H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	4	9	Group 9	11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	1	Group 1	01	7a;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	10	Group 10	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	11	Group 11	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	4	Group 4	01	14e;		1	40	40	1	40.00	40.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	15.00	40.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	6	Group 6	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	7	Group 7	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	4	9	Group 9	11	8a2;9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H1099	016	0	1	02	01	H1099_016_0	12	1	Physician Specialist Services	01	7d;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
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H1112	034	0	1	02	01	H1112_034_0	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1264	024	1	1	02	01	H1264_024_1	5	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	35	35	2			2			2	
H1264	024	2	1	02	01	H1264_024_2	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	35	35	2			2			2	
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H1416	024	0	1	02	01	H1416_024_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H1416	026	0	1	02	01	H1416_026_0	4	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	027	0	1	02	01	H1416_027_0	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1416	031	0	1	02	01	H1416_031_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	032	0	1	02	01	H1416_032_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	050	0	1	02	01	H1416_050_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1416	051	0	1	02	01	H1416_051_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	12	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	4	ASC	01	9a;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	6	Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	1	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	12	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	4	ASC	01	9a;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	6	Dental, Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	3	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	13	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	2	Ambulance	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	5	Dental, Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	8	Specialist Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	1	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	13	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	5	Dental, Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	8	Specialist Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	3	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	1	Primary Care & Specialist Services	01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	11	Health Services	11	3-1;3-2;3-3;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	13	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	14	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	2	Ambulance	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	5	Dental, Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	8	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	1	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	25	25	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	1	Primary Care & Specialist Services	01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	11	Health Services	11	3-1;3-2;3-3;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	13	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	14	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	5	Dental, Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	8	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	4	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	25	25	2			2			2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	7	1	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	7	2	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	7	3	Vision	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H1587	002	0	1	02	01	H1587_002_0	8	1	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H1587	002	0	1	02	01	H1587_002_0	8	2	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H1587	002	0	1	02	01	H1587_002_0	8	3	Vision	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H1587	003	0	1	02	01	H1587_003_0	11	1	Hearing Services	10		18a;18b;	2			2			2			2	
H1587	003	0	1	02	01	H1587_003_0	11	2	Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H1587	003	0	1	02	01	H1587_003_0	11	3	Vision	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	4	1	Out of Network 50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;		1	50	50	2			2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	4	2	Out of Network 20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	4	3	Out of Network $50 Copay	01	7d;7g;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	4	4	Out of Network $275 Copay	01	10a;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	4	5	Out of Network $0 Copay	01	14a;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;		1	20	20	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;		1	20	20	2			2			2	
H2108	807	0	1	02	01	H2108_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2108	807	0	1	02	01	H2108_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2168	001	0	1	02	01	H2168_001_0	6	1	Primary Care Routine Medical Visits	01	7a;7g;		1	20	20	2			2			2	
H2168	001	0	1	02	01	H2168_001_0	6	2	Specialist Routine Medical Visits	01	7b;7d;7e;7f;7h;		1	20	20	2			2			2	
H2168	001	0	1	02	01	H2168_001_0	6	3	Preventive Care	01	14a;		2			2			2			2	
H2168	001	0	1	02	01	H2168_001_0	6	4	Rehab Services	01	7c;7i;		1	20	20	2			2			2	
H2168	002	0	1	02	01	H2168_002_0	6	1	Primary Care Routine Medical Visits	01	7a;7g;		1	20	20	2			2			2	
H2168	002	0	1	02	01	H2168_002_0	6	2	Specialists Routine Medical Visits	01	7b;7d;7e;7f;7h;		1	20	20	2			2			2	
H2168	002	0	1	02	01	H2168_002_0	6	3	Preventive Care	01	14a;		2			2			2			2	
H2168	002	0	1	02	01	H2168_002_0	6	4	Rehab Services	01	7c;7i;		1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	10	Group #10	01	15;		1	10	10	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	11	Group #11	01	14a;14e;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	2	Group #2	10		16a;18a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	3	Group #3	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	4	Group #4	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	5	Group #5	01	12;		1	0	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	6	Group #6	10		14c;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	7	Group #7	10		18b;	2			2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	7	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	10	Group #10	01	15;		1	10	10	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	11	Group #11	01	14a;14e;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	2	Group #2	10		16a;18a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	3	Group #3	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	4	Group #4	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	5	Group #5	01	12;		1	0	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	6	Group #6	10		14c;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	7	Group #7	10		18b;	2			2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	7	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	10	$175 copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	11	$0-$125 Oupatient Hospital	01	9a;		2			1	0.00	125.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	12	$40 copayment	01	7g;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	2	$0-$40 Copayment	01	7d;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	6	$125 Copayment	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	4	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	10	$175 copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	11	$0-$125 Oupatient Hospital	01	9a;		2			1	0.00	125.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	12	$40 copayment	01	7g;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	2	$0-$40 Copayment	01	7d;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	6	$125 Copayment	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	5	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	4	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	4	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	4	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	4	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	4	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	4	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	5	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	5	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	5	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	5	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	5	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	10	$175 copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	11	$0-$125 Oupatient Hospital	01	9a;		2			1	0.00	125.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	12	$40 copayment	01	7g;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	2	$0-$40 Copayment	01	7d;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	6	$125 Copayment	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	5	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	5	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	5	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	5	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	5	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	5	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	10	$175 copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	11	$0-$125 Oupatient Hospital	01	9a;		2			1	0.00	125.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	12	$40 copayment	01	7g;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	2	$0-$40 Copayment	01	7d;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	6	$125 Copayment	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	5	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	5	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	5	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	5	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	5	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	5	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	10	$175 copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	11	$0-$125 Oupatient Hospital	01	9a;		2			1	0.00	125.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	12	$40 copayment	01	7g;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	2	$0-$40 Copayment	01	7d;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	6	$125 Copayment	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	5	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	5	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	5	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	5	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	5	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	5	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	4	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	4	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	4	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	4	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	4	6	$175 Copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	4	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	4	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	4	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	4	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	4	6	$175 Copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	4	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	4	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	4	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	4	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	4	6	$175 Copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	4	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	4	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	4	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	4	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	4	6	$175 Copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	4	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	4	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	4	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	4	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	4	6	$175 Copayment	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	802	0	1	02	01	H2320_802_0	3	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2320	803	0	1	02	01	H2320_803_0	4	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2354	020	0	1	02	01	H2354_020_0	13	1	POS Covered Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;17b;18a;	1	20	20	2			1	800.00	3	2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	11	1	POS Covered Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;17b;18a;	1	20	20	2			2			2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	11	1	POS Covered Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;17b;18a;	1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2354	805	0	1	02	01	H2354_805_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2354	805	0	1	02	01	H2354_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	8	2	Group 2	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	8	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	2	Group 2	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	3	Group 3	01	8a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	4	Group 4	01	14a;		2			2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	10	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	10	2	Group 2	11	8a2;12;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	10	3	Group 3	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	8	2	Group 2	11	8a2;12;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	8	3	Group 3	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	8	2	Group 2	11	8a2;12;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	8	3	Group 3	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	022	1	1	02	01	H2459_022_1	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	022	1	1	02	01	H2459_022_1	8	2	Group 2	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	022	1	1	02	01	H2459_022_1	8	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	022	2	1	02	01	H2459_022_2	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	022	2	1	02	01	H2459_022_2	8	2	Group 2	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	022	2	1	02	01	H2459_022_2	8	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	9	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	9	2	Group 2	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	9	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	9	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	9	2	Group 2	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	9	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	2	Group 2	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2649	056	0	1	02	01	H2649_056_0	3	1		11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2649	056	0	1	02	01	H2649_056_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2649	056	0	1	02	01	H2649_056_0	3	3		01	14a;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H2649	060	0	1	02	01	H2649_060_0	4	1		11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2649	060	0	1	02	01	H2649_060_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2649	060	0	1	02	01	H2649_060_0	4	3		01	14a;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	1	Out of Network Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	2	Out of Network Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	3	14c supplemental benefits	11	14a;	14c;	1	0	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	4	14D Kidney Disease Education	01	14d;		1	0	0	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	5	11C Diabetic Supplies	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	4	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	4	2	OON Ambulance	01	10a;		2			1	285.00	285.00	2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	4	3	OON Supplemental Benefits  14a/14c	11	14a;	14c;	1	0	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	4	4	14 D Kidney Disease Education	01	14d;		1	0	0	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	4	5	14c Diabetic Supplies	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	1	50	50	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	2	POS Home Health	01	6;		1	0	0	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	3	POS Ambulance	01	10a;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	4	14c Supplemental Benefit	11	11c;14a;	14c;	1	0	50	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	4	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	1	50	50	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	4	2	POS Home Health	01	6;		1	0	0	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	4	3	POS Ambulance	01	10a;		2			1	270.00	270.00	2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	4	4	14c Supplemental Benefit	11	11c;14a;	14c;	1	0	50	2			2			2	
H2663	031	0	1	02	01	H2663_031_0	3	1	Out of Network Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	031	0	1	02	01	H2663_031_0	3	2	Out of Network Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H2663	031	0	1	02	01	H2663_031_0	3	3	14c supplemental benefits	11	14a;	14c;	1	0	30	2			2			2	
H2663	031	0	1	02	01	H2663_031_0	3	4	14D Kidney Disease Education	01	14d;		1	0	0	2			2			2	
H2663	031	0	1	02	01	H2663_031_0	3	5	11C Diabetic Supplies	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	5	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	5	2	Specialist/Podiatry	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	5	3	20%	01	9a;9b;		1	20	20	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H3071	003	0	1	02	01	H3071_003_0	7	1	GROUP #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3154	801	0	1	02	01	H3154_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	801	0	1	02	01	H3154_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3154	802	0	1	02	01	H3154_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	802	0	1	02	01	H3154_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	1	$0 Copay / Cost Share	11	6;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;14c;17a;17b;18b;	2			2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	10	$300	01	9a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	11	$55 Copay	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	12	$200 Copay	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	13	$0-$40	11	17a;18a;	18a;	2			1	0.00	40.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	2	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	3	$40-$45 Copay	01	3-1;3-2;7d;16b;		2			1	40.00	45.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	4	$10 Copay	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	5	$0-$20 Copay	11	7b;	7b;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	6	$40 Copay	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	7	$10-$300 Copay (based on loc of svc)	01	7f;7g;8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	10.00	300.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	8	$225 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	8	9	$30 Copay	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3233	003	0	1	02	01	H3233_003_0	5	1	Medicare-covered OON	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	8	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11b;11c;14a;14e;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	8	2	0% to 20%	01	7d;		1	0	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	8	3	$0	01	6;7a;7g;14d;		2			2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	10	1	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	10	2	20% coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	10	3	$0 Copay	10		14c;	2			2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	10	4	Ambulance	01	10a;		2			1	275.00	275.00	2			2	
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H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3361	135	0	1	02	01	H3361_135_0	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3361	137	1	1	02	01	H3361_137_1	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H3361	137	2	1	02	01	H3361_137_2	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3384	059	0	1	02	01	H3384_059_0	3	1	POS	01	7c;7d;7i;8a1;8a2;8b3;		1	50	50	2			1	1500.00	3	2	
H3447	806	0	1	02	01	H3447_806_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3447	806	0	1	02	01	H3447_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	11	Fitness Benefit	10		14c;	2			2			1	30.00	6	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	12	Comprehensive dental (non-covered)	10		16b;	2			2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	13	Preventive dental	10		16a;	2			1	0.00	15.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	4	ASC	01	9a;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	7	Dental	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	3	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	11	Fitness Benefit	10		14c;	2			2			1	30.00	6	2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	12	Comprehensive dental (non-covered)	10		16b;	2			2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	13	Preventive dental	10		16a;	2			1	0.00	15.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	4	ASC	01	9a;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	7	Dental	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	3	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	11	Fitness Benefit	10		14c;	2			2			1	30.00	6	2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	12	Comprehensive dental (non-covered)	10		16b;	2			2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	13	Preventive dental	10		16a;	2			1	0.00	15.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	4	ASC	01	9a;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	7	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	2	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	1	$250.00	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	2	$40	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	3	40%	01	5;6;7e;7h;8b1;8b2;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	4	20%	11	8a1;8a2;8b3;9a;9d;11c;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	5	$200.00	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	6	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	2	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	3	20%	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	4	$325	01	10a;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	2	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	3	20%	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	4	$325	01	10a;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	11	1	$300	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	11	2	40%	01	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	11	3	30%	01	11c;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	11	4	20%	11	9d;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	11	5	$50	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	11	6	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	1	$300	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	2	40%	01	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	3	30%	01	11c;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	4	20%	11	9d;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	5	$50	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	6	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3536	803	0	1	02	01	H3536_803_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3536	803	0	1	02	01	H3536_803_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3655	805	0	1	02	01	H3655_805_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3655	805	0	1	02	01	H3655_805_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	5	1	20% Coinsurance	01	6;9a;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	5	2	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	5	3	$40 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	5	4	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	5	5	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	5	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	5	1	20% Coinsurance	01	6;9a;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	5	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	5	3	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	5	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	5	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	5	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	75.00	3	2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	5	1	20% Coinsurance	01	6;9a;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	5	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	5	3	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	5	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	5	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	5	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	75.00	3	2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	1	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	7	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	7	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	7	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	7	4	$200.00 Copay	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	7	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	7	6	$0	10		14c;	2			2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	7	7	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	4	S225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	6	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	4	S225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	6	$0	10		14c;	2			2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	7	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	1	50	50	2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	4	Zero Dollar Copay	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	6	Hearing Aids	10		18a;18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	1	50	50	2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	7	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c;	2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	7	4	Zero Dollar Copay	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	7	5	Hearing Aids	10		18a;18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	7	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3949	806	0	1	02	01	H3949_806_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3949	806	0	1	02	01	H3949_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4003	027	0	1	02	01	H4003_027_0	13	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;17a;17b;18a;	7f;14c;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	027	0	1	02	01	H4003_027_0	13	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
H4003	034	0	1	02	01	H4003_034_0	13	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;17a;17b;18a;	7b;7f;13b;14c;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	034	0	1	02	01	H4003_034_0	13	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
H4003	806	0	1	02	01	H4003_806_0	9	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4003	806	0	1	02	01	H4003_806_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4003	807	0	1	02	01	H4003_807_0	9	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4003	807	0	1	02	01	H4003_807_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4004	817	0	1	02	01	H4004_817_0	9	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4004	817	0	1	02	01	H4004_817_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4004	818	0	1	02	01	H4004_818_0	9	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4004	818	0	1	02	01	H4004_818_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	12	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	12	2	POS Group 2	01	10a;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	12	3	POS Group 3	01	12;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	12	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	12	2	POS Group 2	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	12	3	POS Group 3	01	12;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4152	019	1	1	02	01	H4152_019_1	12	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	019	1	1	02	01	H4152_019_1	12	2	POS Group 2	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	019	1	1	02	01	H4152_019_1	12	3	POS Group 3	01	12;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H4152	019	2	1	02	01	H4152_019_2	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	019	2	1	02	01	H4152_019_2	11	2	POS Group 2	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	019	2	1	02	01	H4152_019_2	11	3	POS Group 3	01	12;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4346	806	0	1	02	01	H4346_806_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4346	806	0	1	02	01	H4346_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4454	030	0	1	02	01	H4454_030_0	4	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4454	030	0	1	02	01	H4454_030_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H4454	809	0	1	02	01	H4454_809_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4454	809	0	1	02	01	H4454_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	1		01	9a;9b;9c;11b;11c;14a;14d;15;17b;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	2		01	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;11a;12;16b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	3		01	5;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	4		01	7a;7g;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	5		01	8b3;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	6		01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	7		01	9d;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	8		01	8a1;8a2;8b1;8b2;14e;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	11	9		01	17a;		1	40	40	2			2			2	
H4513	813	0	1	02	01	H4513_813_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4513	813	0	1	02	01	H4513_813_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5008	009	0	1	02	01	H5008_009_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5008	009	0	1	02	01	H5008_009_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	5	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	5	2	Preventive and Renal Dialysis	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	5	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	2	Preventive and Renal Dialysis	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	2	Preventive and Renal Dialysis	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	2	Preventive and Renal Dialysis	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	1	ASC Outpatient Surgery	01	9b;		2			1	0.00	250.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	10	Eyeglasses/Lenses after Cataract Surgery	01	17b;		1	50	50	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	11	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		1	50	50	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	2	Chiropractic Services-Routine Chiropract	11	7b;	7b;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	3	Preventive/Dental/Home Health/Renal Dial	01	6;12;14a;16b;		2			2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	4	Diabetes Training, OP Sub Abuse Training	01	9c;14d;14e;		2			1	0.00	75.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	5	Diagnostic, Lab, Therapy, SNF	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	6	Primary Care Provider Visit	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	7	Specialist, Foot, Hearing, Mental Health	11	7d;7e;7f;7g;7h;18a;	18a;	2			1	75.00	75.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	8	Vision & Routine Eye Exam	11	17a;	17a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	9	Outpatient Hospital	01	9a;		1	0	50	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	5	1	Medicare Covered Preventive	01	14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	5	2	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	5	3	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	5	1	Medicare Covered Preventive	01	14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	5	2	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	5	3	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	5	1	Medicare Covered Preventive	01	14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	5	2	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	5	3	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	5	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	5	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	5	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	1	Group 1	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	10	Group 10	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	11	Group 11	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	70.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	4	Group 4	01	14e;		1	40	40	1	70.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	35.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	6	Group 6	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	7	Group 7	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	9	Group 9	11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	5	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	5	3	Group 3	01	8a2;17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	5	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	5	5	Group 5	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;14d;15;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	10		01	8a2;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	2	Group 2	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			1	7.00	7.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	4	Group 4	11	7b;7d;7f;17a;18a;	7f;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	10.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	6	Group 6	01	10a;		2			1	215.00	215.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	7		01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	8	Group 8	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	9	Group 9	01	14e;		1	40	40	1	45.00	45.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;14d;15;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	10		01	14e;		1	40	40	1	30.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	2	Group 2	01	7a;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	3	Group 3	01	8a2;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	5	Group 5	11	7b;7d;7f;17a;18a;	7f;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	6	Group 6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	7	Group 7	01	7g;		2			1	5.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	9	Group 9	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	5	Group 5	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	4	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	4	3	Group 3	11	8a2;17b;	18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	4	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	4	5	Group 5	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	5	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	5	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	5	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	5	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	5	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	5	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5410	018	0	1	02	01	H5410_018_0	4	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
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H5422	806	0	1	02	01	H5422_806_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5422	806	0	1	02	01	H5422_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	12	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	12	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	4	2	
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H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	12	4	Non Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	12	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	12	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	12	7	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	12	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	4	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	3	Non Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	4	Non Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	7	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	12	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	12	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	12	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	600.00	4	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	12	3	Non Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	12	4	Non Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	12	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	12	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
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H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	12	8	Non Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
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H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	12	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	600.00	4	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	12	3	Non Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	12	4	Non Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	12	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	12	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	12	7	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	12	8	Non Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	11	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	11	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	100.00	4	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	11	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	11	4	Non-Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	11	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	11	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	11	7	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	11	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	11	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	100.00	4	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	11	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	11	4	Non-Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	11	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	11	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	11	7	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	600.00	4	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	3	Non Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	4	Non Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
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H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	7	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	8	Non Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	2	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	2	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	1	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	1	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	1	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	1	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	5	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	0	35	2			2			2	
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H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
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H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
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H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	4	5	5	01	9a;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	4	6	6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	4	9	9	01	9d;14d;14e;		2			2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	5	5	01	9a;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	6	6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	9	9	01	9d;14d;14e;		2			2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	5	5	01	9a;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	6	6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
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H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	5	9	9	01	9d;14d;14e;		2			2			2			2	
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H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
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H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	5	5	01	9a;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	6	6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	5	9	9	01	9d;14d;14e;		2			2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	5	5	01	9a;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	6	6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	5	9	9	01	9d;14d;14e;		2			2			2			2	
H5591	801	0	1	02	01	H5591_801_0	3	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	1	30.00	30.00	2			2	
H5591	802	0	1	02	01	H5591_802_0	3	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	1	30.00	30.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	3	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	3	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	3	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	3	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	3	6	Group 6	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	2	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	2	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	2	6	Group 6	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	3	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	3	3	Group 3	11	8a2;12;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	3	4	Group 4	01	10a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	3	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	3	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	3	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	3	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	3	6	Group 6	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	3	Group 3	11	17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	6	Group 6	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	7	Group 7	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H5774	023	0	1	02	01	H5774_023_0	6	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;10b;16a;16b;18a;18b;	1	35	35	2			2			2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5817	025	0	1	02	01	H5817_025_0	9	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11b;11c;14a;14e;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H5817	025	0	1	02	01	H5817_025_0	9	2	$0 Copayment Group	01	6;7a;7g;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5817	025	0	1	02	01	H5817_025_0	9	3	SPC $0 - 20%	01	7d;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H5854	806	0	1	02	01	H5854_806_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5854	806	0	1	02	01	H5854_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	5	1	Primary Care Office Visits	01	7a;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	5	2	Specialist Office Visits	01	7d;7e;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	5		10		7b;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	8		01	7g;9a;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	3	9		01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	5		10		7b;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	8		01	7g;9a;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	3	9		01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	5		10		7b;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	8		01	7g;9a;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	3	9		01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	3	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	3	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	3	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	3	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	3	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	3	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	3	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
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H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	4	12		01	15;		1	0	20	2			2			2	
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H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	1		01	6;7a;8a1;8a2;14a;14d;14e;17b;		2			2			2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	10		01	9a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	11		01	9d;11a;11b;11c;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	2		01	7b;8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	3		01	8b1;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	4		01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	5		01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	6		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	7		01	8b2;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	8		01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H5932	011	0	1	02	01	H5932_011_0	5	9		01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	1	$0	01	5;7a;7c;7e;7g;7h;7i;8a2;9d;11c;14a;14e;		2			2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	2	0%-20%	01	11a;11b;15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;7b;7d;7f;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;12;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	6	1	$0	01	8a2;9d;11c;14a;14e;		2			2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	6	2	0%-20%	01	7d;15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	6	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	7	1	All POS categories except Ambulance Svcs	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	7	2	Ambulance Svcs	01	10a;		1	0	20	1	0.00	250.00	2			2	
H6306	005	0	1	02	01	H6306_005_0	8	1		01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H6306	005	0	1	02	01	H6306_005_0	8	2		01	9a;9b;		1	20	20	2			2			2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			1	10000.00	3	2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	4	$225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	6	$0 copay	10		14c;	2			2			2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	7	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	4	$225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	6	$0 copay	10		14c;	2			2			2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	7	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	4	$225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	6	$0 copay	10		14c;	2			2			2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	7	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H8432	005	0	1	02	01	H8432_005_0	4	1	30% COINSURANCE	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H8432	005	0	1	02	01	H8432_005_0	4	2	20% COINSURANCE	01	12;14a;		1	20	20	2			2			2	
H8432	005	0	1	02	01	H8432_005_0	4	3	AMBULANCE	01	10a;		1	20	20	1	250.00	250.00	2			2	
H8432	006	0	1	02	01	H8432_006_0	4	1	40% COINSURANCE	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H8432	006	0	1	02	01	H8432_006_0	4	2	20% COINSURANCE	01	12;14a;		1	20	20	2			2			2	
H8432	006	0	1	02	01	H8432_006_0	4	3	AMBULANCE	01	10a;		1	20	20	1	250.00	250.00	2			2	
H8432	014	0	1	02	01	H8432_014_0	4	1	30% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H8432	014	0	1	02	01	H8432_014_0	4	2	Ambulance	01	10a;		1	20	20	1	300.00	300.00	2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	4	1	30% COINSURANCE	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	4	2	Ambulance	01	10a;		1	20	20	1	300.00	300.00	2			2	
H8432	803	0	1	02	01	H8432_803_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8432	803	0	1	02	01	H8432_803_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8432	806	0	1	02	01	H8432_806_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8432	806	0	1	02	01	H8432_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	6	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	6	2	Group 2	01	10a;		2			1	220.00	220.00	2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	6	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	6	2	Group 2	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	010	0	1	02	01	H8748_010_0	6	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	010	0	1	02	01	H8748_010_0	6	2	Group 2	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	011	0	1	02	01	H8748_011_0	6	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	011	0	1	02	01	H8748_011_0	6	2	Group 2	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	022	0	1	02	01	H8748_022_0	6	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	022	0	1	02	01	H8748_022_0	6	2	Group 2	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	023	0	1	02	01	H8748_023_0	6	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	023	0	1	02	01	H8748_023_0	6	2	Group 2	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	5	1	group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2			2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	3	1		01	6;14a;		2			2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	1		01	7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	2		11	7d;7f;7g;17a;18a;	17a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	3		01	9a;9b;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	4		01	8b1;8b2;8b3;15;		1	20	20	2			2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	5		11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;9d;14d;14e;	9d;18a;	2			2			2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	1		01	7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	2		11	7d;7f;7g;17a;18a;	17a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	3		01	9a;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	4		01	8b1;8b2;8b3;15;		1	20	20	2			2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	5		11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;9d;14d;14e;	9d;18a;	2			2			2			2	
H9001	804	0	1	02	01	H9001_804_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9001	804	0	1	02	01	H9001_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	9	1	Ambulance	01	10a;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	9	2	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	9	3	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	9	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;	1	30	30	2			2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	9	5	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	1	Ambulance	01	10a;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	2	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	45.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	3	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;	1	30	30	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	5	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	12	1	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;	1	40	40	2			2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	12	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	12	3	Ambulance	01	10a;		2			1	65.00	250.00	2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	12	4	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	40.00	3	2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	12	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	1	Ambulance	01	10a;		2			1	50.00	200.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	2	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	3	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;	1	30	30	2			2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	5	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	10	1	Ambulance	01	10a;		2			1	65.00	235.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	10	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	10	3	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	10	4	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	10	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;	1	40	40	2			2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	10	1	Ambulance	01	10a;		2			1	50.00	230.00	2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	10	2	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	10	3	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	10	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;	1	40	40	2			2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	10	5	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	2	Dialysis	01	12;		1	10	10	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	3	Ambulance	01	10a;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	4	Preventive Services	11	14a;14d;14e;	14b;14c;	2			2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	5	Specialty Services	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	45.00	3	2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	7	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	5	8	All Other Services	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;11c;15;17b;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	2	Dialysis	01	12;		1	10	10	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	3	Ambulance	01	10a;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	4	Preventive Services	11	14a;14d;14e;	14b;14c;	2			2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	5	Specialty Services	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	7	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	8	All Other Services	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;11c;15;17b;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	5	1	30 Copay	11	7a;7b;7e;14a;17a;	7b;14b;17a;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	5	2	60 copay	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	5	3	20% Coinsurance	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;14d;14e;17b;		1	20	20	2			2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	5	4	40% Coinsurance	11	10a;11a;11b;11c;12;15;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9525	803	0	1	02	01	H9525_803_0	8	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9525	803	0	1	02	01	H9525_803_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9525	806	0	1	02	01	H9525_806_0	8	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9525	806	0	1	02	01	H9525_806_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9730	005	0	1	02	01	H9730_005_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	35	35	2			2			2	
H9886	803	0	1	02	01	H9886_803_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9886	803	0	1	02	01	H9886_803_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9954	803	0	1	02	01	H9954_803_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9954	803	0	1	02	01	H9954_803_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
