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H0332	003	0	1	02	01	H0332_003_0	4	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7e;7g;7h;7i;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;		1	50	50	2			2			2	
H0332	004	0	1	02	01	H0332_004_0	6	1	Group 1	01	7b;7d;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H0332	004	0	1	02	01	H0332_004_0	6	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7e;7g;7h;7i;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;		1	50	50	2			2			2	
H0422	001	0	1	02	01	H0422_001_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	25	25	2			2			2	
H0422	001	0	1	02	01	H0422_001_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H0422	001	0	1	02	01	H0422_001_0	4	3	Group 3	01	8a2;12;14a;		2			2			2			2	
H0422	002	0	1	02	01	H0422_002_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	25	25	2			2			2	
H0422	002	0	1	02	01	H0422_002_0	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H0422	002	0	1	02	01	H0422_002_0	5	3	Group 3	01	8a2;12;14a;		2			2			2			2	
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H0712	020	0	1	02	01	H0712_020_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H0913	002	0	1	02	01	H0913_002_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1032	079	0	1	02	01	H1032_079_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1032	091	0	1	02	01	H1032_091_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1032	133	0	1	02	01	H1032_133_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1032	174	0	1	02	01	H1032_174_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	45	45	2			2			2	
H1035	002	0	1	02	01	H1035_002_0	8	1	Group 1	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;14a;15;		1	20	20	2			2			2	
H1035	002	0	1	02	01	H1035_002_0	8	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2			1	40.00	40.00	2			2	
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H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	10	Group 10	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			1	15.00	30.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	6	Group 6	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H1045	027	0	1	02	01	H1045_027_0	3	9	Group 9	11	8a2;9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1099	001	0	1	02	01	H1099_001_0	4	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1099	001	0	1	02	01	H1099_001_0	4	2	Copay Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	185.00	185.00	2			2	
H1099	804	0	1	02	01	H1099_804_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1099	804	0	1	02	01	H1099_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1112	034	0	1	02	01	H1112_034_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1415	021	0	1	02	01	H1415_021_0	4	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H1415	021	0	1	02	01	H1415_021_0	4	2	Ambulance - Ground	01	10a1;		2			1	230.00	230.00	2			2	
H1415	021	0	1	02	01	H1415_021_0	4	3	Ambulance - Air	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H1416	009	0	1	02	01	H1416_009_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	024	0	1	02	01	H1416_024_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	026	0	1	02	01	H1416_026_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	031	0	1	02	01	H1416_031_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	032	0	1	02	01	H1416_032_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	053	0	1	02	01	H1416_053_0	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	054	1	1	02	01	H1416_054_1	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1416	054	2	1	02	01	H1416_054_2	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	35.00	1	30.00	6	2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	12	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	13	Medicare-covered preventive services	01	14a;		2			2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	14	Diabetic supplies & services	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	15	Annual physical exam	10		14b;	2			2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	6	Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	12	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	35.00	1	30.00	6	2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	12	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	13	Medicare-cpvered preventive services	01	14a;		2			2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	14	Diabetic supplies & services	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	15	Annual physical exam	10		14b;	2			2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	6	Dental, Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14d;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	15.00	1	30.00	6	2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	13	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	14	Medicare-covered preventive services	01	14a;		2			2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	15	Diabetic supplies & services	01	11c;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	5	Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	6	ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	8	Specialist Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	12	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	1	Primary Care & Specialist Services	01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	11	Health Services	11	3-1;3-2;3-3;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14a;14d;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	13	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	20.00	1	30.00	6	2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	14	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	15	Diabetic supplies & services	01	11c;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	5	Dental, Vision, & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	6	ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	8	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	12	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	25	25	2			2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	35.00	2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;	2			1	0.00	10.00	1	30.00	6	2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	12	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	13	Physical & Speech Therapy	01	7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	022	0	1	02	01	H1463_022_0	12	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	20.00	1	30.00	6	2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	12	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	11	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	20.00	1	30.00	6	2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	12	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	034	0	1	02	01	H1463_034_0	12	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	7	1		10		17a;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H1587	003	0	1	02	01	H1587_003_0	6	1		10		17a;17b;	2			2			2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	2	1	Out of Network 50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;		1	50	50	2			2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	2	2	Out of Network 20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	2	3	Out of Network $50 Copay	01	7d;7g;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	2	4	Out of Network $275 Copay	01	10a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	2	5	Out of Network $0 Copay	01	14a;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	017	0	1	02	01	H1961_017_0	6	1	POS Benefit	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;		1	30	30	2			2			2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;		1	20	20	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;		1	20	20	2			2			2	
H2108	807	0	1	02	01	H2108_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2108	807	0	1	02	01	H2108_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	10	Group #10	01	15;		1	10	10	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	11	Group #11	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	12		10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3	2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	2	Group #2	10		16a;18a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	4	Group #4	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	5	Group #5	01	9a2;12;		1	0	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	7	Group #7	10		14c1;14c5;14c7;17b;18b;	2			2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	6	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	10	Group #10	01	15;		1	10	10	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	11	Group #11	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	12		10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3	2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	2	Group #2	10		16a;18a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	4	Group #4	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	5	Group #5	01	9a2;12;		1	0	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	7	Group #7	10		14c1;14c5;14c7;17b;18b;	2			2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	6	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	10	$175 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	5	$0 Copayment	11	6;9a2;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	6	$125 Copayment	01	9a1;9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	8	$20 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	14	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	10	$175 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	5	$0 Copayment	11	6;9a2;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	6	$125 Copayment	01	9a1;9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	8	$20 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	14	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	14	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	14	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	14	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	14	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	14	5	$200 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	14	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	14	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	14	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	14	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	14	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	14	5	$200 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	14	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	10	$175 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	5	$0 Copayment	11	6;9a2;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	6	$125 Copayment	01	9a1;9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	8	$20 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	14	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
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H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	14	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	14	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	14	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
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H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	14	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
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H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	14	10	$175 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	14	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
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H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	14	5	$0 Copayment	11	6;9a2;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	14	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	14	8	$20 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	14	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
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H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	14	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	14	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	14	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
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H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	14	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
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H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	5	$0 Copayment	11	6;9a2;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	6	$125 Copayment	01	9a1;9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	8	$20 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	14	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	14	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	14	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	14	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	14	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	14	5	$200 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	14	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
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H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	14	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
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H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	14	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	14	6	$175 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	14	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	14	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	14	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	14	6	$175 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	175.00	175.00	2			2	
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H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
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H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	6	$175 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	175.00	175.00	2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
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H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	6	1	POS Covered Services 20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	6	2	POS Covered Services $0	10		13d;	2			2			2			2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	6	1	POS Covered Services 20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	6	2	POS Covered Services $0	10		13d;	2			2			2			2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2446	001	0	1	02	01	H2446_001_0	10	1	Med covered Med non cvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;	9d;14b;17a;	1	40	40	2			2			2	
H2446	001	0	1	02	01	H2446_001_0	10	2	Med crvd & NON mc $0	11	8a2;	14c7;16a;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2446	001	0	1	02	01	H2446_001_0	10	3	air & ground ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2446	002	0	1	02	01	H2446_002_0	10	1	Med covered Med non cvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;	9d;14b;17a;	1	40	40	2			2			2	
H2446	002	0	1	02	01	H2446_002_0	10	2	Med crvd & NON mc $0	11	8a2;	14c7;16a;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2446	002	0	1	02	01	H2446_002_0	10	3	air & ground ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2446	002	0	1	02	01	H2446_002_0	10	4	Non-Medicare dental	10		16b;	1	20	50	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	4	3	Group 3	11	7a;8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	4	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	35.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	3	Group 3	01	8a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	4	Group 4	01	14a;		2			2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	5	Group 5	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	6	Group 6	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	7	Group 7	01	7d;7f;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	8	Group 8	01	7g;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	6	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	6	2	Group 2	11	7a;8a2;12;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	6	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	6	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	6	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	2	Group 2	11	7a;8a2;12;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	4	2	Group 2	11	7a;8a2;12;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	4	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	6	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	6	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	6	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	6	4	Group 4	01	7a;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	6	5	Group 5	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	6	6	Group 6	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	6	7	Group 7	01	7g;		2			1	20.00	45.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	6	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	6	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	6	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	6	4	Group 4	01	7a;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	6	5	Group 5	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	6	6	Group 6	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	6	7	Group 7	01	7g;		2			1	20.00	45.00	2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	7	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	7	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	7	3	Group 3	11	7a;8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	7	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	7	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2459	025	1	1	02	01	H2459_025_1	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	025	1	1	02	01	H2459_025_1	5	2	Group 2	11	7a;8a2;12;14a;	17b;18b;	2			2			2			2	
H2459	025	1	1	02	01	H2459_025_1	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2459	025	1	1	02	01	H2459_025_1	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H2459	025	1	1	02	01	H2459_025_1	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2459	025	2	1	02	01	H2459_025_2	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	025	2	1	02	01	H2459_025_2	5	2	Group 2	11	7a;8a2;12;14a;	17b;18b;	2			2			2			2	
H2459	025	2	1	02	01	H2459_025_2	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2459	025	2	1	02	01	H2459_025_2	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H2459	025	2	1	02	01	H2459_025_2	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2459	025	3	1	02	01	H2459_025_3	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	025	3	1	02	01	H2459_025_3	5	2	Group 2	11	7a;8a2;12;14a;	17b;18b;	2			2			2			2	
H2459	025	3	1	02	01	H2459_025_3	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2459	025	3	1	02	01	H2459_025_3	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H2459	025	3	1	02	01	H2459_025_3	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	6	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	6	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	6	3	Group 3	11	7a;8a2;12;14a;	17b;	2			2			2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	6	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	6	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	35.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	3	Group 3	11	7a;8a2;12;14a;	17b;	2			2			2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	35.00	2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	9	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	9	2	$0 Copayment Group	01	6;7a;7g;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	9	3	SPC $0 - 20%	01	7d;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	3	OON Supplemental Benefits  14c	10		14c1;14c4;14c7;	1	0	0	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	4	Zero Percent Co-Insurance	11	14d;	13c;	1	0	0	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	5	14c Diabetic Supplies	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	6	OON 14a Preventive Benefit	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	3	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	285.00	285.00	2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	3	3	OON Supplemental Benefits  14c	10		14c1;14c4;14c7;	1	0	0	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	3	4	Zero Percent Cost share	01	14d;		1	0	0	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	3	5	14c Diabetic Supplies	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	3	6	$0 Cost Share	10		13c;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	3	7	OON 14a Preventive Benefit	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	3	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	1	50	50	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	3	2	0% Coinsurance	01	6;		1	0	0	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	3	3	POS Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	3	4	OON Supplemental Benefit 14c	10		14c1;14c4;14c7;	1	0	0	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	3	5	$0 Cost Share	11	17b;	10b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	3	6	0%-20% Cost Share	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	3	7	OON 14a Preventive Benefit	01	14a;		1	0	50	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	3	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	1	50	50	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	3	2	0% Coinsurance	01	6;		1	0	0	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	3	3	POS Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	270.00	270.00	2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	3	4	OON Supplemental Benefit 14c	10		14c1;14c4;14c7;	1	0	0	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	3	5	$0 Cost Share	11	17b;	10b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	3	6	0%-20% Cost Share	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	024	0	1	02	01	H2663_024_0	3	7	OON Preventive Benefits 14a	01	14a;		1	0	50	2			2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	4	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	4	2	Specialist/Podiatry	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	4	3	20%	01	9b;		1	20	20	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H3071	003	0	1	02	01	H3071_003_0	6	1	GROUP #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3154	033	0	1	02	01	H3154_033_0	6	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H3154	801	0	1	02	01	H3154_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	801	0	1	02	01	H3154_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3154	802	0	1	02	01	H3154_802_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	802	0	1	02	01	H3154_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3154	812	0	1	02	01	H3154_812_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	812	0	1	02	01	H3154_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	1	$0 Copay/Cost Share and Member Allowance	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c4;16a;17a;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	10	$350 Copay	01	9a1;9a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	11	$55 Copay	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	12	$200 Copay	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	13	$0-$40 Copay	01	18a;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	14	$10-$350 Copay (based on loc of svc)	01	7g;8a2;		2			1	10.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	15	$40-$350 Copay(based on loc of svc)	01	7f;		2			1	40.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	2	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	3	$30-$45 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	30.00	45.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	4	$10 Copay	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	5	$0-$20 Copay	11	7b;	7b;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	6	$40 Copay	01	7c;7d;7e;7h;7i;9c;16b;17a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	7	$20-$350 Copay (based on loc of svc)	01	8a1;8b3;		2			1	20.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	8	$150-$350 Copay (based on loc of svc)	01	8b1;		2			1	150.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	9	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	8	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	8	2	$0 or 20%	01	7d;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	8	3	$0	01	6;7a;7g;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	3	Ambulance	01	10a1;		2			1	75.00	75.00	1	4000.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	3	Ambulance	01	10a1;		2			1	150.00	150.00	1	4000.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	3	Ambulance	01	10a1;		2			1	75.00	75.00	1	4000.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	7	3	Ambulance	01	10a1;		2			1	75.00	75.00	1	4000.00	3	2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	3	Ambulance	01	10a1;		2			1	150.00	150.00	1	4000.00	3	2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	2500.00	3	2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	3	Ambulance	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	1	2500.00	3	2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3328	001	0	1	02	01	H3328_001_0	6	1	Preventive Services	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H3328	001	0	1	02	01	H3328_001_0	6	2	Specialty Services & ASC & Outpatient SA	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9b;9c;		1	50	50	2			2			2	
H3328	001	0	1	02	01	H3328_001_0	6	3	Outpatient Diagnostic	01	8a1;		1	50	50	2			2			2	
H3328	003	0	1	02	01	H3328_003_0	8	1	Preventive Services	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H3328	003	0	1	02	01	H3328_003_0	8	2	Specialty Services & ASC & Outpatient SA	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9b;9c;		1	50	50	2			2			2	
H3328	003	0	1	02	01	H3328_003_0	8	3	Outpatient Diagnostic	01	8a1;		1	50	50	2			2			2	
H3328	801	0	1	02	01	H3328_801_0	3	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	50	50	2			2			2	
H3328	802	0	1	02	01	H3328_802_0	3	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	50	50	2			2			2	
H3328	803	0	1	02	01	H3328_803_0	3	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	50	50	2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	1	Office Visits	11	7a;7b;7d;7f;7g;	7f;	2			1	10.00	65.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	11	Preventive/Annual Physical	11	14a;	14b;	2			2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	12	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	13	Other Medicare Preventive	01	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	2	Rehab and Therapy	01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	3	Outpatient Surgery/Hospital Obs/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			1	495.00	565.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	4	Home Health	01	6;		2			2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	5	Outpatient Labs/Diagnostic Test	01	8a1;8a2;		1	0	20	2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	6	X-Ray	01	8b3;		1	20	20	1	40.00	40.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	7	High Tech Radiology/Radiation Therapy	01	8b1;8b2;		1	20	20	2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	8	Outpatient Blood	01	9d;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		1	20	20	1	250.00	250.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	1	Office Visits	11	7a;7b;7d;7f;7g;	7f;	2			1	10.00	65.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	11	Preventive/Annual Physical	11	14a;	14b;	2			2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	12	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	13	Other Medicare Preventive	01	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	2	Rehab and Therapy	01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	3	Outpatient Surgery/Hospital Obs/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			1	495.00	565.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	4	Home Health	01	6;		2			2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	5	Outpatient Labs/Diagnostic Test	01	8a1;8a2;		1	0	20	2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	6	X-Ray	01	8b3;		1	20	20	1	40.00	40.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	7	High Tech Radiology/Radiation Therapy	01	8b1;8b2;		1	20	20	2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	8	Outpatient Blood	01	9d;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		1	20	20	1	250.00	250.00	2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	1	1	50%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	1	2	0	01	6;14a;		2			2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	6	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	6	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	6	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	6	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	7	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	7	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	6	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	6	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	7	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	7	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	7	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	7	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	6	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	6	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	7	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	7	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	7	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	7	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3362	820	0	1	01	01	H3362_820_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	820	0	1	01	01	H3362_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3384	059	0	1	02	01	H3384_059_0	6	1	POS - 50%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H3384	059	0	1	02	01	H3384_059_0	6	2	POS - $45	11	7d;7f;7g;14e1;16b;17a;18a;	7f;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H3384	059	0	1	02	01	H3384_059_0	6	3	POS - 20%	11	17b;	17a;	1	20	20	2			2			2	
H3384	059	0	1	02	01	H3384_059_0	6	4	Lab -$10	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H3384	063	0	1	02	01	H3384_063_0	5	1	POS - 50%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H3384	063	0	1	02	01	H3384_063_0	5	2	POS - $50	11	7d;7f;7g;14e1;16b;17a;18a;	7f;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3384	063	0	1	02	01	H3384_063_0	5	3	POS - 20%	11	17b;	17a;	1	20	20	2			2			2	
H3384	063	0	1	02	01	H3384_063_0	5	4	POS - $10	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H3384	064	0	1	02	01	H3384_064_0	5	1	POS - 50%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H3384	064	0	1	02	01	H3384_064_0	5	2	POS - $36	11	7d;7f;7g;14e1;16b;17a;18a;	7f;	2			1	36.00	36.00	2			2	
H3384	064	0	1	02	01	H3384_064_0	5	3	POS - 20%	11	17b;	17a;	1	20	20	2			2			2	
H3384	064	0	1	02	01	H3384_064_0	5	4	POS - $5	01	8a2;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H3384	811	0	1	02	01	H3384_811_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3384	811	0	1	02	01	H3384_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3384	812	0	1	02	01	H3384_812_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3384	812	0	1	02	01	H3384_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3447	017	0	1	02	01	H3447_017_0	10	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3447	017	0	1	02	01	H3447_017_0	10	2	$0 or 20%	01	7d;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H3447	017	0	1	02	01	H3447_017_0	10	3	$0	01	6;7a;7g;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;	14b;	2			2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	10.00	1	30.00	6	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	12	Comprehensive dental (non-covered)	10		16b;	2			2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	13	Preventive dental	10		16a;	2			1	0.00	15.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	7	Dental	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	9	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;	14b;	2			2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	5.00	1	30.00	6	2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	12	Comprehensive dental (non-covered)	10		16b;	2			2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	13	Preventive dental	10		16a;	2			1	0.00	15.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	7	Dental	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	9	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;	14b;	2			2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	11	Fitness Benefit & virtual visits	10		14c4;14c7;	2			1	0.00	10.00	1	30.00	6	2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	12	Comprehensive dental (non-covered)	10		16b;	2			2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	13	Preventive dental	10		16a;	2			1	0.00	15.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	4	ASC	01	9a1;9a2;9b;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	7	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	7	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	1	$250.00	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	2	$40	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	3	40%	01	5;6;7e;7h;8b1;8b2;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	4	20%	11	8a1;8a2;8b3;9a1;9a2;9d;11c;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	5	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	6	$200	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	3	20%	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	11	4	$325	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	3	20%	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	11	4	$325	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	10	1	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	10	2	40%	01	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	10	3	30%	01	11c;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	10	4	20%	11	9d;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	10	5	$50	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3528	012	1	1	02	01	H3528_012_1	10	6	$300	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	1	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	2	40%	01	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	3	30%	01	11c;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	4	20%	11	9d;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	5	$50	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3528	012	2	1	02	01	H3528_012_2	11	6	$300	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	2	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	3	$40 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	4	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	5	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	3	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	75.00	3	2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	8	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	8	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	8	3	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	8	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	8	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	8	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	75.00	3	2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	2	Dental and Vision	10		16a;16b;17a;17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	2	Dental and Vision	10		16a;16b;17a;17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	4	$200.00 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	6	$0	10		14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	7	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	4	S225.00 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	7	6	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	2	20% Coinsurance	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	4	S225.00 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	6	$0	10		14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3822	010	0	1	02	01	H3822_010_0	7	7	30% coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	1	50	50	2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	4	Zero Dollar Copay	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	6	Hearing Aids	10		18a;18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	7	Eye Exam	10		17a;	1	50	50	1	35.00	35.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	4	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	1	50	50	2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	4	Zero Dollar Copay	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	5	Hearing Aids	10		18a;18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	8	Alternative Care	10		7b;13a;	2			1	20.00	20.00	1	450.00	3	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	4	9	Eye Exam	10		17a;	1	50	50	1	35.00	35.00	2			2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3949	806	0	1	02	01	H3949_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3949	806	0	1	02	01	H3949_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3952	053	0	1	02	01	H3952_053_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3952	054	0	1	02	01	H3952_054_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	12	Preventive Services	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3957	003	0	1	02	01	H3957_003_0	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	275.00	2			2	
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H3957	006	0	1	02	01	H3957_006_0	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	275.00	2			2	
H3957	006	0	1	02	01	H3957_006_0	6	8	ASC	01	9b;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	006	0	1	02	01	H3957_006_0	6	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
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H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
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H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	200.00	2			2	
H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	8	ASC	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	020	0	1	02	01	H3957_020_0	6	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	200.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	8	ASC	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	021	0	1	02	01	H3957_021_0	6	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
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H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	2	PCP	01	7a;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
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H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	8	ASC	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	024	0	1	02	01	H3957_024_0	5	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	025	0	1	02	01	H3957_025_0	5	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H3957	025	0	1	02	01	H3957_025_0	5	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	025	0	1	02	01	H3957_025_0	5	2	PCP	01	7a;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H3957	025	0	1	02	01	H3957_025_0	5	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H3957	025	0	1	02	01	H3957_025_0	5	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	025	0	1	02	01	H3957_025_0	5	8	ASC	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	025	0	1	02	01	H3957_025_0	5	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
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H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
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H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	8	ASC	01	9b;		2			1	225.00	225.00	2			2	
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H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
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H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	325.00	2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	8	ASC	01	9b;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	032	0	1	02	01	H3957_032_0	6	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	813	0	1	02	01	H3957_813_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
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H3957	814	0	1	02	01	H3957_814_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3957	814	0	1	02	01	H3957_814_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3957	815	0	1	02	01	H3957_815_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3957	815	0	1	02	01	H3957_815_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4003	019	0	1	02	01	H4003_019_0	8	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	019	0	1	02	01	H4003_019_0	8	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
H4003	034	0	1	02	01	H4003_034_0	8	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	034	0	1	02	01	H4003_034_0	8	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
H4003	044	0	1	02	01	H4003_044_0	8	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	044	0	1	02	01	H4003_044_0	8	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
H4003	045	0	1	02	01	H4003_045_0	7	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	045	0	1	02	01	H4003_045_0	7	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
H4003	806	0	1	02	01	H4003_806_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4003	806	0	1	02	01	H4003_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4003	807	0	1	02	01	H4003_807_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4003	807	0	1	02	01	H4003_807_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4004	056	0	1	02	01	H4004_056_0	9	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7f;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4004	056	0	1	02	01	H4004_056_0	9	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
H4004	817	0	1	02	01	H4004_817_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4004	817	0	1	02	01	H4004_817_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4004	818	0	1	02	01	H4004_818_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4004	818	0	1	02	01	H4004_818_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4140	001	0	1	02	01	H4140_001_0	10	1		01	7d;		2			2			2			2	
H4140	002	0	1	02	01	H4140_002_0	10	1		01	7d;		2			2			2			2	
H4140	003	0	1	02	01	H4140_003_0	10	1		01	7d;		2			2			2			2	
H4140	004	0	1	02	01	H4140_004_0	10	1		01	7d;		2			2			2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	3	POS Group 3	01	12;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	3	POS Group 3	01	12;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4152	019	1	1	02	01	H4152_019_1	12	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	019	1	1	02	01	H4152_019_1	12	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	019	1	1	02	01	H4152_019_1	12	3	POS Group 3	01	12;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H4152	019	2	1	02	01	H4152_019_2	12	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	019	2	1	02	01	H4152_019_2	12	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	019	2	1	02	01	H4152_019_2	12	3	POS Group 3	01	12;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	8	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	215.00	215.00	2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H4513	813	0	1	02	01	H4513_813_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4513	813	0	1	02	01	H4513_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4513	816	0	1	02	01	H4513_816_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4513	816	0	1	02	01	H4513_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4513	818	0	1	02	01	H4513_818_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4513	818	0	1	02	01	H4513_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4853	003	0	1	02	01	H4853_003_0	9	1		11	7a;7d;7g;8a2;8b3;	14b;	1	35	35	2			2			2	
H4853	004	0	1	02	01	H4853_004_0	9	1		11	7a;7d;7g;8a2;8b3;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H5008	009	0	1	02	01	H5008_009_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5008	009	0	1	02	01	H5008_009_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	5	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	5	2	Preventive and Renal Dialysis	11	12;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	5	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	2	Preventive and Renal Dialysis	11	12;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	2	Preventive and Renal Dialysis	11	12;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	2	Preventive and Renal Dialysis	11	12;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	1	ASC Outpatient Surgery	01	9b;		2			1	0.00	250.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	10	High-End Imaging	01	8b1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	11	Wound Care, Ostomy, Anti Coag	01	8a2;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	12	Pulmonary Rehab Services	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	13	Renal Dialysis	01	12;		1	10	10	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	2	Chiropractic Services, Primary Care	11	7a;7b;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	3	Preventive/Dental/Home Health	11	5;6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	4	OP Substance Abuse	01	9c;		2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	5	Diagnostic, DME, Part B Drugs	01	8a1;8b2;8b3;11a;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	6	Specialist, Foot, Hearing	11	7d;7f;7g;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	7	Vision & Routine Eye Exam, Post Cataract	11	17a;17b;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	8	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2			1	0.00	400.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	9	Mental Health, Cardiac Rehab, Therapy	01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	10	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	11	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	12	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	13	OP Substance Abuse	01	9c;		2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	2	Cardiac Rehab, Mental Health, Therapy	01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	3	ASC, Hosp, Prosthetic, Anti Coag	01	8a2;9a1;9a2;9b;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	4	DME, HEI, B Drugs, Diagnostic, Dialysis	01	8a1;8b1;8b2;8b3;11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	5	Primary Care Physician	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	6	Specialist Physician, Podiatry	01	7d;7f;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	7	Vision	11	17a;17b;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	8	Chiropractic	11	7b;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	6	9	Hearing	11	18a;	18a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	1	Preventive, ASC, HomeHealth, Dental, Lab	11	6;8a1;8a2;8b2;8b3;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	10	Vision Care	11	17a;17b;	17a;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	11	Other Health Care Professionals	01	7g;		2			1	15.00	40.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	12	OP Substance Abuse	01	9c;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	2	Cardiac Rehab, Mental Health, Therapy	01	3-1;3-2;3-3;7c;7e;7h;7i;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	3	Specialist, Podiatry, Partial Hospital	01	5;7d;7f;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	4	DME, Renal Dialysis, Part B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	5	Hearing Services, PCP	11	7a;18a;	18a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	6	Chiropractic	11	7b;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	8	Outpatient Hosptial Services	01	9a1;9a2;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	6	9	Prosthetics, Ostomy, Wound Care Supplies	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	6	1	Medicare Covered Preventive	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	6	2	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	50	50	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	6	3	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	6	4	Anticoagulation Labs, Vision	11	8a2;17a;	17a;	1	0	50	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	1	Group 1	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	10	Group 10	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	11	Group 11	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	70.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	4	Group 4	01	8a2;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			1	35.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	6	Group 6	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	9	Group 9	11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	2	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	2	3	Group 3	01	8a2;17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	2	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	2	Group 2	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			1	12.00	12.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	4	Group 4	11	7b;7d;7f;14e1;17a;18a;	7f;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			1	10.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	7		01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	8	Group 8	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	9	Group 9	01	8a2;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	2	Group 2	01	7a;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	3	Group 3	01	8a2;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	5	Group 5	11	7b;7d;7f;14e1;17a;18a;	7f;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	7	Group 7	01	7g;		2			1	5.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	9	Group 9	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	2	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	2	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5410	809	0	1	02	01	H5410_809_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5410	809	0	1	02	01	H5410_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	200.00	4	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	450.00	3	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	8	9	Hearing Aids	10		18b;	1	20	20	2			1	300.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	500.00	4	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	7	Non Medcare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	11	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	500.00	4	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	7	Non Medcare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	700.00	4	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	3	Non Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	7	Non Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	700.00	4	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	3	Non Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	7	Non Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	200.00	4	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	450.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	8	9	Hearing Aids	10		18b;	1	20	20	2			1	300.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	150.00	4	2	
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H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
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H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	3	Non Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	7	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	700.00	4	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	3	Non Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	4	Non Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	200.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	7	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	7	8	Non Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	4	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	0	35	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	5	5	01	9a1;9a2;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	7	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	5	5	01	9a1;9a2;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	7	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	5	5	01	9a1;9a2;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	7	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	5	5	01	9a1;9a2;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	7	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	801	0	1	02	01	H5591_801_0	4	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	1	30.00	30.00	2			2	
H5591	802	0	1	02	01	H5591_802_0	4	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	1	30.00	30.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	2	3	Group 3	11	8a2;12;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	3	Group 3	11	17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	6	Group 6	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H5774	023	0	1	02	01	H5774_023_0	10	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;10b;16a;17a;18a;	1	35	35	2			2			2	
H5774	023	0	1	02	01	H5774_023_0	10	2	Hearing Aid	10		18b;	1	35	35	2			1	300.00	1	2	
H5774	023	0	1	02	01	H5774_023_0	10	3	Comprehensive Dental	10		16b;	1	35	35	2			1	550.00	2	2	
H5774	023	0	1	02	01	H5774_023_0	10	4	Eyewear	10		17b;	1	35	35	2			1	200.00	3	2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	9	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;10b;16a;17a;18a;	1	35	35	2			2			2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	9	2	Hearing Aid	10		18b;	1	35	35	2			1	300.00	1	2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	9	3	Comprehensive Dental	10		16b;	1	35	35	2			1	1000.00	3	2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	9	4	Eyewear	10		17b;	1	35	35	2			1	300.00	3	2	
H5774	029	0	1	02	01	H5774_029_0	9	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	029	0	1	02	01	H5774_029_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	030	0	1	02	01	H5774_030_0	9	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	030	0	1	02	01	H5774_030_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	811	0	1	02	01	H5774_811_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	811	0	1	02	01	H5774_811_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	9	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	9	2	$0 or 20%	01	7d;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	9	3	$0	01	6;7a;7g;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	6	1	Primary Care Office Visits	01	7a;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	6	2	Specialist Office Visits	01	7d;7e;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	1		11	6;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;	2			2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	11		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	5		10		7b;14c7;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	8		01	7g;9a1;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	9		01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	1		11	6;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;	2			2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	11		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	5		10		7b;14c7;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	8		01	7g;9a1;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	9		01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	1		11	6;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;	2			2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	11		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	5		10		7b;14c7;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	8		01	7g;9a1;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	5	9		01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	1		11	6;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;	2			2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	11		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	5		10		7b;14c7;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	8		01	7g;9a1;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	5	9		01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	6	1		11	6;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;	2			2			2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	6	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	6	11		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	6	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	6	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	6	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
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H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	6	5		10		7b;14c7;	2			1	20.00	40.00	2			2	
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H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	12		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	13		01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	2		01	8a1;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	3		01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H5883	004	4	1	02	01	H5883_004_4	6	9		01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	1		11	6;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;	2			2			2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	11		10		7b;	2			1	20.00	45.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	12		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	13		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	14		01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	15		10		14c7;	2			1	15.00	40.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	2		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	3		01	7a;7d;7f;7g;9c;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	4		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	5		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;12;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	6		01	7e;7h;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	004	5	1	02	01	H5883_004_5	7	9		01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	4	1	$0	01	5;7a;7c;7e;7g;7h;7i;8a2;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	4	2	0%-20%	01	11a;11b;15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	4	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;7b;7d;7f;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;12;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	4	1	$0	01	8a2;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	4	2	0%-20%	01	7d;15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	4	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	9	1	All POS categories except Ambulance Svcs	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	9	2	10a1 Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	9	3	10a2 Air Ambulance Services	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	9	1	All POS categories except Ambulance Svcs	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	9	2	10a1 Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	9	3	10a2 Air Ambulance Services	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H7020	807	0	1	02	01	H7020_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7020	807	0	1	02	01	H7020_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			1	10000.00	3	2	
H7853	003	0	1	02	01	H7853_003_0	9	1		11	7a;7d;7g;8a2;8b3;	14b;	1	35	35	2			2			2	
H7853	004	0	1	02	01	H7853_004_0	9	1		11	7a;7d;7g;8a2;8b3;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H8280	003	0	1	02	01	H8280_003_0	9	1		11	7a;7d;7g;8a2;8b3;	14b;	1	35	35	2			2			2	
H8280	004	0	1	02	01	H8280_004_0	11	1		11	7a;7d;7g;8a2;8b3;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H8432	005	0	1	02	01	H8432_005_0	6	1	30% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	30	30	2			2			2	
H8432	005	0	1	02	01	H8432_005_0	6	2	20% COINSURANCE	01	12;14a;		1	20	20	2			2			2	
H8432	005	0	1	02	01	H8432_005_0	6	3	AMBULANCE	01	10a1;10a2;		1	20	20	1	300.00	300.00	2			2	
H8432	006	0	1	02	01	H8432_006_0	6	1	40% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	40	40	2			2			2	
H8432	006	0	1	02	01	H8432_006_0	6	2	20% COINSURANCE	01	12;14a;		1	20	20	2			2			2	
H8432	006	0	1	02	01	H8432_006_0	6	3	AMBULANCE	01	10a1;10a2;		1	20	20	1	300.00	300.00	2			2	
H8432	014	0	1	02	01	H8432_014_0	6	1	30% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	30	30	2			2			2	
H8432	014	0	1	02	01	H8432_014_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		1	20	20	1	300.00	300.00	2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	5	1	30% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	30	30	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	5	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		1	20	20	1	300.00	300.00	2			2	
H8578	016	0	1	02	01	H8578_016_0	7	1	Medicare Covered Services coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H8578	016	0	1	02	01	H8578_016_0	7	2	Medicare Covered Services copayment	01	7a;7d;7g;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	010	0	1	02	01	H8748_010_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	010	0	1	02	01	H8748_010_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	011	0	1	02	01	H8748_011_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	011	0	1	02	01	H8748_011_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	022	0	1	02	01	H8748_022_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	022	0	1	02	01	H8748_022_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	023	0	1	02	01	H8748_023_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	023	0	1	02	01	H8748_023_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	11	1	group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2			2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	4	1		01	6;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	4	1		01	7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	4	2		11	7d;7f;7g;17a;18a;	17a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	4	3		01	9a1;9a2;9b;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	4	4		01	8b1;8b2;8b3;15;		1	20	20	2			2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;9d;14d;	9d;18a;	2			2			2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	4	1		01	7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	4	2		11	7d;7f;7g;17a;18a;	17a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	4	3		01	9a1;9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	4	4		01	8b1;8b2;8b3;15;		1	20	20	2			2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;9d;14d;	9d;18a;	2			2			2			2	
H9001	804	0	1	02	01	H9001_804_0	2	1		01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14d;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	6	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	6	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	60.00	250.00	2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	6	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	6	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	6	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	6	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	60.00	250.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	45.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	200.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	6	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	6	3	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	6	4	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	6	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	65.00	250.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	6	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	6	3	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	6	4	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	6	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	50	50	2			2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	60.00	270.00	2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	7	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	7	3	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	60.00	3	2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	7	4	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	7	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	40	40	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	2	Specialty Services	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	3	Dialysis	01	12;		1	10	10	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	5	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	7	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	4	8	All Other Services	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;15;17b;	9d;14c12;	1	20	20	2			2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	7	1	30 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7e;14a;17a;	7b;14b;17a;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	7	2	60 copay	01	5;7c;7d;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	7	3	20% Coinsurance	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14d;17b;		1	20	20	2			2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	7	4	40% Coinsurance	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	810	0	1	02	01	H9096_810_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	810	0	1	02	01	H9096_810_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	811	0	1	02	01	H9096_811_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	811	0	1	02	01	H9096_811_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	812	0	1	02	01	H9096_812_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	812	0	1	02	01	H9096_812_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9725	807	0	1	02	01	H9725_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9725	807	0	1	02	01	H9725_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9730	005	0	1	02	01	H9730_005_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	35	35	2			2			2	
H9730	006	0	1	02	01	H9730_006_0	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	35	35	2			2			2	
