CMS10106S: Autorización para divulgar información de salud personal

CMS Centers for Medicare & Medicaid services

Medicare

Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
TTY/ TDD:1-877-486-2048

Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda a su información médica personal.

Dónde debe enviar elformulario completado:

Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:

Medicare CCO, Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044

Para los beneficiarios de Medicare de NewYork SOLAMENTE

La Ley de Salud Pública del Estado de New York protege la información que razonablemente, podría identificar a alguna persona que tenga la infección del VIH o sus síntomas, y la información de contacto de dicha persona. Debido a que las leyes del estado de New York protegen la confidencialidad de la información sobre abuso del alcohol y drogas, los tratamientos psiquiátricos y sobre el VIH, hay instrucciones especiales para que usted, en calidad de residente de New York, llene el formulario

  • En la pregunta 2A, marque el casillero de Información limitada, inclusive si usted desea autorizar a Medicare a divulgar cualquier o toda su información médica personal.
  • Después, pase a la pregunta 2B. Usted también puede marcar cualquiera de los casilleros restantes e incluir otras limitaciones en el espacio asignado. Por ejemplo, podría escribir “información sobre pago”.

Instrucciones para completar la Sección 2C del Formulario de Autorización:
Escoja una de las opciones siguientes 

  • Opción 1 Para incluir toda la información, marque la casilla: “Toda la información incluida la información sobre el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el VIH”. Después continúe con el resto delformulario.
  • Opción 2 Para excluir la información mencionada arriba, marque la casilla: “Excluya la información sobre el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el VIH”. Luego continúe con el resto delformulario

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Atentamente,

 

1-800-MEDICARE
Customer Service Representative

 

Adjunto

Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
 
Form Approved
OMB No. 0938-0930
Expiration Date: 11/30/2025

Información para ayudarle a llenar elformulario de “Autorización a 1-800-Medicare
para la Divulgación de Información Médica Personal”

Por ley, Medicare debe obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su información médica personal para cualquier propósito no especificado en el aviso de privacidad en el libro de Medicare Y Usted. Usted puede revocar (retirar) su autorización en cualquier momento, excepto si Medicare ya ha utilizado su información basándose en el permiso otorgado.

Si desea que el 1-800-MEDICAREdivulgue su información personal médica a una persona otra que usted, tiene que dejarle saber a Medicare por escrito.

Si pide Información Personal de la salud para un beneficiario fallecido, por favor, incluya una copia de la documentación legal que indica su autoridad para solicitar la información. (Por ejemplo: documentos de albacea, documentos con el sello de un tribunal y la firma de un juez para parientes más cercanos, una Carta Testamentaria o de la Administración con un sello de la corte y la firma del juez o documentos de un tribunal con el sello y la firma del juez para representantes personales.) Así mismo, por favor explique su relación con el beneficiario.

Por favor siga paso por paso estas instrucciones cuando complete su “Formulario Estándar de Autorización de Medicare para divulgar información médica personal”. Asegúrese que complete todas las secciones delformulario para que sea procesado sin retrasos.

  1. Escriba el nombre de la persona inscrita en Medicare.

    Escriba el numero de Medicare de la misma manera que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul.

    Escriba su fecha de nacimiento en elformato de mes, día, y año (mm/dd/aaaa) de la persona inscrita en Medicare.

  2. Esta sección le proporciona a Medicare que información personal médica puede divulgar. Por favor marque la casilla en la pregunta 2A para indicarle a medicare que información puede divulgar. Si solo quiere que Medicare divulgue información limitada (por ejemplo, elegibilidad de Medicare), también marque la casilla 2B que aplique a la información que usted desea que Medicare divulgue. Los Residentes de Nueva York deben completar la casilla 2C.
  3. Esta sección le dejará saber a Medicare cuando debe empezar y/o para divulgar su información personal médica. Marque esta casilla si usted no quiere limitar el tiempo en el que Medicare puede divulgar su información, o si quiere que Medicare solo divulgue su información en ciertos días y momentos especifique los días
  4. Esta sección le dice a Medicare el motivo de la divulgación.
  5. Medicare divulgará su información médica personal a persona(s) u organizaciones que usted especifique en esta forma. Usted puede especificar una o más personas u organizaciones.

    Si asigna una organización, debe identificar uno o más individuos pertenecientes a esa organización a la cual Medicare podrá revelar su información personal médica.

  6. La persona inscrita en Medicare o su representante legal deben firmar con su nombre, especificar el día, el número de teléfono y la dirección del beneficiario.

    Si usted es el representante legal de la persona inscrita en Medicare marque la casilla y escriba su dirección y número de teléfono. Envié copias de los documentos que demuestren que es el representante legal. (Por ejemplo, Poder Legal).

  7. Envié su formulario completo, autorización firmada a Medicare a la dirección en el formulario de autorización.
  8. En el futuro, si cambia de parecer y no desea que Medicare divulgue su información médica personal, escriba su petición a Medicare y envíela a la dirección proporcionada en la pregunta número siete. Su carta revocara su autorización y Medicare no divulgara su información médica personal (excepto si Medicare ya ha utilizado su información basándose en el permiso otorgado anteriormente)

Usted deberá firmar su autorización y hacer copias antes de enviarla a Medicare para su records

Form CMS-10106 (Rev 23/05)
Instructions
 
Department of Health and Human Services
Centers for Medicare & Medicaid Services
 
Form Approved
OMB No. 0938-0930
Expiration Date: 11/30/2025
 

Autorización a 1-800-Medicare para la Divulgación de Información Médica Personal

Use este formulario si desea que el servicio 1-800-MEDICAREdivulgue su información personal a otra persona.

 



  1. Medicare solo divulgará la información personal de salud que usted autorice.

    1. 2A.Para informarle ha Medicare específicamente que información médica personal usted quiere que sea divulgada solo chequee una casilla:
    2. 2B. Complete esta pregunta solo siseleccionó “Información Limitada”. Marque todo lo que aplique:
    3. 2C. Para los RESIDENTES de NY SOLAMENTE, esta sección debe ser completada. Por favor seleccione solamente una de las siguientes opciones: (Por favor marque sólo una casilla)

      O

  2. Marque solo una casilla informándole a Medicare por cuánto tiempo podrá divulgar su información médica personal (esto está sujeto a cambiar dependiendo de las leyes del estado donde vive – por ejemplo, su estado puede limitar el tiempo en que Medicare puede divulgar su información médica personal): 
    (mm/dd/aaaa) (mm/dd/aaaa)
  3. Entre el motivo de la divulgación (puede escribir "a mi petición"):

  4. Escriba el nombre y la dirección de la persona(s) u organización(s) a las cuales desea que Medicare divulgue su información médica personal. Por favor si autoriza a una organización(s) escriba el nombre específico de esa persona. Si desea autorizar a cualquier otra persona u organización, por favor añádalos en la parte de atrás de este formulario.

    Note: Ustedtiene el derecho a retirar (“revocar”) su autorización encualquier momento, por escrito, exceptohasta la medida en que Medicare ha actuado en base a supermiso. Para revocar su autorización, envíe supetición por escrito a la dirección indicada en la parte de abajo. . Su decisión de autorizar o revocar su autorización para divulgar su información médica personal no afectará su inscripción, elegibilidad, beneficios o la cantidad que Medicare paga por los servicios médicos que usted reciba.

  5. Yo autorizo a Medicare a divulgar mi información médica personal a la (s) persona(s) u organización(s) mencionada enesta forma. Yo entiendo que mi información médica personal podría ser re-divulgada por esta(s)persona(s) u organización(s) y no será de esta manera ya no será protegida por la ley. 




    Escriba la dirección del beneficiario (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)

    Escriba la dirección del Representante Legal (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)

     

     
  6. Complete, firme y envíe elformulario a la siguiente dirección:

    Medicare CCO, Written Authorization Dept.
    PO Box 1270
    Lawrence, KS 66044

    Nota: Descargue su información a PDF antes de imprimir.

Note: Usted tiene el derecho a retirar (“revocar”) su autorización en cualquier momento, por escrito, excepto hasta la medida en que Medicare ha actuado en base a su permiso. Para revocar su autorización, envíe su petición por escrito a la dirección indicada en la parte de abajo.

Su decisión de autorizar o revocar su autorización para divulgar su información médica personal no afectará su inscripción, elegibilidad, beneficios o la cantidad que Medicare paga por los servicios médicos que usted reciba.

La Ley de Reducción de Papeleo de 1995 requiere que le avisemos que la colección de esta información se hace según las disposiciones de la sección 3507 de La Ley de Reducción de Papeleo de 1995. No podemos coleccionar ni patrocinar la colección de información, y usted no está obligado a responder a una colección de información a menos que muestre un número válido de control de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, siglas en inglés). El número válido de control de OMBpara esta colección de la información es 0938-0930. Calculamos que tardará unos 15 minutos para completar cada sección. Esto incluye el tiempo que se tardará en leer las instrucciones, reunir la información necesaria y llenar el formulario. Si usted tiene comentarios sobre la precisión del estimado que toma llenar este formulario o sugerencias de cómo mejorar este documento, por favor envíelos por escrito a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244- 1850.

Form CMS-10106 (Rev 23/05)