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H1045	045	0	1	02	01	H1045_045_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H1099	001	0	1	02	01	H1099_001_0	5	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1099	001	0	1	02	01	H1099_001_0	5	2	Copay Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	230.00	230.00	2			2	
H1099	804	0	1	02	01	H1099_804_0	2	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1099	804	0	1	02	01	H1099_804_0	2	2		01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H1112	034	0	1	02	01	H1112_034_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1350	806	0	1	02	01	H1350_806_0	1	1		01	6;14a;14e6;		2			2			2			2	
H1350	807	0	1	02	01	H1350_807_0	1	1		01	6;14a;14e6;		2			2			2			2	
H1350	810	0	1	02	01	H1350_810_0	1	1		01	6;14a;14e6;		2			2			2			2	
H1350	811	0	1	02	01	H1350_811_0	1	1		01	6;14a;14e6;		2			2			2			2	
H1415	021	0	1	02	01	H1415_021_0	6	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H1415	021	0	1	02	01	H1415_021_0	6	2	Ambulance - Ground	01	10a1;		2			1	260.00	260.00	2			2	
H1415	021	0	1	02	01	H1415_021_0	6	3	Ambulance - Air	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H1415	021	0	1	02	01	H1415_021_0	6	4	0% - 30% coinsurance	01	8a2;		1	0	30	2			2			2	
H1416	009	0	1	02	01	H1416_009_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	026	0	1	02	01	H1416_026_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	033	0	1	02	01	H1416_033_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	043	0	1	02	01	H1416_043_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	053	0	1	02	01	H1416_053_0	2	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	058	0	1	02	01	H1416_058_0	2	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1416	059	0	1	02	01	H1416_059_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1416	060	0	1	02	01	H1416_060_0	2	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1416	061	0	1	02	01	H1416_061_0	2	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1416	069	1	1	02	01	H1416_069_1	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	069	2	1	02	01	H1416_069_2	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	069	3	1	02	01	H1416_069_3	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	1	POS Group 1-$0 copayment	11	9d;14a;	14c7;	2			2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	10	POS Group 10=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	11	POS Group 11=Acupuncture	10		13a;	2			1	35.00	35.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	2	POS Group #2- $20 copayment	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	3	POS Group 3-$40 copayment	01	17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	4	POS Group 4=$50 copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14d;14e2;17a;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	5	POS Group 5=$65 copayment	01	5;7d;7g;7k;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	6	POS Group 6=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	7	POS Group 7=Fitness benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	8	POS Group 8=20%	01	11a;11b;11c;15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	11	9	POS Group 9=25%	01	9a1;9a2;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	1	POS Group=$0	11	9d;14a;	14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	10	POS Group 10=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	11	POS Group 11=Acupuncture	10		13a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	2	POS Group 2=$20	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	3	POS Group 3=$40	01	17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	4	POS Group 4=$50	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	5	POS Group 5-$65	01	5;7d;7g;7k;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	6	POS Group 6=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	7	POS Group 7=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	8	POS Group 8=20%	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	12	9	POS Group 9=25%	01	9a1;9a2;9b;15;		1	25	25	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;	14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	10	POS Group 10=Acupuncture	10		13a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	2	POS Group 2=$20	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	3	POS Group 3=$40	01	17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	4	POS Group 4=$50	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	5	POS Group 5=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	6	POS Group 6=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	7	POS Group $375	01	9a1;9a2;9b;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	8	POS Group 8=20%	01	11a;11b;11c;15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	13	9	POS Group 9=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	1	POS Group 1=$0	11	9d;	14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	10	POS Group 10=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	11	POS Group 11=20%	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	12	POS Group 12=25%	01	15;		1	25	25	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	2	POS Group 2=$20	01	16b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	3	POS Group #3=$30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	4	POS Group 4=$40	11	7a;7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;17a;17b;18a;	14b;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	5	POS Group 5= $45	01	5;7b;9a2;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	6	POS Group 6=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	13	7	POS Group 7=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
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H1660	802	0	1	02	01	H1660_802_0	3	2	POS Coinsurance	01	11a;11b;11c;14e6;15;		1	0	20	2			2			2	
H1944	014	0	1	02	01	H1944_014_0	3	1	Dental Only	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	015	0	1	02	01	H1944_015_0	1	1	Dental Only	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	016	0	1	02	01	H1944_016_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	016	0	1	02	01	H1944_016_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H2161	002	0	1	02	01	H2161_002_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	10	Group #10	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	2	Group #2	10		16a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	4	Group #4	11	7k;17b;	14c1;14c5;14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	5	Group #5	10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3	2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	7	Group #7	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	10	Group #10	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	2	Group #2	10		16a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	4	Group #4	11	7k;17b;	14c1;14c5;14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	5	Group #5	10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3	2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	7	Group #7	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	6	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	6	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	6	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	6	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	6	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	8	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	8	2	20% coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	8	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	8	4	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	8	5	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	8	6	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	9	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	9	2	20% coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	9	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	9	4	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	9	5	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	9	6	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	8	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	8	2	20% coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	8	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	8	4	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	8	5	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	8	6	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	8	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	8	2	20% coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	8	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	8	4	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	8	5	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	8	6	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	9	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	9	2	20% coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	9	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	9	4	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	9	5	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	9	6	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	8	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	8	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	8	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	8	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	8	5	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	8	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	8	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	8	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	8	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	8	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	8	5	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	8	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	8	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	8	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	8	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	8	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	8	5	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	8	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	8	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	8	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	8	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	8	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	8	5	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	8	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	8	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	8	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	8	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	8	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	8	5	$250 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	250.00	250.00	2			2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	8	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	8	7	$90 copayment	01	9a2;		2			1	90.00	90.00	2			2	
H2320	802	0	1	02	01	H2320_802_0	7	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13d;14b;14c15;	1	20	20	2			2			2	
H2320	803	0	1	02	01	H2320_803_0	7	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13d;14b;14c15;	1	20	20	2			2			2	
H2320	812	0	1	02	01	H2320_812_0	7	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13d;14b;14c15;	1	20	20	2			2			2	
H2320	813	0	1	02	01	H2320_813_0	7	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13d;14b;14c15;	1	20	20	2			2			2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	5	1	POS Covered Services 20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	5	2	POS Covered Services $0	10		13d;	2			2			2			2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	5	1	POS Covered Services 20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	5	2	POS Covered Services $0	10		13d;	2			2			2			2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	5	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;	2			2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	35.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	3	Group 3	11	8a2;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	4	Group 4	01	14a;		2			2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	5	Group 5	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	6	Group 6	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	7	Group 7	01	7d;7f;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	8	Group 8	01	7g;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	5	9	Group 9	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	4	2	Group 2	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	4	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	2	Group 2	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	5	2	Group 2	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	5	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	5	4	Group 4	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	5	5	Group 5	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	5	6	Group 6	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	5	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	5	4	Group 4	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	5	5	Group 5	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	5	6	Group 6	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	4	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	4	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	5	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	16a;17b;	2			2			2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	5	6	Group 6	10		16b;	1	0	70	2			2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	16a;17b;	2			2			2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	5	6	Group 6	10		16b;	1	0	70	2			2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	16a;17b;	2			2			2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	6	Group 6	10		16b;	1	0	70	2			2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	3	Group 3	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	5	Group 5	11	8a2;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	7	Group 7	01	7g;		2			1	22.00	50.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	6	8	Group 8	01	7a;		2			1	22.00	22.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	9	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	17b;	1	20	20	2			2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	9	2	Group 2	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;	2			2			2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	9	3	Group 3	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	9	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	9	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	9	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	4	2	Group 2	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	4	3	Group 3	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	4	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	4	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	5	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	5	2	$0 Copayment Group	01	6;7a;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	5	3	SPC $0 - 20%	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	4	1	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	4	2	0%-20% Coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	4	3	0%-30% Coinsurance	01	7g;14a;		1	0	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	4	4	0% Coinsurance	10		13c;14c1;14c4;14c7;	1	0	0	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	4	5	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	4	6	50% Coinsurance	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	1	$0 Copay	10		13c;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	2	$295 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		1	0	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	5	0% coinsurance	10		14c1;14c4;14c7;	1	0	0	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	7	50% coinsurance	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	5	1	$0 copay	10		13c;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	5	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
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H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	200.00	4	2	
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H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	500.00	3	2	
H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H2722	001	0	1	02	01	H2722_001_0	7	9	Hearing Aids	10		18b;	1	20	20	2			1	300.00	3	2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	150.00	4	2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	300.00	4	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	6	9	Hearing Aids	10		18b;	1	20	20	2			1	600.00	3	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	500.00	4	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	7	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H2722	801	0	1	02	01	H2722_801_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H2722	801	0	1	02	01	H2722_801_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
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H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	3	All other services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	4	Dental	10		16a;16b;	2			2			1	500.00	3	2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	3	All other services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	4	Dental	10		16a;16b;	2			2			1	500.00	3	2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	8	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	8	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	8	3	All other services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	8	4	Dental	10		16a;16b;	2			2			1	500.00	3	2	
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H2802	001	0	1	02	01	H2802_001_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H2802	007	0	1	02	01	H2802_007_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	008	0	1	02	01	H2802_008_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	010	0	1	02	01	H2802_010_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	012	0	1	02	01	H2802_012_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	015	0	1	02	01	H2802_015_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	015	0	1	02	01	H2802_015_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H2802	016	0	1	02	01	H2802_016_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	018	0	1	02	01	H2802_018_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	020	0	1	02	01	H2802_020_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H2802	028	0	1	02	01	H2802_028_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H2802	030	0	1	02	01	H2802_030_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	031	0	1	02	01	H2802_031_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	031	0	1	02	01	H2802_031_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H2802	032	0	1	02	01	H2802_032_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	033	0	1	02	01	H2802_033_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	034	0	1	02	01	H2802_034_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	035	0	1	02	01	H2802_035_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	049	0	1	02	01	H2802_049_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	049	0	1	02	01	H2802_049_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H2802	050	0	1	02	01	H2802_050_0	1	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3071	003	0	1	02	01	H3071_003_0	10	1	GROUP #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3113	008	0	1	02	01	H3113_008_0	4	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3154	033	0	1	02	01	H3154_033_0	9	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H3154	801	0	1	02	01	H3154_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	801	0	1	02	01	H3154_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3154	802	0	1	02	01	H3154_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	802	0	1	02	01	H3154_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3154	811	0	1	02	01	H3154_811_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	811	0	1	02	01	H3154_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3154	812	0	1	02	01	H3154_812_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3154	812	0	1	02	01	H3154_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	1	$0 Copay/Cost Share and Member Allowance	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c4;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	10	$350 Copay	01	9a1;9a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	11	$55 Copay	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	12	$200 Copay	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	13	$0-$65 Copay	11	7g;18a;	14c7;	2			1	0.00	65.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	14	0%-20% Coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	15	$25 per quarter allowance	10		13b;	2			2			1	25.00	5	2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	2	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	3	$30-$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	30.00	50.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	4	$10 Copay	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	5	$0-$20 Copay	11	7b;	7b;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	6	$40 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	7	$10-$350 Copay (based on loc of svc)	01	8a1;8a2;8b3;		2			1	10.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	8	$150-$350 Copay (based on loc of svc)	01	8b1;		2			1	150.00	350.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	6	9	$325 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3204	801	0	1	02	01	H3204_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	801	0	1	02	01	H3204_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	802	0	1	02	01	H3204_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	802	0	1	02	01	H3204_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	803	0	1	02	01	H3204_803_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	803	0	1	02	01	H3204_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	5	2	$0 or 20%	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	5	3	$0	01	6;7a;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	6	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	1	20	20	2			2			2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	5	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	75.00	150.00	2			2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	6	3	Ambualnce	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	300.00	2			2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	5	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	75.00	150.00	2			2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	200.00	2			2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	300.00	2			2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	2500.00	3	2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	500.00	2			2	
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	4000.00	3	2	
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	4000.00	3	2	
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	500.00	2			2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9d;	7f;	2			1	10.00	100.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	2		01	9a1;9a2;9b;		2			1	495.00	565.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	3	Diagnostic Procedures, Tests and X-ray	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		1	20	20	1	0.00	45.00	2			2	
H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	4		01	6;		2			2			2			2	
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H3330	041	1	1	02	01	H3330_041_1	9	6		11	11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	1	0	20	2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9d;	7f;	2			1	10.00	100.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	2		01	9a1;9a2;9b;		2			1	495.00	565.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	3	Diagnostic Procedures, Tests and X-ray	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		1	20	20	1	0.00	45.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	4		01	6;		2			2			2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	5		01	10a1;10a2;		1	20	20	1	250.00	250.00	2			2	
H3330	041	2	1	02	01	H3330_041_2	9	6		11	11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	1	0	20	2			2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	3	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9d;	7f;	2			1	10.00	100.00	2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	3	2		01	9a1;9a2;9b;		2			1	495.00	565.00	2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	3	3	Diagnostic Procedures, Tests and X-ray	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		1	20	20	1	0.00	45.00	2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	3	4		01	6;		2			2			2			2	
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H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	3	6		11	11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	1	0	20	2			2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9d;	7f;	2			1	10.00	100.00	2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	2		01	9a1;9a2;9b;		2			1	495.00	565.00	2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	3	Diagnostic Procedures, Tests and X-ray	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		1	20	20	1	0.00	45.00	2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	4		01	6;		2			2			2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	5		01	10a1;10a2;		1	20	20	1	250.00	250.00	2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	6		11	11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	1	10	20	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	2	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	2	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	2	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	3	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	3	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	3	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	3	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	2	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	2	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	2	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	3	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	3	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	3	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	3	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	3	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	3	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	3	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	3	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	3	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	3	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3379	022	0	1	02	01	H3379_022_0	3	1	Dental Only	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3384	811	0	1	02	01	H3384_811_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
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H3384	812	0	1	02	01	H3384_812_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3384	812	0	1	02	01	H3384_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	2	POS Group 2=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;15;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	3	POS Group 3=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	4	POS Group 4=$40	01	9a2;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	5	POS Group 5=$50	01	5;16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	6	POS Group 6=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	7	POS Group 7=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	11	8	POS Group 8=Acupuncture	10		13a;	2			1	10.00	10.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c7;	2			2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	2	POS Group 2=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;15;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	3	POS Group 3=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	4	POS Group 4=$40	01	5;9a2;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	5	POS Group 5=$50	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	6	POS Group 6=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	7	POS Group 7=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	10	8	POS Group 8=Acupuncture	10		13a;	2			1	5.00	5.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	8	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	8	2	POS Group 2=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	8	3	POS Group 3=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	8	4	POS Group 4=$50	01	5;16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	8	5	POS Group 5=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	8	6	POS Group 6=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	8	7	POS Group 7=Acupuncture	10		13a;	2			1	10.00	10.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c7;	2			2			2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	2	POS Group 2=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	3	POS Group 3=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	4	POS Group 4=$65	01	5;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	5	POS Group 5=$200	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	6	POS Group 6=$50	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	7	POS Group 7=Acupuncture	10		13a;	2			1	10.00	10.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	11	8	POS Group 8=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	8	1	$250.00	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	8	2	$40	11	3-1;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;18a;	18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	8	3	40%	01	5;6;7e;7h;7k;8b1;8b2;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	8	4	20%	11	8a1;8a2;8b3;9a1;9a2;9d;10a2;11c;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	8	5	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	8	6	$200	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	8	7	50%	01	3-2;		1	50	50	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	8	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;18a;	9d;18a;	1	50	50	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	8	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	8	3	20%	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	8	4	$325	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	8	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;18a;	9d;18a;	1	50	50	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	8	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	8	3	20%	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	8	4	$325	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	8	1	40%	01	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	8	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	8	3	20%	11	9d;10a2;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	8	4	$300	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	8	5	50%	01	3-2;		1	50	50	2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	8	6	$50	11	3-1;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	8	7	30%	01	11c;		1	30	30	2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	1	0	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17b;	14b;	2			2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	2	15	01	5;7a;7e;7h;7k;9c;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	3	20	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	4	30	01	7c;7d;7f;7i;16b;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	5	200	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	6	300	01	9a1;9a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	1	0	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17b;	14b;	2			2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	2	15	01	5;7a;7e;7h;7k;9c;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	3	20	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	4	30	01	7c;7d;7f;7i;16b;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	5	200	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	4	6	300	01	9a1;9a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3597	011	0	1	02	01	H3597_011_0	5	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	6	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	6	2	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	6	3	$40 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	6	4	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	6	5	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	6	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	275.00	3	2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	6	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	6	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	6	3	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	6	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	6	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	6	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	6	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	6	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	6	3	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	6	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	6	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	6	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	2	Dental and Vision	10		16a;16b;17a;17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	2	Dental and Vision	10		16a;16b;17a;17b;	2			2			1	350.00	3	2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	2	Dental and Vision	10		16a;16b;17a;17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	2	Dental and Vision	10		16a;16b;17a;17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3706	021	0	1	02	01	H3706_021_0	6	1		01	7d;7f;7g;9a1;9a2;10a1;10a2;12;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3706	021	0	1	02	01	H3706_021_0	6	2		11	7k;9d;14e6;17a;17b;	17b;	2			2			2			2	
H3749	001	0	1	02	01	H3749_001_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3749	017	0	1	02	01	H3749_017_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3749	018	0	1	02	01	H3749_018_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3749	020	0	1	02	01	H3749_020_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	032	0	1	02	01	H3805_032_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	033	0	1	02	01	H3805_033_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	034	0	1	02	01	H3805_034_0	3	1		10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	034	0	1	02	01	H3805_034_0	3	2		10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H3805	035	0	1	02	01	H3805_035_0	1	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	6	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	6	2	50% Coinsurance	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	6	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	6	4	30% Coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	6	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	2	50% Coinsurance	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	3	$60 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	4	30% Coinsurance	01	11a;		1	30	30	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	5	$75 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	6	$1000 Dental Allowance	10		16b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	7	$150 Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	6	8	$0 Copay	10		16a;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	1	50	50	2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	11	Meal Benefit	10		13c;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	12	COVID-19 testing and specified testing	10		13f;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	6	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	7	Routine Eye Exams	10		17a;	1	50	50	1	35.00	35.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	7	9	Alternative Therapies	10		7b;13a;14c17;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	1	50	50	2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	10	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	11	Meal Benefit	10		13c;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	12	COVID-19 testing and specified testing	10		13f;	2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	5	Hearing Aids	10		18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	8	Alternative Care	10		7b;13a;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	9	Routine Eye Exams	10		17a;	1	50	50	1	35.00	35.00	2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	1	50	50	2			2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	10	Meal Benefit	10		13c;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	11	COVID-19 testing and specified testing	10		13f;	2			2			2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		1	20	20	1	275.00	275.00	2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	8	Routine Eye Exams	10		17a;	1	50	50	1	40.00	40.00	2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	4	9	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3952	053	0	1	02	01	H3952_053_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3952	054	0	1	02	01	H3952_054_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13f;14b;	2			2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	300.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	8	ASC	01	9b;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13f;14b;	2			2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	8	ASC	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	6	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13f;14b;	2			2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	8	ASC	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	6	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13f;14b;	2			2			2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	8	ASC	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	3	1	02	01	H3957_043_3	6	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13f;14b;	2			2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	300.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	8	ASC	01	9b;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13f;14b;	2			2			2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	044	2	1	02	01	H3957_044_2	7	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
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H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
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H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
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H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	275.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	8	ASC	01	9b;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	275.00	2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	8	ASC	01	9b;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	045	3	1	02	01	H3957_045_3	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
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H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	8	ASC	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
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H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
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H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	8	ASC	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
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H3957	046	3	1	02	01	H3957_046_3	7	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	046	3	1	02	01	H3957_046_3	7	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	90.00	250.00	2			2	
H3957	046	3	1	02	01	H3957_046_3	7	8	ASC	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	046	3	1	02	01	H3957_046_3	7	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
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H3957	814	0	1	02	01	H3957_814_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
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H4003	019	0	1	02	01	H4003_019_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	019	0	1	02	01	H4003_019_0	11	2		11	16b;	16b;	1	50	50	2			2			2	
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H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	3	POS Group 3	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H4152	020	0	1	02	01	H4152_020_0	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	020	0	1	02	01	H4152_020_0	11	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4461	004	0	1	02	01	H4461_004_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	025	0	1	02	01	H4461_025_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	029	0	1	02	01	H4461_029_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	030	1	1	02	01	H4461_030_1	2	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	030	2	1	02	01	H4461_030_2	2	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	030	3	1	02	01	H4461_030_3	2	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	031	1	1	02	01	H4461_031_1	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	031	1	1	02	01	H4461_031_1	2	2	Group 2	10		16b;	1	55	55	2			2			2	
H4461	031	2	1	02	01	H4461_031_2	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	031	2	1	02	01	H4461_031_2	2	2	Group 2	10		16b;	1	55	55	2			2			2	
H4461	031	3	1	02	01	H4461_031_3	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	031	3	1	02	01	H4461_031_3	2	2	Group 2	10		16b;	1	55	55	2			2			2	
H4461	034	0	1	02	01	H4461_034_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	034	0	1	02	01	H4461_034_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	55	55	2			2			2	
H4461	035	0	1	02	01	H4461_035_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	035	0	1	02	01	H4461_035_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	55	55	2			2			2	
H4461	036	0	1	02	01	H4461_036_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4461	036	0	1	02	01	H4461_036_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	55	55	2			2			2	
H4461	037	0	1	02	01	H4461_037_0	2	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H4506	810	0	1	02	01	H4506_810_0	1	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	6	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	6	2	Ambulance -Ground	01	10a1;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	6	3	Ambulance - Air	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	6	4	0% - 30% cost share	01	8a2;		1	0	30	2			2			2	
H4527	024	0	1	02	01	H4527_024_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	037	0	1	02	01	H4527_037_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	012	0	1	02	01	H4590_012_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	027	0	1	02	01	H4590_027_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	027	0	1	02	01	H4590_027_0	2	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H4590	041	0	1	02	01	H4590_041_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	042	0	1	02	01	H4590_042_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	043	0	1	02	01	H4590_043_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	044	0	1	02	01	H4590_044_0	4	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	044	0	1	02	01	H4590_044_0	4	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	8	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	8	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4675	801	0	1	02	01	H4675_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4675	801	0	1	02	01	H4675_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4675	802	0	1	02	01	H4675_802_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4675	802	0	1	02	01	H4675_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4675	803	0	1	02	01	H4675_803_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4675	803	0	1	02	01	H4675_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4847	006	0	1	02	01	H4847_006_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5008	001	0	1	02	01	H5008_001_0	3	1	Dental Only	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	10	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	25.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	2	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	3	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7e;7f;7h;9c;18a;	18a;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	4	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	5	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	25.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	6	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	100.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	8	DME, Dialysis, B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	9	Prosthetic, Ostomy, Wound Care	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	10	DME, Dialysis, B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	11	Prosthetic, Ostomy, Wound Care	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	12	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	10.00	50.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	2	Primary Care Physician	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	3	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	4	Outpatient Mental Health	01	7e;7h;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	8	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	50.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	8	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	10	DME, Dialysis, B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	11	Prosthetic, Ostomy, Wound Care	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	12	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	10.00	50.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	2	Primary Care Physician	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	3	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	4	Outpatient Mental Health	01	7e;7h;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	8	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	50.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	4	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	10	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	25.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	2	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	3	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7e;7f;7h;9c;18a;	18a;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	4	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	5	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	25.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	6	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	100.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	8	DME, Dialysis, B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	7	9	Prosthetic, Ostomy, Wound Care	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	1	ASC Outpatient Surgery	01	9b;		2			1	0.00	250.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	10	High-End Imaging	01	8b1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	11	Wound Care, Ostomy, Anti Coag	01	8a2;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	12	Pulmonary Rehab Services	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	13	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	14	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	2	Chiropractic Services, Primary Care	11	7a;7b;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	3	Preventive/Dental/Home Health	11	5;6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	4	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	20.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	5	Diagnostic, DME, Part B Drugs	01	8a1;8b2;8b3;11a;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	6	Specialist, Foot, Hearing	11	7d;7f;9c;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	8	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2			1	0.00	400.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	7	9	Mental Health, Cardiac Rehab, Therapy	01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	10	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	11	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	12	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	13	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	25.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	2	Cardiac Rehab, Mental Health, Therapy	01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	3	ASC, Hosp, Prosthetic, Anti Coag	01	8a2;9a1;9a2;9b;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	4	DME, HEI, B Drugs, Diagnostic, Dialysis	01	8a1;8b1;8b2;8b3;11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	5	Primary Care Physician	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	6	Specialist Physician, Podiatry	01	7d;7f;9c;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	8	Chiropractic	11	7b;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	7	9	Hearing	11	18a;	18a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	1	Preventive, ASC, HomeHealth, Dental, Lab	11	6;8a1;8a2;8b2;8b3;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	10	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	11	Other Health Care Professionals	01	7g;		2			1	20.00	40.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	12	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	15.00	40.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	2	Cardiac Rehab, Mental Health, Therapy	01	3-1;3-2;3-3;7c;7e;7h;7i;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	3	Specialist, Podiatry, Partial Hospital	01	5;7d;7f;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	4	DME, Renal Dialysis, Part B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	5	Hearing Services, PCP	11	7a;18a;	18a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	6	Chiropractic	11	7b;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	8	Outpatient Hosptial Services	01	9a1;9a2;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	7	9	Prosthetics, Ostomy, Wound Care Supplies	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	1	Preventive, Dental, Home Health, Blood	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	10	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	15.00	50.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	11	Prosthetics, Ostomy	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	12	DME, Renal, Part B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	13	Diagnostic Test, Labs	01	8a2;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	14	High End Imaging	01	8b1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	15	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	300.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	2	PCP, Hearing Services	11	7a;18a;	18a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	3	Chiropractic, X-Ray	11	7b;8a1;8b2;8b3;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	4	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	5	Cardiac Rehab, Mental Health, OP Therapy	01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	6	Physician Specialist, Podiatry	01	7d;7f;9c;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	7	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	8	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	7	9	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	10	DME, Dialysis, B Drugs	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	11	Prosthetic, Ostomy, Wound Care	01	11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	12	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	10.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	13	Lab Services	01	8a2;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	2	PCP	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	3	Chiropractic, Therapeutic Rad, X-Ray	11	7b;8a1;8b2;8b3;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	4	OP Mental Health, OP Therapies	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	8	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2			1	20.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	7	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	250.00	2			2	
H5253	004	0	1	02	01	H5253_004_0	4	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	004	0	1	02	01	H5253_004_0	4	2		10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	3	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	011	0	1	02	01	H5253_011_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	021	0	1	02	01	H5253_021_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	030	0	1	02	01	H5253_030_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	033	0	1	02	01	H5253_033_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	033	0	1	02	01	H5253_033_0	3	2		10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	034	0	1	02	01	H5253_034_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	1	Group 1	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	10	Group 10	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	70.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	4	Group 4	11	8a2;9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			1	35.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	6	Group 6	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	039	0	1	02	01	H5253_039_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	039	0	1	02	01	H5253_039_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	1	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	1	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	042	0	1	02	01	H5253_042_0	2	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	4	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	4	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	4	6		10		14c4;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	2	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	072	0	1	02	01	H5253_072_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	073	0	1	02	01	H5253_073_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	079	0	1	02	01	H5253_079_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	080	0	1	02	01	H5253_080_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	080	0	1	02	01	H5253_080_0	3	2		10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	087	0	1	02	01	H5253_087_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			1	0.00
H5253	088	0	1	02	01	H5253_088_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			1	0.00
H5253	089	0	1	02	01	H5253_089_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	102	0	1	02	01	H5253_102_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	102	0	1	02	01	H5253_102_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	103	0	1	02	01	H5253_103_0	3	1		10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	104	0	1	02	01	H5253_104_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	104	0	1	02	01	H5253_104_0	3	2		10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H5253	105	0	1	02	01	H5253_105_0	3	1		10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	107	1	1	02	01	H5253_107_1	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	107	2	1	02	01	H5253_107_2	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	108	1	1	02	01	H5253_108_1	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	108	2	1	02	01	H5253_108_2	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	108	3	1	02	01	H5253_108_3	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	110	0	1	02	01	H5253_110_0	3	1		10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	111	1	1	02	01	H5253_111_1	3	1		10		16a;16b;	1	0	0	2			2			2	
H5253	111	2	1	02	01	H5253_111_2	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	112	1	1	02	01	H5253_112_1	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	112	2	1	02	01	H5253_112_2	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5475	001	0	1	02	01	H5475_001_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	003	0	1	02	01	H5475_003_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	004	0	1	02	01	H5475_004_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	005	0	1	02	01	H5475_005_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	006	0	1	02	01	H5475_006_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	010	0	1	02	01	H5475_010_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	011	0	1	02	01	H5475_011_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	019	0	1	02	01	H5475_019_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	021	0	1	02	01	H5475_021_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	022	0	1	02	01	H5475_022_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H5475	024	0	1	02	01	H5475_024_0	8	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	026	0	1	02	01	H5475_026_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	25	25	2			2			2	
H5475	029	0	1	02	01	H5475_029_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	030	0	1	02	01	H5475_030_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	035	0	1	02	01	H5475_035_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	036	0	1	02	01	H5475_036_0	4	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	037	0	1	02	01	H5475_037_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	200.00	4	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H5576	008	0	1	02	01	H5576_008_0	5	9	Hearing Aids	10		18b;	1	20	20	2			1	300.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	500.00	4	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	800.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	5	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	500.00	4	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	800.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	5	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	700.00	4	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	8	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
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H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	7	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	700.00	4	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	7	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	7	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	7	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	7	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	7	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	7	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	300.00	4	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
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H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	7	9	Hearing Aids	10		18b;	1	20	20	2			1	600.00	3	2	
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H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	8	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	150.00	4	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	8	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
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H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	8	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
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H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	6	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	150.00	4	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	6	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	6	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	6	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	6	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	6	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	6	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	700.00	4	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	4	Non-Medicare-covered Eye Wear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	7	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	9	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	4	1	35% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;15;16b;17a;18a;	7b;9d;16a;16b;17a;18a;	1	35	35	2			2			2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	4	2	0% Coinsurance	11	9a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2			2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	001	0	1	02	01	H5591_001_0	9	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	9	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	9	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	9	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	9	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	801	0	1	02	01	H5591_801_0	7	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	1	30.00	30.00	2			2	
H5591	802	0	1	02	01	H5591_802_0	7	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	1	30.00	30.00	2			2	
H5599	002	0	1	02	01	H5599_002_0	7	1	Preventive Services	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H5599	002	0	1	02	01	H5599_002_0	7	2	Specialty Services & ASC & Outpatient SA	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9b;9c;		1	50	50	2			2			2	
H5599	002	0	1	02	01	H5599_002_0	7	3	Outpatient Diagnostic	01	8a1;		1	50	50	2			2			2	
H5599	005	0	1	02	01	H5599_005_0	3	1	Preventive Services	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H5599	005	0	1	02	01	H5599_005_0	3	2	Specialty Services & ASC & Outpatient SA	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9b;9c;		1	50	50	2			2			2	
H5599	005	0	1	02	01	H5599_005_0	3	3	Outpatient Diagnostic	01	8a1;		1	50	50	2			2			2	
H5599	007	0	1	02	01	H5599_007_0	3	1	Preventive Services	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H5599	007	0	1	02	01	H5599_007_0	3	2	Specialty Services & ASC & Outpatient SA	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9b;9c;		1	50	50	2			2			2	
H5599	007	0	1	02	01	H5599_007_0	3	3	Outpatient Diagnostic	01	8a1;		1	50	50	2			2			2	
H5599	801	0	1	02	01	H5599_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
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H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	11	2	Hearing Aid	10		18b;	1	35	35	2			1	1500.00	3	2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	11	3	Comprehensive Dental	10		16b;	1	35	35	2			1	2500.00	3	2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	11	4	Eyewear	10		17b;	1	35	35	2			1	1000.00	3	2	
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H5774	818	0	1	02	01	H5774_818_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	820	0	1	02	01	H5774_820_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	820	0	1	02	01	H5774_820_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5793	017	0	1	02	01	H5793_017_0	5	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	7	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	40	40	2			2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	7	2	$30 - PCP, Other Health Care Prof	01	7a;7g;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	7	3	$50 - Specialist	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	7	4	Ground Ambulance - $295	01	10a1;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	7	5	20% - Dialysis, AIr Ambulance	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5828	006	0	1	02	01	H5828_006_0	7	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;		1	40	40	2			2			2	
H5828	006	0	1	02	01	H5828_006_0	7	2	$30 - PCP, Other Health Care Prof	01	7a;7g;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5828	006	0	1	02	01	H5828_006_0	7	3	$50 - Specialist	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5828	006	0	1	02	01	H5828_006_0	7	4	Ground Ambulance - $275	01	10a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H5828	006	0	1	02	01	H5828_006_0	7	5	20% - Dialysis, AIr Ambulance	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5828	006	0	1	02	01	H5828_006_0	7	6	$0	10		9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	5	2	$0 or 20%	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	5	3	$0	01	6;7a;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	8	1	Primary Care Office Visits	01	7a;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	8	2	Specialist Office Visits	01	7d;7e;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	1		11	3-1;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;	2			2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	10		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	11		01	11a;11b;12;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	12		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	13		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	2		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	3		01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	4		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	5		11	17a;	7b;	2			1	0.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	6		01	3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	7		01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	4	9		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	1		11	3-1;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;	2			2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	10		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	11		01	11a;11b;12;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	12		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	13		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	2		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	3		01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	4		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	5		11	17a;	7b;	2			1	0.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	6		01	3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	7		01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	4	9		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	1		11	3-1;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;	2			2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	10		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	11		01	11a;11b;12;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	12		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	13		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	2		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	3		01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	4		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	5		11	17a;	7b;	2			1	0.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	6		01	3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	7		01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	4	9		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	1		11	3-1;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;	2			2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	10		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	11		01	11a;11b;12;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	12		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	13		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	2		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	3		01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	4		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	5		11	17a;	7b;	2			1	0.00	40.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	6		01	3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	7		01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	4	9		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	1		11	3-1;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;	2			2			2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	10		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	11		01	11a;11b;12;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	12		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	13		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	2		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	3		01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	4		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	5		11	17a;	7b;	2			1	0.00	40.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	6		01	3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	7		01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	4	9		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	5	1		11	3-1;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;	2			2			2			2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	5	10		01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	5	11		01	11a;11b;12;		1	20	20	2			2			2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	5	12		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	5	13		01	8b2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	5	2		11	17a;	7b;	2			1	0.00	35.00	2			2	
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H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	5	4		01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	5	5		01	3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	5	6		01	7e;7h;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	5	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	5	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	250.00	2			2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	5	9		01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	1	$0	11	5;7a;7c;7e;7g;7h;7i;8a2;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	2	0%-20%	01	11a;11b;15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7d;7f;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;12;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	8	1	$0	11	5;7e;7h;8a2;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	8	2	0%-20%	01	7d;15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	8	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7f;7g;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	1	Most Medicare-covered services	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	2	10a1 Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	3	10a2 Air Ambulance Services	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	5	1	Most Medicare-covered services	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	5	2	10a1 Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	5	3	10a2 Air Ambulance Services	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	4	1	30 Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		1	30	30	2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	4	2	20 Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	4	3	350 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	4	4	$0 Copay	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;		2			2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	4	5	$65 Copay	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	4	1	30 Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		1	30	30	2			2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	4	2	20 Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	4	3	250 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	4	4	$0 Copay	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;		2			2			2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	4	5	$65 Copay	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	5	1	30 Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		1	30	30	2			2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	5	2	20 Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	5	3	350 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	5	4	$0 Copay	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;		2			2			2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	5	5	$65 Copay	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	5	1	30 Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		1	30	30	2			2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	5	2	20 Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	5	3	350 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	5	4	$0 Copay	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;		2			2			2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	5	5	$65 Copay	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	1	No Charge, $0, 0%	01	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	10	45 Copay	01	17a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	11	50 Copay	01	5;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	12	65 Copay	01	7d;7f;7g;7k;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	13	265 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	14	350 Copay	01	9b;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	2	20% coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	3	40% coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	4	30% coinsurance	01	8b3;		1	30	30	2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	5	15 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	6	20 Copay	01	7a;7b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	7	15-25 Copay	01	7e;7h;9c;		2			1	15.00	25.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	8	35 Copay	01	7c;7i;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	9	450 Copay	01	9a1;9a2;		2			1	450.00	450.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	1	No charge, $0, 0%	01	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	10	40 Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	11	50 Copay	01	7d;7f;7g;7k;16b;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	12	265 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	13	350 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	2	20% coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	3	30% Coinsurance	01	8b3;		1	30	30	2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	4	10 Copay	01	7a;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	5	15 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	6	20 Copay	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	7	$10 - $20 Copay	01	7e;7h;9c;		2			1	10.00	20.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	8	35 Copay	01	7c;7i;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	4	9	40 Copay	01	5;17a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	1	30 Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		1	30	30	2			2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	2	20 Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	3	350 Copay	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	4	$0 Copay	01	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;		2			2			2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	5	$65 Copay	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6622	025	0	1	02	01	H6622_025_0	2	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	1		11	7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	10		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	11		01	6;8b2;9b;10a2;11a;11b;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	12		01	11c;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	13		01	9a1;		1	20	20	1	20.00	70.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	14		10		16a;	1	50	50	2			2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	15		10		16b;	1	55	75	2			2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	2		01	7g;8a2;17a;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	3		01	8a1;8b3;		2			1	0.00	80.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	4		01	7b;7d;7e;7f;7h;16b;18a;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	5		01	8b1;		2			1	20.00	200.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	6		01	7c;7i;7k;9c;		2			1	20.00	70.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	7		01	10a1;		2			1	290.00	290.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	8		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H6622	062	0	1	02	01	H6622_062_0	4	9		10		18b;	2			1	399.00	699.00	2			2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	2	1		11	9d;	9d;17a;17b;18a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	2	2		01	10a1;		2			1	290.00	290.00	2			2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	2	3		10		18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	2	4		01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	2	6		01	8a1;14a;		1	30	30	1	0.00	0.00	2			2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	2	7		10		16a;	1	50	50	2			2			2	
H6750	014	0	1	02	01	H6750_014_0	4	1	POS Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;	2			1	0.00	275.00	2			2	
H6750	014	0	1	02	01	H6750_014_0	4	2	POS Coinsurance	01	11a;11b;11c;14e6;15;		1	0	20	2			2			2	
H6750	805	0	1	02	01	H6750_805_0	3	1	POS Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;	2			1	0.00	275.00	2			2	
H6750	805	0	1	02	01	H6750_805_0	3	2	POS Coinsurance	01	11a;11b;11c;14e6;15;		1	0	20	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	150.00	4	2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	5	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	500.00	4	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	2200.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	7	9	Hearing Aids	10		18b;	1	20	20	2			1	600.00	3	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	500.00	4	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	900.00	3	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	5	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H7163	801	0	1	02	01	H7163_801_0	3	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H7163	801	0	1	02	01	H7163_801_0	3	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	4	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			1	10000.00	3	2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	8	1	Services with 20% Coins	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	8	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	8	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	2	2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	7	1	Services with 20% Coins	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	2	2	
H7646	003	0	1	02	01	H7646_003_0	7	1	Services with 20% Coins	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	003	0	1	02	01	H7646_003_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	003	0	1	02	01	H7646_003_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	2	2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	8	1	Services with 20% Coins	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	8	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	8	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	2	2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	8	1	Services with 20% Coins	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	8	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	8	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	2	2	
H7646	006	0	1	02	01	H7646_006_0	7	1	Services with 20% Coins	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	006	0	1	02	01	H7646_006_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	006	0	1	02	01	H7646_006_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	2	2	
H7646	801	0	1	02	01	H7646_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7646	801	0	1	02	01	H7646_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	802	0	1	02	01	H7646_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7646	802	0	1	02	01	H7646_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	7	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	7	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	7	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	7	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	7	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H8019	804	0	1	02	01	H8019_804_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8019	804	0	1	02	01	H8019_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8019	805	0	1	02	01	H8019_805_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8019	805	0	1	02	01	H8019_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8019	806	0	1	02	01	H8019_806_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8019	806	0	1	02	01	H8019_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	6	1	40% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	40	40	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	6	2	Ambulance	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	6	3	20% COINSURANCE	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	6	4	30%	01	11a;11b;11c;12;		1	30	30	2			2			2	
H8578	016	0	1	02	01	H8578_016_0	4	1	Medicare Covered Services coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H8578	016	0	1	02	01	H8578_016_0	4	2	Medicare Covered Services Copayment	01	7a;7d;7g;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8748	002	0	1	02	01	H8748_002_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	002	0	1	02	01	H8748_002_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8748	019	0	1	02	01	H8748_019_0	1	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	019	0	1	02	01	H8748_019_0	1	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H8748	025	0	1	02	01	H8748_025_0	3	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	025	0	1	02	01	H8748_025_0	3	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	5	1	group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	3	1		01	6;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2			2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	7	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	7	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	7	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	7	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	7	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	7	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	8	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	8	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	8	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	8	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	8	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	210.00	3	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	8	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	6	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	6	3	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	6	4	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	220.00	3	2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	6	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	40	40	2			2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	6	6	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	047	0	1	02	01	H9047_047_0	6	7	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	056	1	1	02	01	H9047_056_1	7	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	056	1	1	02	01	H9047_056_1	7	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	056	1	1	02	01	H9047_056_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	056	1	1	02	01	H9047_056_1	7	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	056	1	1	02	01	H9047_056_1	7	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	056	1	1	02	01	H9047_056_1	7	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	220.00	3	2	
H9047	056	1	1	02	01	H9047_056_1	7	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	056	2	1	02	01	H9047_056_2	7	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	056	2	1	02	01	H9047_056_2	7	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	056	2	1	02	01	H9047_056_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	056	2	1	02	01	H9047_056_2	7	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	056	2	1	02	01	H9047_056_2	7	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	056	2	1	02	01	H9047_056_2	7	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	220.00	3	2	
H9047	056	2	1	02	01	H9047_056_2	7	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	6	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	6	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	6	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	6	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	6	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	6	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	060	0	1	02	01	H9047_060_0	6	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	060	0	1	02	01	H9047_060_0	6	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	060	0	1	02	01	H9047_060_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	060	0	1	02	01	H9047_060_0	6	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	060	0	1	02	01	H9047_060_0	6	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	060	0	1	02	01	H9047_060_0	6	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H9047	060	0	1	02	01	H9047_060_0	6	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	6	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	6	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	6	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	6	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	6	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	210.00	3	2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	6	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	3	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	5	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	7	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	4	8	All Other Services	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;15;17b;	9d;14c12;	1	20	20	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	2	Specialty Services	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	3	Dialysis	01	12;		1	10	10	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	5	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2			2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	7	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	5	8	All Other Services	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;15;17b;	9d;14c12;	1	20	20	2			2			2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	6	1	30% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;	9d;	1	30	30	2			2			2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	6	2	20% COINSURANCE	01	10a2;12;14a;		1	20	20	2			2			2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	6	3	AMBULANCE	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	6	4	$50 copay	01	7a;7d;7f;7g;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	6	1	30% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;	9d;	1	30	30	2			2			2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	6	2	20% COINSURANCE	01	10a2;12;14a;		1	20	20	2			2			2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	6	3	AMBULANCE	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	6	4	$50 copay	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9065	004	0	1	02	01	H9065_004_0	6	1	40% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;	9d;	1	40	40	2			2			2	
H9065	004	0	1	02	01	H9065_004_0	6	2	20% COINSURANCE	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H9065	004	0	1	02	01	H9065_004_0	6	3	AMBULANCE	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H9065	004	0	1	02	01	H9065_004_0	6	4	$50 copay	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	7	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	7	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	7	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	7	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	7	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	006	0	1	02	01	H9096_006_0	8	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	006	0	1	02	01	H9096_006_0	8	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H9096	006	0	1	02	01	H9096_006_0	8	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	006	0	1	02	01	H9096_006_0	8	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	006	0	1	02	01	H9096_006_0	8	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	009	0	1	02	01	H9096_009_0	8	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	009	0	1	02	01	H9096_009_0	8	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H9096	009	0	1	02	01	H9096_009_0	8	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	009	0	1	02	01	H9096_009_0	8	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	009	0	1	02	01	H9096_009_0	8	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	75.00	75.00	2			2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	2	2	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	3	3	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	4	4	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	5	5	11	10a1;10a2;11a;11b;11c;	13d;	1	40	40	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
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H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
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