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H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	4	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	5	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	6		10		14c4;14c5;14c7;18a;	2		2			2			2	
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H0104	802	0	1	04	01	H0104_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H0104	806	0	1	04	01	H0104_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0104	807	0	1	04	01	H0104_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0104	807	0	1	04	01	H0104_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0104	808	0	1	04	01	H0104_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0104	808	0	1	04	01	H0104_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0104	809	0	1	04	01	H0104_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0104	809	0	1	04	01	H0104_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	1	OTC $50 Quarterly	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	2	$290 Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	3	35% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	35	35	2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	4	$0 Copay	10		13c;14c4;14c7;16a;17a;	2		2			2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	5	30% Coinsuance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	6	PCP Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	7	$55 copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	4	8	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	1	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	2	$290 Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	3	35% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	4	$0	10		13c;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	5	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	6	PCP Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	7	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	8	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	9	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	1	OTC $25 Quarterly	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	2	$290 Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	3	35% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	35	35	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	4	$0 Copay	10		13c;14c4;14c7;17a;	2		2			2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	5	30% Coinsuance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	6	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	7	PCP Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	3	8	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0107	006	0	1	04	01	H0107_006_0	2	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H0107	801	0	1	04	01	H0107_801_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0107	801	0	1	04	01	H0107_801_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0107	802	0	1	04	01	H0107_802_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0107	802	0	1	04	01	H0107_802_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0107	803	0	1	04	01	H0107_803_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0107	803	0	1	04	01	H0107_803_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0107	804	0	1	04	01	H0107_804_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0107	804	0	1	04	01	H0107_804_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0107	805	0	1	04	01	H0107_805_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0107	805	0	1	04	01	H0107_805_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0107	806	0	1	04	01	H0107_806_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0107	806	0	1	04	01	H0107_806_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0107	807	0	1	04	01	H0107_807_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0107	807	0	1	04	01	H0107_807_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	3	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	4	$265.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	5	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	6	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	1	20%-50%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	50	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	2	$0.00-400.00	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	400.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	3	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	1	20%-40%	01	5;6;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	40	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	2	$0.00-350.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;	2		2			1	0.00	350.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	4	$0.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;9d;	2		1	20	20	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	2	40%	01	5;6;		2		1	40	40	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;	13a;13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	420.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	10	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	3	Other Medicare-covered Preventive Servic	01	14e5;		2		1	20	20	2			2	
H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	4	$265.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
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H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	6	Eye Exams	01	17a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	005	0	1	04	01	H0111_005_0	5	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	1	50%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	2	20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	3	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	5	Eye Exams	01	17a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	6	$0.00	11	6;8a2;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	80.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e3;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	347.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0270	002	0	1	04	01	H0270_002_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	175.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	4	8	Group 8	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;	14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	4	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	210.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	4	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	5	Group 5	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	5	Group 5	11	7k;8a2;17b;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	7	Group 7	01	15;		2		1	0	30	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	3	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	3	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	3	5	Group 5	11	7k;8a2;17b;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	140.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	5	Group 5	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	250.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	220.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	6	Group 6	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	40	2			2	
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H0271	017	0	1	04	01	H0271_017_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0271	019	0	1	04	01	H0271_019_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0271	020	0	1	04	01	H0271_020_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H0271	020	0	1	04	01	H0271_020_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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H0271	022	0	1	04	01	H0271_022_0	3	8	Group 8	10		16b;	2		1	0	0	2			2	
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H0271	023	0	1	04	01	H0271_023_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	7f;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	023	0	1	04	01	H0271_023_0	4	3	Group 6	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	023	0	1	04	01	H0271_023_0	4	4	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	023	0	1	04	01	H0271_023_0	4	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0271	023	0	1	04	01	H0271_023_0	4	6	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	13	Group 13	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	15	Group 15	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	2	Group 2	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	3	Group 3	01	8b2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	5	Group 5	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	8	Group 8	01	5;6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	50	1	75.00	75.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	4	9	Group 9	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	3	5	Group 5	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	250.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;	14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	225.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;	14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	315.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	4	2	Group 2	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	4	3	Group 3	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	4	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	4	5	Group 5	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	4	6	Group 6	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;	7f;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	4	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	4	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	4	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	4	3	Group 3	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	4	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	4	6	Group 6	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	3	6	Group 6	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	6	Group 6	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	3	6	Group 6	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	4	Group 4	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	6	Group 6	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	4	5	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	4	6	Group 5	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	11	Group 11	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	14	Group 14	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	15	Group 15	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	7	Group 7	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	8	Group 8	11	7b;7c;7d;7f;7i;8a1;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	4	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	5	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	5	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c7;14c11;16a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	5	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	5	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	5	5	Group 5	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	5	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	1		01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	10		10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	11		01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	12		01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	13		01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	295.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	14		01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	15		01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	2		11	7d;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	3		01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	105.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	4		01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	5		10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	6		01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	7		01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	8		01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	9		11	3-1;3-2;7a;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	10	Group 10	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	335.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	14	Group 14	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	110.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	8	Group 8	01	7a;7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	9	Group 9	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	1	Group 1	11	7d;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	10	Group 10	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	15.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	11	Group 11	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	12	Group 12	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	14	Group 14	01	7a;7g;		2		2			1	10.00	45.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	295.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	2	Group 2	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	160.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	6	Group 6	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	7	Group 7	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	3	9	Group 9	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	10	Group 10	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	15.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	11	Group 11	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	12	Group 12	01	7a;7g;		2		2			1	10.00	45.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	2	Group 2	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	5	Group 5	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	165.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	8	Group 8	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	3	9	Group 9	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	1	Group 1	11	7c;7d;7f;7i;18a;	7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	11	Group 11	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	195.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	2	Group 2	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	110.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	6	Group 6	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	8	Group 8	01	7g;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	10	Group 10	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	11	Group 11	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	12	Group 12	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	14	Group 14	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	15	Group 15	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7c;7i;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;10a1;10a2;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	7	Group 7	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	9	Group 9	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	1	Group 1	11	5;7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	10	Group 10	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	11	Group 11	01	7e;7h;8b3;9c;		2		2			1	10.00	15.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	13	Group 13	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	14	Group 14	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	2	Group 2	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	4	Group 4	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	6	Group 6	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	325.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	120.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	3	9	Group 9	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	11	Group 11	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	13	Group 13	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	115.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	15	Group 15	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	2	Group 2	01	3-3;3-4;7a;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	3	Group 3	11	5;7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	4	Group 4	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	5	Group 5	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	15.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	275.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	1		01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	10		01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	275.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	11		11	7c;7d;7f;7i;18a;	7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	12		01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	13		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	14		01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	15		01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	2		11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	3		01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	4		01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	5		10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	6		01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	160.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	7		10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	8		01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	9		01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	225.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	11	Group 11	11	7c;7d;7f;7i;18a;	7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	13	Group 13	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	14	Group 14	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	15	Group 15	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	160.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	7	Group 7	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	4	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	1	Group1	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	275.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	11	Group 11	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	13	Group 13	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	14	Group 14	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	15	Group 15	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	4	Group 4	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	5		10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	160.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	7	Group 7	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	3	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	225.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	11	Group 11	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	13	Group 13	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	14	Group 14	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	15	Group 15	01	7c;7i;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	160.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	7	Group 7	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	4	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	270.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	11	Group 11	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	13	Group 13	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	14	Group 14	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	15	Group 15	01	7c;7i;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	4	Group 4	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	160.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	7	Group 7	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	3	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	11	Group 11	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	14	Group 14	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7c;7i;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;10a1;10a2;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	7	Group 7	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	2	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	1	Group 1	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	11	Group 11	01	7e;7h;8b3;9c;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	12	Group 12	01	7a;7g;		2		2			1	15.00	45.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	13	Group 13	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	14	Group 14	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	140.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	2	Group 2	11	7b;7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	4	Group 4	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	6	Group 6	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	450.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	8	Group 8	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	3	9	Group 9	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	1	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;13d;14b;14c8;14c10;14c12;15;	2		1	30	30	2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	10	Hearing	10		18b;	2		2			1	250.00	1150.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	3	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	4	SilverSneakers	10		14c4;	2		2			2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	5	Office Visits	11	7a;7b;7d;7f;7g;14e1;16b;17a;17b;18a;	7b;13a;17a;17b;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	6	Medicare-covered $0 Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	7	Wigs	10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	8	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	10		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	11		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	12		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	5		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	6		01	11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	8		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	9		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	11		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	12		01	8a1;		2		1	40	40	1	0.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	13		01	7g;8b3;		2		1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	14		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2		1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	15		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	75	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	2		01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	3		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	4		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	5		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	6		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	7		01	10a2;11a;12;15;		2		1	20	40	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	4	9		01	11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	11		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	12		01	8a1;		2		1	40	40	1	0.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	13		01	7g;8b3;		2		1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	14		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2		1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	15		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	2		01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	3		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	4		01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	6		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	7		01	10a2;11a;12;15;		2		1	20	40	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	4	9		01	11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	11		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	12		01	8a1;		2		1	40	40	1	0.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	13		01	7g;8b3;		2		1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	14		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2		1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	15		10		13c;14c4;14c11;16a;	2		1	50	75	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	2		01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	3		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	4		01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	5		10		18b;	2		2			1	399.00	999.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	6		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	7		01	10a2;11a;12;15;		2		1	20	40	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	4	9		01	11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	2		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	3		01	11c;		2		1	25	40	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	5		01	8a1;14a;15;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	7		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	220.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	355.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;12;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	315.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	235.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	235.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
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H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	345.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	4	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	4	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	400.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	4	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	4	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	4	7	Group 7	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	245.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	245.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	215.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	046	0	1	04	01	H0710_046_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	046	0	1	04	01	H0710_046_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	046	0	1	04	01	H0710_046_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	046	0	1	04	01	H0710_046_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	046	0	1	04	01	H0710_046_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	046	0	1	04	01	H0710_046_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	270.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	047	0	1	04	01	H0710_047_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	047	0	1	04	01	H0710_047_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	047	0	1	04	01	H0710_047_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	047	0	1	04	01	H0710_047_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	047	0	1	04	01	H0710_047_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	047	0	1	04	01	H0710_047_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	047	0	1	04	01	H0710_047_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	050	0	1	04	01	H0710_050_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	050	0	1	04	01	H0710_050_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	050	0	1	04	01	H0710_050_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	050	0	1	04	01	H0710_050_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	050	0	1	04	01	H0710_050_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	050	0	1	04	01	H0710_050_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	050	0	1	04	01	H0710_050_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	215.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	051	0	1	04	01	H0710_051_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	051	0	1	04	01	H0710_051_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	051	0	1	04	01	H0710_051_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	051	0	1	04	01	H0710_051_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	051	0	1	04	01	H0710_051_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	051	0	1	04	01	H0710_051_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	245.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	052	0	1	04	01	H0710_052_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	052	0	1	04	01	H0710_052_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	052	0	1	04	01	H0710_052_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	052	0	1	04	01	H0710_052_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	052	0	1	04	01	H0710_052_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	052	0	1	04	01	H0710_052_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	260.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	270.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	145.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	145.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	801	0	1	04	01	H0710_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	801	0	1	04	01	H0710_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	802	0	1	04	01	H0710_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	802	0	1	04	01	H0710_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	803	0	1	04	01	H0710_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	803	0	1	04	01	H0710_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	804	0	2	04	01	H0710_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	804	0	2	04	01	H0710_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	805	0	2	04	01	H0710_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	805	0	2	04	01	H0710_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	806	0	2	04	01	H0710_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	806	0	2	04	01	H0710_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	807	0	1	04	01	H0710_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	807	0	1	04	01	H0710_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	808	0	1	04	01	H0710_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	808	0	1	04	01	H0710_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	809	0	1	04	01	H0710_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	809	0	1	04	01	H0710_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	810	0	1	04	01	H0710_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H0710	811	0	1	04	01	H0710_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H0710	815	0	1	04	01	H0710_815_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H0710	816	0	1	04	01	H0710_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	818	0	1	04	01	H0710_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	818	0	1	04	01	H0710_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	819	0	1	04	01	H0710_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	819	0	1	04	01	H0710_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	820	0	1	04	01	H0710_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	820	0	1	04	01	H0710_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	821	0	1	04	01	H0710_821_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	821	0	1	04	01	H0710_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	822	0	1	04	01	H0710_822_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	822	0	1	04	01	H0710_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	823	0	1	04	01	H0710_823_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	823	0	1	04	01	H0710_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	824	0	2	04	01	H0710_824_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	824	0	2	04	01	H0710_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	825	0	1	04	01	H0710_825_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	825	0	1	04	01	H0710_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	826	0	1	04	01	H0710_826_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	826	0	1	04	01	H0710_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	827	0	1	04	01	H0710_827_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	827	0	1	04	01	H0710_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	829	0	1	04	01	H0710_829_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	829	0	1	04	01	H0710_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	830	0	1	04	01	H0710_830_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	830	0	1	04	01	H0710_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0710	831	0	1	04	01	H0710_831_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0710	831	0	1	04	01	H0710_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	1	$30 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	10	8a1	01	8a1;		2		2			1	50.00	110.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	12	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	2			2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	13	8a2	01	8a2;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	14	OTC	10		13b;	1	70.00	2			2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	15	Non-MC 16b	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	2	20% Coins	11	8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;	9d;	2		1	20	20	2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	3	$10 Copay	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	4	No Cost-Share	11	17b;	13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2		2			2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	5	$40 Copay	01	8b3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	6	$50 Copay	01	7e;7h;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	7	$65 Copay	01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	8	9a/9b	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	395.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	6	9	8b1	01	8b1;		2		2			1	60.00	175.00	2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	6	1	30% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	6	3	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	2			2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	6	4	No Cost-Share	11	17b;	13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2		2			2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	6	5	OTC	10		13b;	1	90.00	2			2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	6	6	Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H0885	801	0	1	04	01	H0885_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0885	801	0	1	04	01	H0885_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0885	802	0	1	04	01	H0885_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0885	802	0	1	04	01	H0885_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0885	803	0	1	04	01	H0885_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0885	803	0	1	04	01	H0885_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0885	804	0	1	04	01	H0885_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H0885	804	0	1	04	01	H0885_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	2	$0.00-375.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	375.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	4	$0.00	11	8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	5.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	6	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	1	20%-30%	11	8a1;8b2;9b;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	20	30	2			2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	3	$0.00-350.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			1	0.00	350.00	2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	4	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	5	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	30	30	1	90.00	90.00	2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	6	$0.00	11	7a;8a2;8b3;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0969	002	0	1	04	01	H0969_002_0	6	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
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H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	7	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	7	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	7	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
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H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	5	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
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H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	2	40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14e5;		2		1	40	40	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	5	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	175.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	6	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1248	001	0	1	04	01	H1248_001_0	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
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H1248	001	0	1	04	01	H1248_001_0	8	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
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H1248	001	0	1	04	01	H1248_001_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1248	001	0	1	04	01	H1248_001_0	8	8	Comprehensive Dental	10		16a;16b;	1	1000.00	1	50	50	2			2	
H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	8	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	8	3	No Coinsurance	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
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H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	8	5	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	8	6	Eyewear	10		17b;	2		2			1	40.00	225.00	2	
H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	8	8	Comprehensive Dental	10		16a;16b;	1	1000.00	1	50	50	2			2	
H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	9	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	9	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	9	3	No Coinsurance	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
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H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	9	5	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	9	6	Eyewear	10		17b;	2		2			1	40.00	225.00	2	
H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	9	8	Comprehensive Dental	10		16a;16b;	1	1000.00	1	50	50	2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	3	No Coinsurance	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	5	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	6	Eyewear	10		17b;	2		2			1	40.00	225.00	2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	8	Comprehensive Dental	10		16a;16b;	1	1000.00	1	50	50	2			2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	3	No Coinsurance	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	5	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	6	Eyewear	10		17b;	2		2			1	40.00	225.00	2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	8	8	Comprehensive Dental	10		16a;16b;	1	1000.00	1	50	50	2			2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	3	No Coinsurance	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	5	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	6	Eyewear	10		17b;	2		2			1	40.00	225.00	2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	9	8	Comprehensive Dental	10		16a;16b;	1	1000.00	1	50	50	2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	9	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	9	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	9	3	No Coinsurance	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	9	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	9	5	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	9	6	Eyewear	10		17b;	2		2			1	40.00	225.00	2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H1248	802	0	1	04	01	H1248_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1248	802	0	1	04	01	H1248_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1248	803	0	1	04	01	H1248_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1248	803	0	1	04	01	H1248_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	3	6	Group 6	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
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H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	15.00	60.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	10	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	10	Group 10	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	10	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	70.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	10	Group 10	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	70.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	10	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	1	Group 1	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	10	Group 10	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	11	Group 11	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	14	Group 14	01	7a;7g;		2		2			1	10.00	45.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	15	Group 15	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	2	Group 2	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	3	Group 3	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	295.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	5	Group 5	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	6	Group 6	01	3-3;3-4;8b3;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	2	9	Group 9	01	8a1;8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	110.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	1	Group 1	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	10	Group 10	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	295.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	14	Group 14	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	15	Group 15	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	2	Group 2	11	7b;7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	4	Group 4	01	3-3;3-4;8b3;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	6	Group 6	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	2	9	Group 9	01	8a1;8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	165.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	1	Group 1	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	10	Group 10	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	12	Group 12	01	7a;7g;		2		2			1	5.00	45.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	13	Group 13	01	3-3;3-4;8b3;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	3	Group 3	01	8a1;8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	110.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	4	Group 4	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	6	Group 6	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	3	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	395.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	1	No Cost Share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;		2		2			2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	10	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	11	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			1	100.00
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	12	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	13	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	2	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	3	Ambulance $225 Copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	4	30% Coinsurance	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	5	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	6	25% Coinsurance	11	5;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;16b;	9d;14b;	2		1	25	25	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	7	Vision Eyewear	10		17b;	1	100.00	2			1	35.00	35.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	8	$0 Copay	10		14c1;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	9	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1302	802	0	1	04	01	H1302_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1302	802	0	1	04	01	H1302_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1302	803	0	1	04	01	H1302_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1302	803	0	1	04	01	H1302_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1302	804	0	1	04	01	H1302_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1302	804	0	1	04	01	H1302_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	4	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	8	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	8	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
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H1304	803	0	1	04	01	H1304_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1304	805	0	1	04	01	H1304_805_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1304	805	0	1	04	01	H1304_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1304	806	0	1	04	01	H1304_806_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1304	806	0	1	04	01	H1304_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	10	10	10		13a;13f;14c2;14c4;14c16;14c17;17b;	2		2			2			2	
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H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	13	13	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	2	2	01	6;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	3	3	01	8a1;		2		1	0	15	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	4	4	01	8a2;		2		1	0	20	1	0.00	5.00	2	
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H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	6	6	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	7	7	01	7a;		2		1	30	30	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	8	8	01	8b3;		2		1	15	15	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	9	9	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
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H1365	004	1	1	04	01	H1365_004_1	5	10	10	10		13a;13f;14c2;14c4;14c16;14c17;17b;	2		2			2			2	
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H1365	004	1	1	04	01	H1365_004_1	5	9	9	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
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H1365	004	2	1	04	01	H1365_004_2	5	4	4	01	8a2;		2		1	0	20	1	0.00	5.00	2	
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H1365	004	2	1	04	01	H1365_004_2	5	8	8	01	8b3;		2		1	15	15	2			2	
H1365	004	2	1	04	01	H1365_004_2	5	9	9	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
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H1365	802	0	1	04	01	H1365_802_0	3	2	2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1365	803	0	1	04	01	H1365_803_0	3	1	1	01	6;14a;		2		2			2			2	
H1365	803	0	1	04	01	H1365_803_0	3	2	2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1395	001	0	1	04	01	H1395_001_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H1395	001	0	1	04	01	H1395_001_0	5	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e3;14e4;		2		1	20	20	2			2	
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H1395	001	0	1	04	01	H1395_001_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	225.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1395	001	0	1	04	01	H1395_001_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1395	001	0	1	04	01	H1395_001_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1395	001	0	1	04	01	H1395_001_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
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H1395	002	0	1	04	01	H1395_002_0	5	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
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H1395	002	0	1	04	01	H1395_002_0	5	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
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H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	10	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	12	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	13	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	14	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
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H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	8	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H1395	003	0	1	04	01	H1395_003_0	5	9	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
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H1537	837	0	1	04	01	H1537_837_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	838	0	1	04	01	H1537_838_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	838	0	1	04	01	H1537_838_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	839	0	1	04	01	H1537_839_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	839	0	1	04	01	H1537_839_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	840	0	1	04	01	H1537_840_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	840	0	1	04	01	H1537_840_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	841	0	1	04	01	H1537_841_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	841	0	1	04	01	H1537_841_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	842	0	1	04	01	H1537_842_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	842	0	1	04	01	H1537_842_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	4	Diag/Rad - 30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	5	PCP - $40	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	40	40	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	8	OTC	10		13b;	1	38.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	10	EE - Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	11	16B Comprehensive Dental MSB	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	4	Diag/Rad - 40%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	5	PCP - $35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	6	SPEC $55	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	8	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	8	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2		1	50	50	2			2	
H1607	809	0	1	04	01	H1607_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	809	0	1	04	01	H1607_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	811	0	1	04	01	H1607_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	811	0	1	04	01	H1607_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	812	0	1	04	01	H1607_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	812	0	1	04	01	H1607_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	813	0	1	04	01	H1607_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	813	0	1	04	01	H1607_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	815	0	1	04	01	H1607_815_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	815	0	1	04	01	H1607_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	816	0	1	04	01	H1607_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	816	0	1	04	01	H1607_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	817	0	2	04	01	H1607_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	817	0	2	04	01	H1607_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	819	0	2	04	01	H1607_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	819	0	2	04	01	H1607_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1607	820	0	2	04	01	H1607_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1607	820	0	2	04	01	H1607_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	65.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	11	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	3	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	4	$35 copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	5	$370 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	6	$65 copay	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	2	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	7	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	7	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	2	$315 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	2	$345 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	345.00	345.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	6	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	7	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	8	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	4	9	50% coinsurance	01	12;16b;		2		1	50	50	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	6	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	7	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	8	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	9	50% coinsurance	01	12;16b;		2		1	50	50	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	10	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	11	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	2	$15 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	3	$255 copay	01	10a1;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	4	$355 copay	01	10a2;		2		2			1	355.00	355.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	5	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	6	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	7	30% coinsurance	11	11a;11b;	16a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	10	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	2	$255 copay	01	10a1;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	3	$355 copay	01	10a2;		2		2			1	355.00	355.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	5	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	6	30% coinsurance	11	11a;11b;	16a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	7	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	8	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	3	9	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;		2		1	0	35	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	2	$310 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	5	30% coinsurance	11	16b;	16a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	7	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	8	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	2	$325 copay	01	10a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	3	$425 copay	01	10a2;		2		2			1	425.00	425.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	6	20% coinsurance	11	11a;11b;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	65.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	3	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	4	$35 copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	5	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	6	$65 copay	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	9	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	1	$0 copay	11	6;	13c;14c1;14c7;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	2	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	3	$375 copay	01	10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	6	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	1	$0 copay	11	6;	13c;14c1;14c7;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	10	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	11	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	12	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	2	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	3	$250 copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	4	$350 copay	01	10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	5	$400 copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	7	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	8	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	65.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	11	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	3	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	4	$310 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	5	$35 copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	6	$65 copay	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	2	$320 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	320.00	320.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	2	$330 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	330.00	330.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	2	$340 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	340.00	340.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	35	2			2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	5	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	6	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	060	0	1	04	01	H1608_060_0	1	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	4	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	4	2	$320 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	320.00	320.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	4	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	4	6	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	10	Group 10	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	6	Group 6	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	8	Group 8	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	3	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	4	Group 4	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	8	Group 8	01	7g;		2		2			1	20.00	70.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	3	5	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	3	6	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	3	5	50%/70% Coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	3	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	3	5	50%/70% Coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	3	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	3	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;	2		2			2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	3	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	3	5	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	807	0	1	04	01	H1666_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	807	0	1	04	01	H1666_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	808	0	1	04	01	H1666_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	808	0	1	04	01	H1666_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	1	20%	01	11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	3	$0.00-325.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			1	0.00	325.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	5	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	70.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;17b;18a;	7f;	2		1	20	20	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	5	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	8	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	4	9	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	25.00	70.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	13	Group 13	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	14	Group 14	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	3	9	Group 9	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	13	Group 13	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	14	Group 14	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	15	Group 15	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	6	Group 6	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	1	Group 1	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	10	Group 10	01	15;		2		1	0	30	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	12	Group 12	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	2	Group 2	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	5	Group 5	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	2	9	Group 9	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	14	Group 14	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	7	Group 7	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;16b;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	10	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	12	Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	60.00	999.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	13	Vision	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	2	30%	01	11a;11b;11c;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	3	$60.00	11	5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	4	$15.00	01	7a;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	5	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	6	Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	8	Ambulance Services	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	9	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	15.00	60.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;16b;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	11	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	12	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	13	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	14	Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	60.00	999.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	15	Vision	10		17a;17b;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	2	Home Health Services	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	3	30%	01	11a;11b;11c;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	5	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	6	$60.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	7	Lab Services	01	8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	8	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	325.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	5	9	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
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H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	11	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	12	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	13	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	14	Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	60.00	999.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	15	Vision	10		17a;17b;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	2	Home Health Services	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	3	30%	01	11a;11b;11c;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	5	$25.00	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	6	$60.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	7	Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	5	9	Ambulance Services	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	12	Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	60.00	999.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	13	Vision	10		17a;17b;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	2	$15.00	01	7a;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	3	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	4	$60.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	5	Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	6	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	7	Ambulance Services	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	5	8	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	15.00	60.00	2	
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H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1846	802	0	1	04	01	H1846_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1846	802	0	1	04	01	H1846_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
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H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	5	3	$295.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
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H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	3	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	360.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1848	003	0	1	04	01	H1848_003_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	3	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1889	002	1	1	04	01	H1889_002_1	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1889	002	1	1	04	01	H1889_002_1	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1889	002	1	1	04	01	H1889_002_1	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H1889	002	1	1	04	01	H1889_002_1	4	4	Group 4	11	6;7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1889	002	1	1	04	01	H1889_002_1	4	5	Group 5	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1889	002	1	1	04	01	H1889_002_1	4	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	4	4	Group 4	11	6;7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	4	5	Group 5	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	4	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	1	20%-30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	20	30	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	10	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	12	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	13	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	14	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	4	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	5	$250.00	01	9a1;10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	6	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	7	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	6	9	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	250.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14d;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	3	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	4	$265.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	5	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	6	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	3	$0.00-250.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	5	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	11	Group 11	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	6	Group 6	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	8	Group 8	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	9	Group 9	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	11	Group 11	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	2	Group 2	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	6	Group 6	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	8	Group 8	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	3	9	Group 9	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	1	Group 1	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	10	Group 10	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	11	Group 11	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	13	Group 13	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	14	Group 14	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	15	Group 15	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	2	Group 2	01	7a;7g;8b3;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	6	Group 6	01	6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	50	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	8	Group 8	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	4	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	4	Group 4	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	3	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	10	Group 10	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	12	Group 12	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	2	Group 2	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	4	Group 4	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	8	Group 8	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	3	9	Group 9	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	2	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	818	0	1	04	01	H2001_818_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	818	0	1	04	01	H2001_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	819	0	2	04	01	H2001_819_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	819	0	2	04	01	H2001_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	820	0	2	04	01	H2001_820_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	820	0	2	04	01	H2001_820_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	821	0	2	04	01	H2001_821_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	821	0	2	04	01	H2001_821_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	822	0	1	04	01	H2001_822_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	822	0	1	04	01	H2001_822_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	823	0	1	04	01	H2001_823_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	823	0	1	04	01	H2001_823_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	824	0	1	04	01	H2001_824_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2001	856	0	1	04	01	H2001_856_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2001	860	0	1	04	01	H2001_860_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	860	0	1	04	01	H2001_860_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	861	0	1	04	01	H2001_861_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	861	0	1	04	01	H2001_861_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	862	0	1	04	01	H2001_862_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	862	0	1	04	01	H2001_862_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	863	0	1	04	01	H2001_863_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	863	0	1	04	01	H2001_863_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	864	0	1	04	01	H2001_864_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	864	0	1	04	01	H2001_864_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	865	0	1	04	01	H2001_865_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	865	0	1	04	01	H2001_865_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	866	0	1	04	01	H2001_866_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	866	0	1	04	01	H2001_866_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	867	0	1	04	01	H2001_867_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	867	0	1	04	01	H2001_867_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	868	0	1	04	01	H2001_868_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	868	0	1	04	01	H2001_868_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	869	0	1	04	01	H2001_869_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	869	0	1	04	01	H2001_869_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	870	0	1	04	01	H2001_870_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	870	0	1	04	01	H2001_870_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	871	0	1	04	01	H2001_871_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	871	0	1	04	01	H2001_871_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	872	0	1	04	01	H2001_872_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	872	0	1	04	01	H2001_872_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	873	0	1	04	01	H2001_873_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	873	0	1	04	01	H2001_873_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	1	45%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	45	45	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	10	Hearing Aids	10		18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	4	40%	10		17a;	2		1	45	45	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	6	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
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H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	9		10		13b;	1	50.00	1	45	45	2			2	
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H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	6	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	6	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	6	4		10		17a;	2		1	45	45	2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	6	5	Other Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	6	6	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	6	7	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	6	8		10		18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	1	45%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	45	45	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	4	40%	10		17a;	2		1	45	45	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	6	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	7	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	8	Eyewear	10		17b;	1	75.00	2			2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	9		10		18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	1	45%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	45	45	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	4	45%	10		17a;	2		1	45	45	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	5	Other Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	6	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	7	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	8	Eyewear	10		17b;	1	75.00	2			2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	6	9		10		18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	3	3		10		16a;	2		1	0	50	2			2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	20	20	2			2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	3	5		01	8a1;12;14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	3	6		10		10b;13c;14c4;14c8;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	3	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H2029	801	0	1	04	01	H2029_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	801	0	1	04	01	H2029_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	802	0	1	04	01	H2029_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	802	0	1	04	01	H2029_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	805	0	2	04	01	H2029_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	805	0	2	04	01	H2029_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	806	0	2	04	01	H2029_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	806	0	2	04	01	H2029_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	809	0	1	04	01	H2029_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	809	0	1	04	01	H2029_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	810	0	1	04	01	H2029_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	810	0	1	04	01	H2029_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	811	0	1	04	01	H2029_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	811	0	1	04	01	H2029_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	812	0	1	04	01	H2029_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	812	0	1	04	01	H2029_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	813	0	1	04	01	H2029_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	813	0	1	04	01	H2029_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	814	0	1	04	01	H2029_814_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	814	0	1	04	01	H2029_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	815	0	1	04	01	H2029_815_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	815	0	1	04	01	H2029_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	816	0	1	04	01	H2029_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	816	0	1	04	01	H2029_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	4	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	4	2	Vision	10		17b;	1	125.00	1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	4	3	Hearing	10		18b;	1	1000.00	1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	4	4	Vision and Hearing Exams	10		14c4;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	4	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	4	2	Vision	10		17b;	1	125.00	1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	4	3	Hearing	10		18b;	1	1000.00	1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	4	4	Vision and Hearing Exams	10		14c4;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	6	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	6	2	Vision	10		17b;	2		1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	6	3	Hearing	10		18b;	2		1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	6	4	Vision, Hearing, and Dental Exams	10		14c4;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	6	5	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	6	6	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H2032	801	0	1	04	01	H2032_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2032	801	0	1	04	01	H2032_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2032	802	0	1	04	01	H2032_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2032	802	0	1	04	01	H2032_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2032	803	0	1	04	01	H2032_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2032	803	0	1	04	01	H2032_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2032	804	0	1	04	01	H2032_804_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2032	804	0	1	04	01	H2032_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	1	20%-35%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	35	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	2	$0.00-350.00	01	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	4	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7f;9d;	2		1	20	20	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	1	20%-40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	40	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	3	$0.00-275.00	01	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	275.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	4	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	3	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	5	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	6	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	7	$0.00-35.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	8	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	10	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	4	$40.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	5	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	6	$0.00-40.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	7	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	10	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	4	$25.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	5	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	6	$0.00-25.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	25.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	7	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	110.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14d;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	3	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	4	$290.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	5	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	340.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	215.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	245.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	425.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	160.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	13	Group 13	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	4	Group 4	01	5;7c;7i;		2		2			1	40.00	75.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	6	Group 6	11	7b;7d;7f;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	25.00	45.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	13	Group 13	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	25.00	55.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	6	Group 6	11	9a1;9a2;9b;	18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	3	9	Group 9	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	10	Group 10	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	12	Group 12	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	13	Group 13	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	8	Group 8	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	3	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	15	Group 15	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	3	Group 3	01	17b;		2		1	30	30	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	9.00	9.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	40.00	75.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	8	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	40.00	75.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	13	Group 13	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;14c17;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	12	Group 12	01	8b2;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2		2			1	190.00	190.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	1	Group 1	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	65.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	13	Group 13	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	1	Group 1	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	9	Group 9	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	11	Group 11	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	13	Group 13	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	7	Group 7	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	11	Group 11	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	13	Group 13	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	2	Group 2	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	15.00	55.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	5	Group 6	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	7	Group 7	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	8	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	9	Group 9	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	11	Group 11	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	13	Group 13	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	7	Group 7	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	330.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;14d;14e1;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	6	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	6	3	Group 3	11	7k;8a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	6	5	Group 5	01	6;11a;11b;		2		1	50	50	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	3	Group 3	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	5	Group 5	11	7k;8a2;17b;	14c4;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	6	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	6	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	6	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	6	5	Group 5	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	210.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	6	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	4	5	Group 5	11	7k;8a2;17b;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	80.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	15	Group 15	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	4	Group 4	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	14	Group 14	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	15	Group 15	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	40.00	75.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	11	Group 11	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	8	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	3	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	11	Group 11	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	8	Group 8	01	7g;		2		2			1	40.00	75.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	10	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	12	Group 12	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	9	Group 9	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	14	Group 14	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	50.00	70.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	30.00	65.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	14	Group 14	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	15	Group 15	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	5	Group 5	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	1	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	10	Group 4	01	7g;		2		2			1	25.00	55.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	11	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	12	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	2	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	3	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	4	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	5	Group 1	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	6	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	7	Group 12	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	8	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	3	9	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	1	Group1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	37.00	37.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	12	Group 12	01	8b1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	13	Group 13	01	8b2;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	11	Group 11	01	8b2;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	12	Group 12	01	8b1;		2		2			1	190.00	190.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	2	Group 2	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	11	Group 11	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	13	Group 13	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	7	Group 7	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	11	Group 11	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	13	Group 13	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	7	Group 7	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	10	Group 10	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	4	Group 4	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	12	Group 12	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	13	Group 13	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	2	Group 2	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	4	Group 4	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	37.00	37.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	8	Group 8	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	2	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	14	Group 14	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	4	Group 4	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	13	Group 13	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	70.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	70.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	13	Group 13	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	4	Group 4	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	32.00	32.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	1	Group1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	37.00	37.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	15	Group 15	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	3	Group 15	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2228	807	0	1	04	01	H2228_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2228	807	0	1	04	01	H2228_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2228	808	0	1	04	01	H2228_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2228	808	0	1	04	01	H2228_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2228	809	0	2	04	01	H2228_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2228	809	0	2	04	01	H2228_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2228	810	0	2	04	01	H2228_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2228	810	0	2	04	01	H2228_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2228	811	0	2	04	01	H2228_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2228	811	0	2	04	01	H2228_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2228	812	0	1	04	01	H2228_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2228	813	0	1	04	01	H2228_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	6	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	6	4		11	7k;17b;	13c;14c1;14c5;14c7;	2		2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	6	5		01	14a;14e3;16b;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	6	6		10		14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	6	7		10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	6	8		10		17b;	2		2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	6	9		01	8b1;		2		1	40	40	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	1		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	10	Group #10	10		16a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	11	Group #11	01	7d;16b;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	12	Group #12	01	8b1;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	13	Group #13	01	7f;7g;17a;18a;		2		2			1	25.00	55.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	14	Group #14	10		13b;14c4;14c16;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	15		10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	2		11	7k;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2		2			2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	3		10		17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	4	Group #4	01	7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	5	Group #5	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	6		10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	7	Group #7	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;14d;		2		1	45	45	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	8	Group #8	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	6	9	Group #9	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	1	Group #1	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	10	Group #10	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	11	Group #11	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	12	Group #12	10		14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	13	Group #13	10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	14		10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	2	Group #2	11	7k;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2		2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	3	Group #3	01	7f;7g;17a;18a;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	4	Group #4	01	7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	5	Group #5	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;14d;		2		1	40	40	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	6	Group #6	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	7	Group #7	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	8	Group #8	11	7d;16b;	16a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	6	9	Group #9	10		17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	1	Group #1	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	10	Group #10	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	11	Group #11	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	12	Group #12	10		14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	13	Group #13	10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	14		10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	2	Group #2	11	7k;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2		2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	3	Group #3	01	7f;7g;17a;18a;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	4	Group #4	01	7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	5	Group #5	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;14d;		2		1	40	40	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	6	Group #6	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	7	Group #7	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	8	Group #8	11	7d;16b;	16a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	6	9	Group #9	10		17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2230	801	0	1	04	01	H2230_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2230	801	0	1	04	01	H2230_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	330.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	110.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	165.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	7	1	OON 20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	7	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	7	3	OON $0	10		10b;13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c11;14c13;14c14;14c20;14c21;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	7	4	OON OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	7	1	OON 25%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	25	25	2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	7	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	7	3	OON $0	10		10b;13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c11;14c13;14c14;14c20;14c21;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	7	4	OON OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	7	1	OON 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	7	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	7	3	OON $0	10		13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c13;14c14;14c20;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	7	4	OON OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	7	1	OON 25%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	25	25	2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	7	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	7	3	OON $0	10		10b;13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c11;14c13;14c14;14c20;14c21;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	7	4	OON OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	4	1	OON 0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	4	2	OON 20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	4	1	OON 0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	4	2	OON 20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	10	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	11	Preventive Services	01	14a;		2		2			2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	12	OTC	10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	13		10		16a;	2		2			2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	14	Specialist $50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	2	MC Other 1 (20% Coinsurance)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7g;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	3	Primary Care	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	4	Supplemental Other (50% Coinsurance)	10		7b;9d;14c4;14c7;14c14;17a;17b;18a;18b;	2		1	50	50	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	5	Outpatient Lab ($10 copay)	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	6	X-Rays	01	8b3;		2		1	40	40	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	7	Mental Health Services ($40 copay)	01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	8	Therapy ($40 copay)	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	9	Specialist ($45 copay)	11	7f;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	10	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	11	Preventive Services	01	14a;		2		2			2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	12	OTC	10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	13		10		16a;16b;	2		2			2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	14	Podiatry $50 copay	01	7f;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	2	MC Other 1 (20% Coinsurance)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7g;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	3	Primary Care	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	4	Supplemental Other (50% Coinsurance)	10		7b;9d;14c4;14c7;14c14;17a;17b;18a;18b;	2		1	50	50	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	5	Outpatient Lab ($10 copay)	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	6	X-Rays	01	8b3;		2		1	40	40	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	7	Mental Health Services ($40 copay)	01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	8	Therapy ($40 copay)	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	7	9	Specialist ($45 copay)	11	7d;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	380.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	14	Group 14	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	15	Group 15	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	4	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	14	Group 14	11	15;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	14	Group 14	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	15	Group 15	11	15;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	65.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	15	Group 15	11	15;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	14	Group 14	11	15;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	805	0	1	04	01	H2406_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	805	0	1	04	01	H2406_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	806	0	1	04	01	H2406_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	806	0	1	04	01	H2406_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	807	0	1	04	01	H2406_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	807	0	1	04	01	H2406_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	808	0	2	04	01	H2406_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	808	0	2	04	01	H2406_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	809	0	2	04	01	H2406_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	809	0	2	04	01	H2406_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	810	0	2	04	01	H2406_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	810	0	2	04	01	H2406_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	811	0	1	04	01	H2406_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	811	0	1	04	01	H2406_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	812	0	1	04	01	H2406_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	812	0	1	04	01	H2406_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	813	0	1	04	01	H2406_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	813	0	1	04	01	H2406_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2406	824	0	1	04	01	H2406_824_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2406	825	0	1	04	01	H2406_825_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	825	0	1	04	01	H2406_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	826	0	1	04	01	H2406_826_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	826	0	1	04	01	H2406_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2406	827	0	1	04	01	H2406_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2406	828	0	2	04	01	H2406_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	829	0	1	04	01	H2406_829_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	829	0	1	04	01	H2406_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	830	0	1	04	01	H2406_830_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	830	0	1	04	01	H2406_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	831	0	1	04	01	H2406_831_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	831	0	1	04	01	H2406_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	832	0	1	04	01	H2406_832_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	832	0	1	04	01	H2406_832_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	833	0	1	04	01	H2406_833_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	833	0	1	04	01	H2406_833_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	834	0	1	04	01	H2406_834_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	834	0	1	04	01	H2406_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	835	0	1	04	01	H2406_835_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	835	0	1	04	01	H2406_835_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
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H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	50.00	70.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	50.00	70.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	3	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	4	Group 4	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	4	Group 4	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	1	Group 1	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	50	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	13	Group 13	01	7a;7g;		2		2			1	15.00	50.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	4	Group 4	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	5	Group 5	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	3	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	1	Group 1	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	12	Group 12	01	5;6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	50	1	75.00	75.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	13	Group 13	01	7a;7g;		2		2			1	15.00	55.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	5	Group 5	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	11	Group 11	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	14	Group 14	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	395.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	7	Group 7	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	170.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	10	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	3	9	Group 9	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	10	Group 10	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	12	Group 12	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	13	Group 13	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	20.00	45.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	7	Group 7	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	8	Group 8	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	2	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	50	2			2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	5	Group 5	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	10	Group 10	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	12	Group 12	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	3	Group 3	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	4	9	Group 9	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	4	Group 4	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	4	Group 4	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	1	Group 1	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	10	Group 10	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	15	Group 15	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	110.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	4	Group 4	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	1	Group 1	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	10	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	345.00	345.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	3	9	Group 9	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	11	Group 11	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	13	Group 13	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	7	Group 7	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	3	Group 3	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	8	Group 8	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	4	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H2591	801	0	1	04	01	H2591_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2591	801	0	1	04	01	H2591_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2591	802	0	1	04	01	H2591_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2591	802	0	1	04	01	H2591_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2591	803	0	1	04	01	H2591_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2591	803	0	1	04	01	H2591_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c11;16a;	2		1	30	30	2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	10		10		14c4;	1	15.00	2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	11	50% Coinsurance	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	2	$50 Copay	01	7e;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	3	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	4	275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	5	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	6	Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	20	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	1	Medicare Covered Services coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	10	Hearing Exam	10		18a;	2		1	40	40	2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	11	Eye Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	12	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	2	Medicare Covered Services copayment	01	7a;7d;7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	4	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	5	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	6	Fitness Benefit	10		13a;14c4;14c16;	2		2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	7	Wig Benefit	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	8	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	7	9	$0 Copay	10		9d;14b;14c7;14c12;	2		2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	1	Medicare Covered Services coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	30	30	2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	10	Hearing Exam	10		18a;	2		1	30	30	2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	11	Eye Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	12	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	2	Medicare Covered Services copayment	01	7a;7d;7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	4	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	5	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	6	Fitness Benefit	10		13a;14c4;14c16;	2		2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	7	Wig Benefit	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	8	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	7	9	$0 Copay	10		9d;14b;14c7;14c12;	2		2			2			2	
H2737	801	0	1	04	01	H2737_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2737	801	0	1	04	01	H2737_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2737	802	0	1	04	01	H2737_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2737	802	0	1	04	01	H2737_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2737	803	0	1	04	01	H2737_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2737	803	0	1	04	01	H2737_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	10	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	3	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	4	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	5	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	10.00	35.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	6	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	7	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	5	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	7b;9d;	2		1	30	30	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	85.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	4	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	5	$60.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	6	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	7	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	5	9	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	4	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	5	$325.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	6	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	15.00	50.00	2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	108	0	1	04	01	H2775_108_0	7	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	4	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	5	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	6	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	7	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	5	9	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7d;7f;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	4	$50.00	01	7c;7e;7h;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	5	$290.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	6	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	40	40	1	25.00	25.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	8	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	5	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	20	20	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	5	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	6	$0.00	11	14a;14e1;	14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	3	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	4	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	5	$0.00-35.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	6	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	5	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	3	$0.00-300.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	5	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	160.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;12;14d;14e3;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	5	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	40	40	1	125.00	125.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	6	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	235.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	6	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H2775	801	0	1	04	01	H2775_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2775	803	0	1	04	01	H2775_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2775	803	0	1	04	01	H2775_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	6	9	Hearing	10		18a;	2		1	40	40	2			2	
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H2816	802	0	1	09	04	H2816_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	4	2		01	11a;11c;				1	20	20	2			2	
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	4	3		10		13a;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	4	4		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	1		11	8a2;9d;14a;	9d;13e;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	2		01	11a;				1	19	19	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	3		01	11c;				1	20	20	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	4		10		13a;13c;	2		1	50	50	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	5		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	2	20%	01	11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	3	Prosthetics/Medical Supplies	01	11b;		2		1	20	40	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	4	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	5	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	6	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	1	50%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;14d;14e5;15;		2		1	50	50	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	10	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	2	40%	01	5;6;		2		1	40	40	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	3	20%	01	11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	4	Prosthetics/Medical Supplies	01	11b;		2		1	20	50	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	5	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	6	$245.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	8	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	3	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	110.00	110.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;	2		1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2		1	20	20	1	10.00	250.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;16a;16b;	2		2			2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	12	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2		1	0	50	2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	110.00	110.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;7f;	2		1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2		1	20	20	1	10.00	600.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;16a;16b;	2		2			2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	12	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2		1	0	50	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	1	0.00	11	6;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;14a;	14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c7;14c9;14c12;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	7b;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	4	250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	6	25%	01	11a;11b;11c;17b;		2		1	25	25	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	7	50%	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	50	50	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	3	8	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	1	0.00	11	6;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;14a;	14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c7;14c9;14c12;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	7b;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	4	250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	6	25%	01	11a;11b;11c;17b;		2		1	25	25	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	7	50%	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	50	50	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	2	8	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	10	$60 copay	01	8a1;8b3;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	11	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	12	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	13	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	14	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	15	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8b2;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	16	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	17	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	18	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	2	$0 copay	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	3	$20 copay	11	7b;	7b;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	4	$250 copay	01	8b1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	5	$305 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	305.00	305.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	6	$35 copay	01	8a2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	7	$450 copay	01	9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	8	$50 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	9	$500 copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	1	$0 - $45 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	10	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	11	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	12	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8b2;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;18a;	2		1	20	20	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	14	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	15	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	2	$0 copay	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	3	$20 copay	11	7b;	7b;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	4	$200 copay	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	5	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	6	$315 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	7	$400 copay	01	9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	8	$45 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b3;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	2	9	$450 copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	10	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	11	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	12	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8b2;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;18a;	2		1	20	20	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	14	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	15	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	2	$0 copay	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	3	$150 copay	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	4	$20 copay	11	7b;8a2;	7b;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	5	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	6	$30 copay	01	8a1;8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	7	$350 copay	01	9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	8	$40 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	2	9	$400 copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	1	$0 - $35 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	10	$350 copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	11	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	12	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	13	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8b2;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;18a;	2		1	20	20	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	14	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	15	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	16	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	3	$100 copay	01	8b1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	4	$15 copay	01	8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	5	$20 copay	11	7b;	7b;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	6	$25 copay	01	8a1;8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	7	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	8	$300 copay	01	9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	9	$35 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	10	$60 copay	01	8a1;8b3;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	11	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	12	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	13	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	14	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	15	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8b2;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	16	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	17	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	18	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	2	$0 copay	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	3	$20 copay	11	7b;	7b;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	4	$250 copay	01	8b1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	5	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	6	$35 copay	01	8a2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	7	$450 copay	01	9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	8	$50 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	9	$500 copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	7f;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	4	3	Group 6	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	4	4	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	4	5	Group 5	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	4	6	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	13	Group 13	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	2	Group 2	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	3	Group 3	01	5;12;		2		1	20	20	1	75.00	75.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	4	Group 4	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	5	Group 5	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	4	9	Group 9	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	10	Health Dollars	10		13b;16a;16b;	2		2			2			2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	11	Supplemental Acupuncture & Routine Chiro	10		7b;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	12	Meals	10		13c;	2		2			1	0.00	5.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	3	Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	0.00	200.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	4	Air Ambulance Services	01	10a2;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	5	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	6	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	7	Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	8	Eyewear	10		17b;	1	175.00	2			2			2	
H3281	001	0	1	04	01	H3281_001_0	6	9	$0 Supplemental Benefits	10		10b;14c1;14c4;14c7;14c11;18a;	2		2			2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	10	Meals	10		13c;	2		2			1	0.00	5.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	11	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			1	0.00	1110.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	3	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	4	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	6	$0 Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;14c11;16a;18a;	2		2			2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	7	Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	8	Eyewear	10		17b;	1	175.00	2			2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	6	9	Supplemental Acupuncture & Routine Chiro	10		7b;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	2	$245 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	5	30% coinsurance	11	11a;	16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	6	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	8	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	6	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	6	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	010	0	1	04	01	H3288_010_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	012	0	1	04	01	H3288_012_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	012	0	1	04	01	H3288_012_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H3288	012	0	1	04	01	H3288_012_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	012	0	1	04	01	H3288_012_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	012	0	1	04	01	H3288_012_0	2	5	30% coinsurance	11	11a;11b;	16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	012	0	1	04	01	H3288_012_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	012	0	1	04	01	H3288_012_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	6	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	013	0	1	04	01	H3288_013_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	2	$245 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	6	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	015	0	1	04	01	H3288_015_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	9	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	1	$0 copay	11	6;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	8	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	9	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	7	45% coinsurance	01	11b;		2		1	45	45	2			2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	8	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	022	0	1	04	01	H3288_022_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	4	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	4	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	7	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	4	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	7	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	4	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	4	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	4	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	7	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	4	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	7	35% coinsurance	01	11a;17b;		2		1	35	35	2			2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	8	40% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	7	35% coinsurance	01	5;6;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	7	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	035	0	1	04	01	H3288_035_0	4	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	7	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	036	0	1	04	01	H3288_036_0	4	9	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	10	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	7	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	037	0	1	04	01	H3288_037_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	7	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	038	0	1	04	01	H3288_038_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	10	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	039	0	1	04	01	H3288_039_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	10	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	040	0	1	04	01	H3288_040_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	7	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	041	0	1	04	01	H3288_041_0	4	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	7	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	4	9	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	043	0	1	04	01	H3288_043_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H3288	044	0	1	04	01	H3288_044_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	3	$30 copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2		1	0	40	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	6	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	6	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	10	Home and Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	10	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	1	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	801	0	1	04	01	H3288_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3288	801	0	1	04	01	H3288_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3288	802	0	1	04	01	H3288_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3288	802	0	1	04	01	H3288_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	10	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	13	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	15	Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	8	$55 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	7	9	Preventive Dental & Eyewear	10		16a;17b;	2		2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	10	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	11	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	13	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	50	50	1	50.00	50.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	15	Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	4	Specialist	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	8	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	30	50	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	4	$0 Copayment	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	5	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	6	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	7	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	8	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	9	OTC Benefit	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	10	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	13	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	2	Vision / Dental	10		16a;17b;	2		2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	7	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	30	50	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	4	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	5	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	6	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	7	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	8	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	6	9	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	30	50	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	4	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	5	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	6	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	7	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	8	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	6	9	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	10	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	12	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	13	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	14	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	2	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	6	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	10	Hearing Aid & Exams	10		18a;18b;	2		2			1	45.00	999.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	11	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	12	50% Coins	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	13	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	14	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	2	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	6	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	4	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	4	2	$0 Copayment	01	6;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	1	$0 Copay	11	9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	2	$50 Copay	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	3	$75 Copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;18a;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	4	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	5	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	6	20% Coinsurance	01	10a2;12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	7	Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	8	Fitness Benefit	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	6	9	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	1	$0 Copay	11	9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	2	$50 Copay	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	3	$75 Copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;18a;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	4	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	5	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	6	20% Coinsurance	01	10a2;12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	7	Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	8	Fitness Benefit	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	6	9	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	810	0	1	04	01	H3342_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	810	0	1	04	01	H3342_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	812	0	1	04	01	H3342_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	812	0	1	04	01	H3342_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	813	0	2	04	01	H3342_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	813	0	2	04	01	H3342_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	814	0	2	04	01	H3342_814_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	814	0	2	04	01	H3342_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	815	0	2	04	01	H3342_815_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	815	0	2	04	01	H3342_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	816	0	2	04	01	H3342_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	816	0	2	04	01	H3342_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	817	0	1	04	01	H3342_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	817	0	1	04	01	H3342_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	818	0	1	04	01	H3342_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	818	0	1	04	01	H3342_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	819	0	1	04	01	H3342_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	819	0	1	04	01	H3342_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	820	0	1	04	01	H3342_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	820	0	1	04	01	H3342_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	1	$250 Ambulance	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	10	50% coinsurance	01	5;8b2;11a;11b;		2		1	50	50	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	11	20%	01	10a2;12;14d;		2		1	20	20	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	12	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	2	National Networks	10		14c1;14c4;14c7;18a;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	3	Post Cataract Eyewear	11	17b;	17b;	2		2			2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	5	Routine Vision Exam	10		17a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	6	Medicare Dental	01	16b;		2		1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	7	Prevent Dental	10		16a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	2799.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;	9d;14b;14c2;	2		1	40	40	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	1	$200 Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	10	50% Coinsurance	01	5;11a;11b;		2		1	50	50	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	11	20% Coinsurance	01	7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;10a2;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	20	20	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	12	$45 Copayment	11	7a;7d;7g;17a;18a;	14b;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	13	Comp Dental	10		16b;	1	3000.00	1	50	50	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	14	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	2	National Networks	10		14c1;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	3	Post Cataract Eyewear	11	17b;	17b;	2		2			2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	5	Routine Vision Exam	10		17a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	6	Medicare Dental	01	16b;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	7	Prevent Dental	10		16a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	2799.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	9	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7e;7f;7h;7k;8b2;9a2;9c;9d;15;	9d;14c2;	2		1	40	40	2			2	
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3344	805	0	1	04	01	H3344_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3344	805	0	1	04	01	H3344_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	6	1	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	6	2	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c3;14c4;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	6	3	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		1	40	40	2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	6	5	OTC	10		13b;	1	95.00	2			2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	6	6	Dental	10		16a;16b;	1	2000.00	2			2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	6	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	1	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	2	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c3;14c4;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	3	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		1	40	40	2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	4	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	5	OTC	10		13b;	1	70.00	2			2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	6	Dental	10		16a;16b;	1	2000.00	2			2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3404	004	0	1	04	01	H3404_004_0	4	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13b;13c;14c3;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3404	004	0	1	04	01	H3404_004_0	4	2	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H3404	004	0	1	04	01	H3404_004_0	4	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3404	803	0	1	04	01	H3404_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3404	803	0	1	04	01	H3404_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3404	810	0	1	04	01	H3404_810_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3404	810	0	1	04	01	H3404_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2		2			2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	10	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	11	OON Remote Access Technologies	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	12	OON Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	13	OON Eyewear Benefit Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	14	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	15	OON Dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	2	OON Benefits with 20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	4	OON Benefits with $20-$40 Copay	01	7b;8a1;8b2;8b3;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	5	OON Benefits with $35 copay	01	3-1;3-2;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9a2;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	6	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	7	OON Ambulance, OP Hospital, and  ASC	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2		2			1	225.00	250.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	8	OON Benefits with $30 copay	01	3-3;3-4;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	8	9	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2		2			2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	10	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	11	OON Remote Access Technologies	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	12	OON Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	13	OON Eyewear Benefit Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	14	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	15	OON Dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	2	OON Benefits with 20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	4	OON Benefits with $20-$40 Copay	01	7b;8a1;8b2;8b3;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	5	OON Benefits with $35 copay	01	3-1;3-2;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9a2;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	6	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	7	OON Ambulance, OP Hospital, and  ASC	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2		2			1	225.00	250.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	8	OON Benefits with $30 copay	01	3-3;3-4;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	8	9	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2		2			2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	10	OON Eyewear Benefit	10		17b;	2		2			2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	11	OON OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	12	OON Dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	13	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	14	OON Remote Access Technologies	10		14c7;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	2	OON Benefits with Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	4	OON Benefits with $20 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;9a2;9c;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	5	OON OP Hospital and ASC	01	9a1;9b;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	6	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	7	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	8	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	7	9	OON Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2		2			2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	10	OON Eyewear Benefit	10		17b;	2		2			2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	11	OON OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	12	OON Dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	13	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	14	OON Remote Access Technologies	10		14c7;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	2	OON Benefits with Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	4	OON Benefits with $20 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;9a2;9c;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	5	OON OP Hospital and ASC	01	9a1;9b;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	6	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	7	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	8	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	8	9	OON Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H3416	801	0	1	04	01	H3416_801_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H3416	801	0	1	04	01	H3416_801_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H3416	803	0	1	04	01	H3416_803_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H3416	803	0	1	04	01	H3416_803_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	50	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	5	Group 5	10		13a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	10	Group 10	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	50	2			2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	10	Group 10	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	11	Group 11	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	14	Group 14	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	35	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	11	Group 11	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	13	Group 13	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	6	Group 6	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	3	9	Group 9	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	11	Group 11	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	13	Group 13	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	6	Group 6	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	3	9	Group 9	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	2	Group 2	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	2	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	2	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	10	Group 10	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	12	Group 12	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	13	Group 13	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	3	Group 3	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	7	Group 7	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	8	Group 8	01	8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	3	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	1	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;14b;17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	2	PCP	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	3	Coinsurance 20%	01	11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	5	Zero Cost	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c18;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	6	Dental Non-Medicare	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	4	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	1	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;14b;17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	2	PCP	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	3	Coinsurance 20%	01	11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	5	Zero Cost	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c18;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	6	Dental Non-Medicare	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	1	1000.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	003	0	1	04	01	H3554_003_0	4	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	1	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;14b;17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	2	PCP	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	3	Coinsurance 20%	01	11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	5	Zero Cost	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c18;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	6	Dental Non-Medicare	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	1	1000.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	4	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	1	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;14b;17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	2	PCP	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	3	Coinsurance 20%	01	11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	5	Zero Cost	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c18;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	6	Dental Non-Medicare	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	1	1500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	4	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	1	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;14b;17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	2	PCP	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	3	Coinsurance 20%	01	11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	5	Zero Cost	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c18;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	6	Dental Non-Medicare	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	1	1500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	008	0	1	04	01	H3554_008_0	4	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	801	0	1	04	01	H3554_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3554	801	0	1	04	01	H3554_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3554	802	0	1	04	01	H3554_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3554	802	0	1	04	01	H3554_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3554	803	0	1	04	01	H3554_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3554	803	0	1	04	01	H3554_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3554	804	0	1	04	01	H3554_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3554	804	0	1	04	01	H3554_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	1	$150 Copayment Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	10	$500 Copayment Group	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	11	Wellness Benefit	10		14c16;	1	150.00	2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	12	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	13	$0 Copayment Group	11	17b;	13c;14c2;14c4;14c5;14c21;17b;	2		2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	14	$40 Copayment Group	11	7b;	13a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	15	20% Coinsurance Group	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	2	$25 Copayment Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c3;14c13;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	3	$10 Copayment Group	01	8a1;8a2;8b2;8b3;14e5;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	4	$60 copay	01	5;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	5	$50 Copayment Group	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	6	30% Coinsurance Group	01	11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	7	50% Coinsurance Group	11	16b;	10b;16a;16b;18b;	2		1	50	50	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	8	Caregiver Reimbursement	10		14c22;	1	50.00	2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	8	9	$200 Copayment Group	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3557	801	0	1	04	01	H3557_801_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3557	802	0	1	04	01	H3557_802_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3557	803	0	1	04	01	H3557_803_0	6	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	1	MC & Non-MC OON categories w coinsurance	11	6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;12;14d;15;16b;17b;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	10	OP Hosp-Surgery & ASC	01	9a1;9b;		2		2			1	395.00	395.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	11	OP Hosp-Observation	01	9a2;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	12	MC $0 pre, Kidney Ed, Phy Exam, Rout eye	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;17a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	13	Specialist related svcs	01	3-1;3-2;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	14	MC Eye Exams & MC Hearing Exams	01	17a;18a;		2		2			1	35.00	50.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	15	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	2	Medicare-covered 10a1: Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	5	Addl Non-MCsvcs	10		10b;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	6	Non-Medicare-covered Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	7	Pulmonary Rehab & SET for PAD	01	3-3;3-4;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	8	Primary Care Physician Svcs	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	5	9	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	10	25% Services	01	11a;11b;15;		2		1	25	25	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	11	Outpatient $300	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	12	$20-$25	01	7b;18a;		2		2			1	20.00	25.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	13	Diabetic Supplies & Services	01	11c;		2		1	0	25	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	2	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	5	30% Services	11	8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	6	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	7	$35 Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	8	PCP & Other HC Prof.	01	7a;7g;		2		2			1	15.00	35.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	9	$0 Services	01	6;8a1;8a2;9d;17a;17b;		2		2			2			2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
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H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	7	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
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H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	7	6	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
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H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	7	8	PCP / Other Prof.	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
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H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
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H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	6	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
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H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	6	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
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H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	6	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
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H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	6	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
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H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	8	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	8	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	8	5	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	8	6	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
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H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
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H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
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H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	4	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	4	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	7	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	7	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3817	801	0	1	04	01	H3817_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3817	801	0	1	04	01	H3817_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3817	802	0	1	04	01	H3817_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3817	802	0	1	04	01	H3817_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3817	803	0	1	04	01	H3817_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3817	803	0	1	04	01	H3817_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3817	804	0	1	04	01	H3817_804_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3817	804	0	1	04	01	H3817_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	3	Group 3 - $250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2		2			1	0.00	200.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	6	Group 6 - $60	01	7d;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	7	Group 7 - $40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	8	8	Group 8 - $40-40%	01	7g;		2		1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	3	Group 3 - $225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2		2			1	0.00	200.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	6	Group 6 - $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	7	Group 7 - $50	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	8	Group 8 - $30-40%	01	7g;		2		1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	3	Group 3 - $250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2		2			1	0.00	200.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	6	Group 6 - $60	01	7d;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	7	Group 7 - $40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	8	Group 8 - $40-40%	01	7g;		2		1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	3	Group 3 - $225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2		2			1	0.00	200.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	6	Group 6 - $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	7	Group 7 - $40	01	7d;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	8	Group 8 - $30-40%	01	7g;		2		1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	2	Group 2 - $0	11	14a;	14b;14c1;14c7;14c20;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	3	Group 3 - 50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	5	Group 5 - $200/quarter	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	5	1	OON - 50% Coinsurance	11	7b;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;16a;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	5	2	OON - 40% Coinsurance	01	5;6;7a;7d;7g;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	5	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	5	4	Nurseline + Blood Services + Fitness	11	9d;	9d;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	5	5	OON - 50% Coinsurace	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7f;7i;7k;11c;	7f;	2		1	50	50	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	5	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	5	7	45% Coinsurance	01	11a;11b;15;		2		1	45	45	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	1	OON - 20% Coinsurance	01	5;		2		1	20	20	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	10	Comprehensive Dental	01	16b;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	11	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	2	OON - 30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;8b3;11c;15;	7b;7f;	2		1	30	30	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	4	Acupuncture	10		13a;	1	200.00	2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	6	Fitness and Nurseline	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	7	30% Coinsurance	11	7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	14b;16a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	8	Blood Services	11	9d;	9d;	2		2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	6	9	Vision	10		17a;	2		1	45	45	2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	1	$5	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	10	Dental Non-Medicare	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	11	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	12	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	13	$150	01	9a1;9a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	2	$10	11	7b;7c;7f;7g;7i;8a1;8b3;9c;14d;16b;17a;18a;	7b;7f;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	3	$20	01	5;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	4	30%	01	7a;7d;7e;7h;		2		1	30	30	2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	5	$100	01	8b1;9b;10a1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	6	$225	01	10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	7	Acupunture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	8	20%	01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	5	9	$0	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;17a;18a;	2		2			2			2	
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2		2			2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	8	Vision and dental	10		16a;16b;17a;17b;	2		1	80	80	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2		2			2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	8	Vision and dental	10		16a;16b;17a;17b;	2		1	80	80	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	2	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2		2			2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	8	Vision and dental	10		16a;16b;17a;17b;	2		1	80	80	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	2	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	1	40% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2		1	40	40	2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2		2			2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	5	OON OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2		1	80	80	2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	2	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	1	40% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2		1	40	40	2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2		2			2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2		1	80	80	2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	1	40% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2		1	40	40	2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2		2			2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2		1	80	80	2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2		2			2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2		1	80	80	2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	14	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	125.00	125.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	4	ASC	01	9b;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	6	9	Outpatient X-Ray Services/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	14	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	175.00	175.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	4	ASC	01	9b;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	6	9	Outpatient X-Ray Services/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	10	Diagnostic Procedures, Lab Serv, Xray	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	13	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	150.00	150.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	4	Chiropractic	11	7b;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	6	9	ASC	01	9b;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	13	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	125.00	125.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	4	ASC	01	9b;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	11	Diagnostic Radiological Services/ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	4	Routine Vision	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	6	9	Outpatient X-Ray Services/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	11	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	12	Dialysis	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	13	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	285.00	285.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	4	Lab/Chiropractic	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	5	Specialists/Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	6	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	7	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	8	ASC/Diagnostic Radiological	01	8b1;9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	6	9	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	4	ASC	01	9b;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	6	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	4	ASC	01	9b;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	6	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	285.00	285.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	4	ASC	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	6	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	285.00	285.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	4	ASC	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	6	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	10	Diagnostic Proc/Lab Serv/Xray	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	15	OTC Items	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	4	PT/SP	01	7i;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	6	9	Mental Health/Psych/Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	10	Diagnostic Proc/Lab Serv/Xray	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	15	OTC Items	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	4	PT/SP	01	7i;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	6	9	Mental Health/Psych/Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	10	Diagnostic Proc/Lab Serv/Xray	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	15	OTC Items	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	4	PT/SP	01	7i;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	6	9	Mental Health/Psych/Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	10	Diagnostic Proc/Lab Serv/Xray/PT/SP	01	7i;8a1;8a2;8b3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	15	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	4	OTC Items	10		13b;	1	150.00	2			2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	10.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	6	9	Mental Health/Psych/Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	4	OTC Items	10		13b;	1	105.00	2			2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	6	X-Ray/PT/SP/Lab/Diagnostics	01	7i;8a1;8a2;8b3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	6	9	Therapies/OSA/Routine Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	4	OTC Items	10		13b;	1	105.00	2			2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	6	X-Ray/PT/SP/Lab/Diagnostics	01	7i;8a1;8a2;8b3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	6	9	Therapies/OSA/Routine Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	4	OTC Items	10		13b;	1	105.00	2			2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	6	X-Ray/PT/SP/Lab/Diagnostics	01	7i;8a1;8a2;8b3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	6	9	Therapies/OSA/Routine Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	10	Diagnostic Proc/Lab Serv/Xray/PT/SP	11	7b;7i;8a1;8a2;8b3;	7b;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	15	OTC Items	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	4	ASC	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	6	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	6	9	Mental Health/Psych/Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	2	PCP/Preventive/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	4	Lab/Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	6	Routine Vision/Xray	11	8b3;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	6	9	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	2	PCP/Preventive/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	4	Lab/Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	6	Routine Vision/Xray	11	8b3;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	6	9	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	2	PCP/Preventive/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	4	Lab/Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	6	Routine Vision/Xray	11	8b3;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	6	9	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	6	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	6	9	Routine Eye Exam/Lab/Diag Proc/Xray	11	8a1;8a2;8b3;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	10	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7k;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	11	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	13	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	15	OTC Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	4	ASC/Diagnostic Radiological	01	8b1;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	6	Routine Vision	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	6	9	X-Ray/Diag Proc/Lab Serv/PTSP	01	7i;8a1;8a2;8b3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	10	Outpatient Hospital & ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	11	Diagnostic Lab/Tests	01	8a1;8a2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	12	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	14	Routine Vision/Xray	11	8b3;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	2	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	3	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	4	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	5	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	295.00	295.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	7	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	8	PCP/Preventive/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	6	9	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	4	OTC Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	6	Lab/Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;7i;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	6	9	Therapies/OSA/Routine Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	10	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	4	OTC Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	6	Lab/Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;7i;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	6	9	Therapies/OSA/Routine Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	805	0	1	04	01	H3916_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	805	0	1	04	01	H3916_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	806	0	1	04	01	H3916_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	806	0	1	04	01	H3916_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	807	0	1	04	01	H3916_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	807	0	1	04	01	H3916_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	1	OON $5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	10	OON 20% COINS	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	11	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	12	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;14c21;18b;	2		2			2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	13	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	14	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	3	OON $20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	4	OON $30 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	5	OON $35 Copay	01	7c;7i;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	6	OON $225 Copay	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	7	OON $240 Copay	01	9a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	8	OON $250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	5	9	OON $300 Copay	01	9a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	1	OON $5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	10	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	11	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;14c21;18b;	2		2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	12	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	13	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	3	OON $20 Copay	01	7b;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	4	OON $0-20 Copay	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	5	OON $25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	6	OON $125 Copay	01	8b1;9a2;9b;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	7	OON $150 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	8	OON $225 Copay	01	9a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	4	9	OON 20% COINS	11	5;6;8b2;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	1	OON $5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	10	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	11	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;18b;	2		2			2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	12	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	13	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	3	OON $20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	4	OON $30 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	5	OON $40 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	6	OON $300 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	7	OON $325 Copay	01	9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	8	OON $350 Copay	01	9a1;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	7	9	OON 20% COINS	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	1	OON $5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	10	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	11	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;18b;	2		2			2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	12	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	13	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	3	OON $20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	4	OON $30 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	5	OON $40 Copay	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	6	OON $275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	7	OON $300 Copay	01	9a2;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	8	OON $315 Copay	01	9a1;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	9	OON 20% COINS	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	1	OON $5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	10	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;18b;	2		2			2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	11	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	12	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	13	OON $250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	3	OON $20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	4	OON $25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	5	OON $30 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	6	OON $225 Copay	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	7	OON $275 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	8	OON 20% COINS	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	9	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	803	0	1	04	01	H3923_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	803	0	1	04	01	H3923_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	817	0	1	04	01	H3923_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	817	0	1	04	01	H3923_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	818	0	1	04	01	H3923_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	818	0	1	04	01	H3923_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	819	0	1	04	01	H3923_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	819	0	1	04	01	H3923_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	820	0	1	04	01	H3923_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	820	0	1	04	01	H3923_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	821	0	1	04	01	H3923_821_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	821	0	1	04	01	H3923_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	822	0	1	04	01	H3923_822_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	822	0	1	04	01	H3923_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	823	0	1	04	01	H3923_823_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	823	0	1	04	01	H3923_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	824	0	1	04	01	H3923_824_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	824	0	1	04	01	H3923_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	825	0	1	04	01	H3923_825_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	825	0	1	04	01	H3923_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	826	0	1	04	01	H3923_826_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	826	0	1	04	01	H3923_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	827	0	1	04	01	H3923_827_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	827	0	1	04	01	H3923_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	828	0	1	04	01	H3923_828_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	828	0	1	04	01	H3923_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	829	0	1	04	01	H3923_829_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	829	0	1	04	01	H3923_829_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	830	0	1	04	01	H3923_830_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	830	0	1	04	01	H3923_830_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	831	0	1	04	01	H3923_831_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	831	0	1	04	01	H3923_831_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	1	Eye Exams & Other Professional Services	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	25.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	7k;11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b3;		2		2			1	30.00	275.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	15	Coinsurance with min and max range	01	12;15;		2		1	5	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	3	$10 Copay PCP &Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	10.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	7	Specialist Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	1	Eye Exams & Other Professional Services	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	25.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	7k;11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b3;		2		2			1	30.00	275.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	15	Coinsurance with min and max range	01	12;15;		2		1	5	20	2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	3	$10 Copay PCP &Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	10.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	7	Specialist Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	10	$20 copayment	11	7b;8a1;8a2;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	10.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	12	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	300.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	14	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	15	Eye Exam & Other Health Professional Svc	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;	14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	4	Coinsurance with a min-max range	01	11c;12;15;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	305.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	5	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	10	$20 copayment	11	7b;8a1;8a2;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	10.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	12	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	300.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	14	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	15	Eye Exam & Other Health Professional Svc	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;	14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	4	Coinsurance with a min-max range	01	11c;12;15;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	305.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	5	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	10	$20 copayment	11	7b;8a1;8a2;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	10.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	12	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	300.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	14	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	15	Eye Exam & Other Health Professional Svc	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;	14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	4	Coinsurance with a min-max range	01	11c;12;15;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	305.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	5	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;	2		2			2			2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	10.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	12	Cardiac & Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	365.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	14	Diagnostic Lab & Procedures	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	15	Eye Exams & Other Health Professional	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	7k;11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	4	Coinsurance with min and max range	01	11c;12;15;		2		1	0	20	2			2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	10	$20 copayment	11	7b;8a1;8a2;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	10.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	12	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;		2		2			1	35.00	345.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	14	OTC	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	15	Eye Exams & Other Health Professional	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;	14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	4	Coinsurance with min and max range	01	11c;12;15;		2		1	0	20	2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	7	Specialist Services and X-Ray	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	5	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	804	0	1	04	01	H3924_804_0	3	1	$0	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H3924	804	0	1	04	01	H3924_804_0	3	2	Medicare Cost Sharing All Other Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	4	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	5	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	6	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	2	Other Medicare-covered Preventive Servic	01	14e5;		2		1	40	40	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	4	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	5	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	6	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	10.00	50.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;11c;12;15;17a;18a;	9d;16a;17a;17b;18a;18b;	2		1	20	20	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7e;7f;7i;9c;16b;	7b;7f;13a;14c2;14c17;16b;	2		1	25	25	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	3	Group 3	10		14c4;	1	25.00	2			2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	4	Group 4	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	5	Group 5	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;14c5;14c7;14c9;	2		2			2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	6	GROUP 6	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	8	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7e;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11c;12;15;17a;18a;	9d;15;16a;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	8	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7f;7i;16b;	7b;7f;13a;14c17;16b;	2		1	25	25	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	8	3	Group 3	10		14c4;	1	25.00	2			2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	8	4	Group 4	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	8	5	Group 5	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13b;14c1;14c2;14c5;14c7;14c9;17b;18b;	2		2			2			2	
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	808	0	1	04	01	H4005_808_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	808	0	1	04	01	H4005_808_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	4	Diag/Rad - 35%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	35	35	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	5	PCP - $40	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	8	OTC	10		13b;	1	44.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	2	20%	11	8a2;8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	4	Diag/Rad - 35%	01	8a1;8b1;8b3;		2		1	35	35	2			2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	5	PCP - $40	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	9	8	OTC	10		13b;	1	44.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	4	Diag/Rad - 30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	5	PCP - $25	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	6	Specialist - $50	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	8	OTC	10		13b;	1	89.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	10	EE - Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	11	16B - Comprehensive Dental MSB	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	12	Ambulance - $310	01	10a1;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	2	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	3	$295 - ASC	01	9b;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	4	Diag/Rad - 20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;		2		1	20	20	2			2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	5	PCP - $35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	6	Category 7 - $60	11	7b;7c;7e;7h;7i;	14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	8	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	7	9	SPEC - $55	11	7d;7f;17a;18a;	7f;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	6	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	6	4	7G Healthcare Other &  Acupuncture	01	7g;		2		1	30	30	2			2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	6	5	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	6	6	Eye Exam $60	01	17a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	6	7	General - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	10	$500 Yr Max- Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	11	Flex Card- Dental/ Vision/ Hearing	10		16b;	2		2			2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	2	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	3	$295 - Amb	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	4	Diag/Rad - 35%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	35	35	2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	5	PCP - $35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	6	Category 7 - $60	11	7b;7c;7e;7h;7i;	14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	8	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	9	SPEC - $55	11	7d;7f;17a;18a;	7f;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	6	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	6	4	7G Healthcare Other &  Acupuncture	01	7g;		2		1	30	30	2			2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	6	5	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	6	6	Eye Exam $60	01	17a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	6	7	General - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	4	Diag/Rad - 30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	5	PCP - $25	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	6	Specialist- $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	8	8	OTC	10		13b;	1	107.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	801	0	1	04	01	H4036_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	801	0	1	04	01	H4036_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	805	0	1	04	01	H4036_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	805	0	1	04	01	H4036_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	806	0	2	04	01	H4036_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	806	0	2	04	01	H4036_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	807	0	1	04	01	H4036_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	807	0	1	04	01	H4036_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	809	0	2	04	01	H4036_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	809	0	2	04	01	H4036_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	810	0	2	04	01	H4036_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	810	0	2	04	01	H4036_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	812	0	1	04	01	H4036_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	812	0	1	04	01	H4036_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	813	0	1	04	01	H4036_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	813	0	1	04	01	H4036_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	814	0	1	04	01	H4036_814_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	814	0	1	04	01	H4036_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	815	0	1	04	01	H4036_815_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	815	0	1	04	01	H4036_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	816	0	1	04	01	H4036_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	816	0	1	04	01	H4036_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	817	0	2	04	01	H4036_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	817	0	2	04	01	H4036_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	818	0	2	04	01	H4036_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	818	0	2	04	01	H4036_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	819	0	1	04	01	H4036_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	819	0	1	04	01	H4036_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	820	0	1	04	01	H4036_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	820	0	1	04	01	H4036_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	821	0	2	04	01	H4036_821_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	821	0	2	04	01	H4036_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	822	0	2	04	01	H4036_822_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	822	0	2	04	01	H4036_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	2	non-medicare covered services	10		7f;9d;17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	3	Zero Coinsurance	01	6;14a;		2		2			2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	6	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	6	2	non-medicare covered services	10		9d;17a;17b;	2		2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	6	3	Zero Coinsurance	01	6;14a;		2		2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	1	20% Coinsurance	01	7f;7k;8a1;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	2	$30 copay group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7d;7e;7g;7h;9c;17a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	3	$50 copay group	01	8b1;8b2;9b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	4	$100 copay group	01	9a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	5	$0 cost sharing group	11	6;7a;7c;7i;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	6	$20 copay group	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	7	$10 copay group	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	8	$50 copay group	01	9a1;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	7	9	$5 copay group	01	8b3;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	10	MH / Psych / PT / SP / OT / Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	12	Other Health Care Prof / MC Eye Exams	01	7g;17a;				1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	14	Pulmonary and Cardiac Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;				1	40	40	1	30.00	90.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;12;15;				1	0	40	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	8	DME P/O and Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;				1	20	20	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	3	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	10	MH / Psych / PT / SP / OT / Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	12	Other Health Care Prof / MC Eye Exams	01	7g;17a;				1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	14	Pulmonary and Cardiac Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;				1	40	40	1	30.00	90.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;12;15;				1	0	40	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	8	DME P/O and Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;				1	20	20	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	3	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	10	MH / Psych / PT / SP / OT / Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	12	Other Health Care Prof / MC Eye Exams	01	7g;17a;				1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	14	Pulmonary and Cardiac Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;				1	40	40	1	30.00	90.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;12;15;				1	0	40	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	8	DME P/O and Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;				1	20	20	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	3	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	10	MH / Psych / PT / SP / OT / Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	12	Other Health Care Prof / MC Eye Exams	01	7g;17a;				1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	14	Pulmonary and Cardiac Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;				1	40	40	1	30.00	90.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;12;15;				1	0	40	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	8	DME P/O and Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;				1	20	20	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	5	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	10	MH / Psych / PT / SP / OT / Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	12	Other Health Care Prof / MC Eye Exams	01	7g;17a;				1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	14	Pulmonary and Cardiac Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;				1	40	40	1	30.00	90.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;12;15;				1	0	40	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	8	DME P/O and Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;				1	20	20	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	5	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
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H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	10	MH / Psych / PT / SP / OT / Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	12	Other Health Care Prof / MC Eye Exams	01	7g;17a;				1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	14	Pulmonary and Cardiac Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;				1	40	40	1	30.00	90.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;12;15;				1	0	40	2			2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	8	DME P/O and Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;				1	20	20	2			2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	5	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	45	45	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	10	$300 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	11	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	20	45	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	2	No Coinsurance - OON does not apply	10		14c4;14c13;	2		2			2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	3	$45 Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	4	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	7	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	8	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	7	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	9	9	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	420.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	5	Diabetic Supplies/ Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	9	9	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	450.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	9	9	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	420.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	9	9	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	430.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	9	9	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	465.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	9	9	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	430.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	10	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	380.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	9	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	55	70	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	10	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	460.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	9	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	55	70	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	10	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	385.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	9	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	55	70	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	1	OON Benefits	11	3-4;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	10	$55 Copay Group	01	7d;7f;16b;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	11	Other Healthcare Prof/Telehealth	01	7g;		2		2			1	15.00	55.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	12	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	13	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	420.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	55	70	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	15	Opioid Treatment Program Services	01	7k;		2		1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	3	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	4	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	5	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	7	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	8	$45 Copay Group	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7e;7h;7i;9c;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	10	9	PCP	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	1	OON Benefits	11	3-4;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	10	$55 Copay Group	01	7d;7f;16b;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	11	Other Healthcare Prof/Telehealth	01	7g;		2		2			1	15.00	55.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	12	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	13	Visitor/Travel Program	10		13d;	1	2500.00	1	0	50	1	0.00	420.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	55	70	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	15	Opioid Treatment Program Services	01	7k;		2		1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	3	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2		2			2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	4	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2		1	20	20	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	5	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	7	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	8	$45 Copay Group	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7e;7h;7i;9c;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	11	9	PCP	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4497	801	0	1	04	01	H4497_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4497	801	0	1	04	01	H4497_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	13	Group 13	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7d;7f;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	4	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	8	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	7	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	7	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H4605	801	0	1	04	01	H4605_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4605	801	0	1	04	01	H4605_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4605	803	0	1	04	01	H4605_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4605	803	0	1	04	01	H4605_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4605	804	0	1	04	01	H4605_804_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4605	804	0	1	04	01	H4605_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	10	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	4	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	5	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	6	$0.00-35.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	7	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	5	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	10	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	4	$285.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	5	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	6	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	7	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	6	9	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e3;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	325.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	1	20%-30%	01	6;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	30	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	3	$0.00-250.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	5	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e3;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	375.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	10	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	12	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	13	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	14	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	3	20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	4	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	5	$40.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	6	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	7	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	5	9	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	11	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	12	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	13	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	14	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	30	30	2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	7	Alternative Care	10		7b;13a;14c17;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	9	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	10	Medicare Covered Eyeweear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	11	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	12	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	13	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	14	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	30	30	2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	3	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	6	Alternative Care	10		7b;13a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	8	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	9	OTC Items - Other Supplemental Services	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	11	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	12	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	8	Alternative Care	10		7b;13a;14c17;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	9	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	10	OTC Items - Other Supplemental Services	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	11	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	12	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	13	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	14	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	3	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	6	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	7	Alternative Care	10		7b;13a;14c17;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	8	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	3	9	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	10	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	11	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	12	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	13	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	4	9	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	11	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	12	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	13	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	14	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	30	30	2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	8	Alternative Care	10		7b;13a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	10	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	11	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	12	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	3	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	7	OTC Items - Other Supplemental Services	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	8	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	9	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	10	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	11	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	12	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	30	30	2			2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	3	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	7	OTC Items - Other Supplemental Services	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	8	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	016	0	1	04	01	H4754_016_0	3	9	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2		1	50	50	2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	11	Reduction in Cost Sharing during a COVID	10		13f;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	999.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	8	Meal Benefit	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	6	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	801	0	1	04	01	H4754_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4754	801	0	1	04	01	H4754_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	3	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	3	4	$0 Copay	10		13c;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	3	4	$0 Copay	10		13c;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	4	$0 Copay	10		13c;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	7	50%/70% Coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	3	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	2	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	3	OTC Allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	5	25% Coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	6	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	7	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	8	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	5	9	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	2	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	3	OTC Allowance	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	5	25% Coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	6	PCP Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	7	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	8	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	5	9	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;	2		2			2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	3	4	$0 Copay	10		13c;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	3	2	$300 Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	3	3	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	3	4	0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;	2		2			2			2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	3	5	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	3	6	$65 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	65.00	65.00	2	
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H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	500.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	12	Group 12	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	13	Group 13	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	14	Group 14	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	15	Group 15	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	2	Group 2	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	3	Group 3	01	14a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	50	2			2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	5	Group 5	01	8b1;8b2;		2		2			1	0.00	200.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	6	Group 6	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	7	Group 7	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	8	Group 8	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	65.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	10	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	11	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	12	$20 Copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	3	40% coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	5	$250 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	250.00	250.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	10	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	11	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	12	$20 Copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	3	40% coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	5	$250 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	250.00	250.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	10	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	11	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	12	$20 Copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	3	40% coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	5	$250 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	250.00	250.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	10	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	11	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	12	$20 Copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	3	40% coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	5	$250 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	250.00	250.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	10	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	11	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	12	$20 Copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	3	40% coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	5	$250 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	250.00	250.00	2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	12	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	2	20%	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	3	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	200.00	200.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	4	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	5	Embedded Vision Eyewear	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	8	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
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H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	9	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
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H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
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H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
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H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
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H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	12	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	2	20%	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	3	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	200.00	200.00	2	
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H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	5	Embedded Vision Eyewear	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
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H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	13	17a Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	14	18a Hearing Exams	10		18a;	2		2			2			2	
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H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;14c21;15;	2		2			2			2	
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H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	6	$275 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	275.00	275.00	2	
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H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	6	$275 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	275.00	275.00	2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	8	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
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H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	10	$90 Copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	11	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	13	17a Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	14	18a Hearing Exams	10		18a;	2		2			2			2	
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H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	4	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
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H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	8	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;14b;	2		1	40	40	2			2	
H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	11	Eyewear	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	13	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	14	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
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H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;14c21;15;	2		2			2			2	
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H4875	020	1	1	04	01	H4875_020_1	10	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
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H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	10	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
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H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	10	4	Embedded 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
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H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	9	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
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H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	9	4	Embedded 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
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H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	9	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	9	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	9	9	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;14b;	2		1	45	45	2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	11	Eyewear	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2		2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	13	$90 copayment	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	14	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	15	8a2 Lab Service	01	8a2;		2		1	0	45	2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;14c21;15;	2		2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	4	Embedded 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	5	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	6	$275 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	275.00	275.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2		2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	9	9	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	1	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;15;17a;17b;	7b;13d;	2		1	20	20	2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	2	$0 copayment	11	6;7a;7k;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	3	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	4	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	5	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	6	Embedded Hearing 18a 18b	10		18a;18b;	2		2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	8	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	9	9	0%-20%	01	7d;7g;9a1;16b;18a;		2		1	0	20	1	20.00	20.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	1	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;15;17a;17b;	7b;13d;	2		1	20	20	2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	2	$0 copayment	11	6;7a;7k;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	3	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	4	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	5	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	6	Embedded Hearing 18a 18b	10		18a;18b;	2		2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	8	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	9	9	0%-20%	01	7d;7g;9a1;16b;18a;		2		1	0	20	1	20.00	20.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	1	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;15;17a;17b;	7b;13d;	2		1	20	20	2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	2	$0 copayment	11	6;7a;7k;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	3	$20 copayment	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	4	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	5	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	6	Embedded Hearing 18a 18b	10		18a;18b;	2		2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2		2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	8	Embedded Vision 17b	10		17b;	1	100.00	2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	9	9	0%-20%	01	7d;7g;9a1;16b;18a;		2		1	0	20	1	20.00	20.00	2	
H4875	803	0	1	04	01	H4875_803_0	8	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;14c15;14c21;	2		1	20	20	2			2	
H4875	804	0	1	04	01	H4875_804_0	8	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;14c15;14c21;	2		1	20	20	2			2	
H4875	805	0	1	04	01	H4875_805_0	7	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;14c15;14c21;	2		1	20	20	2			2	
H4875	806	0	1	04	01	H4875_806_0	7	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;14c15;14c21;	2		1	20	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	1	OON Benefits with Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	10	OON $0 Copay	10		13d;14c4;	2		2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	11	OON OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2		2			1	30.00	60.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	6	OON Preventive Services	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2		1	20	20	1	0.00	60.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	8	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	7	9	OON Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	1	OON Benefits with Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	10	OON OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	11	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	2	OON Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	4	OON Air Ambulance Services	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	6	OON Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2		1	0	30	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	8	OON $0 Copay	10		13d;14c4;	2		2			2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	9	OON Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	10	OON $0 Copay	10		13d;14c4;	2		2			2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2		2			1	20.00	40.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	6	OON Preventive Services	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2		1	20	20	1	0.00	40.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	8	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	5	9	OON Preventive Dental	10		16a;	2		1	40	40	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	1	OON Benefits with $0 copay	11	6;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c2;14c3;14c4;17a;18a;	2		2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	10	OON Diabetic Supplies/Shoes/Inserts	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	11	OON Remote Access Technologies	10		14c7;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	12	OON Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	13	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	14	Flex Card	10		7b;13a;13b;17b;	2		2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	15	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	2	OON Benefits with 20% Coins	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	3	OON OP Services and Chiropractic	01	7b;8a1;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	4	OON Benefits with $30 Copay	01	3-3;3-4;7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	5	OON Therapy	01	7c;7i;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	6	OON Benefits with $40 copay	01	3-1;3-2;5;7d;7f;9a2;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	7	OON OP Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2		2			1	180.00	180.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	8	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	5	9	OON Outpatient Surgery	01	9a1;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	1	OON Benefits with $0 copay	11	6;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c2;14c3;14c4;17a;18a;	2		2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	10	OON Outpatient Surgery	01	9a1;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	11	OON Diabetic Supplies/Shoes/Inserts	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	12	OON Remote Access Technologies	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	13	OON Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	14	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	15	Flex Card	10		7b;13a;13b;17b;	2		2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	2	OON Benefits with Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	10	20	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	3	OON Benefits with $10 copay	01	8a1;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	4	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	5	OON Health Care Prof. Services	01	7b;7e;7h;9c;		2		2			1	20.00	25.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	6	OON Therapy	01	3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	7	OON Benefits with $35 copay	01	3-1;3-2;5;7d;7f;9a2;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	8	OON OP Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	5	9	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	10	OON $0 Copay	10		13d;14c4;	2		2			2			2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	11	OON OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2		2			1	25.00	50.00	2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	6	OON Preventive Services	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2		1	20	20	1	0.00	50.00	2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	8	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	006	0	1	04	01	H4882_006_0	5	9	OON Dental Allowance	10		16a;16b;	2		1	50	75	2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	1	OON Benefits with Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	10	OON OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	11	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	2	OON Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	4	OON Air Ambulance Services	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	6	OON Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2		1	0	30	2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	8	OON $0 Copay	10		13d;14c4;	2		2			2			2	
H4882	007	0	1	04	01	H4882_007_0	6	9	OON Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	10	OON $0 Copay	10		13d;14c4;	2		2			2			2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	11	OON OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2		2			1	25.00	50.00	2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	6	OON Preventive Services	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2		1	20	20	1	0.00	50.00	2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	8	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	008	0	1	04	01	H4882_008_0	6	9	OON Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H4882	801	0	1	04	01	H4882_801_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H4882	801	0	1	04	01	H4882_801_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	803	0	1	04	01	H4882_803_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H4882	803	0	1	04	01	H4882_803_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	804	0	1	04	01	H4882_804_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H4882	804	0	1	04	01	H4882_804_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	805	0	1	04	01	H4882_805_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H4882	805	0	1	04	01	H4882_805_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	4	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	7	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	4	Diag/Rad - 35%	01	8a1;8b1;8b3;		2		1	35	35	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	5	PCP - $40	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a2;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	7	8	OTC	10		13b;	1	62.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	10	EE - Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	4	Diag/Rad - 40%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	5	PCP - $35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	7	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	8	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	8	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2		1	50	50	2			2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	6	1	40% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	6	2	$0 Copayment Group	11	6;9d;11c;14d;	7f;9d;10b;13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	6	3	20%	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	6	4	OTC $300/qtr	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	5	2	$35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	5	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	5	4	$0	11	9d;16b;	9d;10b;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	5	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	5	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	5	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	6	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	6	4	7G Healthcare Other &  Acupuncture	01	7g;		2		1	30	30	2			2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	6	5	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	6	6	Eye Exam $60	01	17a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	6	7	General - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	10	Dental/Vision/Hearing Flex Card	10		16b;	2		2			2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	2	Ambulance Ground	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	3	20% coinsurance Group	11	12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	4	$0 Copayment Group	11	9d;14a;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	6	$70 copayment group	11	5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;	7f;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	7	30% copayment group	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	8	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	12	9	$500 Yr Max- Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	6	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	6	4	7G Healthcare Other &  Acupuncture	01	7g;		2		1	30	30	2			2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	6	5	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	6	6	Eye Exam $60	01	17a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	6	7	General - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2		1	30	30	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	10	16B Comprehensive Dental MSB	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	3	Ground Ambulance - $295	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	4	Diag/Rad - 30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	5	PCP - $40	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	7	General - 30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	30	30	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	8	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	7	9	$500 Yr Max- Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	10	16B Comprehensive Dental MSB	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	3	Ground Ambulance - $295	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	4	Diag/Rad - 30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	5	PCP - $40	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	7	General - 30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	30	30	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	8	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	7	9	$500 Yr Max- Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	4	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;14c7;16b;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	810	0	2	04	01	H4909_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	810	0	2	04	01	H4909_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	811	0	1	04	01	H4909_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	811	0	1	04	01	H4909_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	812	0	1	04	01	H4909_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	812	0	1	04	01	H4909_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	814	0	2	04	01	H4909_814_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	814	0	2	04	01	H4909_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	815	0	2	04	01	H4909_815_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	815	0	2	04	01	H4909_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	817	0	1	04	01	H4909_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	817	0	1	04	01	H4909_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	818	0	1	04	01	H4909_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	818	0	1	04	01	H4909_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	7	1	Group 1	01	7k;14a;14e3;14e4;14e5;		2		1	40	40	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	7	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	7	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	7	4	Group 4	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	7	5	Group 5	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	7	6	Group 6	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	7	7	Group 7	10		13b;	1	80.00	2			2			2	
H4937	801	0	1	04	01	H4937_801_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4937	801	0	1	04	01	H4937_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4937	802	0	1	04	01	H4937_802_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4937	802	0	1	04	01	H4937_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4937	803	0	1	04	01	H4937_803_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4937	803	0	1	04	01	H4937_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4937	804	0	1	04	01	H4937_804_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4937	804	0	1	04	01	H4937_804_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	7	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	7	3	30% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	30	30	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	7	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	30	30	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	7	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	3	3	30% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	30	30	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	30	30	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;10b;13e;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	3	2	25%	01	9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	3	3	30% 200 max eyewear	10		17b;	1	200.00	1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	3	6	$200 30%	10		13d;	1	200.00	1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	3	7	$25	01	7a;7d;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	9	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	9	2	25%	01	9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	9	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	9	4	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	9	5	$40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	9	6	$50	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	3	2	25%	01	9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	3	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	3	4	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	3	5	$40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	3	6	$50	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	2	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	2	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	2	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	2	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	2	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	2	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	2	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	2	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	2	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	2	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	2	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	2	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	2	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	2	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	2	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	2	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	2	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	2	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	2	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	2	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	2	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	2	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	2	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	2	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	2	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	2	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	2	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	2	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	2	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	2	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	4	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	8	OTC	10		13b;	1	15.00	2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	8	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	10	$45 Group	01	7a;7k;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	11	$20 Group	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	8	$65 Group	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5009	801	0	1	04	01	H5009_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5009	801	0	1	04	01	H5009_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5009	803	0	1	04	01	H5009_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5009	803	0	1	04	01	H5009_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5009	804	0	1	04	01	H5009_804_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5009	804	0	1	04	01	H5009_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	4	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	7	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;	2		2			2			2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2		2			2			2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	8	OTC	10		13b;	1	15.00	2			2			2	
H5010	007	0	1	04	01	H5010_007_0	8	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	1	$0	11	9d;14e1;	9d;10b;13c;14c4;14c5;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	10	hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	11	eyewear	10		17b;	1	60.00	2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	12	weight management	10		14c16;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	13	acupuncture	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	14	comprehensive dental	10		16b;	2		2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	15	$25 a quarter	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	2	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;	14b;14c1;14c2;14c3;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	3	$20	10		16a;	2		2			1	20.00	30.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	4	$40	01	9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	5	40%	11	8b3;18a;	18a;	2		1	40	40	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	6	$50	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	7	$55	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	8	40%	01	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;		2		1	40	40	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	8	9	$265	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	1	$0	11	9d;14e1;	9d;10b;13c;14c4;14c5;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	10	eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	11	weight management	10		14c16;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	12	acupuncture	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	13	$25 a quarter	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	14	comprehensive dental	10		16b;	2		2			2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	2	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7d;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;	14b;14c1;14c2;14c3;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	3	$40	01	7a;8b3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	4	$55	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	5	$60	01	7c;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	6	$255	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	7	hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	8	45	11	18a;	18a;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	9	20	10		16a;	2		2			1	20.00	30.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	1	$0	11	9d;14e1;	9d;10b;13c;14c4;14c5;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	10	eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	11	weight management	10		14c16;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	12	acupuncture	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	13	$25 a quarter	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	14	comprehensive dental	10		16b;	2		2			2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	2	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7d;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;	14b;14c1;14c2;14c3;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	3	$40	01	7a;8b3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	4	$55	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	5	$60	01	7c;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	6	$255	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	7	hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	8	45	11	18a;	18a;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	6	9	20	10		16a;	2		2			1	20.00	30.00	2	
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	10	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	11	Preventive and PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2		2			2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	12	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	14	Routine Vision	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	2	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	3	Specialist and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	6	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	7	Diagnostic Radiology & ASC	01	8b1;9b;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	6	9	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2		2			2			2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	105.00	2			2			2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	14	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	15	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	2	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	3	Therapies and Routine Vision	11	7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	7	Outpatient Hospital/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	8	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	6	9	X-ray/PT/Occupational	01	7c;7i;8b3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2		2			2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	105.00	2			2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	14	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	15	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	2	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	3	Therapies and Routine Vision	11	7e;7h;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	7	Outpatient Hospital/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	8	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	6	9	X-ray/PT/Occupational	01	7c;7i;8b3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	300.00	300.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	14	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	2	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	3	Therapies and Routine Eye	11	7c;7e;7h;7i;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	7	Outpatient Hospital/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	8	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	6	9	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	300.00	300.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	14	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	2	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	3	Therapies and Routine Eye	11	7c;7e;7h;7i;7k;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	7	Outpatient Hospital/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	8	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H5106	030	2	1	04	01	H5106_030_2	6	9	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	1	Out of Network	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c4;14c18;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	2	PCP	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	3	Specialist	01	7d;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	4	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	5	Preventive Dental	10		16a;	1	1000.00	1	40	40	2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	6	Telehealth	10		14c7;	2		2			2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	7	Eywear	10		17b;	2		2			2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	11	8		10		7b;13a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	1	Out of Network	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c4;14c18;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	2	PCP	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	3	Specialist	01	7d;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	4	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	5	Preventive Dental	10		16a;	1	1000.00	1	40	40	2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	6	Telehealth	10		14c7;	2		2			2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	7	Eywear	10		17b;	2		2			2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	11	8		10		7b;13a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	1	Specialist	11	5;7b;7e;7f;7h;7k;9c;16b;17a;18a;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	10	Home Health	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	12	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	13	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	14	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	2	Copayment - $0	11	7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	3	Part B Rx	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	4	DiagProc//Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	5	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	6	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	7	ASC	01	9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	8	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	17	9	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	1	Specialist	11	5;7b;7e;7f;7h;7k;9c;16b;17a;18a;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	10	Home Health	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	12	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	13	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	14	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	2	Copayment - $0	11	7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	3	Part B Rx	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	4	DiagProc//Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	5	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	6	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	7	ASC	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	8	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	9	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	1	Specialist	01	5;7b;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	11	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	13	OTC Benefit	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	14	Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	2	Copayment - $0	11	7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	3	Part B Rx	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	4	DiagProc/Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	5	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	6	Rehabilitation Therapies	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	8	Home Health	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	13	9	ASC	01	9b;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7i;9a2;9b;9d;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	10	Coins: 0%-35% & Copay: $0-$250	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	0	35	1	0.00	250.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	11	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	12	Other Health Professional	01	7g;		2		2			1	5.00	35.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	2	Copayment - $0	11	14e2;17b;	14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	4	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;14d;		2		1	20	20	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	5	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	6	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	7	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	8	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	15	9	Specialist	01	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	1	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	10	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	11	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	13	OTC Benefit	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	14	Ambulatory Surgical Center ASC	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	2	Copayment - $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	1	Specialist	11	5;7b;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;17a;18a;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	11	Home Health	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	12	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	13	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	14	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	15	ASC	01	9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	2	Copayment - $0	11	7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	5	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	6	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	7	Advanced Radiology and Radiation	01	8b1;8b2;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	8	Outpatient Hospital/Observation Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	390.00	390.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	15	9	Part B Rx	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7i;9a2;9b;9d;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	10	Coins:0%-35% & Copay:$0-250	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	0	35	1	0.00	250.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	11	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	12	OTHER HEALTH CARE PROFESSIONAL	01	7g;		2		2			1	5.00	30.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	2	Copayment - $0	11	14e2;17b;	14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	4	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;14d;		2		1	20	20	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	5	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	6	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	7	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	8	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	15	9	Specialist	01	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7i;9a2;9b;9d;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	10	Coins:0%-35% & Copay:$0-$250	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	0	35	1	0.00	250.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	11	Outpatient hospital service	01	9a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	12	OTHER HEALTH CARE PROFESSIONAL	01	7g;		2		2			1	5.00	20.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	2	Copayment - $0	11	14e2;17b;	10b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	4	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;14d;		2		1	20	20	2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	5	Supplemental Comprehensive Dental	11	5;16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	6	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	7	OTC Benefit	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	8	Primary Care	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	9	Specialist	01	7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7i;9a2;9b;9d;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	10	Coins:0%-35% & Copay:$0-250	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	0	35	1	0.00	250.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	11	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	12	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	5.00	30.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	2	Copayment - $0	11	14e2;17b;	10b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	4	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;14d;		2		1	20	20	2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	5	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	6	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	7	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	8	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	15	9	specialist	01	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	1	Specialists and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	11	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	12	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	13	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	14	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	2	Copayment - $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	15	9	ASC	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	1	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	11	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	12	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	13	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	14	OTC Benefit	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	2	Copayment - $0	11	5;6;7a;7d;7e;7f;7h;7k;8a2;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	15	9	ASC	01	9b;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	1	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	10	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	11	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	13	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	14	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	2	Copayment - $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	8	ASC Services	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	15	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	1	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	10	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	11	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	13	OTC Benefit	10		13b;	1	200.00	2			2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	14	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	2	Copayment - $0	11	5;6;7a;7d;7e;7f;7h;7k;8a2;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	8	ASC Services	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	14	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	190.00	190.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7i;9a2;9b;9d;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	5.00	30.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	11	Outpatient Hospital Service	01	9a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	12	PCP Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	2	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	3	Copayment - $0	11	14e2;17b;	10b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	4	Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	5	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;14d;		2		1	20	20	2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	7	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	8	Copayment - $30	01	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	15	9	Coins:0%-35% & Copay:$0-250	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	0	35	1	0.00	250.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	1	Specialist	01	5;7b;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	11	DME/Prosthetics/Dialysis	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	13	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	14	Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	2	Copayment - $0	11	7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	3	Part B drugs	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	4	Diagnostic Procedures/Tests & Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	5	Advanced Rad &  X-Ray	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	6	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	7	Outpatient Hospital/Observation Services	01	9a1;9a2;		2		2			1	340.00	340.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	8	Home Health	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	9	ASC	01	9b;		2		2			1	170.00	170.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	1	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	10	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	11	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	12	OTC Benefit	10		13b;	1	150.00	2			2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	13	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	2	Copayment - $0	11	5;6;7a;7d;7e;7f;7g;7h;7k;8a2;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	3	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	4	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	5	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	6	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	7	ASC Services	01	9b;		2		2			1	185.00	185.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	8	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	14	9	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	1	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	10	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	11	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	13	OTC Benefit	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	14	Ambulatory Surgical Center ASC	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	2	Copayment - $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5141	046	0	1	04	01	H5141_046_0	15	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	1	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	10	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	11	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	12	OTC Benefit	10		13b;	1	150.00	2			2			2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	13	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	2	Copayment - $0	11	5;6;7a;7d;7e;7f;7g;7h;7k;8a2;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	3	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	4	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	5	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	6	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	7	ASC Services	01	9b;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	8	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5141	047	0	1	04	01	H5141_047_0	14	9	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	1	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	10	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	11	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	13	OTC Benefit	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	14	Ambulatory Surgical Center ASC	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	2	Copayment - $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5141	048	0	1	04	01	H5141_048_0	15	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	1	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	10	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	11	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	12	OTC Benefit	10		13b;	1	150.00	2			2			2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	13	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	2	Copayment - $0	11	5;6;7a;7d;7e;7f;7g;7h;7k;8a2;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	3	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	4	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	5	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	6	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	7	ASC Services	01	9b;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	8	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5141	049	0	1	04	01	H5141_049_0	14	9	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	1	Rehabilitation Therapies	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	10	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	11	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	13	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	14	Ambulatory Surgical Center ASC	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	15	Specialist	01	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	2	Copayment - $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	15	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	1	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	10	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	11	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	12	OTC Benefit	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	13	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	2	Copayment - $0	11	5;6;7a;7d;7e;7f;7g;7h;7k;8a2;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	3	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	4	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	5	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	6	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	7	ASC Services	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	8	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	190.00	190.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	14	9	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	1	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	10	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	11	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	13	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	14	Ambulatory Surgical Center ASC	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	2	Copayment - $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	3	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	6	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	7	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	15	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	1	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	10	Supplemental Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	11	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	12	OTC Benefit	10		13b;	1	200.00	2			2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	13	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	2	Copayment - $0	11	5;6;7a;7d;7e;7f;7g;7h;7k;8a2;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	3	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	4	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	5	Advanced Radiology	01	8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	6	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	7	ASC Services	01	9b;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	8	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	190.00	190.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	14	9	Coinsurance - 20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	1	Rehabilitation	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;17a;18a;	17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	10	Comprehensive Dental (medicare covered)	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	11	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	12	OTC Benefit	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	13	Outpatient Hospital	01	9a1;		2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	2	Copayment - $0	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	3	Diagnostic Procedures/Tests -40%	01	8a1;		2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	4	X-Ray/Diag/Therapeutic Services- 40%	01	8b1;8b2;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	5	dialysis/Part B drugs/outpt substance	01	9c;12;15;		2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	6	Observation Services	01	9a2;		2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	7	ASC Services	01	9b;		2		1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	8	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	14	9	DME/Prosthetics	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	1	Specialist	01	5;7b;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17a;18a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	11	DME/Prosthetics/Dialysis	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	12	Supplemental Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	999.00	999.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	13	Observation	01	9a2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	14	Dental	01	16b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	2	Copayment - $0	11	7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2		2			2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	3	Part B drugs	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	4	Diagnostic Procedures/Tests & Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	5	Advanced Rad &  X-Ray	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	175.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	6	Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	7	Outpatient Hospital services	01	9a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	8	Home Health	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	13	9	ASC	01	9b;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H5141	801	0	1	04	01	H5141_801_0	10	1	1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	1	20%-40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	40	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	2	$0.00-250.00	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;	2		2			1	0.00	250.00	2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	3	$0.00	11	8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	1	20%-50%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	50	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		2			1	120.00	125.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	11	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	12	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	210.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	13	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	14	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	15	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	2	$15.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;	7b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	3	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	4	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	5	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	6	Other Medicare-covered Preventive Servic	01	14e5;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	7	$0.00-15.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	8	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	9	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	0.00	125.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	1	20%-40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	40	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	2	$0.00-275.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;	2		2			1	0.00	275.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	3	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	1	20%-50%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	50	2			2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		2			1	120.00	125.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	11	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	12	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	165.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	13	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	14	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	15	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	2	$15.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;	7b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	3	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	4	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	5	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	6	Other Medicare-covered Preventive Servic	01	14e5;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	7	$0.00-15.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	8	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5199	013	0	1	04	01	H5199_013_0	5	9	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	0.00	125.00	2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	1	20%-40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	40	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	2	$0.00-250.00	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;	2		2			1	0.00	250.00	2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	3	$0.00	11	8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	110.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	1	20%-40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2		1	20	40	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	2	$0.00-275.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;	2		2			1	0.00	275.00	2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	3	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	85.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	5	$0.00	11	14a;14e1;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	320.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	016	0	1	04	01	H5199_016_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13d;14b;14c4;16a;17a;	2		2			2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	10	$25-$100 Copay	01	8b1;		2		2			1	25.00	100.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	11	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	12	$350 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	13	20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	14	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	15	$25	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	2	$5-$25 Copay	01	8a1;		2		2			1	5.00	25.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	3	$0-10 Copay	01	8a2;11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	4	$15 Copay	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	5	$20	01	7b;9c;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	6	$35 Copay	01	7e;7h;7k;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	7	$40 Copay	11	5;7c;7d;7f;7g;7i;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	8	$60 Copay	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	7	9	no c/s and $50 per quarter	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13d;14b;14c4;16a;17a;	2		2			2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	10	$25-$100 Copay	01	8b1;		2		2			1	25.00	100.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	11	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	12	$350 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	13	20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	14	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	15	$25	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	2	$5-$25 Copay	01	8a1;		2		2			1	5.00	25.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	3	$0-10 Copay	01	8a2;11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	4	$15 Copay	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	5	$20	01	7b;9c;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	6	$35 Copay	01	7e;7h;7k;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	7	$40 Copay	11	5;7c;7d;7f;7g;7i;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	8	$60 Copay	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	9	9	no c/s and $50 per quarter	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	7	1	$0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;14c4;16a;17a;	2		2			2			2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	7	2	$10 Copay	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	7	4	$20	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	7	5	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	7	6	$40 copay	10		18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	1	$0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;14c4;16a;17a;	2		2			2			2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	2	$10 Copay	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	4	$20	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	5	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	6	$40 copay	10		18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	1	$0	11	6;	17a;	2		2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	10	$40 copay	10		18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	2	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	4	0-50%	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	5	$0 + $400 limit	10		17b;	2		2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	6	0% + $3000 limit	10		16a;	2		2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	7	no c/s + $155 limit per quarter	10		13b;	1	155.00	2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	8	no c/s	10		10b;13c;14c4;	2		2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	8	9	0% + $300 limit	10		14c8;	1	300.00	2			2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	1	$0 Copay	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13a;13b;13c;13d;14b;14c2;14c4;14c18;16a;16b;17a;17b;	2		2			2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	10	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	11	$320 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	320.00	320.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	12	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	13	$0-$20 Copay	01	8a2;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	14	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	15	$245 Copay	01	9b;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	3	$30 Copay	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	4	$25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	5	$20-$40 Copay	01	8a1;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	6	$40 Copay	11	7c;7e;7h;7i;7k;9c;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	7	$50 Copay	01	5;7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	8	$20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	8	9	$40-$200 Copay	01	8b1;		2		2			1	40.00	200.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	1	$0 Copay	11	14d;14e2;	10b;13a;13b;13c;13d;14c2;14c4;14c18;16a;16b;17a;17b;	2		2			2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	10	$50-$250 Copay	01	8b1;		2		2			1	50.00	250.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	11	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	12	$450 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;		2		1	25	25	2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	14	$30-$50	01	7e;7h;7k;8a1;9c;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	15	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	2	$0-$30 Copay	01	11c;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	3	$15 Copay	11	6;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	4	$30 Copay	01	7a;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	5	50%	01	15;		2		1	50	50	2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	6	$40	11	7b;9d;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	7	$45 Copay	01	8b3;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	8	$75 Copay	01	5;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	9	$35 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	1	$0 Copay	11	14d;14e2;	13d;14c4;16a;17a;	2		2			2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	10	$90-$250 Copay	01	8b1;		2		2			1	90.00	250.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	11	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	12	$375-$415 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	375.00	415.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;		2		1	25	25	2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	14	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	15	$75 Copay	01	5;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	2	$0-$25 Copay	01	11c;		2		2			1	0.00	25.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	3	$15 Copay	01	6;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	4	$25-$90	01	8a1;8b3;		2		2			1	25.00	90.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	5	$25 Copay	11	7a;8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	6	$40	11	7b;9d;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	7	$35	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	8	$50 Copay	01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	9	50%	01	15;		2		1	50	50	2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	1	$0 Copay	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13d;14b;14c4;16a;17a;	2		2			2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	10	$0-10	01	8a2;11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	11	$35-$125 Copay	01	8b1;		2		2			1	35.00	125.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	12	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	13	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	14	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	15	$300 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	2	$45 Copay	01	5;7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	3	$200	01	9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	4	$25	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	5	$30	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	6	$20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	7	$10-$35 Copay	01	8a1;		2		2			1	10.00	35.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	8	no C/S and $25 per quarter	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	7	9	$40 Copay	11	7c;7e;7h;7i;7k;9c;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13a;13b;13c;13d;14b;14c2;14c4;14c18;16a;16b;17a;17b;	2		2			2			2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	10	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	11	$450 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	12	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	13	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	14	$679-$2,299 Copay	10		18b;	2		2			1	679.00	2299.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	15	$50 Copay	01	7f;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	3	$30 Copay	01	8a2;8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	4	$25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	5	$30-$50 Copay	01	8a1;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	6	$75 Copay	01	7c;7d;7e;7g;7h;7i;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	7	$40 Copay	11	5;7k;9c;16b;17a;18a;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	8	$20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	8	9	$50-$250 Copay	01	8b1;		2		2			1	50.00	250.00	2	
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	10		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	11		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	4		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	6		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	7		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	8		01	11c;		2		1	30	50	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	10		01	11c;		2		1	20	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	11		01	8b3;		2		2			1	10.00	95.00	2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	022	0	1	04	01	H5216_022_0	5	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	022	0	1	04	01	H5216_022_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
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H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	4	6		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
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H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	6	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	6	15		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	6	15		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	6	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	90.00	2	
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H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	6	5		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2		2			1	30.00	90.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	6	6		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	125	0	1	04	01	H5216_125_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	20	20	2			2	
H5216	125	0	1	04	01	H5216_125_0	4	5		01	8a1;14a;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	125	0	1	04	01	H5216_125_0	4	7		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
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H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	10		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	2		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	3		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	4		01	6;10a2;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	7		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	2		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	7		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	10		10		13a;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	11		10		13b;	1	15.00	1	50	50	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	4		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	6		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	7		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	45	45	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	9		01	8a1;14a;		2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	4		10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	7		01	8a1;14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	8		10		13a;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	9		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
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H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	12		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	13		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	14		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	2		01	8a1;8a2;17a;		2		1	20	20	1	0.00	40.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;8b3;11c;		2		1	20	20	1	10.00	110.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	4		01	15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	7		01	8b2;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	8		01	5;8b1;9a1;9b;		2		1	20	20	1	0.00	370.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	6	9		01	11a;		2		1	13	13	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	10		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
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H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	5		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	7		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	8		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	9		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	5	2		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	5	3		01	6;10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	5	5		01	8a1;11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	5	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	3		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	4		01	15;		2		1	13	13	2			2	
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H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	7		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	8		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	10		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	11		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	4		01	11a;		2		1	15	15	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	6		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	8		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	9		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	5		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	7		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	8		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	10		01	11c;		2		1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	12		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	14		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	15		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	25.00	40.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	4		01	7a;7g;8b3;		2		2			1	10.00	100.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	7		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	8		01	5;8b1;9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	375.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	10		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	4		01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	5		01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	6		01	11c;		2		1	25	30	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	8		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	4	9		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	10		01	11c;		2		1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	12		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	14		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2		2			1	0.00	100.00	2	
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H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	4		01	7k;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	7		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	8		01	5;8b1;9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	390.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	5	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	4		01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	7		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	10		01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	10.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	11		01	9b;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	12		10		10b;13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	13		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	14		11	7b;	7b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	15		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	95.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	95.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	4		01	7a;7g;8b3;		2		2			1	15.00	105.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	5		01	8b1;		2		2			1	35.00	275.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	7		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	8		11	5;7d;7f;9a1;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	345.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	7	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;18a;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	10		01	11c;		2		1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	12		10		13c;14c4;14c11;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	14		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	15		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	85.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	4		01	8b3;		2		2			1	10.00	95.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	5		11	5;7d;7e;7f;7h;16b;	16b;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	7		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	8		11	7k;8b1;9a1;9b;9c;	13a;	2		2			1	35.00	300.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	5	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	1		11	9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	3		10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	4		01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	5		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	45	45	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	7		01	8a1;14a;		2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	4	8		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	1		11	9d;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	4		01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	6		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	7		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	8		10		13b;	1	225.00	1	50	50	2			2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	4		01	3-3;3-4;11a;15;		2		1	18	18	2			2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	5		11	3-1;3-2;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	6		01	8a1;8a2;11c;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	7		10		13c;14c4;14c11;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	158	0	1	04	01	H5216_158_0	5	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	4	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	4	4		01	8a1;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	4	5		10		10b;13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	4	6		10		13b;	1	250.00	1	50	50	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	4	2		01	5;11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	4	4		01	8a1;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	4	5		10		10b;13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	4	6		10		13b;	1	200.00	1	50	50	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	4		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	5		01	10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	6		01	11b;11c;		2		1	20	50	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	4	9		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	7	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	7	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	7	3		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	7	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	7	5		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	7	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	7	7		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	3		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	4		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	6		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	7	8		10		13b;	1	275.00	1	50	50	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	10		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	3		01	11a;		2		1	16	16	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	4		01	11b;		2		1	16	20	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	5		01	15;		2		1	18	18	1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	6		01	5;		2		1	19	19	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	8		01	8a1;8a2;11c;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	7	9		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	20	20	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	5		01	8a1;14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	8		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	14		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	15		01	9b;		2		2			1	250.00	300.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2		2			1	0.00	85.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	3		01	7c;7i;7k;9c;		2		2			1	40.00	85.00	2	
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H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	5		11	3-2;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	6		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	7		01	8b2;10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	8		11	5;8b1;	16b;	2		2			1	25.00	300.00	2	
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H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	12		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	13		01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	14		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	15		01	8b2;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	2		01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	90.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	3		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	4		01	7a;7b;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	5		01	8b1;		2		2			1	10.00	320.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	6		01	7g;8b3;		2		2			1	10.00	90.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	7		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	8		01	9b;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	9		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	10		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	11		01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	12		01	8b2;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	13		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	14		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	15		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
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H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	4		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	5		01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	6		01	7k;9c;		2		2			1	25.00	100.00	2	
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H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	8		01	9a1;		2		2			1	25.00	275.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	5	9		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	3		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	4		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	5		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	7		10		13b;	1	175.00	1	50	50	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	8		01	8a1;11c;14a;15;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	10		01	9b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
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H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	12		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	13		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	14		01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	15		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	2		01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	110.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	3		01	15;		2		1	13	13	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	4		01	8b1;8b3;		2		2			1	15.00	400.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	5		01	7a;7g;		2		2			1	15.00	60.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	6		01	11a;11b;11c;		2		1	17	20	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	7		01	8b2;10a2;12;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	8		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	5	9		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	3		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	4		01	10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	6		10		13b;	1	300.00	1	50	50	2			2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	7		01	8a1;11c;14a;15;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	10		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	11		01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
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H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	14		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	5		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	6		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
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H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	9		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	4	6		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
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H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	4	8		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	2		01	10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	4		10		13b;	1	300.00	1	50	50	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	5		01	8a1;11c;14a;15;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	6		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	7		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	4		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	5		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	7		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	8		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	4	9		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	5	3		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	5	4		01	11a;		2		1	15	15	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	5	5		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	5	6		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	5	8		01	8a1;11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	5	3		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	5	4		01	11a;		2		1	15	15	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	5	5		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	5	6		01	15;		2		1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	5	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	5	8		01	8a1;11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	5	9		10		13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	6	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	6	3		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	6	4		01	10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	6	5		01	15;		2		1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	6	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	6	7		01	8a1;11c;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	6	9		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	3		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	6		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	8		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	9		10		16b;	2		1	50	50	1	25.00	25.00	2	
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H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	11		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	12		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	13		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	14		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	15		01	15;		2		1	15	15	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	2		01	7a;7g;8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	105.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	3		01	7b;7c;7i;		2		2			1	20.00	40.00	2	
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H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	5		01	9b;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	6		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	7		11	7d;7e;7f;7h;8b2;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	8		01	5;7k;8b1;9a1;9c;		2		2			1	40.00	380.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	6	9		01	11a;		2		1	11	11	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	1		11	6;9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	10		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	2		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e2;15;16b;17a;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	5		01	8a1;8a2;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	6		01	9a1;		2		1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	7		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	6	9		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	10		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	3		10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	4		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	5		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	6		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	8		01	8a1;14a;17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	4	9		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	5		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	45	45	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	7		01	8a1;14a;		2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	8		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	1		11	6;8a1;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	90.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	10		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	13		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	14		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	15		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	2		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	95.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;8b3;		2		2			1	10.00	110.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	4		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	7		01	11b;11c;12;15;		2		1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	8		01	5;8b1;9a1;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	1		11	6;7a;7g;8a1;8a2;8b3;9a2;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		1	20	20	1	0.00	110.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	10		01	15;		2		1	12	12	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	14		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	15		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	2		01	11a;		2		1	11	11	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	3		01	7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	4		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	7		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	8		01	5;8b1;9a1;9b;		2		2			1	0.00	475.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	9		01	7e;7h;7k;8b2;9c;		2		1	20	20	1	40.00	100.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	3		01	5;11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9b;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	5		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	6		01	7k;9a1;9c;		2		1	20	20	1	65.00	65.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	8		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	5		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	7		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	8		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	2		01	8a2;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	4		01	8a1;8b1;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	5		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	6		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	4		01	6;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	5		10		7f;	2		1	40	40	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	6		01	9a1;		2		1	45	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;14c21;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	8		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	9		01	8a1;11c;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	4		01	6;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	5	2		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
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H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	5	5		01	8a1;8a2;8b1;11c;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	11		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	12		01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	50.00	2	
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H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	7		01	11a;		2		1	17	17	2			2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	8		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	202	0	1	04	01	H5216_202_0	5	10		01	11a;		2		1	17	17	2			2	
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H5216	202	0	1	04	01	H5216_202_0	5	6		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
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H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	6		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	9		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	1		11	9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
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H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	7		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	9		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	205	0	1	04	01	H5216_205_0	7	4		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	15		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	5	4		01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	5	5		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	5	7		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	10		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	11		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	12		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	4		10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	6		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	7		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	8		01	11a;11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	11		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
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H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	5		01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	6		01	8a2;8b3;15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	7		01	8a1;		2		1	20	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	9		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	10		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	11		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	12		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	4		10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	6		01	10a2;11a;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	7		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	8		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	11		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	6		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	7		01	11a;11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	9		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	10		10		13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	11		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	5		01	10a2;11a;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	6		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	7		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	9		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	10		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	5		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	6		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	8		01	8a1;14a;17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	4	9		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	10		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	11		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	12		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	13		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	2		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	3		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	4		01	8a2;8b3;		2		1	20	40	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	5		01	8a1;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	6		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	7		01	11b;		2		1	30	30	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	9		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	1		11	9d;17b;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	4		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	35	35	2			2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	6		01	8a1;14a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	7		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	8		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	10		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	11		01	7k;9a1;9c;		2		1	30	30	1	100.00	100.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	12		10		13c;14c3;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	13		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	14		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	4		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	6		01	6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	7		01	8a2;8b3;15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	8		01	8a1;		2		1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	7	1		11	6;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	7	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	7	3		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	7	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	7	5		01	8a1;8a2;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	7	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2		1	50	50	2			2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	7	7		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	2		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	3		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	5		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	6		10		10b;13c;14c3;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	7		10		13b;	1	125.00	1	50	50	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	10		01	11c;		2		1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	11		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
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H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	14		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	15		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	3		01	7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	4		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7g;8b3;		2		2			1	20.00	110.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	6		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	7		01	10a2;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	8		01	5;8b1;9a1;9b;		2		2			1	50.00	295.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	50.00	50.00	2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	5		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	7		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	222	0	1	04	01	H5216_222_0	4	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	4	10		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	5	13		01	8a1;11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	65.00	2	
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H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	5	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	5	2		01	8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
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H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	5	4		01	7a;7g;8b3;14e2;		2		1	40	40	1	30.00	65.00	2	
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H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	5	8		01	12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	4	11		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	4	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	4	6		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	4	7		01	15;		2		1	20	30	2			2	
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H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	6	3		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	6	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	6	5		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	8	4		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	8	5		01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	19	19	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	8	6		01	9a1;		2		1	19	20	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	8	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8b1;8b2;8b3;9b;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	8	8		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	8	9		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	12		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	13		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	4		01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	5		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	6		01	8a1;		2		1	20	40	1	0.00	40.00	2	
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H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	10		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	11		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	4		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	5		01	10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	6		01	11b;11c;		2		1	20	50	2			2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	230	0	1	04	01	H5216_230_0	5	9		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	6	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	6	4		01	11a;11b;		2		1	10	10	2			2	
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H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	5		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	6		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	8		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	2	8		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	2	9		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	5	11		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
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H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	5	6		01	15;		2		1	20	50	2			2	
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H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	5	8		11	11b;	18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	5	9		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
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H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	4	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	4	6		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	261	0	1	04	01	H5216_261_0	4	10		01	12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	262	0	1	04	01	H5216_262_0	5	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	262	0	1	04	01	H5216_262_0	5	5		01	11a;11b;15;		2		1	10	10	2			2	
H5216	262	0	1	04	01	H5216_262_0	5	6		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	263	0	1	04	01	H5216_263_0	5	10		01	6;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	263	0	1	04	01	H5216_263_0	5	15		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	264	0	1	04	01	H5216_264_0	3	7		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	11		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7c;7e;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	7f;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	12		01	11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	13		01	8a1;		2		1	40	40	1	0.00	65.00	2	
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	14		01	17a;		2		1	40	40	1	65.00	65.00	2	
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H5216	267	0	1	04	01	H5216_267_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
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H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	3	12		10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	3	13		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	3	14		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	3	15		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	3	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	70.00	2	
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H5216	270	1	1	04	01	H5216_270_1	4	5		01	11a;15;		2		1	18	18	2			2	
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H5216	270	2	1	04	01	H5216_270_2	5	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	270	2	1	04	01	H5216_270_2	5	5		01	11a;15;		2		1	18	18	2			2	
H5216	270	2	1	04	01	H5216_270_2	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	20	20	2			2	
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H5216	270	2	1	04	01	H5216_270_2	5	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
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H5216	271	0	1	04	01	H5216_271_0	3	6		01	15;		2		1	20	30	2			2	
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H5216	271	0	1	04	01	H5216_271_0	3	8		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	3	4		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	3	5		01	10a2;11a;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	3	6		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
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H5216	274	0	1	04	01	H5216_274_0	3	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
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H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	6		01	11c;		2		1	30	50	2			2	
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	11		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
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H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	6		01	11a;		2		1	10	10	2			2	
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H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	8		01	11c;		2		1	20	50	2			2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	9		01	11b;		2		1	30	50	2			2	
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H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	10		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	11		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	12		10		16b;	2		1	50	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	5		01	11a;		2		1	10	10	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	6		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	7		01	11c;		2		1	20	50	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	8		01	11b;		2		1	30	50	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	6	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	4	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	4	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	4	15		01	15;		2		1	9	9	2			2	
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H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	4	4		01	11a;		2		1	3	3	2			2	
H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	4	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	10		01	9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	11		01	7k;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	12		01	7e;7h;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	13		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	14		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	15		01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	10.00	2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	3		10		13b;	1	125.00	1	50	50	2			2	
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	4	4		01	8b1;9a1;9b;		2		2			1	0.00	345.00	2	
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H5216	280	2	1	04	01	H5216_280_2	5	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;16b;18a;	7b;7f;13a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
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H5216	282	1	1	04	01	H5216_282_1	4	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	282	1	1	04	01	H5216_282_1	4	9		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
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H5216	282	2	1	04	01	H5216_282_2	6	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
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H5216	282	2	1	04	01	H5216_282_2	6	9		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
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H5216	283	0	1	04	01	H5216_283_0	4	4		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	283	0	1	04	01	H5216_283_0	4	9		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
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H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	7		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	8		01	5;8b1;9a1;9b;		2		2			1	0.00	345.00	2	
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H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	10		01	7k;9a1;9c;		2		1	40	40	1	85.00	85.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	11		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	12		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	4		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	6		01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	7		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	3	9		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	1		11	9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	4		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	5		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	35	35	2			2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	7		01	8a1;14a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	3	8		10		10b;13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	4	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	4	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	4	13		10		18b;	2		2			1	399.00	999.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	4	14		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	4	15		10		16b;	2		1	25	25	2			2	
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H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	1		11	9a2;9d;14d;14e2;17b;	9d;13e;16a;17a;17b;18a;	2		1	0	0	1	0.00	0.00	2	
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H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	11		01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	110.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;9a1;9c;		2		1	30	30	1	40.00	40.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	13		01	8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	1	5.00	100.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	14		10		10b;13c;14c3;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	15		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	2		01	14a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	3		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	4		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	5		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	6		11	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		2			1	40.00	60.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	7		01	7a;7g;		2		2			1	5.00	40.00	2	
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H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	9		01	8b2;10a2;12;15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	10		01	8b2;10a2;11c;12;		2		1	20	30	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	11		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	12		01	5;6;9b;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	13		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	50.00	2	
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H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	15		10		10b;13c;14c3;14c4;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	6		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	7		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	8		11	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	9		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	5	8		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
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H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	5	6		01	8a1;14a;15;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	5	8		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
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H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	6	5		01	8a1;		2		1	10	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	6	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	6	7		01	8a2;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	6	8		10		10b;13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	6	9		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	1		11	6;7a;9a2;9d;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	10		01	17a;		2		1	20	20	1	50.00	50.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	11		10		10b;13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	12		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	2		01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	3		01	3-3;3-4;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	4		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
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H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	6		01	5;		2		1	17	17	2			2	
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H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	6	8		01	8a2;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	295	0	1	04	01	H5216_295_0	6	10		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
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H5216	296	0	1	04	01	H5216_296_0	9	9		10		13b;	1	200.00	1	50	50	2			2	
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H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	3	4		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	3	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	3	6		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
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H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	4	6		01	3-3;3-4;16b;		2		1	40	40	2			2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	4	7		01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	4	8		10		10b;13c;14c4;14c7;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	4	9		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	10		10		16b;	2		1	50	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	2		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	5		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	6		01	11c;		2		1	30	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	8		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	9		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	805	0	1	04	01	H5216_805_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	805	0	1	04	01	H5216_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	806	0	1	04	01	H5216_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	806	0	1	04	01	H5216_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	808	0	2	04	01	H5216_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	808	0	2	04	01	H5216_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	809	0	2	04	01	H5216_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	809	0	2	04	01	H5216_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	811	0	1	04	01	H5216_811_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	811	0	1	04	01	H5216_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	812	0	1	04	01	H5216_812_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	812	0	1	04	01	H5216_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	813	0	1	04	01	H5216_813_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	813	0	1	04	01	H5216_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	814	0	1	04	01	H5216_814_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	814	0	1	04	01	H5216_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	815	0	1	04	01	H5216_815_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	815	0	1	04	01	H5216_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	816	0	1	04	01	H5216_816_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	816	0	1	04	01	H5216_816_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	817	0	1	04	01	H5216_817_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	817	0	1	04	01	H5216_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	818	0	1	04	01	H5216_818_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	818	0	1	04	01	H5216_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	1	PROVIDER SPECIALISTS - REHAB SERVICES	01	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	10	REMOTE ACCESS TECHNOLOGIES	10		14c7;	2		2			1	0.00	10.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	2	OUTPATIENT SERVICES	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		1	10	10	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	3	SUPPLEMENTAL SERVICES	11	9a2;9d;	9d;14c1;14c4;14c5;14c6;16a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	4	HEARING AIDS	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	5	OUTPATIENT SERVICES	01	8b2;11a;11b;12;15;17b;		2		1	10	20	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	6	OTC BENEFIT	10		13b;	1	70.00	2			2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	7	PCP	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	8	AMBULANCE SERVICES	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	6	9	VISION HARDWARE - CONTACTS/FRAMES	10		17b;	2		2			2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	10	Non-Medicare Covered Hearing Exams	10		18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	2	50% DME & Part B Drugs	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	4	20%	01	11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	6	50%  Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	7	Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	8	Eye exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	9	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	7	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	7	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
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H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	330.00	330.00	2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	305.00	305.00	2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	5	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	5	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	5	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	5	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	5	8	Vision Materials	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	1	20%-40%	11	6;8b1;8b2;11a;11b;12;15;	13a;14c17;	2		1	20	40	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	2	$0.00-250.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	3	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	5	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	6	$0.00	11	5;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	1	20%-40%	11	6;8b1;8b2;11a;11b;12;14d;15;	13a;14c17;	2		1	20	40	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	2	$0.00-295.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	295.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	3	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	5	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	9	Hearing	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	1	20%	01	6;8b1;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	2	$0.00-500.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	500.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	3	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	5	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	3	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	2	$0.00-400.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	400.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	3	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	5	$0.00	11	5;6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	1	20%-40%	11	6;8b1;8b2;11a;11b;12;15;	13a;14c17;	2		1	20	40	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	2	$0.00-450.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	450.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	3	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	5	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	6	$0.00	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	1	20%-40%	11	6;8b1;8b2;11a;11b;12;15;	13a;14c17;	2		1	20	40	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	2	$0.00-500.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	500.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	3	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	5	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	6	$0.00	11	5;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	804	0	1	04	01	H5439_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	804	0	1	04	01	H5439_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	805	0	1	04	01	H5439_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	805	0	1	04	01	H5439_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	3	$315 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;17b;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	2	$260 copay	01	10a1;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	5	20% coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	10	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	11	0% - 35% coinsurance	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	12	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	35	35	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	13	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	14	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	15	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	3	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	4	$25 copay	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	5	$250 copay	01	8b2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	6	$265 copay	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	7	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	8	$40 copay	01	7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	7	9	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	2	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	2	6	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	2	$325 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	2	2	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	2	5	20% coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	4	$50 copay	11	7a;7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	4	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	5	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	6	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	3	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	2	$325 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	5	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	7	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	10	OTC	10		13b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	3	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	7	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	20	20	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	8	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	2	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	5	20% coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	2	$290 copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	5	20% coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	2	$290 copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	5	20% coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	7	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	8	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	10	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	11	40% coinsurance	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	12	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	13	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	4	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	5	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	6	$300 copay	01	8b2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	7	$350 copay	01	10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	8	$50 copay	11	7d;7f;7i;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	7	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	6	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	8	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	9	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	7	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	8	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	7	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	8	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	7	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	8	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2		1	0	40	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	5	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	7	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	1	$0 - $45 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	10	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	11	30% coinsurance	11	9a1;9a2;9b;9c;	16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	12	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	13	50% coinsurance	01	12;16b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	14	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	15	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	3	$10 copay	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	4	$15 copay	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	5	$235 copay	01	10a1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	6	$350 copay	01	10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	7	$45 copay	01	7d;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	8	$5 copay	01	8a1;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	10	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	12	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	3	$20 copay	01	8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	4	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	5	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	6	$330 copay	01	10a2;		2		2			1	330.00	330.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	5	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	2	$240 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	1	0	0	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	2	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	5	20% coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	3	$240 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	3	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	10	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	3	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	4	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	3	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	3	$255 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	2	$250 copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	3	$370 copay	01	10a2;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	5	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	2	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	2	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	2	6	50% coinsurance	11	7b;12;	7b;13a;14c17;14c18;	2		1	50	50	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	2	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	2	6	50% coinsurance	11	7b;12;	7b;13a;14c17;14c18;	2		1	50	50	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	7	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	2	9	Fitness	10		14c4;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	3	$325 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	5	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	6	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	7	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	11	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	4	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	5	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	6	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	5	9	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	3	$15 copay	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	5	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	7	20% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	20	20	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	9	Fitness	10		14c4;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	6	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	5	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	7	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	10	35% coinsurance	01	11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	11	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	45	45	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	12	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	13	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	2	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	3	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	4	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	5	$30 copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	6	$50 copay	11	7d;7f;14d;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	8	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	9	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	10	35% coinsurance	01	11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	11	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	45	45	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	12	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	13	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	2	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	3	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	5	$30 copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	6	$50 copay	11	7d;7f;14d;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	8	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	9	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;		2		1	0	35	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	10	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	12	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	3	$15 copay	01	8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	4	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	5	$240 copay	01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	6	$290 copay	01	10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	7	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	5	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	10	40% coinsurance	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	12	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	3	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	4	$250 copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	5	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	6	$300 copay	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	5	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	10	20% coinsurance	01	11a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	4	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	5	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	6	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	5	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	65.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	11	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	4	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	5	$35 copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	6	$65 copay	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	11	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	4	$260 copay	01	10a1;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	5	$310 copay	01	10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	5	9	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	11	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	3	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	4	$30 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	5	$335 copay	01	10a2;		2		2			1	335.00	335.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	5	9	40% coinsurance	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	3	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	4	$40 copay	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	5	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	7	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	7	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	11	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	4	$285 copay	01	10a1;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	5	$350 copay	01	10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	5	9	40% coinsurance	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	3	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	10	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	4	$295 copay	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	5	$345 copay	01	10a2;		2		2			1	345.00	345.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	6	$35 copay	01	8a2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	7	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	5	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	3	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	10	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	11	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	12	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	13	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	14	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	15	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	4	$290 copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	5	$375 copay	01	10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	7	$60 copay	01	7i;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	5	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	11	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	4	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	7	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	8	30% coinsurance	01	11b;		2		1	30	30	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	4	9	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	10	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	12	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	13	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	4	$300 copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	5	$350 copay	01	10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	6	$50 copay	11	7d;7f;7i;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	5	9	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	7	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	10	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	11	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	12	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	13	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	4	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	5	$325 copay	01	10a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	6	$375 copay	01	10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	7	$45 copay	01	7i;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	8	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	10	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	4	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	7	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	1	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	65.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	10	30% coinsurance	11	11a;	16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	12	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	13	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	3	$25 copay	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	4	$295 copay	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	5	$30 copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	6	$345 copay	01	10a2;		2		2			1	345.00	345.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	7	$65 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	10	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	7	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	4	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	7	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	4	9	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	4	$30 copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	7	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	1	9	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	5	20% coinsurance	11	7b;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	7	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	2	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	2	$245 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	7	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	3	$10 copay	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	5	$325 copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	6	$40 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	8	20% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	20	20	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	1	$0 - $30 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	3	$10 copay	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	5	$30 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	7	20% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	20	20	2			2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	9	Fitness	10		14c4;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	2	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	2	6	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	7	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;14c11;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	2	$225 copay	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	3	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	2	$255 copay	01	10a1;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	3	$355 copay	01	10a2;		2		2			1	355.00	355.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	2	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	2	$245 copay	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	3	$365 copay	01	10a2;		2		2			1	365.00	365.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	7	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	3	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	3	6	OTC	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	3	$235 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	3	$240 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	3	$245 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	65.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	5	$65 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	3	9	Fitness	10		14c4;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	1	$0 - $20 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	2	$0 copay	11	7a;14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	3	$20 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	5	$275 copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	7	20% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	20	20	2			2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	3	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	10	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	3	$15 copay	01	8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	4	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	5	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	6	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	7	$40 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	282	0	1	04	01	H5521_282_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	11	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	4	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	5	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	6	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	4	9	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	3	$15 copay	01	8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	4	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	5	$270 copay	01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	6	$320 copay	01	10a2;		2		2			1	320.00	320.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	7	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	11	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	5	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	9	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	10	25% coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	12	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	4	$290 copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	5	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	6	$320 copay	01	10a2;		2		2			1	320.00	320.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	2	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	3	$25 copay	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	4	$325 copay	01	10a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	5	$375 copay	01	10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	6	$40 copay	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	7	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	10	20% coinsurance	01	11a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	5	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	6	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	11	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	2	$240 copay	01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	3	$360 copay	01	10a2;		2		2			1	360.00	360.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	6	0% coinsurance	10		14c11;	2		1	0	0	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	7	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	3	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	6	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	10	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	4	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	5	$50 copay	11	7d;7f;14d;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	7	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	8	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	9	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	9d;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	5	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	2	$325 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	5	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	4	$250 copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	5	$300 copay	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	9	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	2	$315 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	5	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	11	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	4	$230 copay	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	5	$280 copay	01	10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	6	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	304	0	1	04	01	H5521_304_0	3	9	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	3	$235 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	2	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	12	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	3	$15 copay	01	8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	4	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	5	$265 copay	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	6	$315 copay	01	10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	7	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	2	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	3	$245 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	309	0	1	04	01	H5521_309_0	4	9	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	10	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	3	$255 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	3	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	10	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	12	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	3	$25 copay	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	5	$30 copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	6	$345 copay	01	10a2;		2		2			1	345.00	345.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	7	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	3	$235 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	3	9	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	10	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	11	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	12	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	13	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	3	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	4	$25 copay	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	5	$250 copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	6	$300 copay	01	8b2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	7	$40 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	8	$50 copay	01	7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	5	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	3	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	5	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	2	9	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	2	$270 copay	01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	5	20% coinsurance	11	10a2;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	7	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	4	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	5	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	2	9	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	10	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	4	$30 copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	7	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	1	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	11	OTC	10		13b;	1	225.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	7	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	5	9	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2		1	0	40	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	5	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	6	35% coinsurance	01	8b1;		2		1	35	35	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	8	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	5	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	2	$245 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;14c18;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	6	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	10	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	4	$45 copay	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	5	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	40	40	2			2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	3	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	2	$270 copay	01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	5	20% coinsurance	11	10a2;	16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	7	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	2	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	5	20% coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	2	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	346	0	1	04	01	H5521_346_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	70.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	2	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	3	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	3	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	3	6	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	3	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	3	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	3	6	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	6	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	5	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	6	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	5	40% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	7	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2		1	50	50	2			2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	3	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H5521	816	0	2	04	01	H5521_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	816	0	2	04	01	H5521_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	817	0	1	04	01	H5521_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	817	0	1	04	01	H5521_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	818	0	2	04	01	H5521_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	818	0	2	04	01	H5521_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	819	0	1	04	01	H5521_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H5521	820	0	1	04	01	H5521_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	820	0	1	04	01	H5521_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	821	0	1	04	01	H5521_821_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H5521	822	0	1	04	01	H5521_822_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	822	0	1	04	01	H5521_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H5521	825	0	1	04	01	H5521_825_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H5521	826	0	1	04	01	H5521_826_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H5521	827	0	2	04	01	H5521_827_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H5521	828	0	2	04	01	H5521_828_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	828	0	2	04	01	H5521_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	15	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	16	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	2	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	3	$225 copay	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	4	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	5	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	6	$500 copay	01	9a1;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	3	9	20% coinsurance	01	7c;7i;8a1;8a2;		2		1	20	20	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	10	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	11	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	12	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	13	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	14	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	2	$275 copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	3	$375 copay	01	10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	4	$500 copay	01	9a1;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	5	0% - 10% coinsurance	01	7g;		2		1	0	10	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	8	10% coinsurance	01	7d;		2		1	10	10	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	9	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	10	25% coinsurance	11	14e1;14e2;	14c3;	2		1	25	25	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	11	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	12	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	14	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	15	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	2	$225 copay	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	3	$325 copay	01	10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	4	$500 copay	01	9a1;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	5	0% - 10% coinsurance	01	7g;		2		1	0	10	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	7	0% - 25% coinsurance	01	14a;		2		1	0	25	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	8	25% coinsurance	10		14c2;14c12;	2		1	25	25	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	9	10% coinsurance	01	7d;		2		1	10	10	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	11	50% coinsurance	11	7b;12;14d;	7b;13a;	2		1	50	50	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	12	OTC	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	2	$250 copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	3	$350 copay	01	10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	6	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	7	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	3	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	11	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	12	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	2	$240 copay	01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	3	$355 copay	01	10a2;		2		2			1	355.00	355.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	5	10% coinsurance	01	7a;9a1;9a2;9b;		2		1	10	10	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	6	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;14e1;14e2;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	7	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	8	40% coinsurance	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	3	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	11	70% coinsurance	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	12	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	2	$270 copay	01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	3	$375 copay	01	10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	6	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	7	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	9	45% coinsurance	01	5;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	11	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	2	$235 copay	01	10a1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	3	$340 copay	01	10a2;		2		2			1	340.00	340.00	2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	7	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	3	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	4	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	4	10	OTC	10		13b;	1	90.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	4	2	$270 copay	01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
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H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	4	8		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	4	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	5	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	5	4		01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	5	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	5	7		10		13b;	1	15.00	1	50	50	2			2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	5	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;13e;14b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	3		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	4		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	5		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		1	15	15	2			2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	6		11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	7		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	9		10		13b;	1	200.00	1	50	50	2			2	
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H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	4	2		01	5;11a;		2		1	18	18	2			2	
H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	4	4		01	8a1;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	4	6		10		13b;	1	175.00	1	50	50	2			2	
H5525	039	0	1	04	01	H5525_039_0	5	1		11	6;9a2;9d;14d;17b;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	039	0	1	04	01	H5525_039_0	5	2		01	10a1;10a2;		2		1	15	15	2			2	
H5525	039	0	1	04	01	H5525_039_0	5	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2		1	20	20	2			2	
H5525	039	0	1	04	01	H5525_039_0	5	4		01	8a1;11c;14a;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	039	0	1	04	01	H5525_039_0	5	5		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5525	039	0	1	04	01	H5525_039_0	5	6		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5525	040	0	1	04	01	H5525_040_0	4	1		11	6;9a2;9d;14d;14e2;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	040	0	1	04	01	H5525_040_0	4	2		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5525	040	0	1	04	01	H5525_040_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	13a;14b;	2		1	20	20	2			2	
H5525	040	0	1	04	01	H5525_040_0	4	4		01	8a1;14a;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5525	040	0	1	04	01	H5525_040_0	4	6		10		13b;	1	20.00	1	50	50	2			2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	4	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	4	3		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	4	5		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	4	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
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H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	12		10		13c;	2		1	50	50	2			2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
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H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	15		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2		1	20	20	1	0.00	50.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	3		01	7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
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H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	7		01	11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	8		01	8b1;9a1;9b;9c;		2		1	20	20	1	0.00	465.00	2	
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H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	10		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	3		10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	4		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	5		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	6		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	4	8		01	8a1;14a;17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	7	2		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	7	3		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	7	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	7	5		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	7	7		10		13b;	1	125.00	1	50	50	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	1		11	6;9a2;9d;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	10		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	3		01	11a;		2		1	14	14	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	4		01	8b1;		2		1	15	20	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	6		01	8a1;8a2;11c;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	8		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	9		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	1		11	6;9a2;9d;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	2		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	4		01	8a1;8a2;11c;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	5		11	14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	8		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	4		01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	7		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	5	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	5		01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	6		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	3		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	5		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	6		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	7		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	8		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	10		01	11c;		2		1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	11		01	7b;7c;7i;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	12		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	13		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	14		10		13b;	1	15.00	1	50	50	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2		2			1	0.00	105.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	4		01	15;		2		1	18	18	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	6		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	7		01	10a2;11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	8		01	5;7k;8b1;9a1;9b;9c;		2		2			1	35.00	280.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5525	809	0	1	04	01	H5525_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	809	0	1	04	01	H5525_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	810	0	1	04	01	H5525_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	810	0	1	04	01	H5525_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	812	0	2	04	01	H5525_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	812	0	2	04	01	H5525_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	813	0	2	04	01	H5525_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	813	0	2	04	01	H5525_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	816	0	1	04	01	H5525_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	816	0	1	04	01	H5525_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	817	0	1	04	01	H5525_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	817	0	1	04	01	H5525_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	818	0	1	04	01	H5525_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	818	0	1	04	01	H5525_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	819	0	1	04	01	H5525_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	819	0	1	04	01	H5525_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	820	0	1	04	01	H5525_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	820	0	1	04	01	H5525_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	821	0	1	04	01	H5525_821_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5525	821	0	1	04	01	H5525_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	1	50% Group	01	5;7e;7h;7k;9c;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	10	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2		1	25	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	11	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	12	Massage and Acupuncture	10		13a;14c18;	2		2			2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2		1	25	25	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	20	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	7	$0 Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	8	Vision	11	17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	9	$10 Group	10		16a;16b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	1	50% Group	01	5;7e;7h;7k;9c;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	10	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2		1	35	50	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	11	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	12	Massage Therapy and Acupuncture	10		13a;14c18;	2		2			2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	2	35% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2		1	35	35	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	20	35	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	7	$0 Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	8	Vision	11	17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	5	9	$10	10		16a;16b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	1	50% Group	01	5;7e;7h;7k;9c;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	11	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	12	Massage and Acunpuncture	10		13a;14c18;	2		2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2		1	25	25	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	20	50	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	7	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	8	Vision	11	17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	9	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2		1	25	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2		1	50	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	10	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	11	Massage Therapy and Acupuncture	10		13a;14c18;	2		2			2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	3	Dialysis	01	12;		2		1	20	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	4	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	5	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	6	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	7	Vision	11	17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	8	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2		1	0	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	5	9	Dental	10		16a;16b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;15;	7b;9d;14c5;14c6;	2		1	50	50	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	11	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	12	Massage and Acupuncture	10		13a;14c18;	2		2			2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	2	40% Group	11	7a;7d;7f;7g;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	4	Dialysis	01	12;		2		1	20	50	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	7	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	8	Vision	11	17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	5	9	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2		1	0	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2		1	50	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	2	Dental	10		16a;16b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	345.00	345.00	2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	4	Dialysis	01	12;		2		1	20	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	5	No Cost	10		13c;13e;14c7;	2		2			2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	6	Vision	11	17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	7	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2		1	0	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	5	8	Acupuncture and Massage	10		13a;14c18;	2		2			2			2	
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	2	1	0	11	6;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;14c1;14c5;14c7;	2		2			2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	2	2	15	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;9d;16b;18a;	7f;9d;17a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	2	3	50	01	8b1;8b2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	2	4	35	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	2	5	20	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	2	6	40	11	17b;	17b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	2	1	0	11	6;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;14c1;14c5;14c7;	2		2			2			2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	2	2	15	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;9d;16b;18a;	7f;9d;17a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	2	3	50	01	8b1;8b2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	2	4	35	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	2	5	20	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	2	6	40	11	17b;	17b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	2	$40 OON Copay	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	3	$60 OON Copay	01	7d;7g;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	4	OON Allowances	10		16b;17b;	2		2			2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	5	50% OON	11	11a;11b;11c;15;	13c;14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	6	Home Health	01	6;		2		2			2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	1	30% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	2	$30 OON Copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	3	$50 OON Copay	01	7d;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	4	50% OON	11	11a;11b;11c;	13c;14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	5	OON Benefit Allowance	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	6	0% OON Coinsurance	01	6;		2		2			2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	7	1	40% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	7	2	0% OON Coinsurance	01	6;		2		2			2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	7	3	OTC Allowance	10		13b;	1	15.00	2			2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	7	4	50% OON	11	11a;11b;11c;	13c;14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	7	5	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	1	40% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	2	0% OON Coinsurance	01	6;		2		2			2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	3	OTC Allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	4	50% OON	11	11a;11b;11c;	13c;14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	5	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	6	1	20% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;16a;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	6	2	0% OON Coinsurance	01	6;		2		2			2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	6	3	OTC Allowance	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	6	4	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	6	5	50% OON Coisurance	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;	2		1	50	50	2			2	
H5533	010	0	1	04	01	H5533_010_0	7	1	30% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5533	010	0	1	04	01	H5533_010_0	7	2	0% OON Coinsurance	01	6;		2		2			2			2	
H5533	010	0	1	04	01	H5533_010_0	7	3	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	010	0	1	04	01	H5533_010_0	7	4	OON OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5533	010	0	1	04	01	H5533_010_0	7	5	50% OON Coisurance	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;	2		1	50	50	2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	6	1	30% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	6	2	0% OON Coinsurance	01	6;		2		2			2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	6	3	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	6	4	OON OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	6	5	50% OON coinsurance	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;	2		1	50	50	2			2	
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;18a;18b;	2		2			2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	10	$0-$55 Copay	11	7g;8a2;18a;	7b;	2		2			1	0.00	55.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	11	$10-$300 Copay	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			1	10.00	300.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2		1	0	20	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	13	50% Coinsurance	10		16b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	3	$40 Copay	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	5	$55 Copay	01	7b;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	6	$60 Copay	01	5;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	7	$275 Copay	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	8	$325 Copay	01	9b;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	8	9	$400 Copay	01	9a1;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	1	$0 Copay	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;18a;18b;	2		2			2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	10	$0-$50 Copay	11	7g;18a;	7b;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	11	$10-$250 Copay	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			1	10.00	250.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2		1	0	20	2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	13	50% Coinsurance	10		16b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	2	$10-$20 Copay	01	7a;8a2;		2		2			1	10.00	20.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	3	$30 Copay	01	3-3;3-4;7c;7d;7e;16b;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	4	$35 Copay	01	3-1;3-2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	5	$40 Copay	11	7f;7h;7i;9c;17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	6	$50 Copay	01	7b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	7	$60 Copay	01	5;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	8	$225-$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	275.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	9	$325-$350 Copay	01	9a1;9b;		2		2			1	325.00	350.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	1	$0 Copay	11	6;7a;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;18a;18b;	2		2			2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	10	$0-$40 Copay	11	7g;18a;	7b;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	11	$10-$350 Copay	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			1	10.00	350.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2		1	0	20	2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	13	50% Coinsurance	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	2	$5 Copay	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	3	$20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	4	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7h;7i;16b;17a;	16a;16b;17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	5	$45 Copay	01	7f;9c;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	6	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	7	$250 Copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	8	$300 Copay	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	6	9	$0-$325 Copay	01	9a1;9b;		2		2			1	0.00	325.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	1	$0 Copay	11	6;7a;7k;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;18a;18b;	2		2			2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	10	$0-$300 Copay	01	9a1;9b;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	11	$10-$275 Copay	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			1	10.00	275.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2		1	0	20	2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	13	50% Coinsurance	10		16b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	2	$20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	3	$30 Copay	01	3-3;3-4;7d;16b;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	4	$35 Copay	11	3-1;3-2;7c;7e;7f;7h;7i;9c;	16a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	5	$40 Copay	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	6	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	7	$0-$40 Copay	11	7g;18a;	7b;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	8	$200 Copay	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	6	9	$250 Copay	01	10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5900	801	0	1	04	01	H5900_801_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5900	801	0	1	04	01	H5900_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5900	802	0	1	04	01	H5900_802_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5900	802	0	1	04	01	H5900_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	2	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	2	2	$0 cost share Med crvd & non-Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	2	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	2	4	OTC	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	2	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	2	6	non-med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	2	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	2	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	2	2	$0 cost share Med crvd & non-Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	2	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	2	4	OTC	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	2	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	2	6	non-med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	2	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	4	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	4	2	$0 cost share Med crvd & non Med cvrd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	4	4	OTC	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	4	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	4	6	non Med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	4	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	4	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	4	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	4	4	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	4	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	4	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	4	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	4	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	4	2	$0 cost share Med crvd and nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	4	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	4	5	No Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	4	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	4	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	4	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	4	2	$0 cost share Med crvd and nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	4	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	4	5	No Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	4	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	4	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	4	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	4	2	$0 cost share Med crvd and nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	4	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	4	5	No Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	4	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	4	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	3	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	3	2	$0 cost share Med crvd & nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	3	4	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	3	5	nonMed crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	3	6	Hearing aid services	10		18a;	2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	3	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	3	2	$0 cost share Med crvd & nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	3	4	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	3	5	nonMed crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	3	6	Hearing aid services	10		18a;	2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	3	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	3	2	$0 cost share Med crvd & nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	3	4	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	3	5	nonMed crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	3	6	Hearing aid services	10		18a;	2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	3	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	3	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	3	4	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	3	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	3	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	3	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	3	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	3	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	3	4	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	3	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	3	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	3	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	801	0	1	04	01	H5959_801_0	1	1	$0 cost share Med crvd	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5959	801	0	1	04	01	H5959_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5959	807	0	1	04	01	H5959_807_0	1	1	$0 cost share	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5959	807	0	1	04	01	H5959_807_0	1	2	All other	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14c18;	2		1	40	40	2			2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	4	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	5	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	6	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5965	001	0	1	04	01	H5965_001_0	5	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;9d;13a;14c18;	2		1	40	40	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2		1	40	40	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e3;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	10		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	4		01	8b2;10a2;11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	6		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	7		01	17a;		2		1	30	30	1	60.00	60.00	2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	8		10		10b;13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	9		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	3		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	5		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	6		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	7		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	8		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	10		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	11		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	12		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	13		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	4		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	5		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	6		01	8a2;8b3;		2		1	20	30	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	7		01	8a1;		2		1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5970	016	0	1	04	01	H5970_016_0	4	9		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	018	0	1	04	01	H5970_018_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5970	018	0	1	04	01	H5970_018_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H5970	018	0	1	04	01	H5970_018_0	4	3		01	15;		2		1	11	11	2			2	
H5970	018	0	1	04	01	H5970_018_0	4	4		01	8b2;10a2;11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5970	018	0	1	04	01	H5970_018_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5970	018	0	1	04	01	H5970_018_0	4	6		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5970	019	0	1	04	01	H5970_019_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
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H5970	020	0	1	04	01	H5970_020_0	5	6		01	8a1;14a;15;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	020	0	1	04	01	H5970_020_0	5	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2		1	50	50	2			2	
H5970	020	0	1	04	01	H5970_020_0	5	8		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
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H5970	024	1	1	04	01	H5970_024_1	4	4		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5970	024	1	1	04	01	H5970_024_1	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5970	024	1	1	04	01	H5970_024_1	4	6		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5970	024	2	1	04	01	H5970_024_2	4	4		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5970	024	2	1	04	01	H5970_024_2	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5970	024	2	1	04	01	H5970_024_2	4	6		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	024	2	1	04	01	H5970_024_2	4	7		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	5	7		01	8a1;14a;15;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H5970	818	0	1	04	01	H5970_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	819	0	1	04	01	H5970_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	819	0	1	04	01	H5970_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	820	0	1	04	01	H5970_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	820	0	1	04	01	H5970_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	821	0	1	04	01	H5970_821_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	821	0	1	04	01	H5970_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	822	0	1	04	01	H5970_822_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	822	0	1	04	01	H5970_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	823	0	1	04	01	H5970_823_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	823	0	1	04	01	H5970_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6078	801	0	1	04	01	H6078_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6078	801	0	1	04	01	H6078_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6078	802	0	1	04	01	H6078_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6078	802	0	1	04	01	H6078_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6078	803	0	1	04	01	H6078_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6078	803	0	1	04	01	H6078_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6078	804	0	1	04	01	H6078_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6078	804	0	1	04	01	H6078_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6078	805	0	2	04	01	H6078_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6078	805	0	2	04	01	H6078_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6078	806	0	2	04	01	H6078_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6078	806	0	2	04	01	H6078_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	1	$0 Copay	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;18a;18b;	2		2			2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	10	$150-$350	01	8b1;		2		2			1	150.00	350.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	11	20% Coinsurance	01	8b2;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	12	25% Coinsurance	10		16b;	2		1	25	25	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	13	0%-50% Coinsurance	11	11a;11b;	17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	2	$15 Copay	01	8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	3	$20 Copay	01	7a;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	4	$30-$45 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	30.00	45.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	5	$40 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	6	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	7	$0-$40 Copay	11	7g;18a;	7b;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	8	$0-$300 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	7	9	$20-$350 Copay	01	8a1;8b3;		2		2			1	20.00	350.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	1	$0 Copay	11	6;7a;7k;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;18a;18b;	2		2			2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	10	$15-$350 Copay	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			1	15.00	350.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	11	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2		1	0	20	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	12	25% Coinsurance	10		16b;	2		1	25	25	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	13	40%-50% Coinsurance	10		17a;17b;	2		1	40	50	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	2	$20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	3	$25 Copay	01	7c;7d;7e;7h;7i;9c;16b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	4	$30 Copay	01	17a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	5	$40 Copay	01	7f;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	6	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	7	$0-$25 Copay	11	7g;18a;	7b;	2		2			1	0.00	25.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	8	$15-$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	15.00	40.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	7	9	$0-$200 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2		2			1	0.00	200.00	2	
H6202	801	0	1	04	01	H6202_801_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6202	801	0	1	04	01	H6202_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6202	802	0	1	04	01	H6202_802_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6202	802	0	1	04	01	H6202_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6202	803	0	1	04	01	H6202_803_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6202	803	0	1	04	01	H6202_803_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6202	804	0	1	04	01	H6202_804_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6202	804	0	1	04	01	H6202_804_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13c;14b;14c4;	2		1	30	30	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	2	OTC	10		13b;	1	30.00	1	30	30	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	3	$30 Copay	10		17b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	4	$35 Copay	10		17a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	5	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	6	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	7	No Cost Sharing	10		16a;	2		2			2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	8	35% Coinsurance	01	9b;10a1;10a2;11a;		2		1	35	35	2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	11	20% Coinsurance	01	10a2;11c;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	13	$50 Copay	01	7d;7k;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	14	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	15	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	2	$30 Copay	11	7b;7c;8b3;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;14c4;17b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	3	$40 Copay	11	6;7a;7f;16b;17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	4	$55 Copay	01	7e;7h;9c;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	5	$225 to $275 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	225.00	275.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	6	$125 Copay	01	5;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	7	$45 Copay	11	7i;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	8	$350 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	9	$0 to $50 Copay	11	7g;8a1;8a2;	16a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	1	$275 copay	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	10	$0 to $200	11	7d;7g;8a1;8b1;	16a;	2		2			1	0.00	200.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	11	20% Coinsurance	01	10a2;11c;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	13	$45 Copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	14	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	15	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	2	$25 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;8a2;8b3;	13c;14b;14c4;17b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	3	$30 copay	01	6;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	4	$40 copay	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	5	$50 Copay	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	6	$60 Copay	01	7c;7e;7f;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	7	$150 Copay	01	5;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	8	$200 Copay	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	9	$350 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	10	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	11	30% Coinsurance	01	8b2;9d;12;14d;14e2;15;		2		1	30	30	2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	12	No Cost Sharing	10		16a;	2		2			2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	13	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	14	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	15	$225 Copay	01	9a1;9a2;10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	2	$30 Copay	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;14c4;17b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	3	$35 Copay	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	4	$40 Copay	01	6;7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	5	$50 Copay	01	7e;7f;7h;7k;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	6	$100 Copay	01	5;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	7	$50 Copay	01	9b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	8	$45 Copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	5	9	$10 to $200 Copay	01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			1	10.00	200.00	2	
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	3	$60.00	11	7d;7f;7k;16b;17b;18a;	7f;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	4	$310.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	5	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	6	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	7	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	3	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14d;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	3	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	4	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	5	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	2	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	801	0	1	04	01	H6348_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6348	801	0	1	04	01	H6348_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6348	802	0	1	04	01	H6348_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6348	802	0	1	04	01	H6348_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6348	803	0	1	04	01	H6348_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6348	803	0	1	04	01	H6348_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	1	45%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;15;17b;	9d;13a;14c9;	2		1	45	45	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	12	Hearing	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	13	Transportation	10		10b;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	2	20%	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	4	$25.00	01	7a;14a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	5	$50.00	11	7d;7f;14e1;16b;17a;18a;	7f;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	6	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	7	$25.00-50.00	11	7g;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c2;14c3;	2		2			1	25.00	50.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	8	$0.00	10		13c;13e;14c4;14c7;14c11;14c22;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	12	9	Eyewear	10		17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	10	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c22;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	11	Benefit Bucks	10		16a;16b;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	12	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	13	Transportation	10		10b;	1	1000.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	2	0-20%	01	11c;15;		2		1	0	20	2			2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	3	$5.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	4	$20.00	11	5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	5	$285.00	01	9a2;10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	6	$0.00-20.00	11	7g;17a;	14c9;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	185.00	285.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		1	20	20	1	285.00	285.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	5	9	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2		1	20	20	1	285.00	285.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	1	0%-20%	01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	0	20	2			2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		1	20	20	1	300.00	300.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2		1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	12	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c22;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	13	Benefit Bucks	10		16a;16b;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	14	OTC	10		13b;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	15	BB Transportation	10		10b;	1	1000.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	2	$5.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	4	$20.00	11	7b;	13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	5	$35.00	11	7c;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	6	$300.00	01	9a2;10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	7	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	20.00	35.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	8	$0.00-35.00	11	7g;17a;	14c9;	2		2			1	0.00	35.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	8	9	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	100.00	250.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	10	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	300.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	11	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2		1	20	20	1	500.00	500.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2		1	20	20	1	300.00	300.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	13	Eligible Supplemental Benefits as Define	10		14c7;	2		1	0	0	1	0.00	0.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	14	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;14c2;14c3;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	15	Vision	10		17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	2	0-20%	01	11c;15;		2		1	0	20	2			2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	3	$5.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	5	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	6	$30.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	7	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	8	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	8	9	$0.00-30.00	11	7g;17a;	14c9;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H6502	801	0	1	04	01	H6502_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6502	801	0	1	04	01	H6502_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6502	802	0	1	04	01	H6502_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6502	802	0	1	04	01	H6502_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6502	803	0	1	04	01	H6502_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6502	803	0	1	04	01	H6502_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	2	Group 2	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	3	Group 3	01	5;6;11a;11b;11c;12;		2		1	20	50	1	75.00	75.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	4	Group 4	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	5	Group 5	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	8	Group 8	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	9	Group 9	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	12	Group 12	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	75.00	75.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	4	Group 4	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	5	Group 5	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	6	Group 6	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	45.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	14	Group 14	01	8a1;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		2			1	150.00	200.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	495.00	495.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	5	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	14	Group 15	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	10	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	12	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	13	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	14	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	5	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	6	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	7	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	8	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	5	9	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7d;7f;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	3	$50.00	01	7a;7c;7e;7g;7h;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	4	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	5	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	6	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	10	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	12	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	13	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	14	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	5	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	6	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	7	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	7	9	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	30	30	1	120.00	120.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	3	$0.00-300.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	5	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;13a;	2		1	40	40	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	3	$220.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	220.00	220.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	3	$265.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	5	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;13a;	2		1	40	40	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	3	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	70.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	4	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	5	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	6	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	70.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	3	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	6	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	1	0%-50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	10	$50	01	7a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	11	$65	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	12	$300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	13	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	14	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	15	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	2	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	3	20% coinsurance	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	4	$45 copay	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	5	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	6	15% Coinsurance	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	7	30%	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	8	40% coinsurance	01	9a1;9a2;		2		1	40	40	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	9	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	1	0%-50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	10	$50	01	7a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	11	$65	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	12	$275	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	13	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	14	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	15	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	2	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	3	20% coinsurance	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	4	$45 copay	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	5	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	6	10% Coinsurance	01	8a2;		2		1	10	10	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	7	30%	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	8	40% coinsurance	01	9a1;9a2;		2		1	40	40	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	9	ASC	01	9b;		2		1	40	40	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	1	0%-50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9c;9d;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	10	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	11	$40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	12	$275	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	13	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	14	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	15	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	2	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	3	20% coinsurance	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	4	$45 copay	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	5	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	6	15% Coinsurance	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	7	18%	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	8	40% coinsurance	01	9b;		2		1	40	40	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	5	9	18%	01	11b;		2		1	18	18	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	1	0%-50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9c;9d;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	10	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	11	$40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	12	$275	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	13	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	14	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	15	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	2	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	3	20% coinsurance	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	4	$45 copay	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	5	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	6	15% Coinsurance	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	7	30%	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	8	40% coinsurance	01	9b;		2		1	40	40	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	5	9	30%	01	11b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	11	25%	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	12	$375	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	14	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	15	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	2	$30-45	11	7a;	18a;	2		2			1	30.00	45.00	2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	3	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	4	$325	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	5	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	6	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	7	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	8	$225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6743	019	2	1	04	01	H6743_019_2	3	9	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	11	25%	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	12	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	14	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	15	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	2	$30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	3	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	4	$325	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	5	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	6	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	7	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	8	$225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6743	019	4	1	04	01	H6743_019_4	3	9	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	11	50% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	50	50	2			2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	12	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	14	$40	01	7d;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	15	$375	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	2	$30-$45	11	7a;	18a;	2		2			1	30.00	45.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	3	0%-50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	4	$200	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	5	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	6	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	7	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	8	$50	01	18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	020	1	1	04	01	H6743_020_1	5	9	$325	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	11	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	12	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	14	$375	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	15	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	2	$30-$45	11	7a;	18a;	2		2			1	30.00	45.00	2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	3	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	4	$225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	5	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	6	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	7	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	8	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	020	2	1	04	01	H6743_020_2	5	9	$325	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	11	50% coinsurance	01	11a;		2		1	50	50	2			2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	12	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	14	$40	01	7d;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	15	$375	01	9a1;9a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	2	$30-$45	11	7a;	18a;	2		2			1	30.00	45.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	3	0%-50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;11c;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	4	$200	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	5	50%	01	11b;		2		1	20	20	2			2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	6	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	7	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	8	$50	01	18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	020	3	1	04	01	H6743_020_3	5	9	$325	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	11	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	12	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	14	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	15	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	2	$30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	3	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	4	$225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	5	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	6	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	7	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	8	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	020	4	1	04	01	H6743_020_4	5	9	$325	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	1	$25	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	11	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	12	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	13	Supplemental Chiropractic Services	10		7b;	1	500.00	1	50	50	2			2	
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H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	15	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	2	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	3	0%-50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;11a;11b;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	4	$325	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	5	$175	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	6	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	7	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	8	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	021	2	1	04	01	H6743_021_2	5	9	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	1	$25-$45	11	7a;	18a;	2		2			1	25.00	45.00	2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	11	$50	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	12	Hearing	01	18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	13	Supplemental Chiropractic Services	10		7b;	1	500.00	1	50	50	2			2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	14	Routine Podiatry	10		7f;	1	500.00	1	50	50	2			2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	15	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
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H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	3	0%-50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;11a;11b;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	4	$325	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	5	$175	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	6	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	7	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	8	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	021	4	1	04	01	H6743_021_4	5	9	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	10	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	11	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	12	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	13	$425	01	9a1;9a2;		2		2			1	425.00	425.00	2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	14	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	15	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	2	0%-50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	4	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	5	15%	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	6	$45	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	7	40%	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	8	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	022	1	1	04	01	H6743_022_1	3	9	$40 copay	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	10	$275	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	11	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	12	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	13	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	14	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	4	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	5	15%	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	6	$45	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	7	30%	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	8	$50	01	7a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	022	2	1	04	01	H6743_022_2	3	9	$65	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	10	$275	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	11	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	12	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	13	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	14	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	4	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	5	15%	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	6	$45	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	7	30%	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	8	$50	01	7a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6743	022	4	1	04	01	H6743_022_4	4	9	$65	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	1	20%	01	11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	3	$0.00-250.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			1	0.00	250.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	5	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;17b;18a;	7f;	2		1	20	20	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	5	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	8	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	4	9	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	5	Group 5	01	7c;7e;7h;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	6	Group 6	01	7d;7f;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	8	Group 8	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	10	9		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	5	Group 5	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	6	Group 6	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	7	Group 7	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	8	8	Group 8	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	5	Group 5	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	6	Group 6	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	7	Group 7	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	4	8	Group 8	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;16b;18a;18b;	2		2			2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	10	$0-$50 Copay	11	7g;8a2;18a;	7b;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	11	$10-$290 Copay	01	8a1;8b1;		2		2			1	10.00	290.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2		1	0	20	2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	13	50% Coinsurance	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	2	$10-$20 Copay	01	7b;8b3;		2		2			1	10.00	20.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	3	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	4	$40 Copay	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	5	$45 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	6	$50 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	7	$60 Copay	01	5;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	8	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	7	9	$285 Copay	01	9a1;9b;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;18a;18b;	2		2			2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	10	$20-$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	11	$10-$200 Copay	01	8a1;8b1;		2		2			1	10.00	200.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2		1	0	20	2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	13	40% Coinsurance	10		17b;	2		1	40	40	2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2		1	20	35	2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	2	$10-$20 Copay	01	7b;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	20.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	3	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	4	$30 Copay	01	7c;7d;7e;16b;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	5	$40 Copay	11	7f;7h;7i;9c;17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	6	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	7	$200 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	8	$0-$30 Copay	10		7b;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	7	9	$15-$40 Copay	01	7g;18a;		2		2			1	15.00	40.00	2	
H6898	801	0	1	04	01	H6898_801_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6898	801	0	1	04	01	H6898_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6898	802	0	1	04	01	H6898_802_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6898	802	0	1	04	01	H6898_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6898	803	0	1	04	01	H6898_803_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6898	803	0	1	04	01	H6898_803_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6898	804	0	1	04	01	H6898_804_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6898	804	0	1	04	01	H6898_804_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	10	$225 copayment	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	11	$30-$45	11	7a;	18a;	2		2			1	30.00	45.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	12	$40	01	7d;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	13	$50	01	18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	14	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	15	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	2	0%-50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;11a;11b;12;15;	9d;17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	4	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	5	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	6	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	7	15%	01	10a1;10a2;		2		1	15	15	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	8	Routine Podiatry	10		7f;	1	500.00	1	50	50	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	5	9	$325 copayment	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	10	$50	01	7d;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	11	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	12	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	13	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	14	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	4	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	5	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	6	$35	01	7a;16b;17a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	7	20%	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	8	$425	01	9a1;9a2;		2		2			1	425.00	425.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	9	$225 Copayment	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	11	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	12	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	2	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	3	20% coinsurance	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	4	$45 copay	11	16b;17a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	5	$0	11	14a;14e5;17b;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	6	15% Coinsurance	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	7	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	8	$50	01	18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	4	9	OTC	10		13b;	1	35	2			2			2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	2	$235 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	3	$0 copayment	11	14a;14e5;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	4	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	008	0	1	04	01	H7006_008_0	4	9	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	2	$235 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	3	$0 copayment	11	14a;14e5;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	4	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	009	0	1	04	01	H7006_009_0	4	9	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	2	$250 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	3	$0 copayment	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	4	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	5	Over-the-counter Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	6	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	4	9	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	2	$250 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	3	$0 copayment	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	4	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	5	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	4	9	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	2	$225 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	3	$0 copayment	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	4	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	6	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	2			2			2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	012	0	1	04	01	H7006_012_0	4	9	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	2	$225 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	3	$0 copayment	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;16a;16b;	2		2			2			2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	4	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	6	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	2			2			2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H7006	013	0	1	04	01	H7006_013_0	4	9	$45	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	1	Standard 40% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;16b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	10	Telehealth	10		14c7;	2		1	40	40	2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	11	Non-Medicare Covered Counseling Services	10		14c9;	2		2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	12	Non-Medicare Covered In Home Assesment	10		14c10;	2		2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	13	Non-Medicare Cov Re-admission Prevention	10		14c14;	2		2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	14	Non-Medicare Cov Support for Caregivers	10		14c22;	2		2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	4	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	6	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	7	Non-Medicare-covered Eye Exams	10		17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	8	Non-Medicare-covered Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	7	9	Over the Counter	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	1	Standard 30% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;16b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	10	Non-Medicare Covered Counseling Services	10		14c9;	2		2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	11	Telehealth	10		14c7;	2		1	30	30	2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	12	Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	13	Non-Medicare Covered In-Home Assessment	10		14c10;	2		2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	14	Non-Medicare Cov Re-admission Prevention	10		14c14;	2		2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	15	Non-Medicare Cov Support for Caregivers	10		14c22;	2		2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	4	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	6	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	7	Non-Medicare-covered Eye Exams	10		17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	8	Non-Medicare-covered Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	8	9	Over the Counter	10		13b;	1	85.00	2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	1	Standard 40% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	10	Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	11	Telehealth	10		14c7;	2		1	40	40	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	12	Non-Medicare Covered Counseling Services	10		14c9;	2		2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	13	Non-Medicare Covered In Home Assessment	10		14c10;	2		2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	14	Non-Medicare Cov Re-admission Prevention	10		14c14;	2		2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	15	Non-Medicare Cov Support for Caregivers	10		14c22;	2		2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	4	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	6	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	7	Non-Medicare Covered Eye Exams	10		17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	8	Non-Medicare Covered Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	7	9	Over the Counter (OTC)	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	1	Standard 30% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;16a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	10	Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	11	Non-Medicare Covered Counseling Services	10		14c9;	2		2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	12	Non-Medicare Covered In Home Assessment	10		14c10;	2		2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	13	Non-Medicare Cov Re-admission Prevention	10		14c14;	2		2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	14	Non-Medicare Cov Support for Caregivers	10		14c22;	2		2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	4	Fitness and Meals	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	6	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	7	Non-Medicare covered Eye Exams	10		17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	8	Non-Medicare covered Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	8	9	Over the Counter	10		13b;	1	85.00	2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	1	Standard 40% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;16a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	10	Non-Medicare Covered In Home Assessment	10		14c10;	2		2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	11	Non-Medicare Cov Re-admission Prevention	10		14c14;	2		2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	12	Non-Medicare Cov Support for Caregivers	10		14c22;	2		2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	4	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	5	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	6	Non-Medicare Covered Eye Exams	10		17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	7	Non-Medicare Covered Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	8	Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	6	9	Non-Medicare Covered Counseling Services	10		14c9;	2		2			2			2	
H7063	801	0	1	04	01	H7063_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7063	801	0	1	04	01	H7063_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7063	802	0	1	04	01	H7063_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7063	802	0	1	04	01	H7063_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	7	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	7	2	25%	01	9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	7	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	7	4	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	7	5	$40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	7	6	$50	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	7	7	OTC $15	10		13b;	1	15.00	2			2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	8	2	20%	11	8b2;10a2;12;	18a;	2		1	20	20	2			2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	8	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	8	4	7G Healthcare Other &  Acupuncture	01	7g;		2		1	30	30	2			2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	8	5	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	8	6	Eye Exam $60	01	17a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	8	7	General - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2		1	30	30	2			2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	10	16B - Comprehensive Dental MSB	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	3	$290 - Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	4	General - 40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	5	PCP - $35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	6	Category 7 - $60	01	7b;7c;7e;7h;7i;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	7	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	8	Specialist - $55	11	7d;7f;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	7	9	EE - Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	1	20%-35%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	35	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	3	$0.00-300.00	01	5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	5	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	2	30%	01	11a;11b;11c;		2		1	30	30	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	4	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	5	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	6	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	5	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	70.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7f;9d;	2		1	40	40	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	2	20%	01	7a;10a1;10a2;11a;11b;11c;14e3;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	4	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	20	40	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	5	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	6	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	430.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	6	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	3	$0.00-285.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			1	0.00	285.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	5	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	11	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	2	20%	01	11a;11b;11c;14d;		2		1	20	20	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	4	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	5	$210.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	210.00	210.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	6	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	5.00	50.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	8	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	6	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	2	$0.00-250.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;	2		2			1	0.00	250.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	4	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	10	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	85.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	12	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	13	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	14	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	3	40%	10		13a;14c18;	2		1	40	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	4	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		1	35	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	5	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	6	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	7	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	6	9	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	110.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	3	40%	10		13a;14c18;	2		1	40	40	2			2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	4	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		1	30	40	2			2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	5	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	6	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	7	Opioid Treatment Services	01	7k;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	8	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H7175	007	0	1	04	01	H7175_007_0	6	9	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	1	OP Specialists, Diagnostic, Preventive	11	3-1;3-2;3-4;5;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;13c;14c4;16a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	10	Routine Eyewear	10		17b;	1	200.00	1	40	40	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	11	Routine Hearing Aids	10		18b;	1	1000.00	1	40	40	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	2	OP Blood	01	9d;		2		1	40	40	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	3	PCP Services	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	4	HH, DME, Prosthetics, Supplies, Eye	01	6;11a;11b;17a;		2		1	50	50	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	5	Specialist, Pumonary Rehab, Substance	01	3-3;7b;7d;7g;9c;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	6	X-rays	01	8b3;		2		2			1	27.00	27.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	7	OP MH, Psych, Opioid	01	7e;7h;7k;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	8	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	12	9	OTC Items	10		13b;	1	50.00	1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	1	OP Specialists, Diagnostic, Preventive	11	3-1;3-2;3-4;5;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;13c;14c4;16a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	10	Routine Eyewear	10		17b;	1	200.00	1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	11	Routine Hearing Aids	10		18b;	1	1000.00	1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	2	OP Blood	01	9d;		2		1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	3	PCP Services	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	4	HH, DME, Prosthetics, Supplies, Eye	01	6;11a;11b;17a;		2		1	50	50	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	5	Specialist, Pumonary Rehab, Substance	01	3-3;7b;7d;7g;9c;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	6	X-rays	01	8b3;		2		2			1	27.00	27.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	7	OP MH, Psych, Opioid	01	7e;7h;7k;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	8	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	12	9	OTC Items	10		13b;	1	50.00	1	40	40	2			2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	1	OP Specialists, Diagnostic, Preventive	11	3-1;3-2;3-4;5;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;13c;14c4;16a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	10	Routine Eyewear	10		17b;	1	200.00	1	40	40	2			2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	11	Routine Hearing Aids	10		18b;	1	1000.00	1	40	40	2			2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	2	OP Blood	01	9d;		2		1	40	40	2			2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	3	PCP Services	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	4	HH, DME, Prosthetics, Supplies, Eye	01	6;11a;11b;17a;		2		1	50	50	2			2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	5	Specialist, Pumonary Rehab, Substance	01	3-3;7b;7d;7g;9c;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	6	X-rays	01	8b3;		2		2			1	27.00	27.00	2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	7	OP MH, Psych, Opioid	01	7e;7h;7k;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	8	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7273	004	0	1	04	01	H7273_004_0	12	9	OTC Items	10		13b;	1	50.00	1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	1	OP Specialists, Diagnostic, Preventive	11	3-1;3-2;3-4;5;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;13c;14c4;16a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	10	Routine Eyewear	10		17b;	1	200.00	1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	11	Routine Hearing Aids	10		18b;	1	1000.00	1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	2	OP Blood	01	9d;		2		1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	3	PCP Services	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	4	HH, DME, Prosthetics, Supplies, Eye	01	6;11a;11b;17a;		2		1	50	50	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	5	Specialist, Pumonary Rehab, Substance	01	3-3;7b;7d;7g;9c;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	6	X-rays	01	8b3;		2		2			1	27.00	27.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	7	OP MH, Psych, Opioid	01	7e;7h;7k;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	8	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	12	9	OTC Items	10		13b;	1	50.00	1	40	40	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	10		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	11		01	8a2;8b3;14e5;		2		1	40	40	1	15.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9c;14e3;14e4;		2		1	40	40	1	35.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	13		10		13a;13c;14c4;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	2		11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	3		01	7g;		2		2			1	15.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	4		01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	6		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	7		01	11b;15;		2		1	20	40	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	8		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	4	9		01	5;6;9b;11c;14d;14e2;		2		1	40	40	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	1		11	6;9a2;9d;17b;	7f;9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	10		10		13b;	1	220.00	1	50	50	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	3		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	4		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	5		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	6		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	8		01	8a1;11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	6	9		10		10b;13c;14c3;14c4;	2		1	50	50	2			2	
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H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	10		01	5;6;9b;14d;14e2;		2		1	40	40	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	11		01	8a1;8a2;14a;		2		1	40	40	1	0.00	35.00	2	
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H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	15		10		13a;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	2		11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	3		01	7g;		2		2			1	15.00	35.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	4		01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	5		01	3-1;3-2;7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	6		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	7		01	10a2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	40	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	8		10		13b;	1	75.00	1	20	40	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	9		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	12		10		13c;14c4;18a;	2		1	50	50	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	13		01	7k;		2		1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	14		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	15		10		16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	2		01	8a1;8a2;8b3;		2		1	20	20	1	0.00	200.00	2	
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H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	4	7		01	10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
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H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	11		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	12		01	8a1;		2		1	50	50	1	0.00	65.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	13		10		16b;	2		1	50	50	1	25.00	25.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	14		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9c;		2		1	50	50	1	65.00	65.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	3		11	5;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	6		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	7		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	8		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	9		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;18a;	2		1	50	50	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	10		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	11		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	12		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	13		01	8a1;		2		1	50	50	1	0.00	65.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	14		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9c;		2		1	50	50	1	65.00	65.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	3		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	4		11	5;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	6		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	7		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	8		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	3	9		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	10	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	11	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	12	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	14	OTC	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	15	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	3	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	4	$25 copay	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	5	$280 copay	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	6	$330 copay	01	10a2;		2		2			1	330.00	330.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	7	$40 copay	01	7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	8	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	10	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	11	20% coinsurance	01	11a;		2		1	20	20	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	12	30% coinsurance	01	11b;		2		1	30	30	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	13	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	14	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	15	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	4	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	5	$315 copay	01	10a1;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	6	$375 copay	01	10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	7	$45 copay	01	7i;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	8	$55 copay	01	7d;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	4	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	35	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	5	30% coinsurance	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	6	35% coinsurance	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	35	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	35	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	7	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	1	20%-50%	01	5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;		2		1	20	50	2			2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	3	$0.00-350.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	4	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	40	40	1	350.00	350.00	2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	5	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	001	0	1	04	01	H7323_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	1	20%-50%	01	5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;		2		1	20	50	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	2	$0.00-350.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	3	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	30	30	1	350.00	350.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	4	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	85.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	1	20%-50%	01	5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;		2		1	20	50	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	2	$0.00-350.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	3	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	30	30	1	350.00	350.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	4	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	1	20%-50%	11	5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	20	50	2			2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	3	$0.00-350.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	4	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	40	40	1	350.00	350.00	2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	004	0	1	04	01	H7323_004_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e3;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	240.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	20	20	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	2	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	5	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	1	20%-50%	01	5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;		2		1	20	50	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	3	$0.00-350.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	4	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	40	40	1	350.00	350.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	5	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;15;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	2	35%	01	11a;11b;11c;		2		1	35	35	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	3	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	4	Other Medicare-covered Preventive Servic	01	14e5;		2		1	30	30	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	5	$50.00	01	7a;7d;7f;7g;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	6	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	7	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	5	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	3	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	4	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	5	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	6	Other Medicare-covered Preventive Servic	01	14e5;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	7	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	5.00	35.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	8	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	5	9	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14d;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	3	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	4	$225.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	5	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
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H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
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H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	3	3	Group 3	11	7b;7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
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H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	3	7	Group 7	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	3	8	Group 8	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	450.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	3	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	10	Group 10	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	13	Group 13	01	7a;7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	140.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	2	Group 2	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	4	Group 4	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	5	Group 5	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	6	Group 6	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	8	Group 8	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	3	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	10	Group 10	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	15.00	45.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	14	Group 14	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	140.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	15	Group 15	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	2	Group 2	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	3	Group 3	01	7a;7e;7h;8b3;9c;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	4	Group 4	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	6	Group 6	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	7	Group 7	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	8	Group 8	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	450.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	3	9	Group 9	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	1	Group 1	01	7a;7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	140.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	15	Group 15	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	5	Group 5	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	6	Group 6	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	390.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	8	Group 8	01	7g;		2		2			1	5.00	40.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	3	9	Group 9	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	1	Group 1	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	10	Group 10	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	145.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	2	Group 2	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	3	Group 3	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;13a;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	0.00	25.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	10	Group 10	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	10.00	45.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	13	Group 13	01	7a;7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	14	Group 14	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	140.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	2	Group 2	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	3	Group 3	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	5	Group 5	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	6	Group 6	01	9a1;9a2;9b;10a1;10a2;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	8	Group 8	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	2	9	Group 9	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	3	Group 3	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	7	Group 7	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	3	9	Group 9	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	2	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	13	Group 13	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	5	Group 5	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	13	Group 13	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	14	Group 14	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	2	Group 2	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	75.00	75.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	4	Group 4	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	7	Group 7	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	1	Group 1	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	10	Group 10	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	140.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	250.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	2	Group 2	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	3	Group 3	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	1	Group 1	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	10	Group 10	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	145.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	2	Group 2	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	3	Group 3	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	3	$0.00-325.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			1	0.00	325.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	5	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;17b;18a;	7f;	2		1	20	20	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	10	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	12	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	13	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	14	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	5	Lab Services	01	8a2;		2		1	20	20	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	7	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	8	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	4	9	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	3	$0.00-325.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			1	0.00	325.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	5	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;17b;18a;	7f;	2		1	20	20	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	5	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	8	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	4	9	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7512	801	0	1	04	01	H7512_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7512	801	0	1	04	01	H7512_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7512	802	0	1	04	01	H7512_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7512	802	0	1	04	01	H7512_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7512	803	0	1	04	01	H7512_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7512	803	0	1	04	01	H7512_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2		1	40	40	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	3	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2		1	40	40	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	3	$240.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2		1	35	35	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	2	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;14e2;14e3;14e4;		2		1	20	20	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2		1	40	40	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	3	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	3	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7522	804	0	1	04	01	H7522_804_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7522	804	0	1	04	01	H7522_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7522	805	0	1	04	01	H7522_805_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7522	805	0	1	04	01	H7522_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7522	806	0	1	04	01	H7522_806_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7522	806	0	1	04	01	H7522_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7522	807	0	1	04	01	H7522_807_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H7617	809	0	1	04	01	H7617_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7617	809	0	1	04	01	H7617_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7617	810	0	1	04	01	H7617_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7617	810	0	1	04	01	H7617_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7617	811	0	1	04	01	H7617_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7617	811	0	1	04	01	H7617_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7617	812	0	1	04	01	H7617_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7617	812	0	1	04	01	H7617_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	2	$65 copayment	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;18a;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	3	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	4	$50 copayment	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	5	20% Coinsurance	11	10a2;12;	16a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	6	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	40	40	2			2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	8	OTC	10		13b;	1	44.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	40	40	2			2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	8	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	1	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	10	30% Coinsurance	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	11	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	3	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	6	$60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;17b;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	7	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	40	40	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	8	$0	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	9	35% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		1	35	35	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	1	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;16b;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	10	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	3	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	6	$60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;17b;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	7	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	8	$0	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	8	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2		1	50	50	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	10	16B Comprehensive Dental MSB	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	2	20%	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	3	Ground Ambulance - $295	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	4	Diag/Rad - 30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	5	PCP - $40	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	6	SPEC - $60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	7	General - 30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	30	30	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	8	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	7	9	$500 Yr Max- Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	7	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	7	2	$20	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	7	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	7	4	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	7	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	7	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	7	7	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	7	1	40% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	7	2	$0 Copayment Group	11	6;9d;11c;14d;	7f;9d;10b;13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	7	3	20%	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	7	4	OTC $300/qtr	10		13b;	1	300.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	1	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;16b;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	10	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	3	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	6	$60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;17b;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	7	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	8	$0	10		14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2		1	50	50	2			2	
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	803	0	1	04	01	H7728_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	803	0	1	04	01	H7728_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	804	0	2	04	01	H7728_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	804	0	2	04	01	H7728_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	805	0	1	04	01	H7728_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	805	0	1	04	01	H7728_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	806	0	1	04	01	H7728_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	806	0	1	04	01	H7728_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	807	0	2	04	01	H7728_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	807	0	2	04	01	H7728_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	808	0	2	04	01	H7728_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	808	0	2	04	01	H7728_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	809	0	2	04	01	H7728_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	809	0	2	04	01	H7728_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	810	0	1	04	01	H7728_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	810	0	1	04	01	H7728_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	811	0	1	04	01	H7728_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	811	0	1	04	01	H7728_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	812	0	1	04	01	H7728_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	812	0	1	04	01	H7728_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	10	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			1	0.00	970.00	2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	3	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;16b;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	4	$0 Cost Share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	5	25% Coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	6	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;17b;18b;	2		2			2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	7	Combined with INN Allow - OTC	10		13b;	1	90.00	2			2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	8	0% - 50%	01	8a2;17a;		2		1	0	50	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	6	9	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	81.00	2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	10	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			1	0.00	970.00	2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	3	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	4	$0 Cost Share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	5	20% Coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	6	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	7	Combined with INN Allow - OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	8	0% - 50% cost share	11	8a2;	17a;	2		1	0	50	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	7	9	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	81.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	11	Combined with INN Allow-OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	12	35% cost share	01	15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	13	0 - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	5	Other Health Care and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	11	0% -30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	3	$40 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	4	$15 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	15.00	40.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	8	$0 - $40 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	11	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	11	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	12	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	11	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	55.00	2			2			2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	12	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	007	0	1	04	01	H7849_007_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	11	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	12	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	8	$0 - $55 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	11	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	55.00	2			2			2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	12	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	8	$0 - $55 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	009	0	1	04	01	H7849_009_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	10	25% coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	11	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	10	0% - 30% costshare	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	3	$50 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	50.00	60.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	10	0% - 35% Costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	210.00	210.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	10	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	10	$0 - $60 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	11	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	12	20% cost share	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	3	$50 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	4	$60 cost share	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	50.00	60.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	6	40% cost share	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	7	$0 cost share	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;	2		2			2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	9	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	70.00	2			2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	10	$30 cost share	01	7d;16b;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	11	0% - 30% costshare	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	12	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	3	$0 cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	5	$0 - $30 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	7	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	4	9	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	10	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	11	Over-The-Counter (OTC)	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	10	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	11	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		1	40	40	1	40.00	55.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	4	9	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	10	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	11	30% costshare	01	11a;15;		2		1	30	30	2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	3	$30 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	30.00	55.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	10	0% - 30% costshare	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	11	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	11	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	11	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	11	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	210.00	210.00	2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	10	30% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;15;		2		1	30	30	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	11	35% coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		1	35	35	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	3	$25 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	4	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		1	40	40	1	25.00	25.00	2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	5	0% - 40% coinsurance	01	8a2;17a;		2		1	0	40	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	6	40% cost share	11	5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;16b;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	9	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	170.00	170.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	11	Combined with INN Allow-OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	12	35% cost share	01	11a;15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	13	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	11	Combined with INN Allow-OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	12	35% cost share	01	15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	13	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	190.00	190.00	2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	10	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	11	30% cost share	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	12	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	3	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	4	$0 - $60 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	5	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	6	$0 cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	7	35% Cost Sharing	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	9	Combined with INN Allow-OTC	10		13b;	1	65.00	2			2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	160.00	160.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	10	Combined with INN Allow-OTC	10		13b;	1	65.00	2			2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	11	30% Cost Share	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	12	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	3	$25 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	6	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	11	Combined with INN allow-Adult Day	10		14c19;	1	150.00	2			2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	12	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	11	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	12	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	10	Combined with INN allow - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	2			2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	11	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	12	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	10	$200 cost share	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	11	Combined with INN allow - Adult Day	10		14c19;	1	150.00	2			2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	12	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	210.00	210.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	10	25% coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	11	0% - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	10	25% coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	11	0% - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	10	25% coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	11	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	10	25% coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	11	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	10	0% - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	11	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	3	$45 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	4	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	5	$0 cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	6	$0 - $45 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	7	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	8	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	9	35% coinsurance	01	11a;15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	10	0% - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	11	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	3	$45 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	4	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	5	$0 cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	6	$0 - $45 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	7	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	8	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	9	30 % cost share	01	11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	10	35% cost share	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	11	30% cost share	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	12	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	3	$45 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	4	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	5	$0 cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	6	$0 - $45 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	7	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	8	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	9	0 - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	10	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	20.00	45.00	2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	11	30% coinsurance	01	11a;15;		2		1	30	30	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	12	35% coinsurance	01	11b;		2		1	35	35	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	13	0% - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	3	$45 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	4	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	5	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	6	$0 - $45 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	7	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	8	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	9	$20 copayment	11	7a;	14b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	10	0% - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	11	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		1	40	40	1	0.00	40.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	3	$40 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	4	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	5	$0 cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	6	$0 - $40 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	7	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	8	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	9	35% cost share	01	11a;15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	10	25% coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	11	0% - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	3	$40 cost share	11	7a;7d;16b;18a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	8	$0 - $40 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	210.00	210.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	10	0% - 35% Costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	11	Over-the-Count (OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	10	0% - 30% costshare	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	11	Over-the-counter (OTC)	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	3	$30 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	30.00	55.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	9	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	10	0% - 35% costshare	01	8a2;		2		1	0	35	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	11	Over-the-Counter (combined	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	12	30% cost share	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	3	$30 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	30.00	55.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	6	35% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	8	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	10	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	11	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		1	40	40	1	40.00	55.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	4	9	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	10	$0 - $55 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	11	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		1	40	40	1	40.00	55.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	4	9	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	10	Combined with INN Allow-OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	11	35% cost share	01	15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	12	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	5	Other Health Care and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	10	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	11	Combined with INN Allow-OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	12	35% cost share	01	15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	4	$60 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	5	Other Health Care and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	6	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	8	$0 - $60 Cost Sharing	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	10	0% - 30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	11	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	12	$40 Cost share	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	13	$45 Cost share	01	18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	3	$15 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	4	$50 cost share	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	15.00	50.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	8	$0 - $50 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	10	0 - 30% Cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	11	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	12	$40 Cost share	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	3	$15 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	4	$45 cost share	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	15.00	45.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	8	$0 - $45 Cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	10	$0 - $350 Cost sharing	01	9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	11	0 - 35% Cost share	01	17a;		2		1	0	35	2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	3	35% Cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;18a;	9d;17a;17b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	4	$0 Cost share	11	7a;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	5	$35 Cost share	01	7d;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	6	$0 - $35 Cost share	01	7g;		2		2			1	0.00	35.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	7	Combined with in-network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;18b;	2		2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	8	$0 - $395 Cost sharing	01	9a1;		2		2			1	0.00	395.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	4	9	$395 Cost sharing	01	9a2;		2		2			1	395.00	395.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	10	$0 - $60 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	11	0% - 40% costshare	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	12	20% cost share	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	3	$50 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	4	$60 cost share	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	50.00	60.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	6	40% cost share	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	7	$0 cost share	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;	2		2			2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	8	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	6	9	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	70.00	2			2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	11	0% -30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	12	$50 Cost sharing	01	7c;7f;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	13	$55 Cost share	01	7d;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	3	$40 cost share	01	7b;7e;7h;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	4	$15 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	15.00	55.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	8	$0 - $55 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	11	0% -30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	12	$50 Cost sharing	01	7c;7d;7f;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	3	$40 cost share	01	7b;7e;7h;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	4	$15 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	15.00	50.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	8	$0 - $50 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	10	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	11	0% -30% cost share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	12	$50 Cost sharing	01	7c;7d;7f;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	3	$40 cost share	01	7b;7e;7h;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	4	$15 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	15.00	50.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	8	$0 - $50 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	220.00	220.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	10	25% coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	11	$0 - $55 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	55.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	3	$40 cost share	11	7a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	4	$55 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	5	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	6	30% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;	9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	7	$0 cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	8	0 - 30% Cost Share	01	8a2;		2		1	0	30	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	9	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	10	0 - 40% cost share	01	8a2;		2		1	0	40	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	11	Other Healthcare and Acupuncture	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	2	Ambulance - Air	11	10a2;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	3	$45 cost share	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	4	40% cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	5	$0 cost share	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	6	$0 - $45 cost share	01	17a;		2		2			1	0.00	45.00	2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	7	Combined with In-Network	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c21;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	8	Combined with INN allow - OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	4	9	35% coinsurance	01	11a;15;		2		1	35	35	2			2	
H7849	801	0	1	04	01	H7849_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	801	0	1	04	01	H7849_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	802	0	1	04	01	H7849_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	802	0	1	04	01	H7849_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	803	0	1	04	01	H7849_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	803	0	1	04	01	H7849_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	804	0	1	04	01	H7849_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	804	0	1	04	01	H7849_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	805	0	1	04	01	H7849_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	805	0	1	04	01	H7849_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	806	0	1	04	01	H7849_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	806	0	1	04	01	H7849_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	807	0	1	04	01	H7849_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	807	0	1	04	01	H7849_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	808	0	1	04	01	H7849_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	808	0	1	04	01	H7849_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	809	0	1	04	01	H7849_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	809	0	1	04	01	H7849_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	810	0	1	04	01	H7849_810_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	810	0	1	04	01	H7849_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	811	0	1	04	01	H7849_811_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	811	0	1	04	01	H7849_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H7849	822	0	1	04	01	H7849_822_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7849	823	0	1	04	01	H7849_823_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	823	0	1	04	01	H7849_823_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H7849	833	0	1	04	01	H7849_833_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7849	833	0	1	04	01	H7849_833_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	7	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	8	2	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	8	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2		2			2			2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	8	4	$35 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	8	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	8	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	7f;14b;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	2	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2		2			2			2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	4	$20 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	6	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	003	0	1	04	01	H7971_003_0	5	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7971	003	0	1	04	01	H7971_003_0	5	2		10		14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			2			2	
H7971	003	0	1	04	01	H7971_003_0	5	3		10		14c4;	1	400.00	2			2			2	
H7971	801	0	1	04	01	H7971_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	801	0	1	04	01	H7971_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	802	0	1	04	01	H7971_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	802	0	1	04	01	H7971_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	807	0	1	04	01	H7971_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	807	0	1	04	01	H7971_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	808	0	1	04	01	H7971_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	808	0	1	04	01	H7971_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	1	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2		1	40	40	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	12	Hearing	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	13	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	2	$55 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7i;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	3	$295.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	5	9	Eye Wear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	1	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2		1	40	40	2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	12	Hearing	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	13	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	2	$55 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7i;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	3	$295.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	5	9	Eye Wear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	1	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2		1	40	40	2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	12	Hearing	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	13	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	2	$55 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7i;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	3	$295.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	5	9	Eye Wear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;17a;	9d;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	11	Eye Wear	10		17b;	2		2			2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	12	$60 Group	01	7c;7i;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	2	$50 Copayment Group	01	16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	3	$275 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	4	$40 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	5	Dental, Routine Eye Exam, Hearing	11	18a;	16a;16b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	6	$55 Group	01	7d;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	8	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	4	9	Eye Wear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;17a;	9d;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	11	Eye Wear	10		17b;	2		2			2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	12	$60 Group	01	7c;7i;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	2	$50 Copayment Group	01	16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	3	$275 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	4	$40 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	5	Dental, Routine Eye Exam, Hearing	11	18a;	16a;16b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	6	$55 Group	01	7d;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	8	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	4	9	Eye Wear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;17a;	9d;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	11	Eye Wear	10		17b;	2		2			2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	12	$60 Group	01	7c;7i;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	2	$50 Copayment Group	01	16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	3	$275 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	4	$40 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	5	Dental, Routine Eye Exam, Hearing	11	18a;	16a;16b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	6	$55 Group	01	7d;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	8	Routine Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	4	9	Eye Wear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	1	30% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2		1	30	30	2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	12	Hearing	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	2	$45 Copayment Group	01	7c;7d;7i;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	3	$275.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	3	9	Eye Wear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	801	0	1	04	01	H8003_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	801	0	1	04	01	H8003_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	802	0	1	04	01	H8003_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	802	0	1	04	01	H8003_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	803	0	1	04	01	H8003_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	803	0	1	04	01	H8003_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	804	0	1	04	01	H8003_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	804	0	1	04	01	H8003_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	1	PPO Group 1=20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	14b;17a;	2		1	20	20	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	2	PPO Group 2=$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	3	PPO Group 3=15%	01	6;		2		1	15	15	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	4	PPO Group 9=$45	10		18a;18b;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	5	PPO Group 5=$300	10		14c4;	1	300.00	2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	6	PPO Group 6=30%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	7	PPO Group 7=$130	10		17b;	2		2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	8	POS Group 8=$40	01	7k;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	9	PPO Group 9= $350	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	1	PPO Group 1=20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;17a;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	10	PPO Group 10 = $699-$999	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	2	PPO Group 2=$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	3	PPO Group 3=15%	01	6;		2		1	15	15	2			2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	4	PPO Group 4=$350	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	5	PPO Group 5=$300	10		14c4;	1	300.00	2			2			2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	6	PPO Group 6=30%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	7	Group 7=$130	10		17b;	2		2			2			2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	8	POS Group 8=$20	01	16b;18a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8064	004	0	1	04	01	H8064_004_0	9	9	PPO Group 9=$45 Hearing	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	10		01	11c;		2		1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	12		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	14		01	5;7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	105.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	3		01	7c;7i;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	4		01	7a;7g;8b3;		2		2			1	10.00	110.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	7		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	8		01	8b1;9a1;9b;		2		2			1	0.00	375.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	3	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	3		01	5;		2		1	17	17	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	4		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9b;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	6		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	7		01	7k;9a1;9c;		2		1	20	20	1	75.00	75.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	8		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	9		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	1		11	6;9a2;9d;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	2		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	4		01	8a1;8a2;11c;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	5		11	14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	8		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	10		01	11c;		2		1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	11		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	30.00	100.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	13		10		18b;	2		2			1	399.00	999.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	14		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	15		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	2		01	5;8a1;8a2;8b1;9a1;9b;17a;		2		2			1	0.00	375.00	2	
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H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	4		01	7a;7g;8b3;		2		2			1	5.00	110.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	7		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	8		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	3	9		01	8b2;		2		1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	4	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	4	3	$0.00-325.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			1	0.00	325.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	4	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;17b;18a;	7f;	2		1	20	20	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	5	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	8	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	4	9	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H8121	801	0	1	04	01	H8121_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8121	802	0	1	04	01	H8121_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8121	802	0	1	04	01	H8121_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8121	803	0	1	04	01	H8121_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8121	803	0	1	04	01	H8121_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	10		01	11c;				1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	11		01	7a;7b;7g;				2			1	20.00	50.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	12		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	13		10		18b;	2		2			1	99.00	399.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	14		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
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H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	100.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;				2			1	15.00	40.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	4		01	8b3;				2			1	20.00	110.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	6		01	9b;10a1;10a2;				2			1	290.00	295.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	7		01	11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	8		01	8b1;9a1;				2			1	50.00	345.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	4	9		01	8b2;				1	20	20	1	50.00	50.00	2	
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H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	10		01	11c;				1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	11		01	7k;9c;				2			1	40.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	14		10		13b;	1	175.00	1	50	50	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	15		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	3		01	3-1;3-3;3-4;7a;7b;7g;8b3;17b;				2			1	20.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	4		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	5		11	3-2;7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	6		01	7c;7e;7h;7i;				2			1	40.00	40.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	7		01	6;8b2;9b;10a1;10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	8		01	8b1;				1	20	25	1	20.00	75.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	9		01	5;9a1;				1	25	25	1	50.00	95.00	2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	2		01	8b2;10a1;10a2;12;				1	20	20	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	3		01	11a;				1	40	40	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	5		01	8a1;14a;				1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	10		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	11		01	5;				2			1	55.00	55.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	12		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	13		01	11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	10		01	11c;				1	10	20	1	10.00	10.00	2	
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	12		10		10b;13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	13		10		18b;	2		2			1	99.00	399.00	2	
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;				2			1	15.00	40.00	2	
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	6		01	10a1;10a2;				2			1	290.00	290.00	2	
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H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	4	11		01	7b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	4	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	4	13		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
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H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7g;				2			1	15.00	45.00	2	
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H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
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H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	10		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	11		01	7b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	13		10		13b;	2		1	50	50	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	14		01	7c;7i;				2			1	20.00	40.00	2	
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H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7g;				2			1	15.00	45.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	4		01	8b3;				2			1	15.00	100.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
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H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	4	10		01	5;				1	19	19	2			2	
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	4	11		01	10a2;11a;11b;11c;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	4	12		01	3-3;3-4;7c;7i;8b1;8b2;				1	20	25	1	40.00	150.00	2	
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	4	13		01	3-1;3-2;7k;9a1;9c;				1	25	25	1	40.00	150.00	2	
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	4	14		10		13c;14c4;18a;	2		1	50	50	2			2	
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H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	4	5		01	10a1;				2			1	240.00	240.00	2	
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H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	4	8		01	8a1;8a2;17a;				1	25	25	1	0.00	40.00	2	
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H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	10		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	11		01	7a;7b;				2			1	15.00	15.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	100.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;				2			1	25.00	40.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	4		01	7g;8b3;				2			1	15.00	100.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
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H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	7		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	8		01	5;8b1;9a1;9a2;9b;				2			1	0.00	495.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	9		01	7e;7h;7k;9c;				2			1	40.00	100.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	10		01	8a2;8b3;				1	30	30	1	20.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	11		01	3-4;				1	30	30	1	30.00	30.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	12		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;7k;8b1;9a1;9c;				1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	13		10		13c;	2		1	50	50	2			2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	2		01	7a;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	3		01	7g;				2			1	20.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	4		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	6		01	10a2;11a;11b;11c;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	7		11	5;6;8b2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	8		01	14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	9		01	8a1;				1	30	30	1	0.00	50.00	2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;13e;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	2		01	10a1;				2			1	290.00	290.00	2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	3		01	10a2;11a;12;				1	20	20	2			2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	4		01	11c;				1	20	30	2			2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	6		01	8a1;14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	7		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	4	8		10		13b;	1	225.00	1	50	50	2			2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	2		10		18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	3		01	10a1;10a2;11a;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	4		01	11c;				1	20	25	2			2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	5		01	11b;				1	25	25	2			2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	35	35	2			2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	7		01	8a1;14a;				1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	8		10		13c;	2		1	50	50	2			2	
H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	4	9		10		13b;	1	10.00	1	50	50	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	2		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	3		01	10a2;11a;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	4		01	11b;11c;				1	20	40	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	6		01	8a1;14a;				1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	7		10		13c;	2		1	50	50	2			2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	1		11	9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13e;14b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	2		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	4		01	8a1;				1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	5		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	6		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;8b2;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	10		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	11		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	12		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	13		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	2		01	8a1;8a2;8b3;				2			1	0.00	20.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	3		01	7k;9a1;9c;				2			1	0.00	40.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	4		01	7c;7i;				2			1	25.00	25.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	5		01	10a1;				2			1	290.00	290.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	6		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	7		01	5;				2			1	40.00	40.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	8		01	10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	5	9		01	8b1;11c;				1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;9d;13e;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	10		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	11		01	9b;				2			1	275.00	275.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;				2			1	30.00	30.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	13		11	7d;7f;8b2;16b;17a;18a;	13a;	2		1	25	25	1	50.00	50.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	14		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	15		01	10a2;12;				1	20	20	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	2		01	8a1;8a2;8b1;				2			1	0.00	275.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	3		01	11a;11b;15;				1	25	25	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	4		01	11c;				1	25	25	1	0.00	0.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	5		01	7a;7g;8b3;				2			1	15.00	100.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	6		10		13c;16a;	2		1	50	50	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	7		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	8		01	5;7b;7e;7h;7k;9a1;9c;				2			1	20.00	325.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	10		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	2		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	4		01	10a2;12;				1	20	20	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	5		01	11a;				1	25	25	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	7		01	8a1;14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	8		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	3	9		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	10		01	8a1;				1	30	30	1	0.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	11		01	8a2;8b3;				1	30	30	1	20.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	12		01	3-4;				1	30	30	1	30.00	30.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	13		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;7k;8b1;9a1;9c;				1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	14		10		13c;	2		1	50	50	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	15		10		13b;	1	10.00	1	50	50	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	2		01	7a;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	3		01	7g;				2			1	20.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	4		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	6		01	10a2;11a;11b;11c;12;				1	20	20	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	7		01	15;				1	20	30	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	8		11	5;6;8b2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	9		01	14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2		2			2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	2	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	3	Therapies/X-Ray	11	7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	4	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	7	OPH/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	8	RAT	10		14c7;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	6	9	Dialysis	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;14c8;16a;	2		1	30	30	2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	10	Preventive/PCP/Chiro/Specialists	11	7a;7b;7d;7f;7g;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13c;13e;14b;14c5;14c7;14c21;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	125.00	2			2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	2	Therapies/Lab/XRay	01	7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	4	Routine Vision	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	7	OPH/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	8	Fitness	10		14c4;	2		1	50	50	2			1	500.00
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	6	9	Dialysis	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H8166	801	0	1	04	01	H8166_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8166	801	0	1	04	01	H8166_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8166	802	0	1	04	01	H8166_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8166	802	0	1	04	01	H8166_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8166	803	0	1	04	01	H8166_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8166	803	0	1	04	01	H8166_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	1	$0 Copay/Cost Share and Member Allowance	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c1;14c4;16a;16b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	10	50% Coinsurance	11	7d;7f;7k;16b;17a;	17a;17b;	2		1	50	50	2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	11	$15 Copayment and 50% Coinsurance	01	7g;18a;		2		1	50	50	1	15.00	15.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	12	$325-$350 Copayment	01	9a1;9a2;10a1;10a2;		2		2			1	325.00	350.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	13	$55 Copayment	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	14	$295 Copayment	01	9b;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	15	$0-$65 Copayment and 50% Coinsurance	10		14c7;	2		1	50	50	1	0.00	65.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	2	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	3	$30-$45 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	30.00	45.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	4	$15 Copayment	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	5	$20 Copayment	11	7b;8a2;	7b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	6	$40 Copayment	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	7	$30-$350 copay (based on loc of svc)	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			1	30.00	350.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	8	$50 per quarter allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	5	9	0-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H8181	801	0	1	04	01	H8181_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8181	801	0	1	04	01	H8181_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8181	802	0	1	04	01	H8181_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8181	802	0	1	04	01	H8181_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8181	803	0	1	04	01	H8181_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8181	803	0	1	04	01	H8181_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8181	804	0	1	04	01	H8181_804_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8181	804	0	1	04	01	H8181_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	60.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	3	9	Group 9	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	4	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	5	Group 5	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	430.00	430.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	5	Group 5	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	2	Ambulance Ground	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	3	20% coinsurance Group	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	4	$0 Copayment Group	11	9d;14a;17b;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	6	$60 copayment group	01	7c;7e;7h;7i;7k;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	7	$50 copayment group	01	7b;7d;7f;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	8	8	OTC	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	2	Ambulance Ground	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	3	20% coinsurance Group	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	4	$0 Copayment Group	11	9d;17b;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	6	$60 copayment group	01	7c;7e;7h;7i;7k;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	7	$50 copayment group	01	7b;7d;7f;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	8	8	OTC	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	2	Ambulance Ground	01	10a1;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	3	20% coinsurance Group	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	4	$0 Copayment Group	11	9d;14a;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	6	$60 copayment group	01	7c;7e;7h;7i;7k;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	7	$50 copayment group	01	7b;7d;7f;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	8	8	OTC	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	4	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	7	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	110.00	110.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;	2		1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2		1	20	20	1	10.00	450.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;16a;16b;	2		2			2			2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	12	9	0%-50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2		1	0	50	2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	110.00	110.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;	2		1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2		1	20	20	1	10.00	450.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;16a;16b;	2		2			2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	12	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2		1	0	50	2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	1	0%/20% Coinsurance	11	11a;11b;11c;12;15;16b;	7b;	2		1	0	20	2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	110.00	110.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7f;	2		1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2		1	20	20	1	10.00	600.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;16a;16b;	2		2			2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	12	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2		1	0	50	2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	110.00	110.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;7f;	2		1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2		1	20	20	1	10.00	600.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;16a;16b;	2		2			2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	12	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2		1	0	50	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	3	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	2	$30 OON Copayment Group	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	3	$50 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	4	$325 Copayment Group	01	10a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	5	50% OON Coinsurance Group	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	50	50	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	6	$0 Copayment Group	11	17b;	13d;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	7	30% OON Group	01	11a;11b;11c;		2		1	30	30	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	8	20% coinsurance group	11	10a2;12;15;	16a;	2		1	20	20	2			2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	10	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;16a;	2		1	20	20	2			2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	10	2	$0 Copayment Group	11	6;7a;14d;	13c;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	10	3	$0 Transportation	10		10b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	10	4	$0 - 20%	01	7d;7g;12;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	10	5	OTC  $100/qtr	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	6	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	6	2	$325 Copayment Group	01	10a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	6	3	20% coinsurance Group	11	10a2;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	6	4	$0 Copayment Group	11	17b;	13d;14c4;14c7;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	6	5	$30 Copayment Group	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	6	6	$50 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8552	030	0	1	04	01	H8552_030_0	9	1	20% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	030	0	1	04	01	H8552_030_0	9	2	$0 Copayment Group	11	6;7a;7d;7g;9d;11c;14a;14d;	7f;9d;10b;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	030	0	1	04	01	H8552_030_0	9	3	OTC $50/qtr	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8552	801	0	1	04	01	H8552_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	500.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	6	Group 6	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	30	30	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	8	Group 8	01	17a;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	7	9	Group 9	10		17b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	2	$275 Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	3	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;	2		2			2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	5	$50 Quarterly OTC Allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	6	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	7	PCP Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	3	8	$55 copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	2	$250 Copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	3	$70 Allowance	10		13b;	1	70.00	2			2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	5	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	6	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	7	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	3	8	20% Coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	2	$225 Copay	01	10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	3	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	4	$0 Copay	10		10b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	5	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	6	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	7	50% - 70% Coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	4	8	20% Coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	2	$290 Copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	3	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	4	$0 Copay	10		13c;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	5	$50 allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	6	50% - 70% Coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	7	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	8	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	4	9	20% Coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	3	2	$325 Copay	01	10a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	3	3	25% Coinsurance	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	3	5	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	3	6	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	3	7	20% Coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	12	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	12	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	12	3	20% Coinsurance	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	12	4	$0 Copay	10		10b;13c;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	12	5	OTC Allowance	10		13b;	1	205.00	2			2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	2	$275 Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	3	20% Coinsurance	01	11a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	5	$30 Quarterly OTC Allowance	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	6	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	7	PCP Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	3	8	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	2	$290 Copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	3	$50 Allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	5	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	6	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	7	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	3	8	20% Coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	2	$290 Copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	3	$50 Allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	5	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	6	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	7	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	3	8	20% Coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	2	$290 Copay	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	3	$50 Allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	5	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	6	$35 Copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	7	$55 Copay	01	7d;7g;7k;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	3	8	20% Coinsurance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
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H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	12	Group 12	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	6	Group 6	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	7	Group 7	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	11	Group 11	01	8b1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	12	Group 12	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;16b;17b;		2		1	40	40	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	13	Group 13	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	50.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	15	Group 15	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	4	Group 4	01	8b2;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	6	Group 6	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	5	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	1	Group 1	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	12	Group 12	01	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;16b;17b;		2		1	40	40	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	13	Group 13	01	7a;7g;		2		2			1	5.00	45.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	14	Group 14	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	15	Group 15	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	3	Group 3	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	4	Group 4	01	8b1;8b2;		2		2			1	135.00	200.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	6	Group 6	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	5	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	12	Group 12	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	15	Group 15	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	35.00	55.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	1	Group 1	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	15	Group 15	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	35.00	55.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	6	Group 6	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	7	Group 7	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;		2		1	30	30	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	12	Group 12	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	14	Group 14	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	2	Group 2	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	6	Group 6	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	7	Group 7	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	6	Group 6	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	7	Group 7	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	1	Group 1	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	12	Group 12	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;16b;17b;		2		1	40	40	2			2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	13	Group 13	01	8b2;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	14	Group 14	01	8b1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	15	Group 15	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	4	Group 4	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	6	Group 6	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	5	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	1	Group 1	01	8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	165.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	325.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	15	Group 15	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	6	Group 6	01	3-3;3-4;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	3	9	Group 9	01	8a1;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	1	Group 1	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	12	Group 12	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;8a1;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	15	Group 15	01	3-3;3-4;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	3	Group 3	01	7a;7g;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	6	Group 6	01	8b1;		2		2			1	0.00	155.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	3	9	Group 9	01	8b2;		2		1	40	40	2			2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	1	Group 1	01	8a1;8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	165.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	10	Group 10	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	13	Group 13	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	15	Group 15	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	2	Group 2	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	3	Group 3	01	7a;7g;		2		2			1	10.00	45.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	4	Group 4	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	6	Group 6	01	3-3;3-4;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	8	Group 8	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	2	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	12	Group 12	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	13	Group 13	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	2	9	Group 9	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;		2		1	30	30	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	11	Group 11	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	13	Group 13	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	2	Group 2	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	7	Group 7	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	2	9	Group 9	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	14	Group 14	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	5	Group 5	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	2	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	11	Group 11	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;	7f;17a;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	6	Group 6	01	7g;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	8	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	13	Group 13	11	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	14	Group 14	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	3	Group 3	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	6	Group 6	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	8	Group 8	01	8b2;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	9	Group 9	01	8b1;		2		2			1	160.00	160.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	13	Group 13	11	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	14	Group 14	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	15	Group 15	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	4	Group 4	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	5	Group 5	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	7	Group 7	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	8	Group 8	01	8b2;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	9	Group 9	01	8b1;		2		2			1	160.00	160.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	10	Group 10	01	8b2;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	11	Group 11	01	8b1;		2		2			1	160.00	160.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	14	Group 14	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	15	Group 15	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	3	Group 3	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	6	Group 6	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	2	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	5	Group 5	01	8b2;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	7	Group 7	01	8b1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	5	Group 5	01	8b2;		2		2			1	135.00	135.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	7	Group 7	01	8b1;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	10	Group 10	01	5;8a1;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	11	Group 11	01	8b1;8b2;		2		2			1	135.00	175.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	12	Group12	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	15	Group 15	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	3	Group 3	01	7a;7g;		2		2			1	5.00	45.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	4	Group 4	01	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;16b;17b;		2		1	40	40	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	8	Group 8	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	4	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	25.00	55.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	029	0	1	04	01	H8768_029_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	12	Group 12	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	8	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	3	9	Group 9	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	1	Group 1	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	11	Group 11	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	12	Group 12	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	20.00	55.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	1	Group 1	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	10	Group 10	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	175.00	175.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	13	Group 13	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	390.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	15	Group 15	01	3-3;3-4;8b3;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	3	Group 3	01	7a;7g;		2		2			1	5.00	45.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2		1	40	40	1	0.00	150.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	7	Group 7	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	3	9	Group 9	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	10	Group 10	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	12	Group 12	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	14	Group 14	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	6	Group 6	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	7	Group 7	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	2	Group 2	11	8a2;	14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	4	Group 4	10		14c4;	1	30.00	2			2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	6	Group 6	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	9	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	9	2	Group 2	11	8a2;	14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	9	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	9	4	Group 4	10		14c4;	1	30.00	2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	9	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	9	6	Group 6	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	9	7	Group 7	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	9	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	9	2	Group 2	11	8a2;	14c3;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	9	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	9	4	Group 4	10		14c4;	1	30.00	2			2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	9	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	9	6	Group 6	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	7	MC Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	4	8	18a Non-Medicare-covered Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	7	MC Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	4	8	18a Non-Medicare-covered Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	4	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	20	20	2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	4	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	4	3	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	4	4	Additional Non-Medicare-Covered Services	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	4	5	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	4	6	MC Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	4	7	18a Non-Medicare-covered Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	3	Medicare-covered 10a2: Air Amublance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	5	$0 copay OON services	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	7	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	5	8	18a Non-Medicare-covered Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	7	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	4	8	18a Non-Medicare-covered Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	3	Medicare-covered 10a2: Air Amublance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	5	$0 copay OON services	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	7	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	3	8	18a Non-Medicare-covered Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	549.00	799.00	2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	7	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	2	8	18a Non-Medicare-covered Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	0.00	50.00	2	
H8889	801	0	1	04	01	H8889_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8889	801	0	1	04	01	H8889_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	1	No Cost Sharing	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c4;16a;18a;	2		2			2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	10	$375 Copay Group	01	9a2;9b;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	11	$75 Copay	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	12	OTC	10		13b;	1	45.00	2			2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	14	7F Group	01	7f;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	15	50% Coinsurance	01	6;11a;17b;		2		1	50	50	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	2	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;8b1;8b2;9d;11b;11c;15;16b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	3	$55 Copay Group	01	7b;7c;7d;7g;7h;7i;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	4	Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	5	20% Coinsurance Group	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	6	$15 Copay Group	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	7	Outpatient 9A1 Group	01	9a1;		2		2			1	55.00	375.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	8	$40 Copay Group	11	7a;7e;8b3;9c;17a;	14b;17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	7	9	Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	325.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	1	No Cost Sharing	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c4;16a;18a;	2		2			2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	10	$375 Copay Group	01	9a2;9b;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	11	$75 Copay	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	12	OTC	10		13b;	1	45.00	2			2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	13	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	14	7F Group	01	7f;		2		2			1	40.00	55.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	15	50% Coinsurance	01	6;11a;17b;		2		1	50	50	2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	2	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;8b1;8b2;9d;11b;11c;15;16b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	3	$55 Copay Group	01	7b;7c;7d;7g;7h;7i;18a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	4	Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	5	20% Coinsurance Group	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	6	$15 Copay Group	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	7	Outpatient 9A1 Group	01	9a1;		2		2			1	55.00	375.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	8	$40 Copay Group	11	7a;7e;8b3;9c;17a;	14b;17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	7	9	Transportation	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	325.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	3		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	4		01	15;		2		1	18	18	1	0.00	0.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2		1	20	20	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	6		01	8a1;8a2;11c;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	5	8		10		13b;	1	300.00	1	50	50	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	10		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	11		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	4		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	5		01	10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	6		01	11b;11c;		2		1	20	50	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	6	9		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	10		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	11		10		16b;	2		1	50	50	1	25.00	25.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	6		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	7		01	11a;		2		1	24	24	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	6	9		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	1		11	6;9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	10		10		13c;14c3;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	11		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	3		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	4		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	6		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	7		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	5	9		01	8a1;11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	10		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	11		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	12		10		16b;	2		1	50	50	1	25.00	25.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	6		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	7		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	6	9		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	10		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	12		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	2		10		16b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	3		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
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H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	5		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	6		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	7		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	8		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	4	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
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H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	6		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	8		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	6	9		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
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H9219	002	0	1	04	01	H9219_002_0	6	2	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H9219	002	0	1	04	01	H9219_002_0	6	3	Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H9219	002	0	1	04	01	H9219_002_0	6	4	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	3	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	20	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	3	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
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H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	4	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	4	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	4	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
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H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	4	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	4	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
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H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
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H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	4	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	8	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	4	9	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	5	2	$350.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
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H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
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H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	70	70	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9387	003	0	1	04	01	H9387_003_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	20	20	2			2	
H9387	003	0	1	04	01	H9387_003_0	5	2	Eye Exams	01	17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9387	003	0	1	04	01	H9387_003_0	5	3	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2		1	20	20	1	120.00	120.00	2	
H9387	003	0	1	04	01	H9387_003_0	5	4	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9387	003	0	1	04	01	H9387_003_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9387	003	0	1	04	01	H9387_003_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9387	003	0	1	04	01	H9387_003_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	1	OON PCP $5	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	10	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	11	OON $325 Outpt Surg	01	9a1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	12	OON $315 Observation	01	9a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	13	OON $225 ASC	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	14	OON $250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	15	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;14c21;18b;	2		2			2			2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	2	OON $10 SET for PAD	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	3	OON $20 Chiro	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	4	OON $25 Specialist	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	5	OON 20% Coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	6	OON $35 PT/OT/SP	01	7c;7i;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	7	OON $30 Rehabs	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	8	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9408	005	0	1	04	01	H9408_005_0	4	9	OON 50% Coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	1	OON $5 PCP	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	10	OON 20% Coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	11	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	12	OON No Cost	10		14c1;14c4;14c7;18b;	2		2			2			2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	2	OON $10 SET for PAD	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	3	OON $20 Chiro	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	4	OON $30 Rehabs	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	5	OON $40 Specialist	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	6	OON 50% Coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	7	OON $250	01	9a2;9b;10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	8	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9408	006	1	1	04	01	H9408_006_1	4	9	OON $350 Outpt Surg	01	9a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	1	OON $5 PCP	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	10	OON 20% Coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	11	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	12	OON No Cost	10		14c1;14c4;14c7;18b;	2		2			2			2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	2	OON $10 SET for PAD	01	3-4;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	3	OON $20 Chiro	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	4	OON $30 Rehabs	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	5	OON $40 Specialist	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	6	OON 50% Coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	7	OON $250	01	9a2;9b;10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	8	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9408	006	2	1	04	01	H9408_006_2	4	9	OON $350 Outpt Surg	01	9a1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H9408	801	0	1	04	01	H9408_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	801	0	1	04	01	H9408_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	802	0	1	04	01	H9408_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	802	0	1	04	01	H9408_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	803	0	1	04	01	H9408_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	803	0	1	04	01	H9408_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	804	0	1	04	01	H9408_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	804	0	1	04	01	H9408_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	805	0	1	04	01	H9408_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	805	0	1	04	01	H9408_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	806	0	1	04	01	H9408_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	806	0	1	04	01	H9408_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	807	0	1	04	01	H9408_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	807	0	1	04	01	H9408_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	808	0	1	04	01	H9408_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	808	0	1	04	01	H9408_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	809	0	1	04	01	H9408_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	809	0	1	04	01	H9408_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	810	0	1	04	01	H9408_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	810	0	1	04	01	H9408_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	3	1	$0	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		2			2			2	
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	3	2	Medicare Cost Sharing All Other Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	350.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	10	Fitness OON Services	10		14c4;14c16;	1	250.00	2			2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	11	Comprehensive Dental OON	11	16b;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	12	OTC Card OON	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	13	Vision OON	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	2	Partial Hospitalization OON services	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	3	Home Health & DME OON Services	11	6;11a;	18b;	2		1	50	50	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	4	PCP & X-Ray OON Services	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	5	Professional Services OON	11	7b;7c;7d;7f;7g;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	6	Mental Health, Psych & SUDS Services	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	7	Dialysis OON Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	8	40% Services OON Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	11	9	$0 Member Cost Services	11	7k;8a2;	16a;	2		2			2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	350.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	10	Fitness OON	10		14c4;14c16;	1	415.00	2			2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	11	Comprehensive Dental OON	11	16b;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	12	OTC Card OON	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	13	Caregiver support	10		14c22;	1	50.00	2			2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	14	Vision OON	10		17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	15	Hearing Aids OON	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	2	Partial Hospitalization OON services	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	3	50% OON Services	11	6;11a;	10b;13c;14c21;	2		1	50	50	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	4	PCP & X-Ray OON Services	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	5	Professional Services OON	11	7b;7c;7d;7f;7g;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	6	Mental Health, Psych & SUDS Services	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	7	Dialysis OON Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	8	40% Services OON Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	13	9	$0 Member Cost Services	11	7k;8a2;	16a;	2		2			2			2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	1	35%	01	3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2		1	35	35	2			2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	2	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	50	50	2			2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	3	20%	01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	4	$35.00	01	3-1;3-2;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	5	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	8	$0.00	11	6;8a2;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9428	001	0	1	04	01	H9428_001_0	5	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	3	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	4	$290.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	5	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9428	002	0	1	04	01	H9428_002_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	10	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	5	20% coinsurance	01	14d;		2		1	20	20	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	6	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	7	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	8	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	9	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	6	50% coinsurance	11	12;14d;	14c17;14c18;	2		1	50	50	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	6	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	6	50% coinsurance	11	7b;12;14d;	7b;13a;14c17;14c18;	2		1	50	50	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	5	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	7	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;14c18;	2		1	50	50	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	3	$285 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	6	35% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	8	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2		2			1	0.00	1700.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	6	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	7	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	8	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	4	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2		2			1	0.00	65.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	11	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	3	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	4	$35 copay	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	5	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	6	$65 copay	01	7d;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	40	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2		1	50	50	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	2	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	2	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;14c18;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	2	6	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	2	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	50	2			2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	2	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;14c18;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	2	6	OTC	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	10	Fitness	10		14c4;	2		1	0	0	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2		1	50	70	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	1	9	OTC	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	250.00	250.00	2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
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H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
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H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
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H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
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H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	250.00	250.00	2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
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H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
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H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	275.00	275.00	2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	40	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	275.00	275.00	2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	30	30	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	30	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	30	30	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	30	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	30	30	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	30	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	30	30	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	30	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		1	30	30	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	30	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;	2		2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
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H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2		2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	10	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	11	Preventive Services	01	14a;		2		2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	12	OTC	10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	13		10		16a;16b;	2		2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	14	Podiatry $50 copay	01	7f;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	2	MC Other 1 (20% Coinsurance)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7g;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	3	Primary Care	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	4	Supplemental Other (50% Coinsurance)	10		7b;9d;14c4;14c7;14c14;17a;17b;18a;18b;	2		1	50	50	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	5	Outpatient Lab ($10 copay)	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	6	X-Rays	01	8b3;		2		1	40	40	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	7	Mental Health Services ($40 copay)	01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	8	Therapy ($40 copay)	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	8	9	Specialist ($45 copay)	11	7d;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;16a;16b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	6	2	25%	01	9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	6	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	6	4	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	6	5	$40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	6	6	$50	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	6	7	OTC $15	10		13b;	1	15.00	2			2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2		1	25	25	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	1	40	40	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	1	40	40	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	10	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	300.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	6	50% Coinsurance	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	8	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	6	9	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	6	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	6	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	6	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	6	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	500.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	6	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	6	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	10	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	11	$5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	12	$50 Copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	300.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	6	50% Coinsurance	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	8	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	6	9	OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	10	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	11	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	500.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	8	$5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	6	9	$50 Copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	400.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	10	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2		2			2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	300.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	8	50% Copay	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	6	9	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	1	40%	11	8a2;8b1;8b2;11a;11b;11c;15;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	10	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	11	$285 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	12	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	13	50% Coinsurance	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	20	50	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	2	$50 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;9c;16b;17a;18a;	3-1;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	3	$10	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17b;18b;	2		2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	6	$250 Copay	01	9b;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	7	20%	01	12;17b;		2		1	20	20	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	8	$5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	7	9	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	1	30%	11	8a2;8b1;8b2;9d;11c;15;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	10	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	11	$250 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	12	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	13	$45 Copay	11	6;7b;7k;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	14	$50 Copay	01	16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	15	50% Coinsurance	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	2	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;9c;17a;18a;	3-1;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	3	$10	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	4	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	5	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	20	50	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	6	$200 Copay	01	9b;10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	7	20%	01	11a;11b;12;17b;		2		1	20	20	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	8	$5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	7	9	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	1	20%	11	8b1;8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;	2		1	20	20	2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	10	OTC	10		13b;	1	35.00	2			2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	11	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	12	50% Coinsurance	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	20	50	2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	2	$35 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;9c;18a;	3-1;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	3	$10	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	4	$0	11	7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;18b;	2		2			2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	6	$175 Copay	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	7	$225 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	8	$5 Copay	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	6	9	$40 Copay	11	5;6;7b;16b;17a;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	1	1		01	6;		2		1	0	0	2			2	
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	5	$30.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	6	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	7	$0.00-30.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	8	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	5	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14d;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	3	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	4	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	5	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	6	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	5	9	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	1	20%-35%	01	6;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2		1	20	35	2			2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	2	75%	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	3	$0.00-300.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14e5;16b;17a;17b;18a;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	5	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	175.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	003	0	1	04	01	H9761_003_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	4	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	5	$30.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	6	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	7	$0.00-30.00	01	7g;17a;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	8	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	105.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	1	$30 copay	11	7c;14a;17a;	14b;14c20;14c21;16a;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	10	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	11	$250 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	12	$75 to $250 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	250.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	13	$0 to $75 Copay	10		14c7;	2		2			1	0.00	75.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	2	$45 copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	3	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;16b;17b;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	4	$75 copay	01	7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	5	Supp Fitness & Hearing Aid & Eyewear	10		14c4;17b;18b;	2		2			2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	6	$150 Copay	01	5;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	7	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	8	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	20	20	2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	11	9	50% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2		1	50	50	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	1	$30 Copay	11	6;7a;7b;7c;14a;17a;	13a;14b;14c20;14c21;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	10	$20 Copay	10		16a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	11	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	12	Supp Fitness & Hearing & Eyewear	10		14c4;17b;18b;	2		2			2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	13	40% Coinsurance	01	12;		2		1	40	40	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	14	$20 to $50 Copay	10		14c7;	2		2			1	20.00	50.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	2	$45 Copay	11	7g;16b;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	3	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	4	$200 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	5	$125 Copay	01	5;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	6	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	7	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	20	20	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	8	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	11	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	1	$30 copay	11	7c;7i;14a;17a;	14b;14c20;14c21;16a;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	10	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	11	$250 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	12	$75 to $250 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	250.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	13	$0 to $75 Copay	10		14c7;	2		2			1	0.00	75.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	2	$45 copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	3	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;16b;17b;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	4	$75 copay	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	5	Supp Fitness & Hearing Aid & Eyewear	10		14c4;17b;18b;	2		2			2			2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	6	$150 Copay	01	5;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	7	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	8	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	20	20	2			2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	8	9	50% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2		1	50	50	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	1	$30 Copay	11	6;7a;7b;7c;7i;14a;17a;	13a;14b;14c20;14c21;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	10	$20 Copay	10		16a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	11	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	12	Supp Fitness & Hearing & Eyewear	10		14c4;17b;18b;	2		2			2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	13	40% Coinsurance	01	12;		2		1	40	40	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	14	$20 to $50 Copay	10		14c7;	2		2			1	20.00	50.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	2	$45 Copay	11	7g;16b;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	3	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7e;7f;7h;7k;9c;17b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	4	$200 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	5	$125 Copay	01	5;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	6	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	7	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2		1	20	20	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	8	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	8	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	2	20% Prof OON services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;18a;	7f;13c;14b;14c7;18a;	2		1	20	20	2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	3	$0 OON Services	11	9d;	9d;16a;	2		2			2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	4	OON Dental	11	16b;	16b;	2		1	0	50	2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	5	Fitness Benefit OON	10		14c4;14c16;	1	300.00	2			2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	6	OTC OON	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	7	Eye exam OON	11	17a;	17a;17b;	2		1	0	50	1	30.00	30.00	2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	10	8	Hearing Aids OON	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	2	20% Prof OON services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;14c7;18a;18b;	2		1	20	20	2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	3	Eye Exam OON Services	01	17a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	4	Caregiver Support	10		14c22;	1	50.00	2			2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	5	Fitness Benefit OON	10		14c4;14c16;	1	435.00	2			2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	6	$0 OON	11	9d;	9d;16a;	2		2			2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	7	OTC OON	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	8	50% OON Services	11	16b;	10b;13c;14c21;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	10	9	Vision	11	17b;	17a;17b;	2		1	0	50	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	1	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	10	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2		2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	11	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	12	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	2	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2		1	50	50	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	3	Ground Ambulance services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	4	Outpatient services with copayment	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	60.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	5	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	6	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	7	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	90.00	2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	8	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	9	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1250.00	2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	1	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	10	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2		2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	11	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	12	Services with 20% coinsurance	01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	2	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2		1	50	50	2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	3	Ground Ambulance services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	4	Outpatient services with copayment	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	60.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	5	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	6	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	7	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	8	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	10	9	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1250.00	2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	1	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	10	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2		2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	11	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	12	Services with 20% coinsurance	01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	2	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2		1	50	50	2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	3	Ground Ambulance services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	4	Outpatient services with copayment	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	60.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	5	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	6	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	1	300.00	2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	7	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	8	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	10	9	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1250.00	2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	1	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	10	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2		2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	11	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	12	Services with 20% coinsurance	01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	2	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2		1	50	50	2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	3	Ground Ambulance services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	4	Outpatient services with copayment	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	60.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	5	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	6	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	7	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	8	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	9	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1250.00	2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	1	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	10	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2		2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	11	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	12	Services with 20% coinsurance	01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	2	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2		1	50	50	2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	3	Ground Ambulance services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	4	Outpatient services with copayment	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	70.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	5	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	6	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	7	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	8	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	9	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1250.00	2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	1	Office Visit Copayments	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;14b;14c8;17a;18a;	2		2			1	0.00	30.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	10	Outpatient Hospital Services	11	5;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9d;	9d;	2		2			1	0.00	295.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	11	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2		2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	12	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2		2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	2	Services with 20% Coinsurance	01	8b2;10a2;11a;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	3	Ground Ambulance services	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	4	Services with 50% coinsurance	01	11b;		2		1	50	50	2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	5	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	6	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	7	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	8	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	10	9	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1500.00	2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	1	0% Coinsurance	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;14c4;16a;17b;	2		2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	10	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	11	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	595.00	895.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	12	50% coinsurance	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	2	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7e;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	3	OTC	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	4	20% Coinsurance	11	12;15;	9d;16b;	2		1	20	20	2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	5	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	6	$25 Copay	01	7k;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	7	$40 Copay	01	9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	8	$65 Copay	11	7b;7c;7d;7g;7h;7i;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	13	9	$55 Copay	01	7f;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	1	30% coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;10b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	2	20% Coinsurane Group	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	3	Eye Wear	10		17b;	2		1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	4	Hearing Aids	10		18b;	2		1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	5	OTC Benefit - 30% coins - $200/qtr limit	10		13b;	1	200.00	1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	6	Alternative Therapy	10		14c17;	2		2			2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	10	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	11	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	12	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	2	35%	01	6;14e5;		2		1	35	35	2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	3	Transportation Services	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	4	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	5	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	6	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	7	Eye Exams	01	17a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	8	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;14c11;14c21;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9976	001	0	1	04	01	H9976_001_0	4	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;17b;	7b;9d;	2		1	40	40	2			2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	12	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	13	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	2	Home Health Services	01	6;		2		1	35	35	2			2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	3	50%	01	14d;14e5;15;16b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	40	2			2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	5	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	6	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	7	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	8	Eye Exams	01	17a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9976	002	0	1	04	01	H9976_002_0	5	9	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e5;15;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	10	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	11	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c7;14c9;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	12	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	13	Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	14	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	15	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
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H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	3	40%	10		13a;14c18;	2		1	40	40	2			2	
H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	4	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2		1	35	40	2			2	
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H9976	003	0	1	04	01	H9976_003_0	4	9	Other Health Care Professional	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
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H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	3	$50.00	11	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;	7f;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	4	$245.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	5	Eye Exams	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
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H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	40	40	2			2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	4	12		01	8a2;8b3;14e2;		2		1	30	30	1	35.00	50.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	4	13		01	7k;8b1;8b2;9a1;9c;		2		1	30	30	1	50.00	50.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	4	14		10		10b;13c;14c4;14c11;	2		1	50	50	2			2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	4	15		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
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R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	4	3		01	7a;7g;		2		2			1	35.00	50.00	2	
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R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	4	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
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R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	10		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	11		10		13c;14c4;14c11;16a;16b;	2		1	50	55	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	12		11	5;7b;7d;7e;7f;7h;7k;8b2;9c;16b;18a;	13a;	2		2			1	20.00	60.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	13		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	14		01	7g;		2		2			1	5.00	35.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	15		01	10a1;11a;		2		1	17	17	1	265.00	265.00	2	
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R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	3		01	8b1;		2		2			1	0.00	225.00	2	
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R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	7		01	9a1;9b;		2		2			1	50.00	175.00	2	
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R0110	801	0	1	31	11	R0110_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R0110	801	0	1	31	11	R0110_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R0110	802	0	1	31	11	R0110_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R0110	802	0	1	31	11	R0110_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	10	Group 10	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	11	Group 11	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	7.00	7.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	14	Group 14	01	15;		2		1	0	50	2			2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	4	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	10	Group 10	01	14a;15;		2		1	0	40	2			2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	11	Group 11	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	7.00	7.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	3	Group 3	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	3	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	3	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	3	4	Group 4	11	6;7k;8a2;17b;	13c;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	165.00	2			1	0.00	0.00	2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
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R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	7		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R1390	801	0	1	31	11	R1390_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R1390	801	0	1	31	11	R1390_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R1390	802	0	1	31	11	R1390_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R1390	802	0	1	31	11	R1390_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	4		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	5		01	10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	6		01	11b;11c;		2		1	30	30	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	8		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	9		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	3		01	10a2;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	6		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	7		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	8		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	9		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
R1532	801	0	1	31	11	R1532_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R1532	801	0	1	31	11	R1532_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R1532	802	0	1	31	11	R1532_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R1532	802	0	1	31	11	R1532_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	4	Group 4	11	7k;8a2;17b;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	175.00	2			1	0.00	0.00	2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	7	Group 7	01	15;		2		1	30	30	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	4	8	Group 8	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	10	Group 10	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	11	Group 11	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	14	Group 14	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	45.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	395.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	3	Group 3	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	4	Group 4	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	5	Group 5	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	6	Group 6	01	8a1;8b1;		2		2			1	0.00	175.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	7	Group 7	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	8	Group 8	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8b2;8b3;9a2;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;12;16b;	7f;9d;18a;	2		1	20	20	2			2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	2	Group 2	11	6;7a;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	3	Group 3	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	315.00	2			1	0.00	0.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	7	Group 7	01	7g;8b1;9a1;9b;15;		2		1	0	20	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	1	Group 1	11	7c;7d;7i;18a;	18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	10	Group 10	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	3	Group 3	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	100.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	335.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	5	Group 5	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	8	Group 8	01	12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	3	9	Group 9	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	1	Group 1	11	7d;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	10	Group 10	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;7a;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	0.00	45.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	335.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	3	Group 3	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2		2			1	0.00	100.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	7	Group 7	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	8	Group 8	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	5	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	5	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	5	4	Group 4	01	10a1;10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	5	5	Group 5	10		13b;	1	85.00	2			1	0.00	0.00	2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	5	6	Group 6	11	9d;	9d;	2		1	30	30	2			2	
R3175	801	0	1	31	11	R3175_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3175	801	0	1	31	11	R3175_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3175	802	0	1	31	11	R3175_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3175	802	0	1	31	11	R3175_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	2	Mental Health	01	5;7e;7h;7k;9c;		2		2			1	20.00	150.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	4	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	5	Health Education & Fitness	10		14c1;14c4;14c22;	2		2			2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	6	Hearing Aids	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	7	Hearing Exam & Fitting and Evaluation	10		18a;	2		1	50	50	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	5	8	Routine Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	10		10		16a;	2		1	50	75	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	11		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	4		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	5		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	7		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	8		10		13c;14c3;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	6	9		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	10		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2		2			1	25.00	25.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	11		01	7a;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	12		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	100.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	3		01	7c;7i;		2		2			1	25.00	40.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	4		01	7g;8b3;		2		2			1	20.00	100.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	7		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	8		01	5;8b1;9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	495.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	9		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
R3392	801	0	1	31	11	R3392_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3392	801	0	1	31	11	R3392_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3392	802	0	1	31	11	R3392_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3392	802	0	1	31	11	R3392_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	1	Group 1	11	7b;7e;7f;7h;8a1;8b2;8b3;9a2;9c;9d;10a1;10a2;12;16b;17a;17b;	9d;17a;	2		1	20	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7g;7i;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;18a;	7f;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	175.00	2			1	0.00	0.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	6	Group 6	01	8b1;9a1;9b;		2		1	0	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	7	Group 7	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	8	Group 8	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	1	Group 1	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	45.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	10	Group 10	01	8b1;8b2;		2		2			1	0.00	130.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	11	Group 11	11	7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;9d;14b;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	14	Group 14	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	2	Group 2	01	5;6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	5	Group 5	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	335.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	8	Group 8	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	9	Group 9	11	7d;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2		2			1	0.00	125.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	370.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	15	Group 15	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	5	Group 5	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	8	Group 8	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	2	9	Group 9	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	1	Group 1	11	7c;7d;7f;7i;18a;	7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	10	Group 10	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	14	Group 14	01	8b1;		2		2			1	0.00	65.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	15	Group 15	01	8b2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	40.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	5	Group 5	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	325.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	8	Group 8	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	2	9	Group 9	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	1		11	6;8a1;8a2;9a2;9d;11a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	95.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	10		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	11		01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	12		10		13c;14c4;16a;	2		1	50	50	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	2		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	20.00	65.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	4		01	7a;7g;8b3;		2		2			1	5.00	90.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	7		01	8b2;11c;12;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	8		01	5;8b1;9a1;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	5	9		01	11b;15;		2		1	19	20	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13e;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	10		01	3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	11		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	12		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	13		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	14		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	2		01	7a;7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2		2			1	0.00	110.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	3		01	3-1;3-2;3-4;7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	4		01	7e;7h;7k;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	6		01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	7		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	8		01	5;8b1;9a1;9b;		2		2			1	0.00	350.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	9		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
R3887	801	0	1	31	11	R3887_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3887	801	0	1	31	11	R3887_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3887	802	0	1	31	11	R3887_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3887	802	0	1	31	11	R3887_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	10		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	11		01	8a1;		2		1	30	30	1	0.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	12		01	8b3;		2		1	30	30	1	35.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2		1	30	30	1	65.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	14		10		13c;14c4;14c11;16a;	2		1	50	50	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	15		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	3		01	7a;7g;		2		2			1	35.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	4		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	6		10		18b;	2		2			1	99.00	399.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	7		01	6;10a2;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	8		01	15;		2		1	20	30	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	9		11	5;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	10		10		13c;16a;	2		1	50	50	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	11		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	12		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	4		01	6;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	5		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	6		01	8a1;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	7		01	11a;11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	9		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	10		10		13c;14c11;	2		1	50	50	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	11		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	4		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	5		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	6		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	7		01	11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	9		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;	2		1	50	50	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	3	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R5826	805	0	1	31	11	R5826_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5826	805	0	1	31	11	R5826_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5826	819	0	1	31	11	R5826_819_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5826	819	0	1	31	11	R5826_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	50.00	50.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	7	General	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	8	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	3	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	295.00	295.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	7	General	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2		1	40	40	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	2	2	$150 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	2	4	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	2	5	50% coinsurance	11	12;14d;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	2	6	OTC	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	2	$150 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	4	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	5	50% coinsurance	11	12;14d;	16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	6	OTC	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	3	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	3	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2		1	0	30	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	3	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	3	6	50% coinsurance	01	12;		2		1	50	50	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;18a;	9d;18a;	2		1	20	20	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	2	Group 2	11	6;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;	7f;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	4	Group 4	01	11c;		2		1	30	30	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	260.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	1	Group 1	01	8b1;8b2;		2		2			1	0.00	150.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;14b;14c4;14c7;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	260.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;7b;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	5	Group 5	11	7a;7d;7g;18a;	18a;	2		2			1	20.00	45.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	7	Group 7	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	8	Group 8	01	12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	9	Group 9	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;18a;	9d;18a;	2		1	20	20	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	4	2	Group 2	11	6;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;	7f;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	4	3	Group 3	10		13b;	1	65.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	4	4	Group  4	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	4	5	Group 5	01	11c;		2		1	30	30	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	4	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	4	7	Group 7	01	15;		2		1	0	20	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	10	Group 10	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c7;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	13	Group 13	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	0.00	390.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	15	Group 15	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	4	Group 4	01	3-3;3-4;7a;7b;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	7	Group 7	01	8b1;		2		2			1	0.00	150.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	8	Group 8	01	12;15;16b;		2		1	0	20	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	3		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	4		01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	5		01	11c;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	8		01	8a1;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;13e;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	3		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;13c;14b;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	5		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	6		01	8a1;11c;14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R7220	801	0	1	31	11	R7220_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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R7220	802	0	1	31	11	R7220_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7220	802	0	1	31	11	R7220_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	11		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	30	30	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	7		01	8a1;14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	8		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	9		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;13e;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	290.00	290.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	3		01	10a2;11a;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	5		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2		1	40	40	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	7		01	8a1;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	8		10		13c;14c4;	2		1	50	50	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R7315	801	0	1	31	11	R7315_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7315	801	0	1	31	11	R7315_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7315	802	0	1	31	11	R7315_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7315	802	0	1	31	11	R7315_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	10	Group 10	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	12	Group 12	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	35.00	65.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	2	Group 2	10		18b;	2		2			1	375.00	375.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	5	Group 5	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	6	Group 6	01	6;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	8	Group 8	01	14a;15;		2		1	0	30	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	2	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
