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H0088	003	0	1	04	01	H0088_003_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0088	003	0	1	04	01	H0088_003_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
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H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	3		01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2			1	50	50	2			2	
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	5	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	5	6		10		14c4;14c5;14c7;18a;	2			2			2			2	
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H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	7	3		01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2			1	50	50	2			2	
H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	7	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	7	5	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	7	6		10		14c4;14c5;14c7;18a;	2			2			2			2	
H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	7	7	In-Home Support Services	10		14c21;	2			2			2			2	
H0104	801	0	1	04	01	H0104_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H0104	804	0	1	04	01	H0104_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0104	804	0	1	04	01	H0104_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0104	805	0	1	04	01	H0104_805_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0104	805	0	1	04	01	H0104_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0104	806	0	1	04	01	H0104_806_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0104	806	0	1	04	01	H0104_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0104	807	0	1	04	01	H0104_807_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0104	807	0	1	04	01	H0104_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0104	808	0	1	04	01	H0104_808_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0104	808	0	1	04	01	H0104_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0104	809	0	1	04	01	H0104_809_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0104	809	0	1	04	01	H0104_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	11	35% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	13	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H0107	003	0	1	04	01	H0107_003_0	6	9	$290 Copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	11	35% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	35	35	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	13	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	14	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H0107	004	0	1	04	01	H0107_004_0	6	9	$290 Copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	11	35% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	35	35	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	13	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	14	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H0107	005	0	1	04	01	H0107_005_0	6	9	$290 Copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H0107	006	0	1	04	01	H0107_006_0	7	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			2			2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H0107	007	0	1	04	01	H0107_007_0	6	9	$350 Copay	01	10a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H0107	801	0	1	04	01	H0107_801_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	801	0	1	04	01	H0107_801_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	802	0	1	04	01	H0107_802_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	802	0	1	04	01	H0107_802_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	803	0	1	04	01	H0107_803_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	803	0	1	04	01	H0107_803_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	804	0	1	04	01	H0107_804_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H0107	805	0	1	04	01	H0107_805_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	805	0	1	04	01	H0107_805_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	806	0	1	04	01	H0107_806_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	806	0	1	04	01	H0107_806_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	807	0	1	04	01	H0107_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	807	0	1	04	01	H0107_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	808	0	1	04	01	H0107_808_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	808	0	1	04	01	H0107_808_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	809	0	1	04	01	H0107_809_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	809	0	1	04	01	H0107_809_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	810	0	1	04	01	H0107_810_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	810	0	1	04	01	H0107_810_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	811	0	1	04	01	H0107_811_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	811	0	1	04	01	H0107_811_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	812	0	1	04	01	H0107_812_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	812	0	1	04	01	H0107_812_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	813	0	1	04	01	H0107_813_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	813	0	1	04	01	H0107_813_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	814	0	1	04	01	H0107_814_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	814	0	1	04	01	H0107_814_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	815	0	1	04	01	H0107_815_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	815	0	1	04	01	H0107_815_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0107	816	0	1	04	01	H0107_816_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0107	816	0	1	04	01	H0107_816_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	4	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	58.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	4	9	$290.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	9	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	10	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	3	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0111	003	0	1	04	01	H0111_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;9d;	2			1	20	20	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	3	40%	01	5;6;		2			1	40	40	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;	13a;13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	444.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0111	004	0	1	04	01	H0111_004_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	10	40%	01	11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	82.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
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H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	2	5	Group 5	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	2	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	2	8	Group 8	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	024	0	1	04	01	H0271_024_0	2	9	Group 9	10		13b;	1	65.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	90.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	025	0	1	04	01	H0271_025_0	2	7	Group 7	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;	13c;14c4;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	4	Group 4	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	5	Group 5	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	026	0	1	04	01	H0271_026_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	027	0	1	04	01	H0271_027_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	2	3	Group 3	11	7a;7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	2	4	Group 4	01	14a;		2			1	0	20	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	2	5	Group 5	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	028	0	1	04	01	H0271_028_0	2	7	Group 7	01	7g;		2			1	0	20	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	7f;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	3	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	029	0	1	04	01	H0271_029_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	180.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	2	5	Group 5	10		13b;	1	130.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	030	0	1	04	01	H0271_030_0	2	6	Group 6	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	033	0	1	04	01	H0271_033_0	2	7	Group 7	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	3	Group 3	01	15;		2			1	0	40	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	034	0	1	04	01	H0271_034_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	85.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	035	0	1	04	01	H0271_035_0	2	7	Group 7	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	150.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	7	Group 7	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0271	036	0	1	04	01	H0271_036_0	3	8	Group 8	10		14c8;14c21;	1	150.00	5	1	75	75	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	037	0	1	04	01	H0271_037_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	105.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	3	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	038	0	1	04	01	H0271_038_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	130.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	10	Group 10	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	55.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	2	Group 2	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	75.00	75.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	5	Group 5	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	8	Group 8	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	039	0	1	04	01	H0271_039_0	3	9	Group 9	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	2	3	Group 3	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	2	4	Group 4	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	042	0	1	04	01	H0271_042_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	105.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	043	0	1	04	01	H0271_043_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	043	0	1	04	01	H0271_043_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	043	0	1	04	01	H0271_043_0	3	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	043	0	1	04	01	H0271_043_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	043	0	1	04	01	H0271_043_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	043	0	1	04	01	H0271_043_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	043	0	1	04	01	H0271_043_0	3	7	Group 7	01	6;		2			1	40	40	2			2	
H0271	044	0	1	04	01	H0271_044_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0271	044	0	1	04	01	H0271_044_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	044	0	1	04	01	H0271_044_0	3	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H0271	044	0	1	04	01	H0271_044_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	044	0	1	04	01	H0271_044_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	044	0	1	04	01	H0271_044_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	1	Group 1	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	12	Group 12	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	60.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	14	Group 14	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	3	Group 3	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	6	Group 6	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	75.00	75.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	8	Group 8	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	045	0	1	04	01	H0271_045_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	046	0	1	04	01	H0271_046_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	046	0	1	04	01	H0271_046_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	046	0	1	04	01	H0271_046_0	2	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	046	0	1	04	01	H0271_046_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	046	0	1	04	01	H0271_046_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	046	0	1	04	01	H0271_046_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	046	0	1	04	01	H0271_046_0	2	7	Group 7	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H0271	049	0	1	04	01	H0271_049_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	049	0	1	04	01	H0271_049_0	6	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	049	0	1	04	01	H0271_049_0	6	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	049	0	1	04	01	H0271_049_0	6	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	049	0	1	04	01	H0271_049_0	6	5	Group 5	10		13b;	1	65.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	049	0	1	04	01	H0271_049_0	6	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	050	0	1	04	01	H0271_050_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	050	0	1	04	01	H0271_050_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	050	0	1	04	01	H0271_050_0	4	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	050	0	1	04	01	H0271_050_0	4	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	050	0	1	04	01	H0271_050_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	050	0	1	04	01	H0271_050_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	180.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	1	Group 1	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	12	Group 12	01	8b1;8b2;		2			2			1	60.00	200.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	35.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	15	Group 15	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	8	Group 8	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	052	0	1	04	01	H0271_052_0	3	9	Group 9	01	8a1;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0271	053	0	1	04	01	H0271_053_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	053	0	1	04	01	H0271_053_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	7f;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	053	0	1	04	01	H0271_053_0	3	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	053	0	1	04	01	H0271_053_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	053	0	1	04	01	H0271_053_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	053	0	1	04	01	H0271_053_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	180.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	053	0	1	04	01	H0271_053_0	3	7	Group 7	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	10	Group 10	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	13	Group 13	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	40.00	2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	37.00	37.00	2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	5	Group 5	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	8	Group 8	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	054	0	1	04	01	H0271_054_0	4	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0271	055	0	1	04	01	H0271_055_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H0271	055	0	1	04	01	H0271_055_0	5	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	055	0	1	04	01	H0271_055_0	5	3	Group 3	01	14a;		2			1	0	20	2			2	
H0271	055	0	1	04	01	H0271_055_0	5	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
H0271	055	0	1	04	01	H0271_055_0	5	5	Group 5	10		13b;	1	130.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	055	0	1	04	01	H0271_055_0	5	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;8a1;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	11	Group 11	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	12	Group 12	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	14	Group 14	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	5	Group 5	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0271	056	0	1	04	01	H0271_056_0	3	9	Group 9	10		13b;	1	85.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	13	Group 13	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	110.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	15	Group 15	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H0271	057	0	1	04	01	H0271_057_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	1	Group 1	11	7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8b3;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	12	Group 12	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	13	Group 13	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	3	Group 3	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	4	Group 4	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	5	Group 5	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0271	058	0	1	04	01	H0271_058_0	3	9	Group 9	10		13b;	1	50.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	059	0	1	04	01	H0271_059_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	059	0	1	04	01	H0271_059_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	059	0	1	04	01	H0271_059_0	2	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	059	0	1	04	01	H0271_059_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	059	0	1	04	01	H0271_059_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	059	0	1	04	01	H0271_059_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	45.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	060	1	1	04	01	H0271_060_1	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	060	1	1	04	01	H0271_060_1	2	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	060	1	1	04	01	H0271_060_1	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	060	1	1	04	01	H0271_060_1	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	060	1	1	04	01	H0271_060_1	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H0271	060	1	1	04	01	H0271_060_1	2	6	Group 6	10		13b;	1	150.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	060	1	1	04	01	H0271_060_1	2	7	Group 7	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H0271	060	2	1	04	01	H0271_060_2	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0271	060	2	1	04	01	H0271_060_2	2	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0271	060	2	1	04	01	H0271_060_2	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0271	060	2	1	04	01	H0271_060_2	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0271	060	2	1	04	01	H0271_060_2	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H0271	060	2	1	04	01	H0271_060_2	2	6	Group 6	10		13b;	1	150.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	10	Group 10	11	7d;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	12	Group 12	01	7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	15	Group 15	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	110.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	335.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	15.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	10	Group 10	11	7d;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	15.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	12	Group 12	01	7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	13	Group 13	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	110.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	195.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7c;7i;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	15.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	10	Group 10	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	12	Group 12	11	5;7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	120.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7a;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	015	0	1	04	01	H0294_015_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	15.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	10	Group 10	11	5;7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	12	Group 12	01	7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	115.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	016	0	1	04	01	H0294_016_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H0294	017	0	1	04	01	H0294_017_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	12	Group 12	01	8a1;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	13	Group 13	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	70.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	5	Group 5	01	8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H0294	018	0	1	04	01	H0294_018_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	225.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H0294	019	0	1	04	01	H0294_019_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	225.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	11	Group 11	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	12	Group 12	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	13	Group 13	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	14	Group 14	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	15	Group 15	01	8a1;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	5	Group 5	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	6	Group 6	01	8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	8	Group 8	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	020	0	1	04	01	H0294_020_0	2	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2			2			1	185.00	185.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H0294	021	0	1	04	01	H0294_021_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	270.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7c;7i;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	022	0	1	04	01	H0294_022_0	1	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	12	Group 12	01	5;7c;7i;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	023	0	1	04	01	H0294_023_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	450.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H0294	024	0	1	04	01	H0294_024_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	10	Group 10	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	5	Group 5	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	205.00	205.00	2	
H0294	025	0	1	04	01	H0294_025_0	2	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	225.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	15.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	10	Group 10	11	5;7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	115.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	7	Group 7	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0294	026	0	1	04	01	H0294_026_0	3	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H0294	027	0	1	04	01	H0294_027_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H0294	027	0	1	04	01	H0294_027_0	4	2	Group 2	01	6;		2			1	40	40	2			2	
H0294	027	0	1	04	01	H0294_027_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0294	027	0	1	04	01	H0294_027_0	4	4	Group 4	01	14a;		2			1	0	20	2			2	
H0294	027	0	1	04	01	H0294_027_0	4	5	Group 5	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0294	027	0	1	04	01	H0294_027_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	1	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13d;14b;14c8;14c10;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	10	Hearing	10		18b;	2			2			1	250.00	1150.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	11	Medicare Part B Rx Drugs	11	15;	15;	2			1	30	30	1	35.00	35.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	3	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	4	SilverSneakers	10		14c4;	2			2			2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	5	Office Visits	11	7a;7b;7d;7f;7g;14e1;16b;17a;17b;18a;	7b;13a;17a;17b;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	6	Medicare-covered $0 Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	7	Wigs	10		14c15;	1	500.00	3	2			2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	8	OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H0342	001	0	1	04	01	H0342_001_0	6	9	Dental	10		16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H0342	801	0	1	04	01	H0342_801_0	2	1		01	6;14a;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H0342	801	0	1	04	01	H0342_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0342	802	0	1	04	01	H0342_802_0	2	1		01	6;14a;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H0342	802	0	1	04	01	H0342_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	10		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	3		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	6		01	11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	8		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	9		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	12		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	2		01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	3		01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	4		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	5		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	6		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	8		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	3	9		01	11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	12		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	14		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	3		01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	4		01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	5		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	6		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	8		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	3	9		01	11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	12		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	14		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
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H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	3		01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	4		01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	5		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	6		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	8		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	3	9		01	11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	2		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	3		01	11c;		2			1	25	40	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	5		01	14a;15;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H0473	006	0	1	04	01	H0473_006_0	3	6		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	255.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	400.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	2	2	Group 2	10		13b;	1	340.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	2	3	Group 3	11	7k;8a2;12;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	2	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	2	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
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H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	240.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
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H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
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H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
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H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	046	0	1	04	01	H0710_046_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	052	0	1	04	01	H0710_052_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	330.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	053	0	1	04	01	H0710_053_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	054	0	1	04	01	H0710_054_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	145.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
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H0710	055	0	1	04	01	H0710_055_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	145.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	056	0	1	04	01	H0710_056_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
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H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	057	0	1	04	01	H0710_057_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
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H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	058	0	1	04	01	H0710_058_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	059	0	1	04	01	H0710_059_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	060	0	1	04	01	H0710_060_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	060	0	1	04	01	H0710_060_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	060	0	1	04	01	H0710_060_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	060	0	1	04	01	H0710_060_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	060	0	1	04	01	H0710_060_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	060	0	1	04	01	H0710_060_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	060	0	1	04	01	H0710_060_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	195.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	061	0	1	04	01	H0710_061_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	061	0	1	04	01	H0710_061_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	061	0	1	04	01	H0710_061_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	061	0	1	04	01	H0710_061_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	061	0	1	04	01	H0710_061_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	061	0	1	04	01	H0710_061_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	061	0	1	04	01	H0710_061_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	170.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	062	0	1	04	01	H0710_062_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	062	0	1	04	01	H0710_062_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	062	0	1	04	01	H0710_062_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	062	0	1	04	01	H0710_062_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	062	0	1	04	01	H0710_062_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	062	0	1	04	01	H0710_062_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	062	0	1	04	01	H0710_062_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	180.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	063	0	1	04	01	H0710_063_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	063	0	1	04	01	H0710_063_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	063	0	1	04	01	H0710_063_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	063	0	1	04	01	H0710_063_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	385.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	063	0	1	04	01	H0710_063_0	4	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	064	0	1	04	01	H0710_064_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	064	0	1	04	01	H0710_064_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0710	064	0	1	04	01	H0710_064_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	064	0	1	04	01	H0710_064_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	064	0	1	04	01	H0710_064_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	335.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	064	0	1	04	01	H0710_064_0	4	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	065	0	1	04	01	H0710_065_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0710	065	0	1	04	01	H0710_065_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	065	0	1	04	01	H0710_065_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
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H0710	068	0	1	04	01	H0710_068_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
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H0710	070	0	1	04	01	H0710_070_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0710	070	0	1	04	01	H0710_070_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H0710	070	0	1	04	01	H0710_070_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H0710	070	0	1	04	01	H0710_070_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0710	070	0	1	04	01	H0710_070_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	180.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	816	0	1	04	01	H0710_816_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	816	0	1	04	01	H0710_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	817	0	1	04	01	H0710_817_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	817	0	1	04	01	H0710_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	818	0	1	04	01	H0710_818_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	818	0	1	04	01	H0710_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	819	0	1	04	01	H0710_819_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	819	0	1	04	01	H0710_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	820	0	1	04	01	H0710_820_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	820	0	1	04	01	H0710_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	821	0	1	04	01	H0710_821_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	821	0	1	04	01	H0710_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	822	0	1	04	01	H0710_822_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	822	0	1	04	01	H0710_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	823	0	1	04	01	H0710_823_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	823	0	1	04	01	H0710_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	824	0	2	04	01	H0710_824_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	824	0	2	04	01	H0710_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	825	0	1	04	01	H0710_825_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	825	0	1	04	01	H0710_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	826	0	1	04	01	H0710_826_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	826	0	1	04	01	H0710_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	827	0	1	04	01	H0710_827_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	827	0	1	04	01	H0710_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	829	0	1	04	01	H0710_829_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	829	0	1	04	01	H0710_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	830	0	1	04	01	H0710_830_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	830	0	1	04	01	H0710_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0710	831	0	1	04	01	H0710_831_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0710	831	0	1	04	01	H0710_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0764	001	0	1	04	01	H0764_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H0764	001	0	1	04	01	H0764_001_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0764	001	0	1	04	01	H0764_001_0	3	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H0764	001	0	1	04	01	H0764_001_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0764	001	0	1	04	01	H0764_001_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H0764	001	0	1	04	01	H0764_001_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H0764	001	0	1	04	01	H0764_001_0	3	7	Group 7	10		14c8;14c21;	1	150.00	5	1	75	75	2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	1	$25-$30 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	25.00	30.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	10	8a1	01	8a1;		2			2			1	50.00	110.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	12	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	3	2			2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	13	8a2	01	8a2;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	14	OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	15	Non-MC 16b	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	2	20% Coins	11	8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	3	$10 Copay	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	4	No Cost-Share	11	17b;	10b;13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	5	$40 Copay	01	8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	6	$50 Copay	01	7e;7h;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	7	$70 Copay	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	8	9a/9b	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	395.00	2	
H0885	001	0	1	04	01	H0885_001_0	8	9	8b1	01	8b1;		2			2			1	60.00	175.00	2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	8	1	30% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	8	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	8	3	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	3	2			2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	8	4	No Cost-Share	11	17b;	10b;13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	8	5	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			2			2	
H0885	002	0	1	04	01	H0885_002_0	8	6	Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	1	$25-$30 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	25.00	30.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	10	8a1	01	8a1;		2			2			1	50.00	110.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	12	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	3	2			2			2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	13	8a2	01	8a2;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	14	OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	15	Non-MC 16b	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	2	20% Coins	11	8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	3	$10 Copay	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	4	No Cost-Share	11	17b;	10b;13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	5	$40 Copay	01	8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	6	$50 Copay	01	7e;7h;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	7	$70 Copay	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	8	9a/9b	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	395.00	2	
H0885	003	0	1	04	01	H0885_003_0	8	9	8b1	01	8b1;		2			2			1	60.00	175.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	1	$25-$30 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7d;7f;7g;7k;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	25.00	30.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	10	8a1	01	8a1;		2			2			1	50.00	110.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	12	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	3	2			2			2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	13	8a2	01	8a2;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	14	OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	15	Non-MC 16b	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	2	20% Coins	11	8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	3	$10 Copay	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	4	No Cost-Share	11	17b;	10b;13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	5	$40 Copay-$45	01	7c;7i;8b3;		2			2			1	40.00	45.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	6	$50 Copay	01	7e;7h;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	7	$70 Copay	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	8	9a/9b	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	395.00	2	
H0885	004	0	1	04	01	H0885_004_0	8	9	8b1	01	8b1;		2			2			1	60.00	210.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	1	$25-30 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	25.00	30.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	10	8a1	01	8a1;		2			2			1	50.00	110.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	12	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	3	2			2			2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	13	8a2	01	8a2;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	14	OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	15	Non-MC 16b	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	2	20% Coins	11	8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	3	$10 Copay	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	4	No Cost-Share	11	17b;	10b;13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	5	$35-$45 Copay	11	7c;7d;7f;7g;7i;7k;8b3;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	35.00	45.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	6	$50 Copay	01	7e;7h;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	7	$70 Copay	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	8	9a/9b	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	400.00	2	
H0885	005	0	1	04	01	H0885_005_0	8	9	8b1	01	8b1;		2			2			1	60.00	190.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	1	$20-$30 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	20.00	30.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	10	8a1	01	8a1;		2			2			1	50.00	110.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	12	Fitness Benefit	10		14c4;	1	200.00	3	2			2			2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	13	8a2	01	8a2;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	14	OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	15	Non-MC 16b	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	2	20% Coins	11	8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	3	$10 Copay	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	4	No Cost-Share	11	17b;	10b;13a;13c;14c2;14c7;14c8;14c16;14c18;14c21;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	5	$45 Copay	01	8b3;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	6	$50 Copay	01	7e;7h;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	7	$70 Copay	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	8	9a/9b	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	400.00	2	
H0885	006	0	1	04	01	H0885_006_0	8	9	8b1	01	8b1;		2			2			1	60.00	190.00	2	
H0885	801	0	1	04	01	H0885_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	801	0	1	04	01	H0885_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0885	802	0	1	04	01	H0885_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	802	0	1	04	01	H0885_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0885	805	0	1	04	01	H0885_805_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	805	0	1	04	01	H0885_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0885	806	0	1	04	01	H0885_806_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	806	0	1	04	01	H0885_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0885	807	0	1	04	01	H0885_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	807	0	1	04	01	H0885_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0885	808	0	1	04	01	H0885_808_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	808	0	1	04	01	H0885_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0885	809	0	1	04	01	H0885_809_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	809	0	1	04	01	H0885_809_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0885	810	0	1	04	01	H0885_810_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H0885	810	0	1	04	01	H0885_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	1	20%-30%	01	8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2			1	20	30	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	10	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	11	$40.00	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	12	$20.00	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	13	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	2	$0.00	11	6;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	3	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	5	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	6	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	7	$0.00-375.00	01	7g;8a1;8b1;9a1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	375.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	8	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H0969	001	0	1	04	01	H0969_001_0	4	9	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	1	20%-40%	01	8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2			1	20	40	2			2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	10	$235.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	11	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	12	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	13	$40.00	01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	14	$20.00	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	2	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	3	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	59.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	5	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	6	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	7	$0.00-450.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	450.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H0969	003	0	1	04	01	H0969_003_0	4	9	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	1	20%-40%	01	8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2			1	20	40	2			2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	10	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	11	$245.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	12	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	13	$40.00	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	14	$20.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	3	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	8	$0.00-350.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H0969	004	0	1	04	01	H0969_004_0	3	9	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	3	40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14e5;		2			1	40	40	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	5	$0.00	11	6;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	175.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H0969	005	0	1	04	01	H0969_005_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	3	No Coinsurance	10		14c4;	2			2			2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	5	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	6	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	8	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	2	Ambulance Transportation	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	3	No Coinsurance	10		14c4;	2			2			2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	5	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	6	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	8	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1248	801	0	1	04	01	H1248_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1248	801	0	1	04	01	H1248_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1248	802	0	1	04	01	H1248_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1248	802	0	1	04	01	H1248_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1248	803	0	1	04	01	H1248_803_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1248	803	0	1	04	01	H1248_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	1	Group 1	01	7c;7i;8a1;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	13	Group 13	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	110.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	70.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	1	Group 1	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	10	Group 10	01	3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	3	Group 3	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	45.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	5	Group 5	01	7e;7h;8b3;9c;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	6	Group 6	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	8	Group 8	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
H1278	007	0	1	04	01	H1278_007_0	4	9	Group 9	01	8b2;14a;15;		2			1	0	40	2			2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	1	Group 1	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	10	Group 10	01	7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	11	Group 11	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	450.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	3	Group 3	01	16b;		2			1	20	20	2			2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	60.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	5	Group 5	01	7e;7h;8b3;9c;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	6	Group 6	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H1278	009	0	1	04	01	H1278_009_0	4	9	Group 9	01	8b2;14a;15;		2			1	0	40	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	010	0	1	04	01	H1278_010_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	013	0	1	04	01	H1278_013_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c11;16a;16b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	014	0	1	04	01	H1278_014_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	70.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	015	0	1	04	01	H1278_015_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	70.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	016	0	1	04	01	H1278_016_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	110.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	018	0	1	04	01	H1278_018_0	3	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	1	Group 1	11	7b;7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	10	Group 10	01	3-3;3-4;8b3;		2			2			1	15.00	20.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	3	Group 3	01	16b;		2			1	20	20	2			2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	6	Group 6	01	5;7c;7i;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H1278	019	0	1	04	01	H1278_019_0	1	9	Group 9	01	8b2;14a;15;		2			1	0	40	2			2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	12	Group 12	01	5;7c;7i;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	13	Group 13	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	110.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H1278	020	0	1	04	01	H1278_020_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	1	No Cost Share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;		2			2			2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	10	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	11	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			1	100.00
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	12	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	13	$45 Copay	11	7a;7c;7d;7f;7g;7i;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	14	Additional Telehealth	10		14c7;	2			1	25	25	1	45.00	45.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	2	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	3	Ambulance $275 Copayment	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	4	30% Coinsurance	01	11a;11b;11c;15;		2			1	30	30	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	5	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;12;		2			1	20	20	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	6	25% Coinsurance	11	5;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;16b;	9d;14b;	2			1	25	25	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	7	Vision Eyewear	10		17b;	1	100.00	2	2			1	35.00	35.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	8	$0 Copay	10		14c1;14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H1302	802	0	1	04	01	H1302_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1302	802	0	1	04	01	H1302_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1302	803	0	1	04	01	H1302_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1302	803	0	1	04	01	H1302_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1302	804	0	1	04	01	H1302_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1302	804	0	1	04	01	H1302_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
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H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
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H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
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H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
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H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H1304	011	1	1	04	01	H1304_011_1	9	6	Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
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H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
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H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	9	6	Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
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H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	9	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H1304	011	2	1	04	01	H1304_011_2	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
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H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
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H1304	012	1	1	04	01	H1304_012_1	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
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H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
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H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1304	012	2	1	04	01	H1304_012_2	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
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H1304	803	0	1	04	01	H1304_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1304	805	0	1	04	01	H1304_805_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1304	805	0	1	04	01	H1304_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1304	806	0	1	04	01	H1304_806_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1304	806	0	1	04	01	H1304_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1347	001	0	1	04	01	H1347_001_0	3	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;17b;	2			1	50	50	2			2	
H1347	001	0	1	04	01	H1347_001_0	3	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1347	001	0	1	04	01	H1347_001_0	3	3		01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2			1	50	50	2			2	
H1347	001	0	1	04	01	H1347_001_0	3	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H1347	001	0	1	04	01	H1347_001_0	3	5	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H1347	001	0	1	04	01	H1347_001_0	3	6		10		18a;	2			2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;14c12;17a;	2			1	30	30	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	10	10	10		13a;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	11	11	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	2095.00	2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	12	12	10		14c7;	2			2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	13	13	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
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H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	2	2	01	6;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
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H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	5	5	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	6	6	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	7	7	01	7a;		2			1	30	30	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	8	8	01	8b3;		2			1	15	15	2			2	
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H1365	004	1	1	04	01	H1365_004_1	5	1	1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;14c12;17a;	2			1	30	30	2			2	
H1365	004	1	1	04	01	H1365_004_1	5	10	10	10		13a;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
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H1537	817	0	1	04	01	H1537_817_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	817	0	1	04	01	H1537_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	823	0	1	04	01	H1537_823_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	823	0	1	04	01	H1537_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	824	0	1	04	01	H1537_824_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	824	0	1	04	01	H1537_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	825	0	1	04	01	H1537_825_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	825	0	1	04	01	H1537_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	826	0	1	04	01	H1537_826_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	826	0	1	04	01	H1537_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	827	0	2	04	01	H1537_827_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	827	0	2	04	01	H1537_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	828	0	2	04	01	H1537_828_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	828	0	2	04	01	H1537_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	829	0	2	04	01	H1537_829_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	829	0	2	04	01	H1537_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	830	0	1	04	01	H1537_830_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	830	0	1	04	01	H1537_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	831	0	1	04	01	H1537_831_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	831	0	1	04	01	H1537_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	832	0	1	04	01	H1537_832_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	832	0	1	04	01	H1537_832_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	833	0	1	04	01	H1537_833_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	833	0	1	04	01	H1537_833_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	834	0	1	04	01	H1537_834_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	834	0	1	04	01	H1537_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	835	0	2	04	01	H1537_835_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	835	0	2	04	01	H1537_835_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	836	0	1	04	01	H1537_836_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	836	0	1	04	01	H1537_836_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	837	0	1	04	01	H1537_837_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	837	0	1	04	01	H1537_837_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	838	0	1	04	01	H1537_838_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	838	0	1	04	01	H1537_838_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	839	0	1	04	01	H1537_839_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	839	0	1	04	01	H1537_839_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	840	0	1	04	01	H1537_840_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	840	0	1	04	01	H1537_840_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	841	0	1	04	01	H1537_841_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	841	0	1	04	01	H1537_841_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	842	0	1	04	01	H1537_842_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	842	0	1	04	01	H1537_842_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1537	843	0	1	04	01	H1537_843_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1537	843	0	1	04	01	H1537_843_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	40	40	2			2	
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	38.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	10	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1607	015	0	1	04	01	H1607_015_0	5	9	50% COINSURANCE SERVICES	01	9a1;9a2;9b;		2			1	50	50	2			2	
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H1607	813	0	1	04	01	H1607_813_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1607	813	0	1	04	01	H1607_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1607	815	0	1	04	01	H1607_815_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H1607	816	0	1	04	01	H1607_816_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H1607	817	0	2	04	01	H1607_817_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1607	817	0	2	04	01	H1607_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1607	819	0	2	04	01	H1607_819_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1607	819	0	2	04	01	H1607_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1607	820	0	2	04	01	H1607_820_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1607	820	0	2	04	01	H1607_820_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	3	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	4	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
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H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	6	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	3	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
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H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	3	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	3	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	3	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	2	$340 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	340.00	340.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	6	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	7	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	8	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	9	50% coinsurance	01	12;16b;		2			1	50	50	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	6	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	7	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	8	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	9	50% coinsurance	01	12;16b;		2			1	50	50	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	7	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	2	$320 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	10	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	2	$15 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	3	$255 copay	01	10a1;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	4	$355 copay	01	10a2;		2			2			1	355.00	355.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	5	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	6	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	7	30% coinsurance	11	11a;11b;	16a;	2			1	30	30	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	2	$255 copay	01	10a1;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	3	$355 copay	01	10a2;		2			2			1	355.00	355.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	5	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	6	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	7	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	9	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;		2			1	0	35	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	5	30% coinsurance	11	16b;	16a;	2			1	30	30	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	7	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	8	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	2	$325 copay	01	10a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	3	$425 copay	01	10a2;		2			2			1	425.00	425.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	6	20% coinsurance	11	11a;11b;	14b;16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	3	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	4	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	5	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	6	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	2	9	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	1	$0 copay	11	6;	13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	10	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	2	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	3	$375 copay	01	10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	6	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	1	$0 copay	11	6;	13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	10	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	11	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	2	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	3	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	4	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	5	$400 copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	7	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	8	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	3	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	5	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	3	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	4	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	5	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	6	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	7	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	052	0	1	04	01	H1608_052_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	2	$320 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	7	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	053	0	1	04	01	H1608_053_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	2	$330 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	7	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	054	0	1	04	01	H1608_054_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	5	25% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	056	0	1	04	01	H1608_056_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	2	$340 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	340.00	340.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	5	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	7	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	059	0	1	04	01	H1608_059_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	1	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	1	2	$320 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	1	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	1	6	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	061	0	1	04	01	H1608_061_0	1	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	11	$0 Wigs	10		14c15;	1	400.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	2	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	3	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	4	0% coinsurance	10		7f;10b;14c11;	2			1	0	0	2			2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	5	20% coinsurance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	6	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H1608	062	0	1	04	01	H1608_062_0	3	9	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	345.00	345.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	8	Group 8	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	14	$50 Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	6	9	$300 Copay	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	6	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	6	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	6	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	6	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	6	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	010	0	1	04	01	H1666_010_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	13	$55 Quarterly Allowance	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	14	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	012	0	1	04	01	H1666_012_0	7	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1666	013	0	1	04	01	H1666_013_0	6	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			2			2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	014	0	1	04	01	H1666_014_0	7	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	015	0	1	04	01	H1666_015_0	7	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H1666	016	0	1	04	01	H1666_016_0	7	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1666	018	0	1	04	01	H1666_018_0	5	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			2			2	
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	3	1	0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1666	807	0	1	04	01	H1666_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1666	807	0	1	04	01	H1666_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1666	808	0	1	04	01	H1666_808_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1666	808	0	1	04	01	H1666_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	1	20%	01	11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	11	$270.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	13	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	14	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	15	$10.00-35.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			2			1	10.00	35.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	4	$0.00	11	6;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	98.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H1774	001	0	1	04	01	H1774_001_0	5	9	$0.00-325.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;18a;	7f;	2			1	20	20	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	2	$0-125 & 20%	01	7g;8a1;8a2;8b1;9a2;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	125.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	3	$0.00	11	6;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H1774	002	0	1	04	01	H1774_002_0	5	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;14c17;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	70.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1821	001	0	1	04	01	H1821_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H1821	002	0	1	04	01	H1821_002_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H1821	003	0	1	04	01	H1821_003_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1821	004	0	1	04	01	H1821_004_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;14c17;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1821	005	0	1	04	01	H1821_005_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;16b;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	10	Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	11	$60.00	11	5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	12	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	13	Chiropractic Services	01	7b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	14	$15.00	01	7a;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	2	30%	01	11a;11b;11c;12;15;		2			1	30	30	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	3	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	70	1	0.00	0.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	60.00	899.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	8	$15.00-60.00	01	7g;		2			2			1	15.00	60.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	9	Ambulance Services	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;16b;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	325.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	11	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	12	$60.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	13	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	14	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	15	Lab Services	01	8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	2	Home Health Services	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	3	30%	01	11a;11b;11c;12;15;		2			1	30	30	2			2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	4	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	70	1	0.00	0.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	60.00	899.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H1846	005	0	1	04	01	H1846_005_0	4	9	$25.00-60.00	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;16b;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	10	Ambulance Services	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	11	Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	12	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	13	$60.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	14	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	15	$25.00	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	2	Home Health Services	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	3	30%	01	11a;11b;11c;12;15;		2			1	30	30	2			2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	4	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	70	1	0.00	0.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	60.00	899.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H1846	006	0	1	04	01	H1846_006_0	4	9	$25.00-60.00	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	10	Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	11	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	12	Ambulance Services	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	13	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	15.00	60.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	2	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	3	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	70	1	0.00	0.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	5	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	60.00	899.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	6	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	7	Chiropractic Services	01	7b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	8	$60.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H1846	007	0	1	04	01	H1846_007_0	4	9	$15.00	01	7a;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1846	803	0	1	04	01	H1846_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1846	803	0	1	04	01	H1846_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1846	804	0	1	04	01	H1846_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1846	804	0	1	04	01	H1846_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1846	805	0	1	04	01	H1846_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H1846	805	0	1	04	01	H1846_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H1848	001	0	1	04	01	H1848_001_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
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H1848	002	0	1	04	01	H1848_002_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
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H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H1848	004	0	1	04	01	H1848_004_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H1889	002	1	1	04	01	H1889_002_1	2	2	Group 2	11	6;7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	2	2	Group 2	11	6;7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H1889	002	2	1	04	01	H1889_002_2	2	6	Group 6	10		13b;	1	205.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
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H1889	005	0	1	04	01	H1889_005_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1889	005	0	1	04	01	H1889_005_0	3	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1889	005	0	1	04	01	H1889_005_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1889	005	0	1	04	01	H1889_005_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
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H1889	006	0	1	04	01	H1889_006_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H1889	006	0	1	04	01	H1889_006_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1889	006	0	1	04	01	H1889_006_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
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H1889	007	0	1	04	01	H1889_007_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H1889	007	0	1	04	01	H1889_007_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1889	007	0	1	04	01	H1889_007_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H1889	007	0	1	04	01	H1889_007_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
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H1889	008	0	1	04	01	H1889_008_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1889	008	0	1	04	01	H1889_008_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H1889	008	0	1	04	01	H1889_008_0	2	4	Group 4	11	6;11a;11b;11c;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H1889	008	0	1	04	01	H1889_008_0	2	5	Group 5	10		13b;	1	125.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
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H1889	009	0	1	04	01	H1889_009_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1889	009	0	1	04	01	H1889_009_0	3	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1889	009	0	1	04	01	H1889_009_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1889	009	0	1	04	01	H1889_009_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H1889	009	0	1	04	01	H1889_009_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	150.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H1889	010	0	1	04	01	H1889_010_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H1889	010	0	1	04	01	H1889_010_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1889	010	0	1	04	01	H1889_010_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1889	010	0	1	04	01	H1889_010_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1889	010	0	1	04	01	H1889_010_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H1889	010	0	1	04	01	H1889_010_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	205.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H1889	011	0	1	04	01	H1889_011_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H1889	011	0	1	04	01	H1889_011_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1889	011	0	1	04	01	H1889_011_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H1889	011	0	1	04	01	H1889_011_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1889	011	0	1	04	01	H1889_011_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H1889	011	0	1	04	01	H1889_011_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	10	$250.00	01	9a1;10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	12	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	13	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	2	20%	01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	20	30	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H1914	001	0	1	04	01	H1914_001_0	4	9	$0.00-250.00	01	7g;9a2;17a;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14d;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	10	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	3	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	59.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	8	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H1914	002	0	1	04	01	H1914_002_0	4	9	$240.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	10	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	11	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	14	$45.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	15	$20.00-40.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7e;7h;7i;9c;14e5;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	4	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H1914	004	0	1	04	01	H1914_004_0	4	9	$0.00-150.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	3	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	5	$0.00	11	14a;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H1914	006	0	1	04	01	H1914_006_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2001	018	0	1	04	01	H2001_018_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2001	019	0	1	04	01	H2001_019_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2001	021	0	1	04	01	H2001_021_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	205.00	205.00	2	
H2001	023	0	1	04	01	H2001_023_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	818	0	1	04	01	H2001_818_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	818	0	1	04	01	H2001_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	819	0	2	04	01	H2001_819_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	819	0	2	04	01	H2001_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	820	0	2	04	01	H2001_820_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	820	0	2	04	01	H2001_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	821	0	2	04	01	H2001_821_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	821	0	2	04	01	H2001_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	822	0	1	04	01	H2001_822_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	822	0	1	04	01	H2001_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	823	0	1	04	01	H2001_823_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	823	0	1	04	01	H2001_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	824	0	1	04	01	H2001_824_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	824	0	1	04	01	H2001_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	825	0	1	04	01	H2001_825_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	825	0	1	04	01	H2001_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	826	0	1	04	01	H2001_826_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	826	0	1	04	01	H2001_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	827	0	1	04	01	H2001_827_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	827	0	1	04	01	H2001_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
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H2001	876	0	2	04	01	H2001_876_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H2001	879	0	1	04	01	H2001_879_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	879	0	1	04	01	H2001_879_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2001	880	0	1	04	01	H2001_880_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2001	880	0	1	04	01	H2001_880_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
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H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	10	10	2			2	
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H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	4	7		10		13b;	1	25.00	7	1	50	50	2			2	
H2029	801	0	1	04	01	H2029_801_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H2029	802	0	1	04	01	H2029_802_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	802	0	1	04	01	H2029_802_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	805	0	2	04	01	H2029_805_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	805	0	2	04	01	H2029_805_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	806	0	2	04	01	H2029_806_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	806	0	2	04	01	H2029_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	809	0	1	04	01	H2029_809_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	809	0	1	04	01	H2029_809_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	810	0	1	04	01	H2029_810_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	810	0	1	04	01	H2029_810_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	811	0	1	04	01	H2029_811_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	811	0	1	04	01	H2029_811_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	812	0	1	04	01	H2029_812_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	812	0	1	04	01	H2029_812_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	813	0	1	04	01	H2029_813_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	813	0	1	04	01	H2029_813_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	814	0	1	04	01	H2029_814_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	814	0	1	04	01	H2029_814_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	815	0	1	04	01	H2029_815_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	815	0	1	04	01	H2029_815_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	816	0	1	04	01	H2029_816_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	816	0	1	04	01	H2029_816_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	817	0	1	04	01	H2029_817_0	5	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	817	0	1	04	01	H2029_817_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	818	0	1	04	01	H2029_818_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	818	0	1	04	01	H2029_818_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	819	0	1	04	01	H2029_819_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	819	0	1	04	01	H2029_819_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	820	0	1	04	01	H2029_820_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	820	0	1	04	01	H2029_820_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	821	0	1	04	01	H2029_821_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	821	0	1	04	01	H2029_821_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2029	822	0	1	04	01	H2029_822_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2029	822	0	1	04	01	H2029_822_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	7	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	7	2	Vision	10		17b;	1	125.00	3	1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	7	3	Hearing	10		18b;	1	1000.00	1	1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	7	4	Vision and Hearing Exams	10		14c4;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	7	5	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	7	6	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	6	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	6	2	Vision	10		17b;	1	125.00	3	1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	6	3	Hearing	10		18b;	1	1000.00	1	1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	6	4	Vision and Hearing Exams	10		14c4;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	7	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	7	2	Vision	10		17b;	2			1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	7	3	Hearing	10		18b;	2			1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	7	4	Vision, Hearing, and Dental Exams	10		14c4;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	7	5	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	7	6	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H2032	801	0	1	04	01	H2032_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2032	801	0	1	04	01	H2032_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2032	802	0	1	04	01	H2032_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2032	802	0	1	04	01	H2032_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2032	803	0	1	04	01	H2032_803_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2032	803	0	1	04	01	H2032_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2032	804	0	1	04	01	H2032_804_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2032	804	0	1	04	01	H2032_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	10	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	12	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	13	$40.00	01	3-1;3-2;7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	14	$35.00	01	7c;7d;7f;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	15	$20.00	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	2	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	3	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	8	$0.00-275.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H2117	001	0	1	04	01	H2117_001_0	6	9	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7f;9d;	2			1	20	20	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	4	$0.00	11	7b;14a;14e1;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	370.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2117	002	0	1	04	01	H2117_002_0	7	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	11	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	14	$40.00	01	3-1;3-2;7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	15	$20.00-30.00	01	3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	20.00	30.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	4	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2117	003	0	1	04	01	H2117_003_0	5	9	$0.00-275.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	10	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	103.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2117	004	0	1	04	01	H2117_004_0	6	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	10	$20.00-45.00	01	7g;		2			2			1	20.00	45.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	11	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	12	$45.00	01	7d;17b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	13	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	3	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	4	$0 & 35%	01	17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	001	0	1	04	01	H2128_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	10	$50.00	01	7d;17b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	11	$320.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	12	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	57.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	002	0	1	04	01	H2128_002_0	4	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	10	$35.00	01	7d;17b;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	11	$340.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	340.00	340.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	12	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	20.00	35.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	126.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	003	0	1	04	01	H2128_003_0	4	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	4	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2128	004	0	1	04	01	H2128_004_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
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H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	220.00	220.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	32.00	32.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	5	Group 5	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	32.00	32.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	30.00	55.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	215.00	215.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	9.00	9.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	190.00	190.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;14c17;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	10	Group 10	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	12	Group 12	01	8b2;		2			2			1	135.00	135.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	190.00	190.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	7	Group 7	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	70.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	15.00	55.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	300.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	150.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;16a;16b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	175.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	4	7	Group 7	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	55.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	7	Group 7	01	15;		2			1	0	20	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;	13c;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	133.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	32.00	32.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	45.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	10	Group 10	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	11	Group 11	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	13	Group 13	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	14	Group 14	01	8b3;		2			2			1	32.00	32.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	3	Group 3	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	5	Group 5	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	8	Group 8	01	7g;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	2	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	3	Group 3	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	11	Group 11	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	12	Group 12	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	13	Group 13	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	4	Group 4	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	7	Group 7	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	3	9	Group 9	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	074	0	1	04	01	H2228_074_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	075	0	1	04	01	H2228_075_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	195.00	195.00	2	
H2228	076	0	1	04	01	H2228_076_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	70.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	077	0	1	04	01	H2228_077_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	079	0	1	04	01	H2228_079_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	32.00	32.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	080	0	1	04	01	H2228_080_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	37.00	37.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	081	0	1	04	01	H2228_081_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	10	Group 10	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	12	Group 12	01	8b1;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	13	Group 13	01	8b2;		2			2			1	135.00	135.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	7	Group 7	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	082	0	1	04	01	H2228_082_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	10	Group 10	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	11	Group 11	01	8b2;		2			2			1	135.00	135.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	12	Group 12	01	8b1;		2			2			1	190.00	190.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	3	Group 3	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	7	Group 7	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	8	Group 8	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	083	0	1	04	01	H2228_083_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	084	0	1	04	01	H2228_084_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	085	0	1	04	01	H2228_085_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	086	0	1	04	01	H2228_086_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	85.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	088	0	1	04	01	H2228_088_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	37.00	37.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	091	0	1	04	01	H2228_091_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	093	0	1	04	01	H2228_093_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	094	0	1	04	01	H2228_094_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	095	0	1	04	01	H2228_095_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	195.00	195.00	2	
H2228	096	0	1	04	01	H2228_096_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	097	0	1	04	01	H2228_097_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	098	0	1	04	01	H2228_098_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H2228	099	0	1	04	01	H2228_099_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H2228	100	0	1	04	01	H2228_100_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	4	Group 4	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	5	Group 5	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	101	0	1	04	01	H2228_101_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	4	Group 4	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	5	Group 5	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	102	0	1	04	01	H2228_102_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	103	0	1	04	01	H2228_103_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	32.00	32.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	110	0	1	04	01	H2228_110_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	37.00	37.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	111	0	1	04	01	H2228_111_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	65.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	185.00	185.00	2	
H2228	115	0	1	04	01	H2228_115_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	116	0	1	04	01	H2228_116_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	117	0	1	04	01	H2228_117_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	118	0	1	04	01	H2228_118_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	119	0	1	04	01	H2228_119_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	120	0	1	04	01	H2228_120_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	3	Group 3	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	7	Group 7	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	121	0	1	04	01	H2228_121_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;14c4;14c11;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	5	Group 5	01	7a;7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	124	0	1	04	01	H2228_124_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H2228	125	0	1	04	01	H2228_125_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	126	0	1	04	01	H2228_126_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	127	0	1	04	01	H2228_127_0	4	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	128	0	1	04	01	H2228_128_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2228	128	0	1	04	01	H2228_128_0	3	2	Group 2	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2228	128	0	1	04	01	H2228_128_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	93.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	128	0	1	04	01	H2228_128_0	3	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	128	0	1	04	01	H2228_128_0	3	5	Group 5	11	14a;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2228	128	0	1	04	01	H2228_128_0	3	6	Group 6	11	7k;8a2;	13c;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	129	0	1	04	01	H2228_129_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	130	0	1	04	01	H2228_130_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2228	131	0	1	04	01	H2228_131_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	807	0	1	04	01	H2228_807_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	807	0	1	04	01	H2228_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	808	0	1	04	01	H2228_808_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	808	0	1	04	01	H2228_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	809	0	2	04	01	H2228_809_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	809	0	2	04	01	H2228_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	810	0	2	04	01	H2228_810_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	810	0	2	04	01	H2228_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	811	0	2	04	01	H2228_811_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	811	0	2	04	01	H2228_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	812	0	1	04	01	H2228_812_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	812	0	1	04	01	H2228_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	813	0	1	04	01	H2228_813_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	813	0	1	04	01	H2228_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	814	0	1	04	01	H2228_814_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	814	0	1	04	01	H2228_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	815	0	1	04	01	H2228_815_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	815	0	1	04	01	H2228_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	816	0	1	04	01	H2228_816_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	816	0	1	04	01	H2228_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	817	0	2	04	01	H2228_817_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	817	0	2	04	01	H2228_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	818	0	2	04	01	H2228_818_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	818	0	2	04	01	H2228_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	819	0	2	04	01	H2228_819_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	819	0	2	04	01	H2228_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	820	0	1	04	01	H2228_820_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	820	0	1	04	01	H2228_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	821	0	1	04	01	H2228_821_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	821	0	1	04	01	H2228_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	822	0	1	04	01	H2228_822_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	822	0	1	04	01	H2228_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	823	0	1	04	01	H2228_823_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	823	0	1	04	01	H2228_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	824	0	1	04	01	H2228_824_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	824	0	1	04	01	H2228_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	825	0	1	04	01	H2228_825_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	825	0	1	04	01	H2228_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	826	0	1	04	01	H2228_826_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	826	0	1	04	01	H2228_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	827	0	1	04	01	H2228_827_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	827	0	1	04	01	H2228_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	828	0	1	04	01	H2228_828_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	828	0	1	04	01	H2228_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	829	0	2	04	01	H2228_829_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	829	0	2	04	01	H2228_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	830	0	1	04	01	H2228_830_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	830	0	1	04	01	H2228_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	831	0	1	04	01	H2228_831_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	831	0	1	04	01	H2228_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	832	0	1	04	01	H2228_832_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	832	0	1	04	01	H2228_832_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	833	0	1	04	01	H2228_833_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	833	0	1	04	01	H2228_833_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	834	0	1	04	01	H2228_834_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	834	0	1	04	01	H2228_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	835	0	1	04	01	H2228_835_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	835	0	1	04	01	H2228_835_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	836	0	1	04	01	H2228_836_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	836	0	1	04	01	H2228_836_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	837	0	1	04	01	H2228_837_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	837	0	1	04	01	H2228_837_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2228	838	0	1	04	01	H2228_838_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2228	838	0	1	04	01	H2228_838_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e2;14e4;14e5;	9d;15;	2			1	20	20	2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	10		01	15;		2			1	10	10	2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	11		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	12		10		14c16;	1	150.00	3	2			2			2	
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H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	4		11	7k;17b;	13c;14c1;14c5;14c7;	2			2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	5		01	14a;14e3;16b;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
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H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	7		10		14c15;	1	500.00	3	2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	8		10		17b;	2			2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	8	9		01	8b1;		2			1	40	40	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	1		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	10	Group #10	10		16a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	11	Group #11	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	12	Group #12	01	8b1;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	13	Group #13	01	7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	14	Group #14	10		14c4;14c16;	1	150.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	15		10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	2		11	7k;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2			2			2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	3		10		17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	4	Group #4	01	7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	5	Group #5	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	6		10		14c15;	1	500.00	3	2			2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	7	Group #7	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;14d;		2			1	45	45	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	8	Group #8	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	8	9	Group #9	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	1	Group #1	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	10	Group #10	01	8b1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	11	Group #11	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	12	Group #12	10		14c4;14c16;	1	150.00	3	2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	13	Group #13	10		14c15;	1	500.00	3	2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	14		10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	2	Group #2	11	7k;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2			2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	3	Group #3	01	7f;7g;17a;18a;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	4	Group #4	01	7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	5	Group #5	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;14d;		2			1	40	40	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	6	Group #6	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	7	Group #7	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	8	Group #8	11	7d;16b;	16a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	8	9	Group #9	10		17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	1	Group #1	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	10	Group #10	01	8b1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	11	Group #11	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	12	Group #12	10		14c4;14c16;	1	150.00	3	2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	13	Group #13	10		14c15;	1	500.00	3	2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	14		10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	2	Group #2	11	7k;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2			2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	3	Group #3	01	7f;7g;17a;18a;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	4	Group #4	01	7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	5	Group #5	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;14d;		2			1	40	40	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	6	Group #6	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	7	Group #7	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	8	Group #8	11	7d;16b;	16a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	8	9	Group #9	10		17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
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H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	5	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;13d;14c10;14c12;15;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	10	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	2	Eyewear	10		17b;	1	200.00	3	2			2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	3	$225	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	4	$0	11	14a;	14b;	2			2			2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	5	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	6	Plan Directed Care	10		13c;14c1;14c2;14c4;14c7;14c8;14c16;14c21;	2			2			2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	7	$35	10		17a;	2			2			2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	8	Dental	10		16b;	1	1500.00	3	2			2			2	
H2246	018	0	1	04	01	H2246_018_0	12	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;15;	9d;14c10;14c12;15;	2			1	40	40	2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	10	Plan directed care	10		10b;13c;13d;14c1;14c2;14c4;14c7;14c8;14c16;14c21;	2			2			2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	11	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	12	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	13	Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	14	$35	10		17a;	2			2			2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	15	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	2	50% Coinsurance	01	6;11b;		2			1	50	50	2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	3	20%	01	12;14d;		2			1	20	20	2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	4	Lab Services	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	5	Comprehensive Dental	10		16b;	1	2500.00	3	1	20	50	2			2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	6	$20 Copay	11	7a;	14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	7	Ambulance $270	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	8	$45.00-65.00	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	45.00	65.00	2	
H2246	019	0	1	04	01	H2246_019_0	12	9	$75	11	7b;7c;7d;7f;7g;7i;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c10;14c12;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	10	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	3	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	4	Vision Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	5	$35	10		17a;	2			2			2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	6	OTC	10		13b;	1	75.00	3	2			2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	7	Plan Directed Care	10		10b;13c;13d;14c1;14c2;14c4;14c7;14c8;14c16;14c21;	2			2			2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	8	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H2246	020	0	1	04	01	H2246_020_0	9	9	Comprehensive Dental	10		16b;	1	2500.00	3	1	20	50	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	375.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	190.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2292	003	0	1	04	01	H2292_003_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	175.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2292	004	0	1	04	01	H2292_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2292	004	0	1	04	01	H2292_004_0	3	2	Group 2	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2292	004	0	1	04	01	H2292_004_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2292	004	0	1	04	01	H2292_004_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H2292	004	0	1	04	01	H2292_004_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H2292	004	0	1	04	01	H2292_004_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2292	004	0	1	04	01	H2292_004_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	200.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	10	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	11	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	4	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	5	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	7	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	8	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H2293	001	0	1	04	01	H2293_001_0	2	9	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	1	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	2	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	3	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	4	20% coinsurance	11	10a1;10a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	18a;	2			1	20	20	2			2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	5	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;17a;17b;	7f;9d;17a;	2			1	40	40	2			2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	7	50% coinsurance	11	7b;12;14d;	7b;13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	8	OTC	10		13b;	1	300.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	002	0	1	04	01	H2293_002_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	1	$0 copay	11	6;7a;14a;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	10	50% coinsurance	11	9d;14d;	7b;9d;13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	11	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	2	$15 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	3	$280 copay	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	4	$325 copay	01	9a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	5	$60 copay	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	7	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	8	20% coinsurance	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9b;10a2;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H2293	003	0	1	04	01	H2293_003_0	3	9	40% coinsurance	11	7e;7h;7k;8a2;8b3;9c;15;17b;	7f;	2			1	40	40	2			2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	1	$0 copay	11	6;7a;14a;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	10	50% coinsurance	11	9d;14d;	7b;9d;13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	11	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	2	$15 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	3	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	4	$325 copay	01	9a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	5	$60 copay	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	7	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	8	20% coinsurance	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9b;10a2;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H2293	004	0	1	04	01	H2293_004_0	3	9	40% coinsurance	11	7e;7h;7k;8a2;8b3;9c;15;17b;	7f;	2			1	40	40	2			2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	1	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	2	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	3	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	4	20% coinsurance	11	10a1;10a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	5	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;17b;	7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	7	50% coinsurance	11	12;14d;	7b;13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	8	OTC	10		13b;	1	300.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	005	0	1	04	01	H2293_005_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	2	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	3	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	4	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	6	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	7	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2293	006	0	1	04	01	H2293_006_0	3	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	7	35% coinsurance	11	7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	8	40% coinsurance	01	5;6;7b;8a2;		2			1	40	40	2			2	
H2293	007	0	1	04	01	H2293_007_0	3	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	7	35% coinsurance	11	7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	8	40% coinsurance	01	5;6;7b;8a2;		2			1	40	40	2			2	
H2293	008	0	1	04	01	H2293_008_0	3	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	7	35% coinsurance	01	5;6;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H2293	009	0	1	04	01	H2293_009_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	2	$265 copay	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	3	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	6	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2293	010	0	1	04	01	H2293_010_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	10	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	4	$260 copay	01	10a1;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	5	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	7	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H2293	011	0	1	04	01	H2293_011_0	3	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	012	0	1	04	01	H2293_012_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H2293	013	0	1	04	01	H2293_013_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	1	0	0	2			2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	6	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	8	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	014	0	1	04	01	H2293_014_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	015	0	1	04	01	H2293_015_0	2	9	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	10	Home and Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	150.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	6	40% coinsurance	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	8	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	016	0	1	04	01	H2293_016_0	3	9	OTC	10		13b;	1	165.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H2293	017	0	1	04	01	H2293_017_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H2293	018	0	1	04	01	H2293_018_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H2293	019	0	1	04	01	H2293_019_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H2293	020	0	1	04	01	H2293_020_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	8	1	OON 20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	8	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	8	3	OON $0	10		10b;13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c11;14c14;14c20;14c21;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	8	4	OON OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	8	1	OON 25%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2			1	25	25	2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	8	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	8	3	OON $0	10		10b;13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c11;14c14;14c20;14c21;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	8	4	OON OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	8	1	OON 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	8	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	8	3	OON $0	10		13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c14;14c20;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	8	4	OON OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	9	1	OON 25%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2			1	25	25	2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	9	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	9	3	OON $0	10		13c;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c14;14c20;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	9	4	OON OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H2322	014	0	1	04	01	H2322_014_0	10	1	OON 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H2322	014	0	1	04	01	H2322_014_0	10	2	OON $0	10		10b;13b;13d;13e;13f;14c4;14c5;14c7;14c11;14c14;14c20;14c21;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	5	1	OON 0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	5	2	OON 20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	5	1	OON 0%	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	5	2	OON 20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	10	DME	01	11a;		2			1	45	45	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	11	Preventive Services	01	14a;		2			2			2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	12	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	13		10		16a;16b;	2			2			2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	14		10		10b;	2			2			2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	2	MC Other 1 (20% Coinsurance)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7g;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	3	Primary Care	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	4		10		14c4;14c7;14c14;17a;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	5	Outpatient Lab ($10 copay)	01	8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	6	X-Rays	01	8b3;		2			1	40	40	2			2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	7	Mental Health Services ($40 copay)	01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	8	Therapy ($40 copay)	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2334	005	0	1	04	01	H2334_005_0	5	9	Podiatry $50 copayment	01	7d;7f;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		2			1	0	30	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	5	Group 5	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	380.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	65.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	220.00	220.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	185.00	185.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	10	Group 10	01	15;		2			1	0	50	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	15	Group 15	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2406	805	0	1	04	01	H2406_805_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	805	0	1	04	01	H2406_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	806	0	1	04	01	H2406_806_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	806	0	1	04	01	H2406_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	807	0	1	04	01	H2406_807_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	807	0	1	04	01	H2406_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	808	0	2	04	01	H2406_808_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	808	0	2	04	01	H2406_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	809	0	2	04	01	H2406_809_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	809	0	2	04	01	H2406_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	810	0	2	04	01	H2406_810_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	810	0	2	04	01	H2406_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	811	0	1	04	01	H2406_811_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	811	0	1	04	01	H2406_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	812	0	1	04	01	H2406_812_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	812	0	1	04	01	H2406_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	813	0	1	04	01	H2406_813_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	813	0	1	04	01	H2406_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	814	0	1	04	01	H2406_814_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	814	0	1	04	01	H2406_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	815	0	1	04	01	H2406_815_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	815	0	1	04	01	H2406_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	816	0	2	04	01	H2406_816_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	816	0	2	04	01	H2406_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	817	0	2	04	01	H2406_817_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	817	0	2	04	01	H2406_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	818	0	2	04	01	H2406_818_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	818	0	2	04	01	H2406_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	819	0	1	04	01	H2406_819_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	819	0	1	04	01	H2406_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	820	0	1	04	01	H2406_820_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	820	0	1	04	01	H2406_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	821	0	1	04	01	H2406_821_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	821	0	1	04	01	H2406_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	822	0	1	04	01	H2406_822_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	822	0	1	04	01	H2406_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	823	0	1	04	01	H2406_823_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	823	0	1	04	01	H2406_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	824	0	1	04	01	H2406_824_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	824	0	1	04	01	H2406_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	825	0	1	04	01	H2406_825_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	825	0	1	04	01	H2406_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	826	0	1	04	01	H2406_826_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	826	0	1	04	01	H2406_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	827	0	1	04	01	H2406_827_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	827	0	1	04	01	H2406_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	828	0	2	04	01	H2406_828_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	828	0	2	04	01	H2406_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	829	0	1	04	01	H2406_829_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	829	0	1	04	01	H2406_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	830	0	1	04	01	H2406_830_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	830	0	1	04	01	H2406_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	831	0	1	04	01	H2406_831_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	831	0	1	04	01	H2406_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	832	0	1	04	01	H2406_832_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	832	0	1	04	01	H2406_832_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	833	0	1	04	01	H2406_833_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	833	0	1	04	01	H2406_833_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	834	0	1	04	01	H2406_834_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	834	0	1	04	01	H2406_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2406	835	0	1	04	01	H2406_835_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2406	835	0	1	04	01	H2406_835_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	16a;	2			2			2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	5;6;8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	400.00	3	2			2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	15	Services with $20 Copayment	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	395.00	2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	14b;17a;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3500.00	3	1	0	50	2			2	
H2526	001	0	1	04	01	H2526_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H2577	001	1	1	04	01	H2577_001_1	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H2577	001	2	1	04	01	H2577_001_2	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H2577	002	0	1	04	01	H2577_002_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	70.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	003	1	1	04	01	H2577_003_1	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	70.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H2577	003	2	1	04	01	H2577_003_2	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H2577	004	0	1	04	01	H2577_004_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	005	0	1	04	01	H2577_005_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	006	0	1	04	01	H2577_006_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	15	Group 15	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	50.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H2577	007	0	1	04	01	H2577_007_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	55.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H2577	008	0	1	04	01	H2577_008_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	009	0	1	04	01	H2577_009_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	395.00	395.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	13	Group 13	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	120.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	15	Group 15	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H2577	011	0	1	04	01	H2577_011_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	013	0	1	04	01	H2577_013_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	014	0	1	04	01	H2577_014_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	015	0	1	04	01	H2577_015_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H2577	016	0	1	04	01	H2577_016_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H2577	017	0	1	04	01	H2577_017_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H2577	018	0	1	04	01	H2577_018_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	45.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	019	0	1	04	01	H2577_019_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H2577	020	0	1	04	01	H2577_020_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	12	Group 12	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	3	Group 3	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	4	Group 4	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	6	Group 6	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	7	Group 7	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	8	Group 8	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	021	0	1	04	01	H2577_021_0	2	9	Group 9	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H2577	022	0	1	04	01	H2577_022_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	70.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	023	0	1	04	01	H2577_023_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	0.00	110.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H2577	026	0	1	04	01	H2577_026_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	345.00	345.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	027	0	1	04	01	H2577_027_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	15	Group 15	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	45.00	70.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	028	0	1	04	01	H2577_028_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	11	Group 11	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2577	029	0	1	04	01	H2577_029_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	15	Group 15	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	4	Group 4	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	5	Group 5	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	7	Group 7	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H2577	030	0	1	04	01	H2577_030_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	11	Group 11	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	215.00	215.00	2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H2577	031	0	1	04	01	H2577_031_0	4	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H2591	801	0	1	04	01	H2591_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2591	801	0	1	04	01	H2591_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2591	802	0	1	04	01	H2591_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2591	802	0	1	04	01	H2591_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2591	803	0	1	04	01	H2591_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2591	803	0	1	04	01	H2591_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	220.00	220.00	2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	11	10a2;12;	7b;	2			1	20	20	2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	3-3;3-4;7b;	13a;14c17;14c18;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	99.00	299.00	2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	2			2			2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H2686	001	0	1	04	01	H2686_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	400.00	3	2			2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	11	10a2;12;	7b;	2			1	20	20	2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	3-3;3-4;7b;	13a;14c17;14c18;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	2			2			2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	4000.00	3	1	0	50	2			2	
H2686	002	0	1	04	01	H2686_002_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c11;14c21;16a;	2			1	30	30	2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	10		01	7d;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	11	50% Coinsurance	11	16b;	16b;	2			1	50	50	2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	12	$50 Copay	01	7e;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	2	40% Coinsurance	01	9a1;9a2;		2			1	40	40	2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	3	$20 Copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	4	300 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	5	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	6	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	7	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	8	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	395.00	695.00	2	
H2694	001	0	1	04	01	H2694_001_0	7	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;10b;14b;14c4;14c11;14c21;16a;	2			1	30	30	2			2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	10		01	7d;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	11	50% Coinsurance	11	16b;	16b;	2			1	50	50	2			2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	12	$50 Copay	01	7e;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	2	40% Coinsurance	01	9a1;9a2;		2			1	40	40	2			2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	3	$20 Copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	4	300 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	5	OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	6	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	7	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	8	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	395.00	695.00	2	
H2694	002	0	1	04	01	H2694_002_0	7	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	1	Medicare Covered Services coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	10	Hearing Exam	10		18a;	2			1	40	40	2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	11	Eye Exam	10		17a;	2			2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	12	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	2	Medicare Covered Services copayment	01	7a;7d;7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	4	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	5	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	6	Fitness Benefit	10		13a;14c4;14c16;	2			2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	7	Wig Benefit	10		14c15;	1	350.00	3	2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H2737	001	0	1	04	01	H2737_001_0	4	9	$0 Copay	10		9d;14b;14c7;14c12;	2			2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	1	Medicare Covered Services coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	30	30	2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	10	Hearing Exam	10		18a;	2			1	30	30	2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	11	Eye Exam	10		17a;	2			2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	12	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	2	Medicare Covered Services copayment	01	7a;7d;7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	4	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	5	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	6	Fitness Benefit	10		13a;14c4;14c16;	2			2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	7	Wig Benefit	10		14c15;	1	350.00	3	2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H2737	002	0	1	04	01	H2737_002_0	4	9	$0 Copay	10		9d;14b;14c7;14c12;	2			2			2			2	
H2737	801	0	1	04	01	H2737_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2737	801	0	1	04	01	H2737_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2737	802	0	1	04	01	H2737_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2737	802	0	1	04	01	H2737_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2737	803	0	1	04	01	H2737_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2737	803	0	1	04	01	H2737_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	10	$350.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	11	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	10.00	35.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	12	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	3	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	160.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	8	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2775	105	0	1	04	01	H2775_105_0	4	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	7b;9d;	2			1	30	30	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	10	$350.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	11	$60.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	12	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	3	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	103.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	106	0	1	04	01	H2775_106_0	4	9	$0.00-60.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	10	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	11	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	12	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	13	7g Other Healthcare Professional	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	3	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	54.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	109	0	1	04	01	H2775_109_0	4	9	17a Eye Exams - Medicare-Covered	01	17a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7d;7f;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	10	$50.00	01	7c;7e;7h;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	11	$290.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	3	$0-25 & 40%	01	7g;17a;		2			1	40	40	1	0.00	25.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	4	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	58.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	111	0	1	04	01	H2775_111_0	4	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;	14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	261.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	112	0	1	04	01	H2775_112_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	10	$0.00-35.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	3	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	8	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2775	113	0	1	04	01	H2775_113_0	4	9	$295.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	10	$300.00	01	9a1;10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	12	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	13	$30.00	01	7c;7d;7f;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	14	$25.00	01	7e;7h;9c;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	15	$20.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	4	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	160.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	114	0	1	04	01	H2775_114_0	4	9	$0.00-300.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e3;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	3	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14e4;		2			1	20	20	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	200.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	115	0	1	04	01	H2775_115_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H2775	801	0	1	04	01	H2775_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2775	801	0	1	04	01	H2775_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2775	802	0	1	04	01	H2775_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2775	802	0	1	04	01	H2775_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2775	803	0	1	04	01	H2775_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2775	803	0	1	04	01	H2775_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	10	Other Health Care Professional	01	7g;					2			1	10.00	35.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	11	Eye Exams	01	17a;					2			1	0.00	35.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	2	Dialysis Services	01	12;					1	20	20	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	3	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	5	Hearing	10		18a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	6	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	7	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					2			1	35.00	35.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	8	Primary Care Physician Services	01	7a;					2			1	10.00	10.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	9	$350.00	01	10a1;10a2;					2			1	350.00	350.00	2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	10	Eye Exams	01	17a;					2			1	0.00	60.00	2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	2	Dialysis Services	01	12;					1	20	20	2			2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	3	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	4	Hearing	10		18a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	5	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	6	$60.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					2			1	60.00	60.00	2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	7	Primary Care Physician Services	01	7a;					2			1	25.00	25.00	2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	8	$350.00	01	10a1;10a2;					2			1	350.00	350.00	2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	9	Other Health Care Professional	01	7g;					2			1	25.00	60.00	2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	10	Eye Exams	01	17a;					2			1	0.00	35.00	2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	2	Dialysis Services	01	12;					1	20	20	2			2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	3	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	4	Hearing	10		18a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	5	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	6	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					2			1	35.00	35.00	2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	7	Primary Care Physician Services	01	7a;					2			1	10.00	10.00	2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	8	$300.00	01	10a1;10a2;					2			1	300.00	300.00	2	
H2816	037	0	1	09	04	H2816_037_0	3	9	Other Health Care Professional	01	7g;					2			1	10.00	35.00	2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	10	Eye Exams	01	17a;					2			1	0.00	50.00	2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	2	20%	01	11a;11b;11c;12;					1	20	20	2			2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	3	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	4	Hearing	10		18a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	5	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	6	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					2			1	50.00	50.00	2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	7	Primary Care Physician Services	01	7a;					2			1	15.00	15.00	2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	8	$350.00	01	10a1;10a2;					2			1	350.00	350.00	2	
H2816	038	0	1	09	04	H2816_038_0	3	9	Other Health Care Professional	01	7g;					2			1	15.00	50.00	2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	10	Eye Exams	01	17a;					2			1	0.00	50.00	2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;					1	20	20	2			2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	3	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	4	Hearing	10		18a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	5	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	6	$50.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					2			1	50.00	50.00	2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	7	Primary Care Physician Services	01	7a;					2			1	20.00	20.00	2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	8	$300.00	01	10a1;10a2;					2			1	300.00	300.00	2	
H2816	040	0	1	09	04	H2816_040_0	4	9	Other Health Care Professional	01	7g;					2			1	20.00	50.00	2	
H2816	801	0	1	09	04	H2816_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2816	801	0	1	09	04	H2816_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2816	802	0	1	09	04	H2816_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2816	802	0	1	09	04	H2816_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2816	803	0	1	09	04	H2816_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2816	803	0	1	09	04	H2816_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	2	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	3	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	6	Specialist	11	7d;7f;17a;18a;	7f;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	7	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	8	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2836	005	0	1	04	01	H2836_005_0	7	9	35% Coinsurance	01	11c;		2			1	35	35	2			2	
H2836	006	0	1	04	01	H2836_006_0	6	1	40% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H2836	006	0	1	04	01	H2836_006_0	6	2	$0 Copayment Group	11	6;9d;11c;14d;	7f;9d;10b;13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2836	006	0	1	04	01	H2836_006_0	6	3	20%	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H2836	006	0	1	04	01	H2836_006_0	6	4	OTC $100/qtr	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H2836	801	0	1	04	01	H2836_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H2836	801	0	1	04	01	H2836_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	4	1		11	8a2;9d;14a;	9d;14b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	4	2		01	11a;					1	15	15	2			2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	4	3		01	11c;					1	20	20	2			2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	4	4		10		13a;13c;	2			1	50	50	2			2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	4	5		10		13b;	1	50.00	7	1	50	50	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	1		11	8a2;9d;14a;	9d;14b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	2		01	11a;					1	19	19	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	3		01	11c;					1	20	20	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	4		10		13a;13c;	2			1	50	50	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	5		10		13b;	1	50.00	7	1	50	50	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	10	30%	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H3047	001	0	1	04	01	H3047_001_0	4	9	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
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H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	10	30%	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	4	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	59.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H3047	002	0	1	04	01	H3047_002_0	4	9	$245.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	11	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
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H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	4	Other Medicare-covered Preventive Servic	01	14e2;		2			1	0	0	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	5	$0 & 30%	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	6	$0.00	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3047	004	0	1	04	01	H3047_004_0	5	9	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	3	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;	2			1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2			1	20	20	1	10.00	250.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;	2			2			2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3186	001	0	1	04	01	H3186_001_0	5	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2			1	0	50	2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	3	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;7f;	2			1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2			1	20	20	1	10.00	600.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;	2			2			2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	8	OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H3186	002	0	1	04	01	H3186_002_0	5	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2			1	0	50	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	1	0.00	11	6;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;16a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;14a;	14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c9;14c12;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	7b;13a;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	4	250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	6	25%	01	11a;11b;11c;17b;		2			1	25	25	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	7	50%	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	50	50	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	8	8	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	1	0.00	11	6;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;16a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;14a;	14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c9;14c12;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	7b;13a;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	4	250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	6	25%	01	11a;11b;11c;17b;		2			1	25	25	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	7	50%	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	50	50	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	8	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	1	$0 - $50 copay	11	7g;	13c;14c4;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	10	0-20% coins	01	11a;11b;11c;		2			1	0	20	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	11	0% - 30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8b2;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c7;14c12;	2			1	0	30	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	12	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	13	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	14	Wigs	10		14c15;	1	400.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	2	$20 copay	11	7b;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	3	$250 copay	01	8b1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	4	$305 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	305.00	305.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	5	$35 copay	01	8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	6	$450 copay	01	9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	7	$50 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	8	$500 copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	6	9	$60 copay	01	8a1;8b3;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	1	$0 - $25 copay	11	7g;8a2;	13c;14c4;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	10	$450 copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	11	0% - 20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;9d;11a;11b;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c7;14c12;	2			1	0	20	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	12	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	90.00	90.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	2	Wigs	10		14c15;	1	400.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	3	$10 copay	01	8a1;8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	4	$125 copay	01	8b1;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	5	$20 copay	11	7b;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	6	$25 copay	11	7a;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	7	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	8	$400 copay	01	9b;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	9	$45 copay	01	7c;7i;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	1	$0 - $20 copay	11	7g;8a2;	13c;14c4;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	10	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	11	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	12	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	20	20	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	14	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	2	Wigs	10		14c15;	1	400.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	3	$20 copay	11	7a;7b;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;17a;18a;	7b;13a;17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	5	$350 copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	6	$40 copay	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	7	$400 copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	8	$5 copay	01	8a1;8b3;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	9	$75 copay	01	8b1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	1	$0 - $35 copay	11	7g;	13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	10	$350 copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	11	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	12	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	13	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b2;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	20	20	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	14	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	15	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	2	Wigs	10		14c15;	1	400.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	3	$100 copay	01	8b1;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	4	$15 copay	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	5	$20 copay	11	7a;7b;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	6	$25 copay	01	8a1;8b3;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	7	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	8	$300 copay	01	9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	9	$35 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	1	$0 - $50 copay	11	7g;	13c;14c4;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	10	$60 copay	01	8a1;8b3;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	11	0% - 20% coinsurance	11	11a;11b;11c;	14c1;14c7;	2			1	0	20	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	12	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	13	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	14	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	15	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8b2;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	2	Wigs	10		14c15;	1	400.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	3	$20 copay	11	7b;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	4	$250 copay	01	8b1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	5	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	6	$35 copay	01	8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	7	$450 copay	01	9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	8	$50 copay	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3219	005	0	1	04	01	H3219_005_0	1	9	$500 copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;9d;13a;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	7f;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	2	3	Group 3	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H3256	001	0	1	04	01	H3256_001_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	155.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	10	Group 10	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	5	Group 5	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	7	Group 7	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	8	Group 8	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3256	002	0	1	04	01	H3256_002_0	2	9	Group 9	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	40	40	2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	10	Dental	10		16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	11	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	3	Physician Specialist Services	01	7d;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	4	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	6	$0 Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;14c11;18a;	2			2			2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	7	Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	8	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3281	010	0	1	04	01	H3281_010_0	7	9	Supplemental Acupuncture & Routine Chiro	10		7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	001	0	1	04	01	H3288_001_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	2	$245 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	002	0	1	04	01	H3288_002_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H3288	003	0	1	04	01	H3288_003_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	004	0	1	04	01	H3288_004_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	5	30% coinsurance	11	11a;	16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	6	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	8	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	005	0	1	04	01	H3288_005_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13b;14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	006	0	1	04	01	H3288_006_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H3288	007	0	1	04	01	H3288_007_0	2	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	6	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	008	0	1	04	01	H3288_008_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H3288	009	0	1	04	01	H3288_009_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H3288	011	0	1	04	01	H3288_011_0	2	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13b;14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	016	0	1	04	01	H3288_016_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	017	0	1	04	01	H3288_017_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	018	0	1	04	01	H3288_018_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H3288	019	0	1	04	01	H3288_019_0	2	9	OTC	10		13b;	1	165.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	1	$0 copay	11	6;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	8	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	020	0	1	04	01	H3288_020_0	2	9	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H3288	021	0	1	04	01	H3288_021_0	2	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	4	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
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H3288	023	0	1	04	01	H3288_023_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
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H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
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H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	3	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H3288	024	0	1	04	01	H3288_024_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
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H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	2	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
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H3288	025	0	1	04	01	H3288_025_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
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H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H3288	026	0	1	04	01	H3288_026_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	10	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	4	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
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H3288	027	0	1	04	01	H3288_027_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	3	4	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H3288	028	0	1	04	01	H3288_028_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
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H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H3288	029	0	1	04	01	H3288_029_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
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H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	030	0	1	04	01	H3288_030_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
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H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	8	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H3288	031	0	1	04	01	H3288_031_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	4	$255 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	7	35% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	032	0	1	04	01	H3288_032_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	4	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	5	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	7	35% coinsurance	01	11a;17b;		2			1	35	35	2			2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	8	40% coinsurance	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	033	0	1	04	01	H3288_033_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	7	35% coinsurance	01	5;6;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	034	0	1	04	01	H3288_034_0	1	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	5	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	7	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	042	0	1	04	01	H3288_042_0	3	9	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	2	$265 copay	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	3	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	6	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H3288	045	0	1	04	01	H3288_045_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13b;14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	6	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	046	0	1	04	01	H3288_046_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	10	Home and Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	150.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H3288	047	0	1	04	01	H3288_047_0	2	9	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	1	$0 copay	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H3288	048	0	1	04	01	H3288_048_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	049	0	1	04	01	H3288_049_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	050	0	1	04	01	H3288_050_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	051	0	1	04	01	H3288_051_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H3288	052	0	1	04	01	H3288_052_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3288	801	0	1	04	01	H3288_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3288	801	0	1	04	01	H3288_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3288	802	0	1	04	01	H3288_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3288	802	0	1	04	01	H3288_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	10	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	11	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	13	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	50.00	50.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	15	Meals	10		10b;13c;	2			2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	2	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	4	Specialist	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	8	Preventive Dental	10		14c7;16a;16b;	2			2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	7	9	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	30	50	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	11	Meals	10		13c;14c7;	2			2			2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	12	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	13	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	2	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	4	$0 Copayment	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	5	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	6	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	7	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	8	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	6	9	OTC Benefit	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	10	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	12	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	13	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	15	Supp	10		10b;13c;	2			2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	2	Vision / Dental	10		14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	9	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	30	50	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	11		10		10b;13c;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	4	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	5	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	6	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	7	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	8	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	5	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	30	50	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	11		10		10b;13c;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	4	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	5	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	6	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	7	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	8	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	5	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	10	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	13	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	14	Preventive Dental	10		13c;14c7;16a;16b;	2			2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	2	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	7	9	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	10	Hearing Aid & Exams	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	799.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	11	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	13	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	14	Preventive Dental	10		13c;14c7;16a;16b;	2			2			2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	15	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	2	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;16b;17a;17b;18a;	17a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3335	055	0	1	04	01	H3335_055_0	7	9	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-3;3-4;5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	10	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	13	OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	50.00	50.00	2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	2	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	4	X-ray	01	8b3;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	8	$50 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;7c;7d;7f;7i;16b;17a;17b;18a;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3335	056	0	1	04	01	H3335_056_0	7	9	Preventive Dental & Eyewear	10		14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-3;3-4;5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	10	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	13	OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	50.00	50.00	2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	2	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	4	X-ray	01	8b3;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	8	$50 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;7c;7d;7f;7i;16b;17a;17b;18a;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3335	057	0	1	04	01	H3335_057_0	7	9	Preventive Dental & Eyewear	10		14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-3;3-4;5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	10	ESRD	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	11	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	12	50% Coins	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	13	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	50.00	50.00	2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	2	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	305.00	305.00	2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	4	X-ray	01	8b3;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	5	Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	3	2			2			2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	8	$50 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;7c;7d;7f;7i;16b;17a;17b;18a;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3335	058	0	1	04	01	H3335_058_0	7	9	Preventive Dental & Eyewear	10		10b;13c;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	4	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	4	2	$0 Copayment	01	6;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	5	1	$0 Copay	11	9d;17b;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	5	2	$50 Copay	01	7a;7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	5	3	$75 Copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	5	4	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	5	5	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	5	6	20% Coinsurance	01	10a2;12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H3342	023	1	1	04	01	H3342_023_1	5	7	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	5	1	$0 Copay	11	9d;17b;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	5	2	$50 Copay	01	7a;7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	5	3	$75 Copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	5	4	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	5	5	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	5	6	20% Coinsurance	01	10a2;12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H3342	023	2	1	04	01	H3342_023_2	5	7	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	9d;14b;14c1;	2			1	40	40	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	10	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	2	50%	01	5;8b2;11a;11b;		2			1	50	50	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	3	20%	01	12;14d;		2			1	20	20	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	4	Eyewear	01	17b;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	5	Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	1	45.00	2199.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	8	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	9	No Cost Sharing	10		14c2;14c4;14c7;14c10;	2			2			2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7e;7f;7h;7k;8b2;9a2;9c;9d;15;	9d;14c1;	2			1	40	40	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	10	No Cost Sharing	11	17b;	14c2;14c4;14c7;14c10;	2			2			2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	11	OSB Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	50	50	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	12	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	2	50%	01	5;11a;11b;		2			1	50	50	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	3	20%	01	7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;11c;12;14a;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	4	Comprehensive Dental	01	16b;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	5	Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	20	20	1	45.00	2199.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	8	$45.00	11	7a;7d;7g;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	14b;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	5	9	$200.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3344	805	0	1	04	01	H3344_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3344	805	0	1	04	01	H3344_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	7	1	$250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	7	2	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c3;14c4;14c11;14c21;14c22;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	7	3	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	7	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	7	5	OTC	10		13b;	1	95.00	5	2			2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	7	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	7	7	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	1	$250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	2	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c3;14c4;14c11;14c21;14c22;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	3	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	5	OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	7	7	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3404	004	0	1	04	01	H3404_004_0	6	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;14c22;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3404	004	0	1	04	01	H3404_004_0	6	2	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H3404	004	0	1	04	01	H3404_004_0	6	3	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3404	810	0	1	04	01	H3404_810_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3404	810	0	1	04	01	H3404_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3404	811	0	1	04	01	H3404_811_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3404	811	0	1	04	01	H3404_811_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2			2			2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	10	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	11	OON Remote Access and Other Health Care	11	7g;	14c7;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	12	OON OP Hospital Observation	01	9a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	13	OON Eyewear Benefit Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	14	OON OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	15	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	2	OON Benefits with 20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	4	OON Benefits with $20-$40 Copay	01	3-3;7b;8a1;8b2;8b3;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	5	OON Benefits with $35 copay	01	3-1;3-2;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	6	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	7	OON Ambulance, OP Hospital, and  ASC	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2			2			1	225.00	250.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	8	OON Benefits with $30 copay	01	3-4;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3416	001	6	1	04	01	H3416_001_6	9	9	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2			2			2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	10	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	11	OON Remote Access and Other Health Care	11	7g;	14c7;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	12	OON OP Hospital Observation	01	9a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	13	OON Eyewear Benefit Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	14	OON OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	15	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	2	OON Benefits with 20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	4	OON Benefits with $20-$40 Copay	01	3-3;7b;8a1;8b2;8b3;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	5	OON Benefits with $35 copay	01	3-1;3-2;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	6	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	7	OON Ambulance, OP Hospital, and  ASC	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2			2			1	225.00	250.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	8	OON Benefits with $30 copay	01	3-4;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3416	001	7	1	04	01	H3416_001_7	9	9	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2			2			2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	10	OON Eyewear Benefit	10		17b;	2			2			2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	11	OON OTC	10		13b;	1	80.00	5	2			2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	12	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	13	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	14	OON OP Hospital Observation	01	9a2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	2	OON Benefits with Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	4	OON Benefits with $20 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;9c;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	5	OON OP Hospital and ASC	01	9a1;9b;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	6	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	7	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	8	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3416	002	4	1	04	01	H3416_002_4	9	9	OON Remote Access and Other Health Care	11	7g;	14c7;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	1	OON Benefits with $0 Copay	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c3;17a;18a;	2			2			2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	10	OON Eyewear Benefit	10		17b;	2			2			2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	11	OON OTC	10		13b;	1	80.00	5	2			2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	12	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	13	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	14	OON OP Hospital Observation	01	9a2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	2	OON Benefits with Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	3	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	4	OON Benefits with $20 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;9c;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	5	OON OP Hospital and ASC	01	9a1;9b;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	6	OON Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	7	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	8	OON Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3416	002	5	1	04	01	H3416_002_5	9	9	OON Remote Access and Other Health Care	11	7g;	14c7;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H3416	801	0	1	04	01	H3416_801_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H3416	801	0	1	04	01	H3416_801_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H3416	803	0	1	04	01	H3416_803_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H3416	803	0	1	04	01	H3416_803_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	10	Group 10	01	14a;15;		2			1	0	50	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	11	Group 11	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	12	Group 12	10		13a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	4	Group 4	10		14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	5	Group 5	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3418	001	0	1	04	01	H3418_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	10	Group 10	01	14a;15;		2			1	0	50	2			2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	4	Group 4	10		14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3418	002	0	1	04	01	H3418_002_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	3	Group 3	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	75.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H3418	003	0	1	04	01	H3418_003_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	60.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3418	004	0	1	04	01	H3418_004_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	60.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3418	005	0	1	04	01	H3418_005_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	60.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H3418	006	0	1	04	01	H3418_006_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	40.00	50.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3418	007	0	1	04	01	H3418_007_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	60.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3418	008	0	1	04	01	H3418_008_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	10	Group 10	01	14a;15;		2			1	0	35	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	14	Group 14	10		14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3442	001	0	1	04	01	H3442_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	14	Group 14	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	205.00	205.00	2	
H3442	003	0	1	04	01	H3442_003_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	14	Group 14	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	195.00	195.00	2	
H3442	004	0	1	04	01	H3442_004_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3442	005	0	1	04	01	H3442_005_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3442	006	0	1	04	01	H3442_006_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	13	Group 13	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3442	007	0	1	04	01	H3442_007_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	12	Group 12	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3442	008	0	1	04	01	H3442_008_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	14	Group 14	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3442	010	0	1	04	01	H3442_010_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3442	011	0	1	04	01	H3442_011_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	2	Primary Care Physician	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	5	Zero-Dollar Cost Share	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	6	Non-Medicare-Covered Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	7	Non-Medicare-Covered Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	002	0	1	04	01	H3554_002_0	5	9	Non-Medicare-Covered Eyewear	10		17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	2	Primary Care Physician	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	5	Zero-Dollar Cost Share	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	6	Non-Medicare-Covered Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	7	Non-Medicare-Covered Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	004	0	1	04	01	H3554_004_0	5	9	Non-Medicare-Covered Eyewear	10		17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	2	Primary Care Physician	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	5	Zero-Dollar Cost Share	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	6	Non-Medicare-Covered Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	7	Non-Medicare-Covered Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	007	0	1	04	01	H3554_007_0	5	9	Non-Medicare-Covered Eyewear	10		17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	2	Primary Care Physician	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	3	20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	4	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	5	Zero-Dollar Cost Share	11	9d;	9d;13c;14c4;14c7;14c21;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	6	Non-Medicare-Covered Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	7	Non-Medicare-Covered Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	8	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3554	011	0	1	04	01	H3554_011_0	3	9	Non-Medicare-Covered Eyewear	10		17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3554	801	0	1	04	01	H3554_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3554	801	0	1	04	01	H3554_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3554	802	0	1	04	01	H3554_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3554	802	0	1	04	01	H3554_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3554	803	0	1	04	01	H3554_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3554	803	0	1	04	01	H3554_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3554	804	0	1	04	01	H3554_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3554	804	0	1	04	01	H3554_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	1	$150 Copayment Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	10	$500 Copayment Group	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	11	Wellness Benefit	10		14c16;	1	150.00	3	2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	12	OTC Benefit	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	13	$0 Copayment Group	11	17b;	13c;14c2;14c4;14c5;14c21;17b;	2			2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	14	$40 Copayment Group	11	7b;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	15	20% Coinsurance Group	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	2	$25 Copayment Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;14c3;14c13;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	3	$10 Copayment Group	01	8a1;8a2;8b2;8b3;14e5;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	4	$60 copay	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	5	$50 Copayment Group	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	6	30% Coinsurance Group	01	11a;11b;15;		2			1	30	30	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	7	50% Coinsurance Group	11	16b;	10b;16a;16b;18b;	2			1	50	50	2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	8	Caregiver Reimbursement	10		14c22;	1	50.00	3	2			2			2	
H3557	001	0	1	04	01	H3557_001_0	11	9	$200 Copayment Group	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3557	801	0	1	04	01	H3557_801_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3557	802	0	1	04	01	H3557_802_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3557	803	0	1	04	01	H3557_803_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	1	MC & Non-MC OON categories w coinsurance	11	6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;12;14d;15;16b;17b;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	10	9a1: Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	395.00	395.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	11	OP Hosp-Observation	01	9a2;		2			2			1	370.00	370.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	12	MC $0 pre, Kidney Ed, Phy Exam, Rout eye	11	3-3;3-4;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	13	Specialist related svcs	01	3-1;3-2;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	14	MC Eye Exams & MC Hearing Exams	01	17a;18a;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	15	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	2	Medicare-covered 10a1: Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		10b;13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	6	Non-Medicare-covered Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	7	9b: Amulatory Surgical Center (ASC) Svcs	01	9b;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	8	Primary Care Physician Svcs	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3632	001	0	1	04	01	H3632_001_0	7	9	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	10	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	11	$0 Services	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	6	30% Coinsurance	11	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	8	PCP/Chiro	01	7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	9	Specialty Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H3813	010	0	1	04	01	H3813_010_0	7	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H3813	011	0	1	04	01	H3813_011_0	7	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H3813	012	0	1	04	01	H3813_012_0	7	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	40	40	2			2	
H3813	013	0	1	04	01	H3813_013_0	7	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	7	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	014	0	1	04	01	H3813_014_0	7	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	016	0	1	04	01	H3813_016_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3813	016	0	1	04	01	H3813_016_0	7	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	016	0	1	04	01	H3813_016_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	016	0	1	04	01	H3813_016_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	016	0	1	04	01	H3813_016_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	016	0	1	04	01	H3813_016_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	016	0	1	04	01	H3813_016_0	7	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	017	0	1	04	01	H3813_017_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3813	017	0	1	04	01	H3813_017_0	7	2	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3813	017	0	1	04	01	H3813_017_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	017	0	1	04	01	H3813_017_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H3813	017	0	1	04	01	H3813_017_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	2			1	50	50	2			2	
H3813	017	0	1	04	01	H3813_017_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	50	50	2			2	
H3813	017	0	1	04	01	H3813_017_0	7	7	National Supplemental Benefits	10		14c4;14c5;14c7;18a;18b;	2			2			2			2	
H3813	804	0	1	04	01	H3813_804_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3813	804	0	1	04	01	H3813_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	10	OTC	10		13b;	1	20.00	5	2			2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	10	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H3817	010	0	1	04	01	H3817_010_0	6	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	6	Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H3817	011	1	1	04	01	H3817_011_1	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H3817	011	2	1	04	01	H3817_011_2	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3817	801	0	1	04	01	H3817_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3817	801	0	1	04	01	H3817_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3817	802	0	1	04	01	H3817_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3817	802	0	1	04	01	H3817_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3817	803	0	1	04	01	H3817_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3817	803	0	1	04	01	H3817_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3817	804	0	1	04	01	H3817_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3817	804	0	1	04	01	H3817_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	10	Lab Services	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	11	Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	12	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	13	Ambulance Services	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	14	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	30.00	60.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	2	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	3	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	70	1	0.00	0.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	5	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	60.00	899.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	6	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	7	$60.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H3828	001	0	1	04	01	H3828_001_0	5	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3828	801	0	1	04	01	H3828_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3828	801	0	1	04	01	H3828_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3828	802	0	1	04	01	H3828_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3828	802	0	1	04	01	H3828_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	16a;16b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	3	Group 3 - $250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	4	Group 4 - 20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2			2			1	0.00	200.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	6	Group 6 - $60	01	7d;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	7	Group 7 - $40	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	8	Group 8 - $40-40%	01	7g;		2			1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	6	9	Group 9 - 0%-40%	01	9a1;9b;		2			1	0	40	2			2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	16a;16b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	3	Group 3 - $225	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	4	Group 4 - 20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2			2			1	0.00	200.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	6	Group 6 - $30	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	7	Group 7 - $50	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	8	Group 8 - $30-40%	01	7g;		2			1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	6	9	Group 9 - 0%-40%	01	9a1;9b;		2			1	0	40	2			2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	16a;16b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	3	Group 3 - $250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	4	Group 4 - 20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2			2			1	0.00	200.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	6	Group 6 - $60	01	7d;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	7	Group 7 - $40	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	8	Group 8 - $40-40%	01	7g;		2			1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	9	Group 9 - 0%-40%	01	9a1;9b;		2			1	0	40	2			2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	1	Group 1 - 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	16a;16b;17a;	2			1	40	40	2			2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14c1;14c5;14c7;14c20;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	3	Group 3 - $225	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	4	Group 4 - 20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	5	Group 5 - $0-$200	10		14c4;	2			2			1	0.00	200.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	6	Group 6 - $30	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	7	Group 7 - $40	01	7d;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	8	Group 8 - $30-40%	01	7g;		2			1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	9	Group 9 - 0%-40%	01	9a1;9b;		2			1	0	40	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	6	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	6	2	Group 2 - $0	11	14a;	14b;14c1;14c7;14c20;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	6	3	Group 3 - 20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	6	4	Group 4 - 0$-$200	10		14c4;	2			2			1	0.00	200.00	2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	6	5	Group 5 - $180/Quarter	10		13b;	1	180.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	6	6	Group 6 - 0%-30%	01	9a1;9b;		2			1	0	30	2			2	
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	1	OON - 50% Coinsurance	11	7b;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	2	OON - 40% Coinsurance	01	5;6;7a;7d;7g;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	4	Nurseline + Blood Services + Fitness	11	9d;	9d;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	5	OON - 50% Coinsurace	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7f;7i;7k;11c;	7f;	2			1	50	50	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	7	45% Coinsurance	01	11a;11b;15;		2			1	45	45	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	9	8	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	1	OON - 20% Coinsurance	01	5;		2			1	20	20	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	10	Comprehensive Dental	01	16b;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	11	Non-MC Covered Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	2	OON - 30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;8b3;11c;15;	7b;7f;	2			1	30	30	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	4	Acupuncture	10		13a;	1	200.00	3	2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	6	Fitness and Nurseline	10		14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	7	30% Coinsurance	11	7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	14b;16a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	8	Blood Services	11	9d;	9d;	2			2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	10	9	Vision	10		17a;	2			1	45	45	2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	1	$5	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	10	Dental Non-Medicare	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	11	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	13	$150	01	9a1;9a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	2	$10	11	7b;7c;7f;7g;7i;8a1;8b3;9c;14d;16b;17a;18a;	7b;7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	3	$20	01	5;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	4	30%	01	7a;7d;7e;7h;		2			1	30	30	2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	5	$100	01	8b1;9b;10a1;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	6	$225	01	10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	7	Acupunture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	8	20%	01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3890	004	0	1	04	01	H3890_004_0	10	9	$0	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;17a;18a;	2			2			2			2	
H3890	005	0	1	04	01	H3890_005_0	10	1	OON - 30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H3890	005	0	1	04	01	H3890_005_0	10	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	200.00	200.00	2	
H3890	005	0	1	04	01	H3890_005_0	10	3	Nurseline + Blood Services + Fitness	11	9d;	9d;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3890	005	0	1	04	01	H3890_005_0	10	4	45% Coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H3890	005	0	1	04	01	H3890_005_0	10	5	Eyewear Non-Medicare Covered	10		17b;	2			2			2			2	
H3890	005	0	1	04	01	H3890_005_0	10	6	OTC	10		13b;	1	20.00	5	2			2			2	
H3890	005	0	1	04	01	H3890_005_0	10	7	Dental	11	16b;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2			2			2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	4	OON Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	8	Vision and dental	10		16a;16b;17a;17b;	2			1	80	80	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2			2			2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	8	Vision and dental	10		16a;16b;17a;17b;	2			1	80	80	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2			2			2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	8	Vision and dental	10		16a;16b;17a;17b;	2			1	80	80	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	1	40% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2			1	40	40	2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2			2			2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2			1	80	80	2			2	
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	1	40% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2			1	40	40	2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2			2			2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	4	OON Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	5	OON OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2			1	80	80	2			2	
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	4	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	1	40% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2			1	40	40	2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2			2			2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2			1	80	80	2			2	
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		14c4;14c5;14c20;	2			2			2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	4	OON Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	5	OON OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	8	OON Vision/Dental	10		16a;16b;17a;17b;	2			1	80	80	2			2	
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	3	9	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	14	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	115.00	115.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	4	ASC	01	9b;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	9	Outpatient X-Ray Services/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	14	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	165.00	165.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	4	ASC	01	9b;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	7	9	Outpatient X-Ray Services/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	10	Diagnostic Procedures, Lab Serv, Xray	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	13	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	140.00	140.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	4	Chiropractic	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	7	9	ASC	01	9b;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	13	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	125.00	125.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	4	ASC	01	9b;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	5	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	11	ASC	01	9b;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	215.00	215.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	4	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	7	9	Outpatient X-Ray Services/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	40.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	11	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	12	Dialysis	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	13	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	14	Diagnostic Radiology	01	8b1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	4	Lab/Chiropractic	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	5	Specialists/Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	6	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	7	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	8	ASC	01	9b;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	7	9	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	215.00	215.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	4	ASC	01	9b;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	7	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	215.00	215.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	4	ASC	01	9b;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	7	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	4	ASC	01	9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	40.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	7	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	10	Diagnostic Proc/Tests/Lab Serv/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	2	Preventive Services/Routine Eyewear/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	4	ASC	01	9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	40.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	7	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	15	OTC Items	10		13b;	1	145.00	5	2			2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	2	Preventive/Routine Eyewear/PCP/Lab	11	7a;8a1;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	4	PT/SP	01	7i;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	7	Specialists/X-Ray	11	7b;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	7	9	OSA/Routine Vision	11	7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	15	OTC Items	10		13b;	1	145.00	5	2			2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	2	Preventive/Routine Eyewear/PCP/Lab	11	7a;8a1;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	4	PT/SP	01	7i;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	7	Specialists/X-Ray	11	7b;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	7	9	OSA/Routine Vision	11	7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	15	OTC Items	10		13b;	1	145.00	5	2			2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	2	Preventive/Routine Eyewear/PCP/Lab	11	7a;8a1;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	4	PT/SP	01	7i;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	7	Specialists/X-Ray	11	7b;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
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H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	15	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	30.00	30.00	2	
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H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	4	OTC Items	10		13b;	1	170.00	5	2			2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	6	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	7	9	OSA/Routine Vision	11	7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
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H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	12	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	15	PT/SP	01	7i;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	2	Preventive/ Routine Eyewear/PCP/Lab	11	7a;8a1;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	4	OTC Items	10		13b;	1	145.00	5	2			2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	6	X-Ray/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	7	9	Radiology/OSA/Routine Vision	11	7k;8b2;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
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H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	12	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	15	PT/SP	01	7i;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	2	Preventive/ Routine Eyewear/PCP/Lab	11	7a;8a1;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	4	OTC Items	10		13b;	1	145.00	5	2			2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	6	X-Ray/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	7	9	Radiology/OSA/Routine Vision	11	7k;8b2;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
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H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	12	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	15	PT/SP	01	7i;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	2	Preventive/ Routine Eyewear/PCP/Lab	11	7a;8a1;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	4	OTC Items	10		13b;	1	145.00	5	2			2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	6	X-Ray/Chiro	11	7b;8b3;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	035	4	1	04	01	H3916_035_4	7	9	Radiology/OSA/Routine Vision	11	7k;8b2;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	7	10	Therapies	01	7c;7e;7h;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	7	11	Diagnostic Radiological Services/ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
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H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	7	9	OSA/Routine Vision	11	7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
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H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
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H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	4	Lab/Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	6	Routine Vision/Xray	11	8b3;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	037	1	1	04	01	H3916_037_1	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
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H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	90.00	90.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	2	PCP/Preventive/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	4	Lab/Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	6	Routine Vision/Xray	11	8b3;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	037	2	1	04	01	H3916_037_2	7	9	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	60.00	60.00	2	
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H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
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H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	90.00	90.00	2	
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H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	2	PCP/Preventive/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	4	Lab/Diagnostics/Chiro	11	7b;8a1;8a2;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	6	Routine Vision/Xray/PT/SP	11	7i;8b3;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	037	3	1	04	01	H3916_037_3	7	9	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	90.00	90.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	6	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	7	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	037	4	1	04	01	H3916_037_4	7	9	Routine Eye Exam/Lab/Diag Proc/Xray	11	8a1;8a2;8b3;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	10	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	11	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	90.00	90.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	13	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	15	OTC Items	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	4	ASC/Diagnostic Radiological	01	8b1;9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	6	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	7	Specialists & Lab/Diagnostics	11	7d;7f;7g;8a1;8a2;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	038	0	1	04	01	H3916_038_0	7	9	X-Ray/PT/SP/Chiro	11	7b;7i;8b3;	7b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	10	Outpatient Hospital & ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	11	Diagnostic Lab/Tests	01	8a1;8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	12	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	14	Routine Vision/Xray	11	8b3;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	15	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	2	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	4	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	5	Therapies/OSA	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	7	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	90.00	90.00	2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	8	PCP/Preventive/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	039	0	1	04	01	H3916_039_0	7	9	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	2	Preventive Services/PCP/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	6	PT/SP/Chiro/X-Ray	11	7b;7i;8b3;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	7	Specialists/Lab	11	7d;7f;7g;8a1;8a2;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	041	1	1	04	01	H3916_041_1	7	9	Therapies/OSA/Routine Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	2	Preventive Services/PCP/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	275.00	275.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	6	PT/SP/Chiro/X-Ray	11	7b;7i;8b3;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	7	Specialists/Lab	11	7d;7f;7g;8a1;8a2;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	041	2	1	04	01	H3916_041_2	7	9	Therapies/OSA/Routine Vision	11	7c;7e;7h;7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	2	Preventive Services/PCP/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	6	Therapies/Chiro/X-Ray/Lab	11	7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	042	1	1	04	01	H3916_042_1	5	9	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	2	Preventive Services/PCP/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	6	Therapies/Chiro/X-Ray/Lab	11	7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	042	2	1	04	01	H3916_042_2	5	9	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	2	Preventive Services/PCP/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	6	Therapies/Chiro/X-Ray/Lab	11	7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H3916	043	0	1	04	01	H3916_043_0	5	9	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	805	0	1	04	01	H3916_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	805	0	1	04	01	H3916_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	806	0	1	04	01	H3916_806_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	806	0	1	04	01	H3916_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	807	0	1	04	01	H3916_807_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	807	0	1	04	01	H3916_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	808	0	1	04	01	H3916_808_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	808	0	1	04	01	H3916_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	809	0	1	04	01	H3916_809_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	809	0	1	04	01	H3916_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3916	810	0	1	04	01	H3916_810_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3916	810	0	1	04	01	H3916_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	1	OON $5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	10	OON 20% Coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	11	OON 50% Coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	12	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	13	OON Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	14	OON OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	3	OON $20 Copay	01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	4	OON $30 Copay	01	3-1;3-2;7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	5	OON $35 Copay	01	7c;7i;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	6	OON $0 - $225 Copay	01	9b;		2			2			1	0.00	225.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	7	OON $240 Copay	01	9a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	8	OON $250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	9	OON $0 - $300 Copay	01	9a1;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	1	OON $5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	10	OON $0 - $125 copay	01	9b;		2			2			1	0.00	125.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	11	OON $0 - $225 Copay	01	9a1;		2			2			1	0.00	225.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	12	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	13	OON Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	14	OON OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	3	OON $20 Copay	01	3-3;7b;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	4	OON $0 - $20 Copay	01	8a1;8a2;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	5	OON $25 Copay	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	6	OON $125 Copay	01	8b1;9a2;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	7	OON $150 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	8	OON 20% COIN	11	5;6;8b2;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	9	OON 50% COIN	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	1	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	10	50% Coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	11	No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	12	OON Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	13	OON OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	2	$10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	3	$20 Copay	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	4	$30 Copay	01	7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	5	$40 Copay	11	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	6	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	7	$325 Copay	01	9a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	8	$0-330 Copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	330.00	2	
H3923	028	0	1	04	01	H3923_028_0	3	9	20% Coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	1	OON $5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	10	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	11	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	12	OON Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	13	OON OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	14	OON $0 - $300 Copay	01	9b;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	3	OON $20 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	4	OON $30 Copay	01	7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	5	OON $40 Copay	11	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	6	OON $275 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	7	OON $300 Copay	01	9a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	8	OON $0 - $315 Copay	01	9a1;		2			2			1	0.00	315.00	2	
H3923	029	0	1	04	01	H3923_029_0	4	9	OON 20% COINS	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	1	OON $5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	10	OON No Cost	10		10b;14c1;14c4;14c6;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	11	OON Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	12	OON OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	13	OON $0 - $275 Copay	01	9a1;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	2	OON $10 Copay	01	3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	3	OON $20 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	4	OON $25 Copay	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	5	OON $0 - $225 Copay	01	9b;		2			2			1	0.00	225.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	6	OON $250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	7	OON $275 Copay	01	9a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	8	OON 20% COINS	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	030	0	1	04	01	H3923_030_0	4	9	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	1	OON $10 Copay	01	3-4;7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	10	OON No Cost	10		14c1;14c4;14c6;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	11	OON Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	12	OON OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	2	OON $20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	3	OON $40 Copay	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	4	OON $45 Copay	01	7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	5	OON $350 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	6	OON $375 Copay	01	9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	7	OON $0-350 Copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	8	OON 20% COINS	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	031	0	1	04	01	H3923_031_0	3	9	OON 50% COINS	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	1	$10 copay	01	3-4;7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	10	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	12	no cost	10		14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	2	$20 copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	3	$40 copay	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	4	$45 copay	01	7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	5	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	6	$375 copay	01	9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	7	$0-350 copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	8	20% coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	032	0	1	04	01	H3923_032_0	3	9	50% coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	1	$10 copay	01	3-4;7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	10	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	12	no cost	10		14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	2	$20 copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	3	$40 copay	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	4	$45 copay	01	7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	5	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	6	$375 copay	01	9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	7	$0-350 copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	8	20% coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	033	0	1	04	01	H3923_033_0	4	9	50% coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	1	$5 copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	10	50% coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	11	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	12	OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	13	No cost	10		10b;14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	2	$10 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	3	$20 copay	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	4	$25 copay	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	5	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	6	$300 copay	01	9a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	7	$0-250 copay	01	9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	8	$0-325 copay	01	9a1;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H3923	034	0	1	04	01	H3923_034_0	3	9	20% coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	1	$5 copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	10	50% coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	11	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	12	OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	13	No cost	10		10b;14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	2	$10 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	3	$20 copay	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	4	$25 copay	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	5	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	6	$300 copay	01	9a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	7	$0-250 copay	01	9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	8	$0-325 copay	01	9a1;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H3923	035	0	1	04	01	H3923_035_0	3	9	20% coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	1	$10 copay	01	3-4;7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	10	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	12	no cost	10		14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	2	$20 copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	3	$40 copay	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	4	$45 copay	01	7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	5	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	6	$375 copay	01	9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	7	$0-350 copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	8	20% coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	036	0	1	04	01	H3923_036_0	4	9	50% coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	1	$5 copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	10	50% coins	10		14c2;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	11	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	12	OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	13	No cost	10		10b;14c1;14c4;14c7;18b;	2			2			2			2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	2	$10 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	3	$20 copay	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	4	$25 copay	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	5	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	6	$300 copay	01	9a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	7	$0-250 copay	01	9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	8	$0-325 copay	01	9a1;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H3923	037	0	1	04	01	H3923_037_0	3	9	20% coins	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;	2			1	20	20	2			2	
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3923	817	0	1	04	01	H3923_817_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3923	817	0	1	04	01	H3923_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3923	818	0	1	04	01	H3923_818_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3923	818	0	1	04	01	H3923_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3923	819	0	1	04	01	H3923_819_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3923	819	0	1	04	01	H3923_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3923	820	0	1	04	01	H3923_820_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3923	820	0	1	04	01	H3923_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3923	832	0	1	04	01	H3923_832_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H3923	832	0	1	04	01	H3923_832_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	1	Eye Exams & Other Professional Services	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	7k;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b3;		2			2			1	30.00	275.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2			2			1	30.00	60.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	15	Coinsurance with min and max range	01	15;		2			1	5	20	2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;	2			2			2			2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	3	$10 Copay PCP &Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	10.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	6	$20 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	7	Specialist Copayment	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	21	1	04	01	H3924_059_21	5	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	1	Eye Exams & Other Professional Services	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	7k;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b3;		2			2			1	30.00	275.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2			2			1	30.00	60.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	15	Coinsurance with min and max range	01	15;		2			1	5	20	2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;	2			2			2			2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	3	$10 Copay PCP &Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	10.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	6	$20 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	7	Specialist Copayment	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	22	1	04	01	H3924_059_22	5	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14b;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	10	$20 copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;	17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	10.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	12	Medicare Part B Drugs	01	15;		2			1	5	20	2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2			2			1	35.00	235.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	14	OTC	10		13b;	1	25.00	7	2			2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	15	Eye Exam & Other Health Professional Svc	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;12;	14c4;	2			1	20	20	2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	4	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2			2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	6	Labs & Diagnostic Tests	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	305.00	2	
H3924	062	21	1	04	01	H3924_062_21	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14b;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	10	$20 copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;	17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	10.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	12	Medicare Part B Drugs	01	15;		2			1	5	20	2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2			2			1	35.00	235.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	14	OTC	10		13b;	1	25.00	7	2			2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	15	Eye Exam & Other Health Professional Svc	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;12;	14c4;	2			1	20	20	2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	4	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2			2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	6	Labs & Diagnostic Tests	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	305.00	2	
H3924	062	22	1	04	01	H3924_062_22	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14b;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	10	$20 copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;	17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	10.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	12	Medicare Part B Drugs	01	15;		2			1	5	20	2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2			2			1	35.00	235.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	14	OTC	10		13b;	1	25.00	7	2			2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	15	Eye Exam & Other Health Professional Svc	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;12;	14c4;	2			1	20	20	2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	4	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2			2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	6	Labs & Diagnostic Tests	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	305.00	2	
H3924	062	23	1	04	01	H3924_062_23	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;	2			2			2			2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	10	$20 copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	10.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	12	Medicare Part B Drugs	01	15;		2			1	5	20	2			2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2			2			1	40.00	290.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	14	Diagnostic Lab & Procedures	01	8a1;8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	15	Eye Exams & Other Health Professional	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	7k;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	4	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H3924	065	0	1	04	01	H3924_065_0	5	9	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	10	$20 copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;8a2;	17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	10.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	12	Eye Exams & Other Health Professional	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;		2			2			1	35.00	280.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	14	OTC	10		13b;	1	20.00	7	2			2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	15	Medicare Part B Drugs	01	15;		2			1	5	20	2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	11	7k;11a;11b;12;	14c4;	2			1	20	20	2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	4	Coinsurance with min and max range	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2			2			1	35.00	60.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2			2			1	5.00	5.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	7	Specialist Services and X-Ray	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	8	Outpatient Hospital Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H3924	066	0	1	04	01	H3924_066_0	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H3924	804	0	1	04	01	H3924_804_0	3	1	$0	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H3924	804	0	1	04	01	H3924_804_0	3	2	Medicare Cost Sharing All Other Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	10	$50.00	01	7d;17b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	11	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	12	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	72.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H3975	001	0	1	04	01	H3975_001_0	5	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	10	$50.00	01	7d;17b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	11	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	12	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	10.00	50.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H3975	002	0	1	04	01	H3975_002_0	4	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2			1	20	20	2			2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	4	$0.00	11	14a;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H3975	004	0	1	04	01	H3975_004_0	6	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;11c;12;15;17a;18a;	9d;16a;17a;17b;18a;18b;	2			1	20	20	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7e;7f;7i;9c;16b;	7b;7f;13a;14c2;14c17;16b;	2			1	25	25	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	3	Group 3	10		14c4;	1	25.00	7	2			2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	4	Group 4	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	5	Group 5	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;14c5;14c7;14c9;	2			2			2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	6	GROUP 6	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	7	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7e;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11c;12;15;17a;18a;	9d;15;16a;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	7	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7f;7i;16b;	7b;7f;13a;14c17;16b;	2			1	25	25	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	7	3	Group 3	10		14c4;	1	25.00	7	2			2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	7	4	Group 4	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	7	5	Group 5	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13b;14c1;14c2;14c5;14c7;14c9;17b;18b;	2			2			2			2	
H4005	007	0	1	04	01	H4005_007_0	7	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7e;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11c;12;15;17a;18a;	9d;15;16a;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4005	007	0	1	04	01	H4005_007_0	7	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7f;7i;16b;	7b;7f;13a;14c17;16b;	2			1	25	25	2			2	
H4005	007	0	1	04	01	H4005_007_0	7	3	Group 3	10		14c4;	1	25.00	7	2			2			2	
H4005	007	0	1	04	01	H4005_007_0	7	4	Group 4	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H4005	007	0	1	04	01	H4005_007_0	7	5	Group 5	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;14c1;14c2;14c5;14c7;14c9;17b;18b;	2			2			2			2	
H4005	007	0	1	04	01	H4005_007_0	7	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4005	808	0	1	04	01	H4005_808_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4005	808	0	1	04	01	H4005_808_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	35	35	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	44.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	89.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	10	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	11	16B - Comprehensive Dental MSB	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	3	9b AMBULATORY SURGICAL CENTER (ASC)	01	9b;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	4	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	310.00	310.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7e;7h;7i;	14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	020	0	1	04	01	H4036_020_0	5	9	VARIOUS SPECIALIST SPECIALTIES	11	7d;7f;17a;18a;	7f;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	4	7g OTHER HEALTHCARE PROF. & ACUPUNCTURE	01	7g;		2			1	30	30	2			2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	5	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	6	17a EYE EXAM	01	17a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	7	30% COINSURANCE SERVICES	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4036	022	0	1	04	01	H4036_022_0	4	8	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	10	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2			1	35	35	2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7e;7h;7i;	14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	023	0	1	04	01	H4036_023_0	7	9	VARIOUS SPECIALIST SPECIALTIES	11	7d;7f;17a;18a;	7f;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	4	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	4	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	4	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	4	4	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	4	5	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	4	6	17a EYE EXAM	01	17a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4036	024	0	1	04	01	H4036_024_0	4	7	30% COINSURANCE SERVICES	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	1	$0 COINSURANCE SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4036	025	0	1	04	01	H4036_025_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	107.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	10	16B COMPREHENSIVE DENTAL	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	4	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	6	7 VARIOUS SPECIALIST SPECIALTIES	01	7b;7c;7e;7h;7i;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	7	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	70.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	8	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7d;7f;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H4036	026	0	1	04	01	H4036_026_0	5	9	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	801	0	1	04	01	H4036_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	801	0	1	04	01	H4036_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	805	0	1	04	01	H4036_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	805	0	1	04	01	H4036_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	806	0	2	04	01	H4036_806_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	806	0	2	04	01	H4036_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	807	0	1	04	01	H4036_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	807	0	1	04	01	H4036_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	809	0	2	04	01	H4036_809_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	809	0	2	04	01	H4036_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	810	0	2	04	01	H4036_810_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	810	0	2	04	01	H4036_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	812	0	1	04	01	H4036_812_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	812	0	1	04	01	H4036_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	813	0	1	04	01	H4036_813_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	813	0	1	04	01	H4036_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	814	0	1	04	01	H4036_814_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	814	0	1	04	01	H4036_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	815	0	1	04	01	H4036_815_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	815	0	1	04	01	H4036_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	816	0	1	04	01	H4036_816_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	816	0	1	04	01	H4036_816_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	817	0	2	04	01	H4036_817_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	817	0	2	04	01	H4036_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	818	0	2	04	01	H4036_818_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	818	0	2	04	01	H4036_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	819	0	1	04	01	H4036_819_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	819	0	1	04	01	H4036_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	820	0	1	04	01	H4036_820_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	820	0	1	04	01	H4036_820_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	821	0	2	04	01	H4036_821_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	821	0	2	04	01	H4036_821_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	822	0	2	04	01	H4036_822_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	822	0	2	04	01	H4036_822_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	823	0	1	04	01	H4036_823_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	823	0	1	04	01	H4036_823_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	824	0	1	04	01	H4036_824_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	824	0	1	04	01	H4036_824_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	825	0	2	04	01	H4036_825_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	825	0	2	04	01	H4036_825_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	826	0	2	04	01	H4036_826_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	826	0	2	04	01	H4036_826_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	827	0	1	04	01	H4036_827_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	827	0	1	04	01	H4036_827_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	828	0	1	04	01	H4036_828_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	828	0	1	04	01	H4036_828_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	829	0	2	04	01	H4036_829_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	829	0	2	04	01	H4036_829_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	830	0	2	04	01	H4036_830_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	830	0	2	04	01	H4036_830_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	831	0	1	04	01	H4036_831_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	831	0	1	04	01	H4036_831_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	832	0	1	04	01	H4036_832_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	832	0	1	04	01	H4036_832_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	833	0	2	04	01	H4036_833_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	833	0	2	04	01	H4036_833_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4036	834	0	2	04	01	H4036_834_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4036	834	0	2	04	01	H4036_834_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	2	non-medicare covered services	10		7f;9d;17a;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	3	Zero Coinsurance	01	6;14a;		2			2			2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	7	1	Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	7	2	non-medicare covered services	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	7	3	Zero Coinsurance	11	6;7a;14a;	14b;17a;17b;	2			2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	7	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	6	1	20% Coinsurance	01	7b;7f;7k;8a1;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;		2			1	20	20	2			2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	6	2	$30 copay group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7d;7e;7g;7h;9c;17a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	6	3	$50 copay group	01	8b1;8b2;9a1;9b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	6	4	$100 copay group	01	9a2;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	6	5	$0 cost sharing group	11	6;7a;7c;7i;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	6	6	$10 copay group	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H4091	003	0	1	04	01	H4091_003_0	6	7	$5 Copay	01	8b3;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;					1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	10	MH/Psych/PT/SP/OT/Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;					1	40	40	1	35.00	40.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	11	Partial Hospitalization	01	5;					1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	12	OHP/Eye Exams	01	7g;17a;					1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	13	Outpatient Hospital/ASC Services	01	9a1;9a2;9b;					1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	14	Cardiac/Pulmonary Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;					1	40	40	1	20.00	60.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	999.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	3	Preventive/Home Health/Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	4	Primary Care Physician	01	7a;					1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	5	Chiropractic Services	01	7b;					1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	6	Diag Tests/Thera Rad/X-Ray/Dialysis/Pt B	01	8a1;8b2;8b3;12;15;					1	0	40	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;					1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	8	DME/Prosth/Med Supp/Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;					1	20	20	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	2	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;					1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	10	MH/Psych/PT/SP/OT/Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;					1	40	40	1	35.00	40.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	11	Partial Hospitalization	01	5;					1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	12	OHP/Eye Exams	01	7g;17a;					1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	13	Outpatient Hospital/ASC Services	01	9a1;9a2;9b;					1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	14	Cardiac/Pulmonary Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;					1	40	40	1	20.00	60.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	999.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	3	Preventive/Home Health/Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	4	Primary Care Physician	01	7a;					1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	5	Chiropractic Services	01	7b;					1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	6	Diag Tests/Thera Rad/X-Ray/Dialysis/Pt B	01	8a1;8b2;8b3;12;15;					1	0	40	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;					1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	8	DME/Prosth/Med Supp/Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;					1	20	20	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	2	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;					1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	10	MH/Psych/PT/SP/OT/Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;					1	40	40	1	35.00	40.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	11	Partial Hospitalization	01	5;					1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	12	OHP/Eye Exams	01	7g;17a;					1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	13	Outpatient Hospital/ASC Services	01	9a1;9a2;9b;					1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	14	Cardiac/Pulmonary Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;					1	40	40	1	20.00	60.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	999.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	3	Preventive/Home Health/Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	4	Primary Care Physician	01	7a;					1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	5	Chiropractic Services	01	7b;					1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	6	Diag Tests/Thera Rad/X-Ray/Dialysis/Pt B	01	8a1;8b2;8b3;12;15;					1	0	40	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;					1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	8	DME/Prosth/Med Supp/Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;					1	20	20	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	2	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;					1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	10	MH/Psych/PT/SP/OT/Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;					1	40	40	1	35.00	40.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	11	Partial Hospitalization	01	5;					1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	12	OHP/Eye Exams	01	7g;17a;					1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	13	Outpatient Hospital/ASC Services	01	9a1;9a2;9b;					1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	14	Cardiac/Pulmonary Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;					1	40	40	1	20.00	60.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	999.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	3	Preventive/Home Health/Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	4	Primary Care Physician	01	7a;					1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	5	Chiropractic Services	01	7b;					1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	6	Diag Tests/Thera Rad/X-Ray/Dialysis/Pt B	01	8a1;8b2;8b3;12;15;					1	0	40	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;					1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	8	DME/Prosth/Med Supp/Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;					1	20	20	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	3	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;					1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	10	MH/Psych/PT/SP/OT/Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;					1	40	40	1	35.00	40.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	11	Partial Hospitalization	01	5;					1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	12	OHP/Eye Exams	01	7g;17a;					1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	13	Outpatient Hospital/ASC Services	01	9a1;9a2;9b;					1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	14	Cardiac/Pulmonary Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;					1	40	40	1	20.00	60.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	999.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	3	Preventive/Home Health/Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	4	Primary Care Physician	01	7a;					1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	5	Chiropractic Services	01	7b;					1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	6	Diag Tests/Thera Rad/X-Ray/Dialysis/Pt B	01	8a1;8b2;8b3;12;15;					1	0	40	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;					1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	8	DME/Prosth/Med Supp/Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;					1	20	20	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	3	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;					1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	10	MH/Psych/PT/SP/OT/Sub Abuse	01	7c;7e;7h;7i;9c;					1	40	40	1	35.00	40.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	11	Partial Hospitalization	01	5;					1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	12	OHP/Eye Exams	01	7g;17a;					1	40	40	1	0.00	50.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	13	Outpatient Hospital/ASC Services	01	9a1;9a2;9b;					1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	14	Cardiac/Pulmonary Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;					1	40	40	1	20.00	60.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	15	Hearing Benefit	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	999.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	2	Blood/Fitness/Nursing/Dental	11	9d;	9d;14c4;14c7;16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	3	Preventive/Home Health/Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	4	Primary Care Physician	01	7a;					1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	5	Chiropractic Services	01	7b;					1	40	40	1	15.00	15.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	6	Diag Tests/Thera Rad/X-Ray/Dialysis/Pt B	01	8a1;8b2;8b3;12;15;					1	0	40	2			2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;					1	40	40	1	0.00	340.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	8	DME/Prosth/Med Supp/Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;					1	20	20	2			2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	3	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;					1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4277	001	0	1	04	01	H4277_001_0	7	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H4277	001	0	1	04	01	H4277_001_0	7	2	Wallet	10		14c4;14c7;14c8;14c11;18a;18b;	2			2			2			2	
H4277	001	0	1	04	01	H4277_001_0	7	3	Eyewear	10		17b;	1	200.00	2	2			2			2	
H4277	001	0	1	04	01	H4277_001_0	7	4	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4277	001	0	1	04	01	H4277_001_0	7	5	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4277	001	0	1	04	01	H4277_001_0	7	6	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H4277	001	0	1	04	01	H4277_001_0	7	7	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	1	45% coinsurnace	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	11	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	20	45	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	2	No Coinsurance - OON does not apply	10		14c4;14c7;14c10;14c13;14c21;	2			2			2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	3	$45 Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	7	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			2			2	
H4304	001	0	1	04	01	H4304_001_0	6	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	1	45% coinsurnace	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	11	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	20	45	2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	2	No Coinsurance - OON does not apply	10		14c4;14c7;14c10;14c13;14c21;	2			2			2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	3	$45 Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	7	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			2			2	
H4304	002	0	1	04	01	H4304_002_0	6	9	OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	1	45% coinsurnace	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	11	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	20	45	2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	2	No Coinsurance - OON does not apply	10		14c4;14c7;14c13;14c21;	2			2			2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	3	$45 Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	5	Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	7	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			2			2	
H4304	801	0	1	04	01	H4304_801_0	4	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	1	45% coinsurnace	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	11	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	20	45	2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	2	No Coinsurance - OON does not apply	10		14c4;14c7;14c13;14c21;	2			2			2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	3	$45 Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	5	Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	7	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			2			2	
H4304	802	0	1	04	01	H4304_802_0	4	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	1	45% coinsurnace	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	45	45	2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	10	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	11	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	20	45	2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	2	No Coinsurance - OON does not apply	10		14c4;14c7;14c13;14c21;	2			2			2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	3	$45 Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	5	Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	6	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	7	Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			2			2	
H4304	803	0	1	04	01	H4304_803_0	5	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	3	OTC Benefit	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	14	9	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	420.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	3	OTC Benefit	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	5	Diabetic Supplies/ Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	14	9	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	450.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	3	OTC Benefit	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	001	3	1	04	01	H4497_001_3	14	9	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	420.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	3	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	430.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	15	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	3	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	465.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	14	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	3	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	430.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	002	3	1	04	01	H4497_002_3	14	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	10	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	380.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	3	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	15	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	55	70	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	10	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	460.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	3	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	15	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	55	70	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	10	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	385.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	3	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	4	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	5	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	8	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	003	3	1	04	01	H4497_003_3	15	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	55	70	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	1	OON Benefits	11	3-3;3-4;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	40	40	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	10	Ambulatory Surgical Center	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	11	PCP/Specialist	01	7a;7d;7f;7g;16b;		2			2			1	10.00	55.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	12	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	375.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	55	70	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	14	Outpatient Hospital Surgery	01	9a1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	15	Opioid Treatment Program Services	01	7k;		2			1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	2	Supplemental Dental/ Air Ambulance	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	3	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	4	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	5	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	7	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	8	$45 Copay Group	01	3-1;3-2;7c;7i;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H4497	005	1	1	04	01	H4497_005_1	14	9	$40 Copay Group	01	5;7b;7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	1	OON Benefits	11	3-3;3-4;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;14b;	2			1	40	40	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	10	Opioid Treatment Program Services	01	7k;		2			1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	11	PCP/Specialist	01	7a;7d;7f;7g;16b;		2			2			1	10.00	55.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	12	MedMutual Advantage Travel Plus	10		13d;	1	2500.00	3	1	0	50	1	0.00	385.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	55	70	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	14	Outpatient Hospital Surgery	01	9a1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	15	Ambulatory Surgical Center	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	2	Supplemental Dental/ Air Ambulance	11	10a2;	16a;	2			1	50	50	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	3	Supp benefits covered through vendors	10		10b;13b;13c;14c3;14c4;14c7;14c16;14c20;17b;18a;	2			2			2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	4	Diabetic Supplies/Medicare Part B Drugs	01	11c;15;		2			1	20	20	2			2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	5	Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	7	Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	8	$45 Copay Group	01	3-1;3-2;7c;7i;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H4497	005	2	1	04	01	H4497_005_2	14	9	$40 Copay Group	01	5;7b;7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4497	801	0	1	04	01	H4497_801_0	8	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4497	801	0	1	04	01	H4497_801_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	8	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	8	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4537	001	0	1	04	01	H4537_001_0	5	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4537	002	0	1	04	01	H4537_002_0	5	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4537	003	0	1	04	01	H4537_003_0	5	9	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4537	004	0	1	04	01	H4537_004_0	6	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H4537	004	0	1	04	01	H4537_004_0	6	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
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H4537	004	0	1	04	01	H4537_004_0	6	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4537	004	0	1	04	01	H4537_004_0	6	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
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H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	13	Group 13	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
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H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4544	001	0	1	04	01	H4544_001_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
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H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	2	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H4544	002	0	1	04	01	H4544_002_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
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H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
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H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	10	OTC	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
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H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
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H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
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H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	9	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	9	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	9	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
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H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
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H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	9	8	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
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H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	9	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	9	6	Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
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H4605	008	0	1	04	01	H4605_008_0	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4605	009	0	1	04	01	H4605_009_0	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H4605	801	0	1	04	01	H4605_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4605	801	0	1	04	01	H4605_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4605	803	0	1	04	01	H4605_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4605	803	0	1	04	01	H4605_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4605	804	0	1	04	01	H4605_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4605	804	0	1	04	01	H4605_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4620	001	0	1	04	01	H4620_001_0	6	1	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H4620	001	0	1	04	01	H4620_001_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H4620	001	0	1	04	01	H4620_001_0	6	3	PCP	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4620	001	0	1	04	01	H4620_001_0	6	4	OTC/Dental/Vision/Hearing	10		13b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H4620	001	0	1	04	01	H4620_001_0	6	5	Services with $0 Cost Sharing	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;	2			2			2			2	
H4620	001	0	1	04	01	H4620_001_0	6	6	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4620	801	0	1	04	01	H4620_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4620	801	0	1	04	01	H4620_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4620	802	0	1	04	01	H4620_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4620	802	0	1	04	01	H4620_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4620	803	0	1	04	01	H4620_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4620	803	0	1	04	01	H4620_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4620	804	0	1	04	01	H4620_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4620	804	0	1	04	01	H4620_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	10	$0.00-35.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	3	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	61.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	8	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4699	001	0	1	04	01	H4699_001_0	4	9	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	10	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	11	$285.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	002	0	1	04	01	H4699_002_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e3;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	3	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14e4;		2			1	20	20	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	325.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	003	0	1	04	01	H4699_003_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	1	20%-30%	01	6;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	30	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	10	$250.00	01	9a1;10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	12	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	13	$40.00	01	7c;7e;7h;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	14	$30.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7f;7k;14e5;16b;17b;18a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	15	$20.00-25.00	01	7b;9c;		2			2			1	20.00	25.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	4	$0.00	11	7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	004	0	1	04	01	H4699_004_0	4	9	$0.00-250.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e3;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	3	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14e4;		2			1	20	20	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	375.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	005	0	1	04	01	H4699_005_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	10	$0.00-40.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	11	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	12	$40.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	13	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	3	20%	01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	4	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H4699	006	0	1	04	01	H4699_006_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	50	50	2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	12	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	30	30	2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	7	Alternative Care	10		7b;13a;14c17;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	3	2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	4	9	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	35	35	2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	10	Medicare Covered Eyeweear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	12	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	30	30	2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	3	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	6	Alternative Care	10		7b;13a;	2			2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	35	35	2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	8	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	3	9	OTC Items - Other Supplemental Services	10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	50	50	2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	3	2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	8	Alternative Care	10		7b;13a;14c17;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	4	9	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	50	50	2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	10	OTC Items - Other Supplemental Services	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	11	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	12	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	13	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	14	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	30	30	2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	3	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	6	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	7	Alternative Care	10		7b;13a;14c17;	2			2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	8	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	9	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	50	50	2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	10	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	11	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	12	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	30	30	2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	3	2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	9	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	50	50	2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	12	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	30	30	2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	8	Alternative Care	10		7b;13a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	4	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	35	35	2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	10	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	11	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	12	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	30	30	2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	3	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	6	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	35	35	2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	7	OTC Items - Other Supplemental Services	10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	8	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	3	9	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	2			1	50	50	2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	10	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	999.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	7	Routine Eye Exams	10		17a;	2			1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	8	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H4754	017	0	1	04	01	H4754_017_0	4	9	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	3	2			2			2	
H4754	801	0	1	04	01	H4754_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4754	801	0	1	04	01	H4754_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	001	0	1	04	01	H4801_001_0	6	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	002	0	1	04	01	H4801_002_0	6	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	003	0	1	04	01	H4801_003_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	14	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	004	0	1	04	01	H4801_004_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	14	$50 Quaterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	005	0	1	04	01	H4801_005_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	006	0	1	04	01	H4801_006_0	6	9	$250 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	13	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	14	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	007	0	1	04	01	H4801_007_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	13	$65 Quarterly Allowance	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	14	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	008	0	1	04	01	H4801_008_0	7	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	009	0	1	04	01	H4801_009_0	6	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	010	0	1	04	01	H4801_010_0	6	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	011	0	1	04	01	H4801_011_0	6	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	012	0	1	04	01	H4801_012_0	6	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	013	0	1	04	01	H4801_013_0	5	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			2			2	
H4801	014	0	1	04	01	H4801_014_0	5	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			2			2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	015	0	1	04	01	H4801_015_0	6	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	016	0	1	04	01	H4801_016_0	6	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	14	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	15	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	017	0	1	04	01	H4801_017_0	6	9	$250 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	018	0	1	04	01	H4801_018_0	6	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	019	0	1	04	01	H4801_019_0	5	9	$275 Ground Ambulance Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	020	0	1	04	01	H4801_020_0	5	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	1	$75 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	13	0%-20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4801	021	0	1	04	01	H4801_021_0	8	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	16a;	2			2			2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	11	Outpatient Hospital Services	01	5;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;10a1;		2			2			1	20.00	350.00	2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	6;8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	15	Services with $40 Copayment	11	3-1;3-2;7b;8a1;	7b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		13a;14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	2500.00	3	1	0	50	2			2	
H4808	001	0	1	04	01	H4808_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	16a;	2			2			2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	11	Outpatient Hospital Services	01	5;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;10a1;		2			2			1	20.00	500.00	2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	6;8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	15	Services with $40 Copayment	11	3-1;3-2;7b;8a1;	7b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		13a;14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H4808	002	0	1	04	01	H4808_002_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	11	Group 11	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	3	Group 3	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	003	0	1	04	01	H4829_003_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	160.00	160.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	004	0	1	04	01	H4829_004_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	005	0	1	04	01	H4829_005_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	008	0	1	04	01	H4829_008_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	10	Group 10	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	425.00	425.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	010	0	1	04	01	H4829_010_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	10	Group 10	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	11	Group 11	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	425.00	425.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	12	Group 12	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	3	Group 3	01	7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	4	Group 4	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	5	Group 5	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	7	Group 7	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	8	Group 8	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	011	0	1	04	01	H4829_011_0	3	9	Group 9	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	10	Group 10	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	425.00	425.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	012	0	1	04	01	H4829_012_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	180.00	180.00	2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	013	0	1	04	01	H4829_013_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	170.00	170.00	2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	014	0	1	04	01	H4829_014_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	170.00	170.00	2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	015	0	1	04	01	H4829_015_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	160.00	160.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	016	0	1	04	01	H4829_016_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	165.00	165.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	017	0	1	04	01	H4829_017_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	11	Group 11	11	15;16b;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	165.00	165.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;14c4;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	3	Group 3	11	8a1;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	4	Group 4	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H4829	018	0	1	04	01	H4829_018_0	3	9	Group 9	01	14a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	10	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	11	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	12	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	13	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	3	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	4	20% coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	5	$270 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	270.00	270.00	2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	10	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	11	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	12	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	13	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	3	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	4	20% coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	5	$270 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	270.00	270.00	2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	10	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	11	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	12	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	13	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	3	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	4	20% coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	5	$270 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	270.00	270.00	2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	10	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	11	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	12	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	13	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	3	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	4	20% coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	5	$270 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	270.00	270.00	2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
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H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	10	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	11	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	12	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	13	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	2	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	3	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	4	20% coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	5	$270 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	270.00	270.00	2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	7	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	12	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	2	20%	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	3	$215 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	215.00	215.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	4	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	5	Embedded Vision Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	7	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	8	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	12	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	2	20%	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	3	$215 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	215.00	215.00	2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	4	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	5	Embedded Vision Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	7	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	8	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	12	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	2	20%	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	3	$215 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	215.00	215.00	2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	4	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	5	Embedded Vision Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	7	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	8	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	12	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	12	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	2	20%	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	3	$215 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	215.00	215.00	2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	4	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	5	Embedded Vision Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	7	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	8	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	14	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	2			1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	11	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	12	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	13	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	30	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	2	20%	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	3	$215 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	215.00	215.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	4	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	5	Embedded Vision Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;	2			2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	7	40% coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	8	Embedded Dental 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	14	9	Embedded Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	12	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;14b;	2			1	45	45	1	20.00	20.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	12	10	$110 Copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	12	11	Embedded Vision 17b	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	12	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	12	13	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	12	14	18a Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
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H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	12	13	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
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H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	12	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	12	13	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	12	14	18a Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	12	15	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	45	2			2	
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H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	12	13	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	12	14	18a Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	12	15	8a2 Lab Services	01	8a2;		2			1	0	45	2			2	
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H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	12	6	$240 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	240.00	240.00	2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	12	7	40% Coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
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H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
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H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	4	Embedded 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	5	20% coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	6	$275 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	275.00	275.00	2	
H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	7	40% Coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	020	2	1	04	01	H4875_020_2	12	9	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;14b;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	10	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	11	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	12	Embedded Hearing 18b	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	13	$110 copayment	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	14	$20 copayment	10		13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	15	8a2 Lab services	01	8a2;		2			1	0	40	2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;14c21;14c22;15;	2			2			2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	4	Embedded 16a and 16b	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	5	20% coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	6	$275 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	275.00	275.00	2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	7	40% Coinsurance	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	8	Embedded Hearing 18a	10		18a;	2			2			2			2	
H4875	020	3	1	04	01	H4875_020_3	12	9	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	1	$0	11	6;7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;14c21;14c22;15;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	10	$325	11	9b;10a1;10a2;	13d;	2			2			1	325.00	325.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	11	$275	01	8b1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	12	Eyewear 17b	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	13	$110	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	14	$35	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	15	$295-$1495	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	2	0%-20%	01	11b;15;		2			1	0	20	2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	3	20% coinsurance	01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	4	$20	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7e;7h;7k;8a1;8b3;9c;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	5	$40	01	7c;7i;8b2;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	6	$0-$20 copayment	01	8a2;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	7	$0-$50	01	7d;7f;7g;17a;18a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	8	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H4875	021	1	1	04	01	H4875_021_1	12	9	$0-$325	11	9a1;16b;	16b;	2			2			1	0.00	325.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	1	$0	11	6;7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;14c21;14c22;15;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	10	$325	11	9b;10a1;10a2;	13d;	2			2			1	325.00	325.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	11	$275	01	8b1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	12	Eyewear 17b	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	13	$110	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	14	$35	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	15	$295-$1495	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	2	0%-20%	01	11b;15;		2			1	0	20	2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	3	20% coinsurance	01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	4	$20	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7e;7h;7k;8a1;8b3;9c;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	5	$40	01	7c;7i;8b2;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	6	$0-$20 copayment	01	8a2;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	7	$0-$50	01	7d;7f;7g;17a;18a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	8	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H4875	021	2	1	04	01	H4875_021_2	12	9	$0-$325	11	9a1;16b;	16b;	2			2			1	0.00	325.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	1	$0	11	6;7a;7k;8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;16a;17a;18a;18b;	2			2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	10	$300 copayment	01	9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	11	Eyewear 17b	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	12	$110	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	13	OTC	10		13b;	1	20.00	7	2			2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	2	0%-20%	01	11b;15;		2			1	0	20	2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	3	20%	01	8b1;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	4	$20	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7e;7h;9c;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	5	$40	01	7c;7i;8b2;8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	6	$265	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	265.00	265.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	7	$0-$50	01	7d;7f;7g;17a;18a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	8	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H4875	022	1	1	04	01	H4875_022_1	14	9	$0-$300 copayment	11	9a1;16b;	16b;	2			2			1	0.00	300.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	1	$0	11	6;7a;7k;8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;16a;17a;18a;18b;	2			2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	10	$300 copayment	01	9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	11	Eyewear 17b	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	12	$110	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	13	OTC	10		13b;	1	20.00	7	2			2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	2	0%-20%	01	11b;15;		2			1	0	20	2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	3	20%	01	8b1;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	4	$20	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7e;7h;9c;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	5	$40	01	7c;7i;8b2;8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	6	$265	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	265.00	265.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	7	$0-$50	01	7d;7f;7g;17a;18a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	8	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H4875	022	2	1	04	01	H4875_022_2	14	9	$0-$300 copayment	11	9a1;16b;	16b;	2			2			1	0.00	300.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	1	$0	11	6;7a;7k;8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;16a;17a;18a;18b;	2			2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	10	$300 copayment	01	9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	11	Eyewear 17b	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	12	$110	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	13	OTC	10		13b;	1	20.00	7	2			2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	2	0%-20%	01	11b;15;		2			1	0	20	2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	3	20%	01	8b1;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	4	$20	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7e;7h;9c;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	5	$40	01	7c;7i;8b2;8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	6	$265	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	265.00	265.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	7	$0-$50	01	7d;7f;7g;17a;18a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	8	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H4875	022	5	1	04	01	H4875_022_5	13	9	$0-$300 copayment	11	9a1;16b;	16b;	2			2			1	0.00	300.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	1	$0	11	6;7a;8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;15;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	10	Eyewear 17b	10		17b;	2			2			2			2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	11	$110	01	9a2;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	12	OTC	10		13b;	1	25.00	7	2			2			2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	13	$295-$1495	10		18b;	2			2			1	295.00	1495.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	14	$290	11	10a1;10a2;	13d;	2			2			1	290.00	290.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	2	0%-20%	01	11b;15;		2			1	0	20	2			2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	3	20%	01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	4	$20	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7e;7h;7k;8b3;9c;	7b;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	5	$40 copayment	01	7c;7i;8b2;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	6	$0-$40	01	7d;7f;7g;17a;18a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	7	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	8	$0-$275	11	9a1;16b;	16b;	2			2			1	0.00	275.00	2	
H4875	023	0	1	04	01	H4875_023_0	13	9	$275	01	8b1;9b;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4875	803	0	1	04	01	H4875_803_0	7	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;14c15;14c21;14c22;	2			1	20	20	2			2	
H4875	804	0	1	04	01	H4875_804_0	5	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;14c15;14c21;14c22;	2			1	20	20	2			2	
H4875	805	0	1	04	01	H4875_805_0	6	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;14c15;14c21;14c22;	2			1	20	20	2			2	
H4875	806	0	1	04	01	H4875_806_0	6	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13b;13d;14b;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;14c15;14c21;14c22;	2			1	20	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	1	OON Benefits with Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	10	OON Non-Medicare Covered $0 Copay	10		13d;14c4;	2			2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	11	OON OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2			2			1	30.00	60.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	6	OON Preventive Services	01	14a;		2			1	0	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	20	20	1	0.00	60.00	2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	8	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	2	9	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	10	OON Non-Medicare Covered $0 Copay	10		13d;14c4;	2			2			2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	11	OON Benefits with Copays	01	7e;7h;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	6	OON Preventive Services	01	14a;		2			1	0	20	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	20	20	1	0.00	40.00	2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	8	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	4	9	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	40	40	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	1	OON Benefits with $0 copay	11	6;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c2;14c3;14c4;17a;18a;	2			2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	10	OON Diabetic Supplies/Shoes/Inserts	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	11	OON Remote Access & Other Health Care	11	7g;	14c7;	2			2			1	0.00	40.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	12	OON OP Hospital Observation	01	9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	13	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	14	Choice Card	10		7b;13b;17b;	2			2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	15	OON Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	2	OON Benefits with 20% Coins	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	3	OON Benefits with $20 Copay	01	3-3;7b;8a1;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	4	OON Benefits with $30 Copay	01	3-4;7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	5	OON Therapy	01	7c;7i;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	6	OON Benefits with $40 copay	11	3-1;3-2;5;7d;7f;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	7	OON OP Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2			2			1	180.00	180.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	8	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	9	9	OON Outpatient Surgery	01	9a1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	1	OON Benefits with $0 copay	11	6;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13d;13e;14b;14c2;14c3;14c4;17a;18a;	2			2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	10	OON Outpatient Surgery	01	9a1;9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	11	OON Diabetic Supplies/Shoes/Inserts	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	12	OON Remote Access & Other Health Care	11	7g;	14c7;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	13	OON OP Hospital Observation	01	9a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	14	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	15	Choice Card	10		7b;13b;17b;	2			2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	2	OON Benefits with Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	10	20	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	3	OON Benefits with $10 copay	01	8a1;8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	4	OON Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	5	OON Benefits with $20-$25 Copay	01	3-3;7b;7e;7h;9c;		2			2			1	20.00	25.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	6	OON Therapy	01	3-4;7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	7	OON Benefits with $35 copay	11	3-1;3-2;5;7d;7f;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	8	OON OP Diagnostic Rad (MRI/CT/PET)	01	8b1;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	9	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	1	OON Benefits with Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	10	OON OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	11	Choice Card	10		7b;17b;	2			2			2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	2	OON Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	4	OON Air Ambulance Services	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	6	OON Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	0	30	2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	8	OON Non-Medicare covered $0 copay	10		13d;14c4;	2			2			2			2	
H4882	009	1	1	04	01	H4882_009_1	4	9	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	1	OON Benefits with Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	10	OON OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	11	OON Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	2	OON Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	4	OON Air Ambulance Services	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	999.00	2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	6	OON Preventive Services	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	0	30	2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	8	OON Non-Medicare Covered $0 Copay	10		13d;14c4;	2			2			2			2	
H4882	009	2	1	04	01	H4882_009_2	4	9	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	1	OON Benefits with Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	10	OON Non-Medicare Covered $0 Copay	10		13d;14c4;	2			2			2			2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	11	OON OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	12	OON Benefits with copays	01	7e;7h;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	6	OON Preventive Services	01	14a;		2			1	0	20	2			2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	20	20	1	0.00	50.00	2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	8	Choice Card	10		7b;17b;	2			2			2			2	
H4882	010	1	1	04	01	H4882_010_1	2	9	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c2;14c3;14c20;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	10	OON Non-Medicare Covered $0 Copay	10		13d;14c4;	2			2			2			2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	11	OON OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	12	OON Benefits with Copays	01	7e;7h;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	2	OON Benefits with Copay	11	7a;7c;7d;7f;7g;7i;7k;9c;	13a;13e;14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	3	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	4	OON Chiropractic Services	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	5	OON Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	6	OON Preventive Services	01	14a;		2			1	0	20	2			2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	20	20	1	0.00	50.00	2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	8	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H4882	010	2	1	04	01	H4882_010_2	2	9	OON Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H4882	801	0	1	04	01	H4882_801_0	2	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H4882	801	0	1	04	01	H4882_801_0	2	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H4882	803	0	1	04	01	H4882_803_0	2	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H4882	803	0	1	04	01	H4882_803_0	2	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H4882	804	0	1	04	01	H4882_804_0	2	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H4882	804	0	1	04	01	H4882_804_0	2	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H4882	805	0	1	04	01	H4882_805_0	2	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H4882	805	0	1	04	01	H4882_805_0	2	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H4882	806	0	1	04	01	H4882_806_0	2	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H4882	806	0	1	04	01	H4882_806_0	2	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	4	$0	11	9d;16b;	9d;10b;14c4;14c7;14c21;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	8	Flex Benefit Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8b1;8b3;		2			1	35	35	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a2;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	62.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c21;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	4	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	56.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	5	9	9a/b OUTPATIENT HOPITAL AND ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			1	50	50	2			2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	8	1	40% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	8	2	$0 Copayment Group	11	6;9d;11c;14d;	7f;9d;10b;13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	8	3	20%	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H4909	018	0	1	04	01	H4909_018_0	8	4	OTC $300/qtr	10		13b;	1	300.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	6	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	6	4	$0	11	9d;16b;	9d;10b;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	6	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	6	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	020	0	1	04	01	H4909_020_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	4	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	4	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	4	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	4	4	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	4	5	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	4	6	17a EYE EXAM	01	17a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	021	0	1	04	01	H4909_021_0	4	7	30% COINSURANCE SERVICES	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	10	Dental/Vision/Hearing Flex Card	10		16b;	2			2			2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	2	Ambulance Ground	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	3	20% coinsurance Group	11	12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	4	$0 Copayment Group	11	9d;14a;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	6	$70 copayment group	11	5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	7	30% copayment group	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	8	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	022	0	1	04	01	H4909_022_0	5	9	$500 Yr Max- Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	4	7g OTHER HEALTHCARE PROF. & ACUPUNCTURE	01	7g;		2			1	30	30	2			2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	5	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	6	17a EYE EXAM	01	17a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	7	30% COINSURANCE SERVICES	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2			1	30	30	2			2	
H4909	023	0	1	04	01	H4909_023_0	4	8	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c21;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	10	16b COMPREHENSIVE DENTAL	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	7	30% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	30	30	2			2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	50.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	024	0	1	04	01	H4909_024_0	5	9	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	10	16b COMPREHENSIVE DENTAL	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	7	30% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	30	30	2			2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	025	0	1	04	01	H4909_025_0	6	9	FLEX HOME & BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	4	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;14c7;16b;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H4909	026	0	1	04	01	H4909_026_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	028	0	1	04	01	H4909_028_0	8	1	40% COINSURANCE SERVICES	01	9a1;9a2;		2			1	40	40	2			2	
H4909	028	0	1	04	01	H4909_028_0	8	2	$0 COPAY SERVICES	11	6;9d;11c;14d;	7f;9d;10b;13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;14c21;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H4909	028	0	1	04	01	H4909_028_0	8	3	20% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	028	0	1	04	01	H4909_028_0	8	4	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	125.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	028	0	1	04	01	H4909_028_0	8	5	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	810	0	2	04	01	H4909_810_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	810	0	2	04	01	H4909_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	811	0	1	04	01	H4909_811_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	811	0	1	04	01	H4909_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	812	0	1	04	01	H4909_812_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	812	0	1	04	01	H4909_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	814	0	2	04	01	H4909_814_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	814	0	2	04	01	H4909_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	815	0	2	04	01	H4909_815_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	815	0	2	04	01	H4909_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	817	0	1	04	01	H4909_817_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	817	0	1	04	01	H4909_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4909	818	0	1	04	01	H4909_818_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4909	818	0	1	04	01	H4909_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	1	Group 1	01	7k;14a;14e3;14e4;14e5;		2			1	40	40	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;18a;	2			1	40	40	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	3	Group 3	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	4	Group 4	01	10a2;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	5	Group 5	10		14c4;14c7;17a;17b;	2			2			2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	7	Group 7	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	8	Group 8	10		18b;	2			2			2			2	
H4937	001	0	1	04	01	H4937_001_0	5	9	Group 9	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	1	Group 1	01	7k;14a;14e3;14e4;14e5;		2			1	30	30	2			2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	3	Group 3	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	4	Group 4	01	10a2;11a;11c;		2			1	20	20	2			2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	5	Group 5	10		14c4;14c7;17a;17b;	2			2			2			2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	7	Group 7	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H4937	002	0	1	04	01	H4937_002_0	6	8	Group 8	10		18b;	2			2			2			2	
H4937	801	0	1	04	01	H4937_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4937	801	0	1	04	01	H4937_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4937	802	0	1	04	01	H4937_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4937	802	0	1	04	01	H4937_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4937	803	0	1	04	01	H4937_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4937	803	0	1	04	01	H4937_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4937	804	0	1	04	01	H4937_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4937	804	0	1	04	01	H4937_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4937	805	0	1	04	01	H4937_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H4937	805	0	1	04	01	H4937_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	6	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	6	3	30% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	2	1	30	30	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	6	4	OTC	10		13b;	1	60.00	5	1	30	30	2			2	
H4961	001	0	1	04	01	H4961_001_0	6	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	6	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	6	3	30% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	30	30	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	6	4	OTC	10		13b;	1	60.00	5	1	30	30	2			2	
H4961	003	0	1	04	01	H4961_003_0	6	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;10b;13e;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	6	2	25%	01	9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	6	3	30% 200 max eyewear	10		17b;	1	200.00	3	1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	6	4	OTC	10		13b;	1	65.00	5	1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	6	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	6	6	$200 30%	10		13d;	1	200.00	2	1	30	30	2			2	
H4961	006	0	1	04	01	H4961_006_0	6	7	$25	01	7a;7d;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	6	2	25%	01	9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	6	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	2	1	50	50	2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	6	4	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	6	5	$40	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	6	6	$50	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4961	007	0	1	04	01	H4961_007_0	6	7	OTC	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	6	2	25%	01	9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	6	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	2	1	50	50	2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	6	4	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	6	5	$40	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	6	6	$50	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H4961	008	0	1	04	01	H4961_008_0	6	7	OTC	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H4961	801	0	1	04	01	H4961_801_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H4961	802	0	1	04	01	H4961_802_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H4961	803	0	1	04	01	H4961_803_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H4961	804	0	1	04	01	H4961_804_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H4961	805	0	1	04	01	H4961_805_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H4961	806	0	1	04	01	H4961_806_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	6	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	9	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5009	008	0	1	04	01	H5009_008_0	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c17;14c18;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	8	OTC	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H5009	009	0	1	04	01	H5009_009_0	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	1	$0 Group	10		14c4;	2			2			2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	10	$45 Group	01	7a;7k;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	11	$20 Group	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	8	$65 Group	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5009	010	0	1	04	01	H5009_010_0	8	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5009	801	0	1	04	01	H5009_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5009	801	0	1	04	01	H5009_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5009	803	0	1	04	01	H5009_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5009	803	0	1	04	01	H5009_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5009	804	0	1	04	01	H5009_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5009	804	0	1	04	01	H5009_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	10	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	8	OTC	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H5010	008	1	1	04	01	H5010_008_1	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	8	OTC	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H5010	008	2	1	04	01	H5010_008_2	9	9	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	10	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5010	009	1	1	04	01	H5010_009_1	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	1	$0 Group	10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			2			2			2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	10	OTC	10		13b;	1	15.00	5	2			2			2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	2	30% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c20;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	4	Nurse Hotline	10		14c7;	2			2			2			2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	5	Eyewear	10		17b;	2			1	0	50	2			2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	150.00	150.00	2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	8	50% Group	11	6;11a;11b;11c;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5010	009	2	1	04	01	H5010_009_2	8	9	Home & Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	1	$0	11	9d;14e1;	9d;10b;13c;14c4;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	10	hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	11	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	12	weight management	10		14c16;	1	100.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	13	acupuncture	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	14	comprehensive dental	10		16b;	2			2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	15	$25 a quarter	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	2	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;	14b;14c1;14c2;14c3;17a;	2			1	40	40	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	3	preventive dental	10		16a;	2			2			2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	4	$40	01	9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	5	40%	11	8b3;18a;	18a;	2			1	40	40	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	6	$50	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	7	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	8	40%	01	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;		2			1	40	40	2			2	
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	14	9	$265	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	1	$0	11	9d;14e1;	9d;10b;13c;14c4;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	10	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	11	weight management	10		14c16;	1	100.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	12	acupuncture	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	13	$25 a quarter	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	14	comprehensive dental	10		16b;	2			2			2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	2	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7d;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;	14b;14c1;14c2;14c3;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	3	$40	01	7a;8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	4	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	5	$60	01	7c;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	6	$255	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	7	hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	8	45	11	18a;	18a;	2			2			1	0.00	45.00	2	
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	13	9	preventive dental	10		16a;	2			2			2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	1	$0	11	9d;14e1;	9d;10b;13c;14c4;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	10	eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	11	weight management	10		14c16;	1	100.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	12	acupuncture	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	13	$25 a quarter	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	14	comprehensive dental	10		16b;	2			2			2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	2	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7d;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;	14b;14c1;14c2;14c3;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	3	$40	01	7a;8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	4	$55	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	5	$60	01	7c;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	6	$255	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	7	hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	8	45	11	18a;	18a;	2			2			1	0.00	45.00	2	
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	12	9	preventive dental	10		16a;	2			2			2			2	
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	10	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
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H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	12	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
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H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	2	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	3	Specialist and Therapies	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
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H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	10	9	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	35.00	2	
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H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2			2			2			2	
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H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	14	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	15	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	2	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	3	Therapies and Routine Vision	11	7e;7h;7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	6	Chiropractic	11	7b;	7b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	7	Outpatient Hospital/ASC/Radiological	01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	8	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5106	029	1	1	04	01	H5106_029_1	9	9	X-ray/PT/Occupational	01	7c;7i;8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;14c21;17b;18b;	2			2			2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
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H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	14	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	15	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	2	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	3	Therapies and Routine Vision	11	7e;7h;7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	6	Chiropractic	11	7b;	7b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	7	Outpatient Hospital/ASC/Radiological	01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	8	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5106	029	2	1	04	01	H5106_029_2	9	9	X-ray/PT/Occupational	01	7c;7i;8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	9	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
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H5106	030	1	1	04	01	H5106_030_1	9	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
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H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
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H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	300.00	300.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	14	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	2	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	3	Therapies	11	7c;7e;7h;7i;7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	7	Outpatient Hospital/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	8	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	40.00	2	
H5106	031	2	1	04	01	H5106_031_2	9	9	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	10	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	11	Preventive and PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	12	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	14	Mental Health & Substance Abuse/Eye Exam	11	7e;7h;7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	15	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	2	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	3	Therapies and Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;14c7;18a;	2			2			2			2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	6	Outpatient X-Ray and Therapies	01	7c;7i;8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	7	Diagnostic Radiology & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	032	1	1	04	01	H5106_032_1	9	9	Comp Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	10	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	11	Preventive and PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13c;13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	12	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	14	Mental Health & Substance Abuse/Eye Exam	11	7e;7h;7k;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	15	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	2	Chiropractic Services	11	7b;	7b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	3	Therapies and Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;14c7;18a;	2			2			2			2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	6	Outpatient X-Ray and Therapies	01	7c;7i;8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	7	Diagnostic Radiology & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5106	032	2	1	04	01	H5106_032_2	9	9	Comp Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	14	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	15	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	2	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	3	Therapies	11	7b;7c;7e;7h;7i;7k;8b3;9c;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	6	Diagnostic Radiological Services/ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	7	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	8	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H5106	033	1	1	04	01	H5106_033_1	6	9	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	14	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	15	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	2	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	3	Therapies	11	7b;7c;7e;7h;7i;7k;8b3;9c;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	4	Lab & Diagnostics	01	8a1;8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	6	Diagnostic Radiological Services/ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	7	Outpatient Hospital	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	8	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H5106	033	2	1	04	01	H5106_033_2	6	9	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5106	810	0	1	04	01	H5106_810_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5106	810	0	1	04	01	H5106_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	1	Out of Network	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	2	PCP	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	3	Specialist	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	5	Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	6	Routine Vision	10		17b;	1	200.00	3	2			2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	7	Non- Medicare Covered Complementary	10		7b;13a;14c18;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	8	Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H5140	001	0	1	04	01	H5140_001_0	16	9	Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	1	Out of Network	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	2	PCP	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	3	Specialist	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	5	Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	50	50	2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	6	Routine Vision	10		17b;	1	200.00	3	2			2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	7	Non- Medicare Covered Complementary	10		7b;13a;14c18;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	8	Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H5140	002	0	1	04	01	H5140_002_0	13	9	Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	1	Specialist	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	13	OutptBloodServices	01	9d;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	15	non medicare comp dental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	3	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad/Dialysis/PrtBRx	01	8a1;8b1;8b2;8b3;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	7	OutpatHospitalSvcs/Obs/ASC/PartialHospit	01	5;9a1;9a2;9b;		2			1	40	40	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	185.00	185.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	1	Specialist	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	13	OutptBloodServices	01	9d;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	15	non medicare comp dental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	3	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	7	PartHos/OutptObs/ASC/Dialysis/PartBRx	01	5;9a1;9a2;9b;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	1	Specialist	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	13	LabService	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	15	non medicare comp dental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	3	Part B Rx/Dialysis	01	12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	6	OutpatientSubstanceAbuse/OutptBloodSvcs	01	9c;9d;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	7	OutpatHospitalSvcs/Obs/ASC/PartialHospit	01	5;9a1;9a2;9b;		2			1	40	40	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	6	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	1	Specialist/ $50 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	10	DME/Prosthethics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	14	Diabetic Supplies/MedicarecoveredZero	11	11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;18a;	2			1	35	35	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	15	non medicare comp dental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;17b;	9d;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	3	Specialist $35	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	5	Rehabilitation Services/OutpatientSvcs.	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	6	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	7	OutptHos/Obs/Dialy/ASC/PartialHos/PrtBrx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	1	Specialist $30 copay	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	15.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	13	specialist	01	7d;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	15	NonMedCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	3	PartialHos/Dialysis/PrtBRx	01	5;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	4	DiagProc/Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	5	RehabilitationSvcs/Outptsubstanceabuse	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9c;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	6	LabService	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	7	OutpatHospitalSvcs/Obs/ASC	01	9a1;9a2;9b;9d;		2			1	30	30	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	13	Primary Care Physician	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	15	NonMedCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	2	Copayment - $0	11	11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	3	LabService	01	8a2;		2			1	0	40	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	7	OutptHos/Obs/ASC/PartHos/Dialysis/PrtBRx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	220.00	220.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	14	Diabetic Supplies/Medicarecoveredzero	11	11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;18a;	2			1	35	35	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	15	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;17b;	9d;14c4;14c7;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	3	Labservice	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	5	Rehabilitation Services/OutptSubAbuse	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	6	Specialist $35	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	7	OutptHos/Obs/ASC/Par/Hos/Dialysis/PrtBrx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	14	Specialist $35	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	15	NonMedCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	3	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	7	OutptHos/Obs/ASC/PartHos/Dialysis/PrtBRx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	14	Specialist $35 copay	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	15	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	3	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	7	OutptHos/Obs/ASC/ParHosp/DialysisPartBRx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	8	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	14	Specialist $35 Copay	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	15	NonMedicareCompdental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	3	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	7	Outptsvc/Obs/ASC/ParHos/Dialysis/PrtbRx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	13	Primary Care Physician	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	15	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	2	Copayment - $0	11	11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	3	LabService	01	8a2;		2			1	0	40	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	7	OutpatHos/Obs/ASC/ParHos/diaysis/PrtBRx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	6	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	1	Specialist/outptsubabuse - $25copay	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	10	Dialysis/PartBRx	01	12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40	40	2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	15	PhysicianSpecialist - $5	01	7d;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	3	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	4	DiagProc/Tests/AdvRad/xray - 30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	6	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	7	OutpatHosSvcs/Obs/ASC/DME/Prosthetic	01	9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	045	0	1	04	01	H5141_045_0	5	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	14	Lab Services	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	15	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	3	Part B Rx	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	4	DiagProc/Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	5	Rehabilitation Services/OutptSub	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	6	Specialist $35	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	7	OutpatHospitalSvcs/Obs/ASC/PartialHospit	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;		2			1	40	40	2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	050	0	1	04	01	H5141_050_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	1	Specialist / $40 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	14	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	15	NonMedComDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	3	Part B Rx	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	4	DiagProc/Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	5	Rehabilitation Services/OutptSubs	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	6	Specialist $35	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	7	OutHosSvcs/Obs/ASC/ParHos/Dialysis	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;		2			1	40	40	2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	051	0	1	04	01	H5141_051_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	190.00	190.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	14	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	15	NonMedCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	3	Part B Rx	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	5	Rehabilitation Services/OutptSubAbuse	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	6	Specialist $35	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	7	OutptHosSvcs/Obs/ASC/ParHos/Dialysis	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;		2			1	40	40	2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	052	0	1	04	01	H5141_052_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	1	Specialist / $40 cost share svcs	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	14	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	15	NonMedCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	3	Part B Rx	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	5	Rehabilitation Services/OutpatientSubs	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	6	Specialist $35 copay	01	7d;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	7	OutptHospSvcs/Obs/ASC/PartHosp/Dialysis	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;		2			1	40	40	2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	053	0	1	04	01	H5141_053_0	8	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	190.00	190.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	1	Specialist / $65 cost share svcs	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	13	LabServices	01	8a2;		2			1	0	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	15	Diabetic Supplies	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	2	Copayment - $0	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	3	Part B Rx/ 40% cost share svcs	11	15;	17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	7	OutptHosSvcs/Obs/ASC/PartHos/Dialysis	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;		2			1	40	40	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	054	0	1	04	01	H5141_054_0	8	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	310.00	310.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	1	Specialist / $40 cost share svcs	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	13	LabServices	01	8a2;		2			1	0	40	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	14	SupplementalHearingAids	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	2	Copayment - $0	11	7a;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	3	Part B Rx	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	6	OutptSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	7	OutptHosSvcs/Obs/ASC/PartalHos/Dialysis	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;		2			1	40	40	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	055	0	1	04	01	H5141_055_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	1	Specialist - 30%	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			1	30	30	2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	10	DME/Pros/Diabeticsupplies	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	11	OtherHealthcareProf	01	7g;		2			1	30	30	1	40.00	40.00	2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	14	MedicareCoveredPreventive/AnnualPhys-30%	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	15	LabService	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	2	PCP	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	3	Part B Rx/Dialysis	01	12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	4	DiagProc/Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	30	30	2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	6	Outpatient svcs/HomeHealth/PartialHosp	11	5;6;9a1;9a2;9b;9c;9d;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	7	$0 Copay	11	17b;	14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	8	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	056	0	1	04	01	H5141_056_0	4	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	1	Specialist - 30%	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			1	30	30	2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	10	DME/Pros/Diabeticsupplies	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	11	OtherHealthcareProf	01	7g;		2			1	30	30	1	40.00	40.00	2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	14	MedicareCoveredPrev-30%	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	15	$0 copay	11	17b;	14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	2	PCP	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	3	Part B Rx/Dialysis	01	12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	4	DiagProc/Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	30	30	2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	6	Outpatient svcs/PartialHosp	11	5;6;9a1;9a2;9b;9c;9d;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	7	LabServices	01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	8	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	057	0	1	04	01	H5141_057_0	4	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	30.00	50.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	14	PCP	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	15	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	2	Copayment - $0	11	11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	3	LabServices	01	8a2;		2			1	0	40	2			2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	4	DiagProc/Tests/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	7	OutptHos/ParlHosp/Dialysis/PrtBRx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	058	0	1	04	01	H5141_058_0	9	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	1	Specialist / $50 cost share svcs	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	10	DME/Prosthetics	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	11	OtherHealthcareProfessional	01	7g;		2			2			1	30.00	50.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	12	OverTheCounterItems	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	13	SupplementalHearingAid	10		18b;	2			2			1	999.00	999.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	14	PCP	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	15	NonMedicareCompDental	10		16b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	2	Copayment - $0	11	11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18a;	2			2			2			2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	3	LabService	01	8a2;		2			1	0	40	2			2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	4	DiagProc/Tests/Lab/AdvRad	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	5	Rehabilitation Services	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	6	OutpatientSubstanceAbuse	01	9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	7	OutptHos/lSvcs/ParHosp/Dialysis/PartBRx	01	5;9a1;9a2;9b;9d;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	8	Home Health	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H5141	059	0	1	04	01	H5141_059_0	7	9	ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5141	801	0	1	04	01	H5141_801_0	2	1	1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;16b;17b;18a;	7b;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	4	$0.00	11	14a;14e5;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	53.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	5	9	25%	01	11a;11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;16b;17b;18a;	7b;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	4	$0.00	11	14a;14e5;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	195.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;16b;17b;18a;	7b;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	4	$0.00	11	14a;14e5;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	5	9	30%	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;16b;17b;18a;	7b;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	4	$0.00	11	14a;14e5;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	92.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5199	014	0	1	04	01	H5199_014_0	5	9	25%	01	11a;11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;15;16b;17b;18a;	7b;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	4	$0.00	11	14a;14e5;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	101.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5199	015	0	1	04	01	H5199_015_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
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H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	8	13	20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	8	14	$495-$1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
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H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	7	2	$10 Copay	01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
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H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	1	$0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;14c4;16a;17a;	2			2			2			2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	2	$10 Copay	01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
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H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	6	$40 copay	10		18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	7	no c/s and $150 per quarter	10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	1	$0	11	6;	17a;	2			2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	2	$495-$1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	4	0-50%	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	5	$0 + $400 limit	10		17b;	2			2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	6	0% + $3000 limit	10		16a;	2			2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	7	no c/s + $60 limit per quarter	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	8	no c/s	10		10b;13c;14c4;	2			2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	7	9	$40 copay	10		18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	1	$0 Copay	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13a;13b;13c;13d;14b;14c2;14c4;14c18;16a;16b;17a;17b;	2			2			2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	10	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	11	$320 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	12	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	13	$0-$20 Copay	01	8a2;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	14	$495-$1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2			2			1	0.00	10.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	3	$30 Copay	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	4	$245 Copay	01	9b;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	5	$20-$40 Copay	01	8a1;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	6	$40 Copay	11	7c;7e;7h;7i;7k;9c;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	7	$50 Copay	01	5;7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	8	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	9	$40-$200 Copay	01	8b1;		2			2			1	40.00	200.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	1	$0 Copay	11	14d;14e2;	10b;13a;13b;13c;13d;14c2;14c4;14c18;16a;16b;17a;17b;	2			2			2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	10	$50-$250 Copay	01	8b1;		2			2			1	50.00	250.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	11	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	12	$450 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;		2			1	25	25	2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	14	$30-$50	01	7e;7h;7k;8a1;9c;		2			2			1	30.00	50.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	15	$495-$1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	2	$0-$30 Copay	01	11c;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	3	$15 Copay	11	6;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	4	$30 Copay	01	7a;8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	5	50%	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	6	$40	11	7b;9d;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	7	$45 Copay	01	8b3;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	8	$75 Copay	01	5;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	9	$35 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	1	$0 Copay	11	14d;14e2;	13d;14c4;16a;17a;	2			2			2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	10	$90-$250 Copay	01	8b1;		2			2			1	90.00	250.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	11	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	12	$375-$415 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	375.00	415.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;		2			1	25	25	2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	14	$495-$1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	15	$75 Copay	01	5;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	2	$0-$25 Copay	01	11c;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	3	$15 Copay	01	6;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	4	$25-$90	01	8a1;8b3;		2			2			1	25.00	90.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	5	$25 Copay	11	7a;8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	6	$40	11	7b;9d;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	7	$35	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	8	$50 Copay	01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	9	50%	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	1	$0 Copay	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13d;14b;14c4;16a;17a;	2			2			2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	10	$0-10	01	8a2;11c;		2			2			1	0.00	10.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	11	$35-$125 Copay	01	8b1;		2			2			1	35.00	125.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	12	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	13	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	14	$495-$1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	15	$300 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	2	$45 Copay	01	5;7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	3	$200	01	9b;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	4	$20	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	5	$30	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	6	$20 Copay	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	7	$10-$35 Copay	01	8a1;		2			2			1	10.00	35.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	8	no C/S and $25 per quarter	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	8	9	$40 Copay	11	7c;7e;7h;7i;7k;9c;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	1	$0 Copay	11	6;9d;14d;14e2;17b;	10b;13a;13b;13c;13d;14c2;14c4;14c18;16a;16b;17a;17b;	2			2			2			2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	10	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	11	$450 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	12	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	13	$35 Copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	14	$495-$1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	15	$40 Copay	11	7b;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2			2			1	0.00	10.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	3	$30 Copay	01	8a2;8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	4	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	5	$30-$50 Copay	01	8a1;		2			2			1	30.00	50.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	6	$75 Copay	01	5;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	7	$50 Copay	01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	8	$15 Copay	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H5215	012	0	1	04	01	H5215_012_0	9	9	$50-$250 Copay	01	8b1;		2			2			1	50.00	250.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	1	$0 Copay	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13d;14b;14c4;17a;17b;	2			2			2			2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	10	$225 Copay	01	9b;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	11	$275 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	12	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	13	$495 - $1,695 copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	14	20% coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	15	50% Coinsurance	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2			2			1	0.00	10.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	3	$0 - $20 Copay	01	8a2;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	4	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	5	$20-$40 Copay	01	8a1;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	6	$30 Copay	01	7c;7i;8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	7	$40 Copay	11	5;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	8	$40 - $125 Copay	01	8b1;		2			2			1	40.00	125.00	2	
H5215	013	0	1	04	01	H5215_013_0	6	9	no c/s w/ $100 per quarter	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	1	$0 copay	11	14d;14e2;17b;	13d;14c4;17a;17b;	2			2			2			2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	10	no c/s w/ $100 per quarter	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	11	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	12	$450 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	13	$495 - $1,695 Copay	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	14	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;		2			1	25	25	2			2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	15	50% Coinsurance	11	15;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	2	$0 - $30 copay	01	11c;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	3	$15 Copay	11	6;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	4	$20 Copay	01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	5	$30 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	6	$30 - $50 Copay	01	8a1;		2			2			1	30.00	50.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	7	$40 Copay	11	7b;8b3;9d;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	8	$50 - $250 copay	01	8b1;		2			2			1	50.00	250.00	2	
H5215	014	0	1	04	01	H5215_014_0	6	9	$75 Copay	01	5;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	6		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	7		01	11c;		2			1	30	50	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	11		01	7k;9c;		2			2			1	45.00	95.00	2	
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H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	15		01	11c;		2			1	20	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	5	5		11	7d;7e;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	5	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	5	7		01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	5	8		01	8a1;8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
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H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	12		11	5;7k;9c;	13c;14c4;	2			1	50	50	1	40.00	100.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	13		10		18b;	2			2			1	99.00	699.00	2	
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H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	6		01	8b1;		2			2			1	0.00	350.00	2	
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H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	8		11	3-1;3-2;3-4;	7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
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H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	3	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;13a;14b;	2			1	20	20	2			2	
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H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	3	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	4		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	6		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	017	0	1	04	01	H5216_017_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	017	0	1	04	01	H5216_017_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	017	0	1	04	01	H5216_017_0	3	4		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	017	0	1	04	01	H5216_017_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	017	0	1	04	01	H5216_017_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	017	0	1	04	01	H5216_017_0	3	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	10		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
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H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	8		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	021	0	1	04	01	H5216_021_0	4	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	021	0	1	04	01	H5216_021_0	4	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	021	0	1	04	01	H5216_021_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	021	0	1	04	01	H5216_021_0	4	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	021	0	1	04	01	H5216_021_0	4	7		10		10b;13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	021	0	1	04	01	H5216_021_0	4	8		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	021	0	1	04	01	H5216_021_0	4	9		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H5216	023	0	1	04	01	H5216_023_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	023	0	1	04	01	H5216_023_0	4	10		01	7k;9a1;9c;		2			1	50	50	1	100.00	100.00	2	
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H5216	024	0	1	04	01	H5216_024_0	4	11		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	029	0	1	04	01	H5216_029_0	4	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	029	0	1	04	01	H5216_029_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	029	0	1	04	01	H5216_029_0	4	7		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	032	0	1	04	01	H5216_032_0	3	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	032	0	1	04	01	H5216_032_0	3	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	032	0	1	04	01	H5216_032_0	3	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
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H5216	034	0	1	04	01	H5216_034_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
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H5216	037	0	1	04	01	H5216_037_0	3	5		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	037	0	1	04	01	H5216_037_0	3	6		01	11b;		2			1	30	30	2			2	
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H5216	039	0	1	04	01	H5216_039_0	3	8		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	039	0	1	04	01	H5216_039_0	3	9		01	11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
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H5216	042	0	1	04	01	H5216_042_0	3	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	042	0	1	04	01	H5216_042_0	3	9		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	043	1	1	04	01	H5216_043_1	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	043	1	1	04	01	H5216_043_1	3	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	043	1	1	04	01	H5216_043_1	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	043	1	1	04	01	H5216_043_1	3	12		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	25.00	65.00	2	
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H5216	043	1	1	04	01	H5216_043_1	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	055	0	1	04	01	H5216_055_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	055	0	1	04	01	H5216_055_0	4	8		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	12		01	8b1;14e2;		2			1	30	30	1	20.00	65.00	2	
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H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	3		01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
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H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	6		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	7		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	8		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	9		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	3		11	5;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	6		11	11b;	18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	7		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	8		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	3	9		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	20	20	2			2	
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	3	5		01	14a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	3	6		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	3	7		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	4	10		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	078	2	1	04	01	H5216_078_2	3	8		01	12;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	081	0	1	04	01	H5216_081_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	081	0	1	04	01	H5216_081_0	3	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	081	0	1	04	01	H5216_081_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	081	0	1	04	01	H5216_081_0	3	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	081	0	1	04	01	H5216_081_0	3	9		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	5		01	11a;		2			1	19	19	2			2	
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	6		01	10a2;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	7		01	11b;11c;		2			1	20	50	2			2	
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	088	0	1	04	01	H5216_088_0	3	3		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	088	0	1	04	01	H5216_088_0	3	4		01	11c;		2			1	20	50	2			2	
H5216	088	0	1	04	01	H5216_088_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	088	0	1	04	01	H5216_088_0	3	6		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	088	0	1	04	01	H5216_088_0	3	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	089	0	1	04	01	H5216_089_0	2	5		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	089	0	1	04	01	H5216_089_0	2	6		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	089	0	1	04	01	H5216_089_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	089	0	1	04	01	H5216_089_0	2	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	092	0	1	04	01	H5216_092_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	092	0	1	04	01	H5216_092_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	20	20	2			2	
H5216	092	0	1	04	01	H5216_092_0	3	4		01	14a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	092	0	1	04	01	H5216_092_0	3	5		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	092	0	1	04	01	H5216_092_0	3	6		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	4		01	10a2;11a;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	8		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	093	0	1	04	01	H5216_093_0	3	9		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	096	0	1	04	01	H5216_096_0	4	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
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H5216	096	0	1	04	01	H5216_096_0	4	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	097	0	1	04	01	H5216_097_0	3	4		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	097	0	1	04	01	H5216_097_0	3	5		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
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H5216	098	0	1	04	01	H5216_098_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
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H5216	099	0	1	04	01	H5216_099_0	3	4		01	10a2;11a;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	099	0	1	04	01	H5216_099_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	099	0	1	04	01	H5216_099_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	099	0	1	04	01	H5216_099_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	099	0	1	04	01	H5216_099_0	3	8		10		13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	099	0	1	04	01	H5216_099_0	3	9		10		13b;	1	50.00	7	1	50	50	2			2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	11		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	4		01	10a2;11a;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	6		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	5	9		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	20	20	2			2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	6		01	14a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	7		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	3	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	8		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	10		01	7k;9a1;9c;		2			1	50	50	1	100.00	100.00	2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	2		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	4		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	5		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	6		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	4	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	1		11	6;9a2;9d;14d;14e2;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	10		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	4		01	8b2;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	5		01	11b;		2			1	20	30	2			2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11a;11c;14e1;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	8		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	3	9		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	7b;9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	10		01	7k;9a1;9c;		2			1	40	40	1	100.00	100.00	2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	11		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	12		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	3		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	5		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	6		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	7		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	4	9		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	7b;9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	10		01	7k;9a1;9c;		2			1	40	40	1	100.00	100.00	2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	11		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	12		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	3		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	5		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	6		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	7		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	4	9		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	4		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	5		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	8		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	116	0	1	04	01	H5216_116_0	2	9		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	4	1		11	6;9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	4	2		01	10a1;10a2;		2			1	18	18	2			2	
H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	20	20	2			2	
H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	4	4		01	14a;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	4	5		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	4	6		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	10		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	11		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	12		01	8b2;		2			1	20	20	1	30.00	30.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	13		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	14		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	15		10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	2		01	8a1;8a2;8b1;9a1;9b;17a;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	4		01	7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	30.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	6		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	30.00	80.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	7		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	8		01	7a;7g;8b3;		2			2			1	5.00	90.00	2	
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	9		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	10		01	11c;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	11		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	12		01	8b2;		2			1	20	20	1	30.00	30.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	13		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	14		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	15		10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	2		01	8a1;8a2;8b1;9a1;9b;17a;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	4		01	7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	30.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	6		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	30.00	80.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	7		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	8		01	7a;7g;8b3;		2			2			1	5.00	90.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	4	9		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	2		10		18b;	2			2			1	199.00	499.00	2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	3		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	4		01	6;10a2;11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	8		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	9		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	10		01	11c;		2			1	10	10	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	11		01	11a;11b;		2			1	15	15	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	12		01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	13		01	8b2;		2			1	20	20	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	14		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	10.00	40.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	4		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	6		01	9b;		2			2			1	345.00	345.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	7		01	8b1;9a1;		2			2			1	40.00	395.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	8		11	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	90.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	2	9		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	10		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	4		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	6		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;	2			1	45	45	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	8		01	14a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	2	9		10		13a;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	1	1	11	6;7a;7e;7h;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	10	10	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	11	11	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	12	12	10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	13	13	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	14	14	10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	15	15	01	7k;9c;		2			2			1	40.00	50.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	2	2	01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	3	3	01	7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	4	4	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	5	5	11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	6	6	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	7	7	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	8	8	01	8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	2	9	9	01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	10		01	7k;9c;		2			2			1	40.00	85.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	11		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	12		01	11a;		2			1	13	13	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	1	0.00	370.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	14		10		13b;	1	50.00	7	1	50	50	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	15		10		10b;13c;14c4;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	2		01	9b;		2			2			1	0.00	315.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	3		01	7g;17a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	4		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	5		01	7c;7i;		2			2			1	10.00	40.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	6		10		18b;	2			2			1	199.00	499.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	7		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	8		01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	9		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	10		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	5		01	11c;		2			1	20	30	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	8		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	9		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	3	2		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	3	3		01	6;10a1;10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	3	5		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	3	6		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	3	7		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	10		01	8a1;8a2;8b1;8b3;14e2;		2			1	40	40	1	45.00	65.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	12		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	2		10		18b;	2			2			1	0.00	599.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	4		01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	5		01	7g;14d;		2			2			1	45.00	65.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	6		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	7		01	15;		2			1	13	20	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	8		01	8b2;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	6	9		01	5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;9a1;9b;9c;11c;		2			1	40	40	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	10		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	11		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	3		01	9a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	5		01	11a;		2			1	15	15	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	6		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	7		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	9		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	11		01	8a1;8a2;8b3;		2			1	40	40	1	30.00	65.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	12		01	7k;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	13		10		10b;13c;14c4;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	14		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	3		01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	4		01	7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	5		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	6		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	7		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	8		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	10		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	11		01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	12		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	13		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	14		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	15		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	2		01	8a1;8a2;17a;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	3		01	3-1;3-2;3-4;7c;7i;		2			2			1	25.00	40.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	4		01	7a;7g;8b3;		2			2			1	5.00	100.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	7		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	8		01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	375.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	9		01	8b2;		2			1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	10		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	5		01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	6		01	11c;		2			1	25	30	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	7		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;16a;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	10		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	11		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	12		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	10.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	14		10		10b;13a;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	15		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	2		11	7g;8a1;8a2;8b3;	16b;	2			2			1	0.00	105.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	10.00	40.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	4		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	6		01	9b;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	7		01	7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	8		01	7k;9c;		2			2			1	40.00	95.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	9		01	7d;7f;8b1;9a1;16b;18a;		2			2			1	45.00	345.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	10		10		18b;	2			2			1	250.00	250.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	11		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	12		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	14		10		13c;14c4;14c11;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	1	50	50	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	4		01	7c;7g;7i;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	95.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	5		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	6		01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	7		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	8		01	8b1;9a1;		2			2			1	35.00	295.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	9		11	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	85.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	3		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	5		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	45	45	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	7		01	14a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	8		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	1		11	9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	2	8		10		13b;	1	225.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	3	2		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	3	4		01	8b1;9a1;9b;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	3	5		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	3	6		10		13b;	1	250.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	2		01	5;11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	4		01	8b1;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	5		10		10b;13c;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	6		10		13b;	1	200.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	3	3		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	3	5		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	3	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	20	20	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	5		01	14a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	6		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	4	7		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	10		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	85.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	11		10		13b;	1	75.00	5	2			1	35.00	85.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	12		01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	13		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	14		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	15		01	11c;		2			1	10	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	2		11	7g;8a2;17a;	16b;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	3		01	8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	400.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	4		01	8b2;10a2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	5		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	6		01	8a1;8b3;		2			2			1	0.00	85.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	7		01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	8		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	3	9		01	3-1;3-2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	10		01	7k;9c;		2			2			1	40.00	90.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	11		01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	12		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	13		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	14		10		13c;14c4;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	2		01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	3		01	7a;7b;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	4		01	8b1;		2			2			1	10.00	320.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	5		01	7g;		2			2			1	10.00	40.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	6		01	8a1;8b3;		2			2			1	10.00	90.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	7		01	9b;10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	8		01	9a1;		2			2			1	40.00	340.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	2	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	10		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	11		01	5;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	12		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	13		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	14		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	15		10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	2		01	7g;8a2;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	3		01	8b1;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	4		01	8a1;8b3;		2			2			1	0.00	75.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	5		01	9b;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	6		01	7k;9c;		2			2			1	25.00	100.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	8		01	9a1;		2			2			1	25.00	275.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	2	9		01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	3	2		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	3	4		10		13b;	1	175.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	3	5		01	11c;14a;15;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	10		01	7k;9c;		2			2			1	60.00	100.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	11		01	9a1;		2			2			1	60.00	510.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	12		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	13		01	5;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	14		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	15		01	11a;		2			1	12	12	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	2		01	8a2;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	3		01	7a;7g;8a1;8b1;8b3;		2			2			1	15.00	400.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	4		10		13c;14c4;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	5		01	8b2;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	6		01	11b;11c;		2			1	17	20	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	7		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	8		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	3	9		01	9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	3	2		01	10a1;10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	3	4		10		13b;	1	350.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	3	5		01	11c;14a;15;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	10		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	11		01	8a2;		2			1	20	20	1	0.00	60.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	12		01	8a1;8b3;		2			1	20	20	1	20.00	110.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	13		10		10b;13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	14		10		13b;	1	60.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	15		10		16b;	2			1	50	75	2			2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	2		01	7a;7b;7g;8b1;		2			2			1	20.00	495.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	5		01	9b;		2			2			1	445.00	445.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	6		01	7k;9c;		2			2			1	60.00	100.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	7		01	9a1;		2			2			1	60.00	495.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	1	9		01	5;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	10		01	8a1;8b1;8b3;14e2;		2			1	30	30	1	20.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;8a2;9c;17a;		2			1	30	30	1	65.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	12		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	2		01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	3		01	7g;14d;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	5		11	7b;7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	7		01	8b2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	8		01	11c;		2			1	20	30	2			2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	2	9		01	5;6;7c;7e;7h;7i;9a1;9b;11a;11b;15;		2			1	30	30	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	3	2		01	10a1;10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	3	4		10		13b;	1	200.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	3	5		01	11c;14a;15;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	10		01	11c;		2			1	20	30	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	11		01	5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;15;		2			1	30	30	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	12		01	8a1;8a2;8b1;8b3;14e2;		2			1	30	30	1	20.00	50.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;17a;		2			1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	14		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	15		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	2		01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	3		01	7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	5		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	6		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	7		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	8		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	2	9		01	8b2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	10		10		13b;	1	250.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	3		01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	4		01	11a;		2			1	15	15	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	6		01	15;		2			1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	8		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	9		10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	3		01	11a;		2			1	15	15	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	4		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	5		01	15;		2			1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	7		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	8		10		13c;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	9		10		13b;	1	250.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	7		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	4	8		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	10		01	11c;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	11		01	11a;		2			1	11	11	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	12		01	11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	15		10		13b;	1	25.00	7	1	50	50	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	2		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;17a;		2			2			1	0.00	360.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	4		01	7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	35.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	6		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	100.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	7		01	9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	8		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	9		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	10		01	11c;		2			1	10	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	11		01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	12		01	14e2;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	13		01	8a1;		2			1	20	20	1	0.00	105.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	14		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	2		01	7g;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	4		10		18b;	2			2			1	199.00	499.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	5		01	7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	30.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	7		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	30.00	80.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	8		01	9a2;		2			2			1	315.00	315.00	2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	4	9		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	7		01	14a;17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	8		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	10		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	3		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	6		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	45	45	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	8		01	14a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	2	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	10		10		18b;	2			2			1	99.00	699.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	11		01	11a;		2			1	19	19	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	12		01	11b;11c;12;15;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	15		10		13b;	1	125.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	2		01	8b3;9b;		2			2			1	0.00	220.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	3		01	9a1;		2			2			1	0.00	270.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	4		01	7b;8a2;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	5		01	8b1;10a1;10a2;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	6		01	7c;7f;7g;7i;17a;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	7		01	8a1;		2			2			1	0.00	90.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;	7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	3	9		11	5;7d;7e;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	95.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;9d;14b;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	10		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	11		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	12		01	11a;11b;		2			1	15	15	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	13		01	8a1;8a2;8b2;8b3;11c;12;15;		2			1	20	20	1	0.00	110.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	14		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	15		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	2		11	3-4;	16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	3		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	4		11	5;7d;7f;7k;9a1;9b;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	0.00	465.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	5		01	8b1;		2			2			1	0.00	475.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	6		01	7g;17a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	7		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	8		01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;		2			2			1	10.00	40.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	9		01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	10		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	11		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	2		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	4		01	5;11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	5		01	9b;		2			1	19	19	1	0.00	0.00	2	
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H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8b2;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	8		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;11c;14e2;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	4	9		01	7k;9c;		2			1	20	20	1	65.00	65.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	11		01	8b1;		2			1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	12		01	8a1;8a2;8b3;		2			1	40	40	1	30.00	65.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	15		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	3		01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	4		01	7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	5		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	6		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	7		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	8		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	3	9		11	5;6;7c;7i;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	1		11	6;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	2		01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	4		01	8b1;9a1;9b;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	5		01	8a1;		2			1	20	20	1	0.00	15.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	6		01	7g;8b3;		2			1	20	20	1	15.00	15.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	4	8		10		13b;	1	150.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	4		01	6;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	5		10		7f;	2			1	40	40	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	6		01	9a1;		2			1	45	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	3	9		01	11c;14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	10		01	8b3;		2			1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	11		01	8a1;		2			1	40	40	1	30.00	60.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	12		01	17a;		2			1	40	40	1	60.00	60.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	13		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	14		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	3		01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	4		01	7g;		2			2			1	30.00	60.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	5		11	7c;7d;7f;7i;16b;18a;	7f;13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	7		01	6;11a;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7e;7h;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	3	9		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	4	1		11	6;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b2;8b3;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	4	3		01	8a1;8b1;9a1;9b;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	4	4		10		10b;13a;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	4	5		10		13b;	1	175.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	10		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	11		01	8a1;8b1;8b3;14e2;		2			1	40	40	1	35.00	65.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	13		11	15;	10b;13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	14		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	2		01	8a2;		2			2			1	0.00	10.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	4		01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	5		01	7g;		2			2			1	35.00	65.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	6		11	7b;7d;7f;16b;18a;	7f;13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	7		10		18b;	2			2			1	99.00	699.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	8		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	3	9		11	5;6;7c;7e;7h;7i;9a1;9b;11a;11b;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	4	1		11	6;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	4	2		01	15;		2			1	16	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	4	3		01	5;		2			1	19	19	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b2;8b3;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	4	5		01	8a1;8b1;9a1;9b;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	4	6		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	4	7		10		13b;	1	175.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	10		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7i;9b;11b;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	11		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	12		01	8a1;8a2;8b3;14e2;		2			1	30	30	1	35.00	50.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	13		01	7k;8b1;8b2;9a1;9c;		2			1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	14		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	15		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	3		01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	4		01	7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	7		01	11a;		2			1	16	16	2			2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	8		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	200	0	1	04	01	H5216_200_0	2	9		01	11c;		2			1	20	30	2			2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	10		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7i;9b;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	11		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	12		01	8a1;8a2;8b3;		2			1	30	30	1	35.00	50.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	13		01	7k;8b1;8b2;9a1;9c;		2			1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	14		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	3		01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	4		01	7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	7		01	11a;		2			1	17	17	2			2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	8		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	201	0	1	04	01	H5216_201_0	2	9		01	11c;		2			1	20	30	2			2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	4		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	6		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	4	8		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	4		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	6		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	4	8		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	205	0	1	04	01	H5216_205_0	5	1		11	6;7b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	205	0	1	04	01	H5216_205_0	5	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	205	0	1	04	01	H5216_205_0	5	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	205	0	1	04	01	H5216_205_0	5	4		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	205	0	1	04	01	H5216_205_0	5	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	10		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	11		01	11c;15;		2			1	15	15	1	0.00	0.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	12		01	8a1;		2			1	20	20	1	0.00	15.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	13		01	9a1;		2			1	20	20	1	100.00	345.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	14		01	9b;		2			1	20	20	1	295.00	295.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	15		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	3		01	8b3;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	4		01	7g;8a2;17a;		2			2			1	0.00	15.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8b1;8b2;16b;18a;	7b;7f;13a;	2			1	20	20	1	15.00	15.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	7		01	9a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	8		01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	4	9		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	10		01	11c;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	11		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	12		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	13		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	14		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	15		01	5;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	2		01	8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	25.00	40.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	4		01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	7		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	8		01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	400.00	2	
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	4	9		01	8b2;		2			1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	10		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	7		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	8		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	10		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	11		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	2		01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	5		01	11b;		2			1	20	25	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	6		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	7		01	11a;11c;		2			1	25	25	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	212	0	1	04	01	H5216_212_0	4	9		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	1		11	5;7e;7h;7k;9a2;9c;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	4		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	5		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	6		01	8a1;8a2;8b3;15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8b1;8b2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;10b;13a;13c;14b;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	213	0	1	04	01	H5216_213_0	2	9		01	9a1;14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	11		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
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H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	5		01	10a2;11a;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	6		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	7		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	214	1	1	04	01	H5216_214_1	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
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H5216	214	2	1	04	01	H5216_214_2	4	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
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H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	3		01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	6		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	8		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	214	3	1	04	01	H5216_214_3	4	9		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	3	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	3	7		01	14a;17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	3	9		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	11		01	9b;		2			1	40	40	1	350.00	350.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	12		01	9a1;		2			1	40	40	1	500.00	500.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	13		01	7g;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	14		10		10b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	15		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	2		01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	3		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	5		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	6		01	8a1;8a2;		2			1	20	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	7		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	8		01	11b;		2			1	30	30	2			2	
H5216	216	0	1	04	01	H5216_216_0	2	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a2;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	7b;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	4		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	35	35	2			2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	6		01	14a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	217	0	1	04	01	H5216_217_0	3	8		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	10		01	7k;9a1;9c;		2			1	30	30	1	80.00	80.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	11		10		13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	12		10		13b;	1	200.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	3		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	5		10		18b;	2			2			1	99.00	699.00	2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	6		01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	7		01	8a1;8a2;8b3;15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	218	0	1	04	01	H5216_218_0	3	9		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	3	1		11	6;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	3	3		01	11a;		2			1	19	19	2			2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	3	5		01	8a1;8a2;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	219	0	1	04	01	H5216_219_0	3	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	6	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	6	2		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	6	3		01	8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	6	4		10		10b;13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	10		01	11c;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	11		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	12		01	11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	14		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	15		10		13b;	1	150.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	2		01	8a1;8a2;8b1;9a1;9b;17a;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;8b3;		2			2			1	10.00	105.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	4		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	7		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	8		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	221	0	1	04	01	H5216_221_0	2	9		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	10		01	3-1;3-2;3-3;3-4;8b2;9a1;9b;		2			1	40	50	2			2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	11		01	11c;14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	12		01	8a1;14e2;		2			1	40	50	1	30.00	60.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	13		01	8b1;		2			1	40	50	1	500.00	500.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	14		11	5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a2;9c;11b;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	7b;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	3		01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	4		01	7g;		2			2			1	30.00	60.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	5		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	6		11	7d;7f;16b;17a;18a;	7f;13a;	2			1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	7		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	8		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	3	9		01	8b3;		2			1	50	50	1	30.00	60.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	10		11	15;	10b;13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	11		01	9a1;9b;		2			1	30	50	2			2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	12		01	8b1;		2			1	30	40	1	30.00	65.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	13		11	5;6;7c;7e;7h;7i;8b2;11a;11b;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	14		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	15		01	8a1;14e2;		2			1	40	40	1	30.00	65.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	2		01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	4		01	7a;8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	5		01	7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	6		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7d;7f;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;13a;	2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	8		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	3	9		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	225	0	1	04	01	H5216_225_0	2	8		10		13b;	1	150.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	10		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	4		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	5		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	6		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	8		01	14a;17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	3	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	4	2		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	4	4		01	8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	4	5		10		10b;13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	3		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	4		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	19	19	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	5		01	9a1;		2			1	19	20	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	7		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	228	0	1	04	01	H5216_228_0	3	8		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	7b;9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	10		01	8a2;14a;17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	12		01	8b2;		2			1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	13		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	14		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	3		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	5		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	6		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	7		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	8		01	8a1;		2			1	20	40	1	0.00	40.00	2	
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	4	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	3	3		01	9a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	3	4		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	3	5		01	11b;		2			1	10	10	2			2	
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	3	6		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	233	2	1	04	01	H5216_233_2	3	9		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
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H5216	235	0	1	04	01	H5216_235_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	235	0	1	04	01	H5216_235_0	2	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	235	0	1	04	01	H5216_235_0	2	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	235	0	1	04	01	H5216_235_0	2	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	235	0	1	04	01	H5216_235_0	2	9		10		13b;	1	300.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	2		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
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H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	8		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	236	0	1	04	01	H5216_236_0	3	9		10		13b;	1	300.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	239	0	1	04	01	H5216_239_0	4	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H5216	239	0	1	04	01	H5216_239_0	4	8		10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
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H5216	242	0	1	04	01	H5216_242_0	5	6		01	3-1;3-2;		2			1	15	15	2			2	
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H5216	242	0	1	04	01	H5216_242_0	5	9		01	8a2;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	243	0	1	04	01	H5216_243_0	4	10		01	8a1;8b3;		2			1	20	20	1	0.00	35.00	2	
H5216	243	0	1	04	01	H5216_243_0	4	11		01	8b1;8b2;9a1;		2			1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	243	0	1	04	01	H5216_243_0	4	12		10		10b;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	243	0	1	04	01	H5216_243_0	4	13		10		13b;	1	300.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	243	0	1	04	01	H5216_243_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	243	0	1	04	01	H5216_243_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
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H5216	244	0	1	04	01	H5216_244_0	4	10		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	244	0	1	04	01	H5216_244_0	4	13		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
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H5216	244	0	1	04	01	H5216_244_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	15		10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	2		01	8a1;8b3;17a;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	25.00	40.00	2	
H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	4		01	7g;8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	7f;13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	8		01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	375.00	2	
H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	5	9		01	8b2;		2			1	20	20	1	40.00	40.00	2	
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H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	10		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	4		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;18a;	7b;13a;14b;	2			1	35	35	2			2	
H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	8		01	14a;17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	2	9		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	10		01	11c;		2			1	20	30	2			2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	11		01	5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;9a1;9b;9c;11a;11b;15;		2			1	30	30	2			2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	12		01	8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	1	10.00	50.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	13		01	3-1;3-2;3-4;17a;		2			1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	14		01	8a1;		2			1	30	50	1	10.00	50.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	15		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	2		01	7a;7g;14d;		2			2			1	10.00	50.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	3		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	5		01	3-3;		2			2			1	30.00	50.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	6		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	7		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	8		01	14e2;		2			1	10	50	2			2	
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	2	9		01	8b2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	250	0	1	04	01	H5216_250_0	3	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	250	0	1	04	01	H5216_250_0	3	10		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	30	30	1	40.00	40.00	2	
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H5216	252	0	1	04	01	H5216_252_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	252	0	1	04	01	H5216_252_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	252	0	1	04	01	H5216_252_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	252	0	1	04	01	H5216_252_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	253	0	1	04	01	H5216_253_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	255	0	1	04	01	H5216_255_0	4	4		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	255	0	1	04	01	H5216_255_0	4	5		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	255	0	1	04	01	H5216_255_0	4	6		01	11c;		2			1	30	50	2			2	
H5216	255	0	1	04	01	H5216_255_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	3	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	3	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	3	6		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	3	7		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	3	8		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	256	0	1	04	01	H5216_256_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	11		10		13b;	1	35.00	7	1	50	50	2			2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	12		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	4		11	5;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;18a;	7f;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	6		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	7		01	8a1;		2			1	20	50	1	65.00	65.00	2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	8		11	11b;	18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	4	9		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	258	0	1	04	01	H5216_258_0	3	6		10		13b;	1	125.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	261	0	1	04	01	H5216_261_0	3	10		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	261	0	1	04	01	H5216_261_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	261	0	1	04	01	H5216_261_0	3	3		01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
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H5216	261	0	1	04	01	H5216_261_0	3	5		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
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H5216	263	0	1	04	01	H5216_263_0	3	13		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	263	0	1	04	01	H5216_263_0	3	14		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	263	0	1	04	01	H5216_263_0	3	8		01	6;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	263	0	1	04	01	H5216_263_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7e;7h;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	7f;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	264	0	1	04	01	H5216_264_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	264	0	1	04	01	H5216_264_0	3	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	10		10		10b;13c;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	11		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	2		01	8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
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H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	6		01	6;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	8		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	3	9		01	8a1;17a;		2			1	40	40	1	30.00	30.00	2	
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H5216	266	0	1	04	01	H5216_266_0	3	2		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
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H5216	266	0	1	04	01	H5216_266_0	3	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	266	0	1	04	01	H5216_266_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	266	0	1	04	01	H5216_266_0	3	7		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	266	0	1	04	01	H5216_266_0	3	8		10		10b;13a;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	266	0	1	04	01	H5216_266_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	267	0	1	04	01	H5216_267_0	3	1		11	6;7b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	267	0	1	04	01	H5216_267_0	3	2		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	267	0	1	04	01	H5216_267_0	3	3		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	267	0	1	04	01	H5216_267_0	3	4		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	268	0	1	04	01	H5216_268_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	268	0	1	04	01	H5216_268_0	4	3		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	268	0	1	04	01	H5216_268_0	4	4		01	5;		2			1	19	19	2			2	
H5216	268	0	1	04	01	H5216_268_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	268	0	1	04	01	H5216_268_0	4	6		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	268	0	1	04	01	H5216_268_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	10		01	10a2;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	11		01	8b2;		2			1	20	20	1	25.00	25.00	2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	12		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	13		01	11c;		2			1	25	25	1	5.00	5.00	2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	2		01	7g;8a2;17a;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	4	3		01	8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
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H5216	271	0	1	04	01	H5216_271_0	4	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
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H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	14		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	2		01	8a1;		2			2			1	0.00	85.00	2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	4		01	7g;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
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H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	6		01	8b2;		2			2			1	25.00	35.00	2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	7		11	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	8		01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	272	0	1	04	01	H5216_272_0	4	9		01	10a2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	273	0	1	04	01	H5216_273_0	5	5		01	11c;		2			1	30	50	2			2	
H5216	273	0	1	04	01	H5216_273_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	273	0	1	04	01	H5216_273_0	5	7		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	274	0	1	04	01	H5216_274_0	3	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	274	0	1	04	01	H5216_274_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	274	0	1	04	01	H5216_274_0	3	6		01	11a;11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
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H5216	274	0	1	04	01	H5216_274_0	3	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	3		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	5		01	11c;		2			1	30	50	2			2	
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	7		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	3	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	277	0	1	04	01	H5216_277_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	277	0	1	04	01	H5216_277_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	277	0	1	04	01	H5216_277_0	3	4		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	277	0	1	04	01	H5216_277_0	3	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	4		01	11a;		2			1	10	10	2			2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	6		01	11c;		2			1	20	50	2			2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	7		01	11b;		2			1	30	50	2			2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	278	1	1	04	01	H5216_278_1	3	9		10		13b;	1	125.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	1		11	9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	11		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	12		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	2		01	9a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
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H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	4		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	5		01	11a;		2			1	15	15	2			2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	6		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	7		01	11c;		2			1	20	40	2			2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	8		01	11b;		2			1	30	40	2			2	
H5216	278	2	1	04	01	H5216_278_2	2	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	4		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	5		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	6		01	11c;		2			1	20	50	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	7		01	11b;		2			1	30	50	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	278	3	1	04	01	H5216_278_3	1	9		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	3	1		11	6;7a;7d;7f;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	280	2	1	04	01	H5216_280_2	3	4		01	8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	345.00	2	
H5216	280	2	1	04	01	H5216_280_2	3	5		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	10.00	2	
H5216	280	2	1	04	01	H5216_280_2	3	6		10		10b;13c;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	281	0	1	04	01	H5216_281_0	3	9		11	6;11a;11b;	14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	283	0	1	04	01	H5216_283_0	3	5		01	7g;		2			2			1	30.00	50.00	2	
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H5216	283	0	1	04	01	H5216_283_0	3	7		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	283	0	1	04	01	H5216_283_0	3	8		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	283	0	1	04	01	H5216_283_0	3	9		11	5;6;8b2;9a1;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
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H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	10		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	10.00	2	
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H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	13		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	14		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	3		01	7g;8a2;		2			2			1	0.00	25.00	2	
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H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	5.00	5.00	2	
H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	7		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	8		01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	345.00	2	
H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	3	9		01	8b2;		2			1	20	20	1	5.00	5.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	7b;9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	11		01	7k;9a1;9c;		2			1	40	40	1	85.00	85.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	12		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	13		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	3		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	4		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	6		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	7		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	8		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	4	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	4		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	35	35	2			2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	6		01	14a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	7		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	2	8		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	10		01	11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	11		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	12		10		13c;14c3;14c4;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	13		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	14		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	15		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	30.00	100.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	2		01	7g;8a2;17a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;	7f;	2			2			1	10.00	40.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	4		01	8a1;8b3;		2			1	20	20	1	0.00	110.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	7		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	8		01	8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	485.00	2	
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	5	9		01	8b2;		2			1	20	20	1	40.00	40.00	2	
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H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	10		01	11c;		2			1	17	30	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	11		01	8b2;12;15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	12		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	13		01	5;6;9b;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	14		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;9a1;9c;		2			1	30	30	1	40.00	40.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	15		01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	1	5.00	110.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	4		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	5		01	17a;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	6		01	7a;7g;		2			2			1	5.00	40.00	2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	7		10		10b;13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	8		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	2	9		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	10		01	5;6;9b;11a;11b;15;		2			1	30	30	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	11		01	8a1;8a2;8b1;8b3;14e2;		2			1	30	30	1	10.00	50.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;9a1;9c;		2			1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	13		10		10b;13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	14		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	3		01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	4		01	7g;14d;		2			2			1	10.00	50.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	6		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	7		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	8		01	11c;		2			1	10	30	2			2	
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	2	9		01	8b2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	2	1		11	9a2;9d;14e1;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	2	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	2	3		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	2	4		01	11c;		2			1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2			1	30	30	2			2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	2	6		01	14a;15;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	290	0	1	04	01	H5216_290_0	2	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	2	1		11	9a2;9d;14e1;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	2	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	2	3		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	2	4		01	11c;		2			1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2			1	30	30	2			2	
H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	2	6		01	14a;15;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	291	0	1	04	01	H5216_291_0	2	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	292	0	1	04	01	H5216_292_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	292	0	1	04	01	H5216_292_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	292	0	1	04	01	H5216_292_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	292	0	1	04	01	H5216_292_0	3	4		01	8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	292	0	1	04	01	H5216_292_0	3	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	10		01	8a2;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	11		01	8b3;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	12		01	8a1;		2			1	20	20	1	10.00	50.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	13		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	14		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	2		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	3		01	17a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	4		01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	5		01	7g;		2			2			1	10.00	50.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	6		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	7		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	8		01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	4	9		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;10a1;11a;11b;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	10		01	8a2;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	11		01	8a1;8b3;		2			1	20	20	1	0.00	50.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	12		01	17a;		2			1	20	20	1	50.00	50.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	13		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	14		10		13b;	1	150.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	2		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	3		01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	4		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	5		01	3-3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	6		01	3-4;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	7		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	8		01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	294	0	1	04	01	H5216_294_0	4	9		11	3-1;3-2;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;10a1;11a;11b;12;14d;14e2;17b;	14b;	2			1	20	20	2			2	
H5216	296	0	1	04	01	H5216_296_0	4	1		11	6;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	296	0	1	04	01	H5216_296_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	296	0	1	04	01	H5216_296_0	4	3		01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	296	0	1	04	01	H5216_296_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	296	0	1	04	01	H5216_296_0	4	5		01	8a1;8a2;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	296	0	1	04	01	H5216_296_0	4	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	10		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;8b1;8b2;9c;		2			1	20	20	1	55.00	55.00	2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	11		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	2		01	17a;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	3		01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	4		01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	6		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	7		01	5;7c;7i;9a1;9b;10a1;10a2;11b;12;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H5216	298	0	1	04	01	H5216_298_0	4	8		01	11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	10		01	14a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	11		01	8a2;8b3;		2			1	35	35	1	20.00	55.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	12		01	7k;9c;		2			1	35	35	1	55.00	55.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	13		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	14		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	15		01	11a;		2			1	9	9	2			2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	2		01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	3		01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	4		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	6		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	7		01	10a2;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	8		01	8a1;		2			1	30	35	1	20.00	55.00	2	
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7i;8b1;8b2;9a1;9b;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	301	1	1	04	01	H5216_301_1	1	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	301	2	1	04	01	H5216_301_2	1	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	301	3	1	04	01	H5216_301_3	1	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	301	4	1	04	01	H5216_301_4	1	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	3	1		11	6;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	3	2		11	3-1;3-2;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	3	3		01	8a1;8b1;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	3	4		01	8b2;		2			1	20	40	2			2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	3	5		01	3-3;3-4;16b;		2			1	40	40	2			2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	3	6		01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	302	0	1	04	01	H5216_302_0	3	7		10		10b;13c;14c4;14c7;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	3		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	5		01	11c;		2			1	30	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	7		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	303	0	1	04	01	H5216_303_0	3	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	10		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	11		10		13b;	1	35.00	7	1	50	50	2			2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	12		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	13		01	8a1;8a2;8b3;		2			1	50	50	1	55.00	65.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	14		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9c;		2			1	50	50	1	65.00	65.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	2		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	3		01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	4		01	7g;		2			2			1	55.00	65.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	5		11	5;7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	6		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	7		01	15;		2			1	20	50	2			2	
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H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	5	9		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	10		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	11		11	11a;11b;	16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	12		01	11c;12;15;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	13		01	5;8a1;8b2;8b3;		2			1	20	20	1	15.00	110.00	2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	14		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	2		01	9b;10a1;10a2;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	3		01	7a;7b;7g;8a2;14d;14e2;17a;		2			2			1	0.00	45.00	2	
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H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	5		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	6		01	7e;7h;7k;8b1;9c;		2			2			1	0.00	495.00	2	
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H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	5	8		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
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H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	10		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	11		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	12		01	11a;11b;		2			1	12	12	2			2	
H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	13		01	8a1;8b2;11c;12;15;		2			1	20	20	1	0.00	105.00	2	
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H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	3		01	9b;10a1;10a2;		2			2			1	0.00	300.00	2	
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H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	5		01	9a1;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	6		11	7d;7f;7g;8a2;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	0.00	45.00	2	
H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	7		01	8b1;		2			2			1	0.00	495.00	2	
H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;	7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
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H5216	307	0	1	04	01	H5216_307_0	4	10		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	307	0	1	04	01	H5216_307_0	4	11		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	307	0	1	04	01	H5216_307_0	4	12		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	307	0	1	04	01	H5216_307_0	4	13		01	7k;9a1;9c;		2			1	50	50	1	85.00	85.00	2	
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H5216	307	0	1	04	01	H5216_307_0	4	5		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	307	0	1	04	01	H5216_307_0	4	6		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
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H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	4	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	4	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	4	4		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	4	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	4	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	10		01	7k;9a1;9c;		2			1	40	40	1	85.00	85.00	2	
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H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	12		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	5		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	6		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	7		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	4	9		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	10		01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	11		01	11a;		2			1	15	15	2			2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	12		01	11b;		2			1	20	20	2			2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	13		01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	15		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	2		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	3		01	7g;8a1;8a2;8b3;		2			2			1	0.00	95.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	4		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	10.00	35.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	5		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	6		01	9b;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	7		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	8		11	5;7d;7e;7f;7h;8b1;9a1;16b;	13a;	2			2			1	35.00	345.00	2	
H5216	310	0	1	04	01	H5216_310_0	3	9		01	7k;9c;		2			2			1	35.00	85.00	2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	10		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9c;		2			1	50	50	1	65.00	65.00	2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	3		11	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	6		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	7		11	5;6;9b;11a;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	3	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	312	0	1	04	01	H5216_312_0	5	15		10		13a;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	313	0	1	04	01	H5216_313_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	314	0	1	04	01	H5216_314_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	314	0	1	04	01	H5216_314_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
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H5216	314	0	1	04	01	H5216_314_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	314	0	1	04	01	H5216_314_0	3	9		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	315	0	1	04	01	H5216_315_0	1	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5216	315	0	1	04	01	H5216_315_0	1	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	315	0	1	04	01	H5216_315_0	1	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	315	0	1	04	01	H5216_315_0	1	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	315	0	1	04	01	H5216_315_0	1	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	315	0	1	04	01	H5216_315_0	1	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	315	0	1	04	01	H5216_315_0	1	8		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	316	1	1	04	01	H5216_316_1	3	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	316	1	1	04	01	H5216_316_1	3	12		01	8a1;		2			1	40	40	1	5.00	50.00	2	
H5216	316	1	1	04	01	H5216_316_1	3	13		01	17a;		2			1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H5216	316	1	1	04	01	H5216_316_1	3	14		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	316	1	1	04	01	H5216_316_1	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
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H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	12		01	8a1;		2			1	40	40	1	35.00	50.00	2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	13		01	17a;		2			1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	14		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	4		01	9a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	5		01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	6		01	7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	7		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	8		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	316	2	1	04	01	H5216_316_2	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	1		11	9d;14a;14e2;14e3;14e4;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	10		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;11a;14d;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	12		01	9a1;9a2;9b;		2			1	40	40	1	40.00	325.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	13		01	11b;11c;		2			1	40	50	2			2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	14		11	6;	10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	2		01	8a2;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	3		01	8b1;		2			2			1	200.00	295.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	5		10		18b;	2			2			1	0.00	599.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	6		01	5;7k;9c;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	7		01	8b2;		2			2			1	45.00	135.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	8		11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;14e1;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	3	9		01	7a;7g;8a1;8b3;14e5;		2			2			1	5.00	100.00	2	
H5216	317	0	1	04	01	H5216_317_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	317	0	1	04	01	H5216_317_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	317	0	1	04	01	H5216_317_0	3	3		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	317	0	1	04	01	H5216_317_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	317	0	1	04	01	H5216_317_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
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H5216	318	1	1	04	01	H5216_318_1	3	4		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	318	1	1	04	01	H5216_318_1	3	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	318	1	1	04	01	H5216_318_1	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	318	2	1	04	01	H5216_318_2	3	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	318	2	1	04	01	H5216_318_2	3	6		01	15;		2			1	20	50	2			2	
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H5216	318	2	1	04	01	H5216_318_2	3	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	318	3	1	04	01	H5216_318_3	3	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	318	3	1	04	01	H5216_318_3	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	319	0	1	04	01	H5216_319_0	3	7		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	319	0	1	04	01	H5216_319_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
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H5216	320	0	1	04	01	H5216_320_0	3	4		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
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H5216	320	0	1	04	01	H5216_320_0	3	7		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	320	0	1	04	01	H5216_320_0	3	8		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	320	0	1	04	01	H5216_320_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
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H5216	321	0	1	04	01	H5216_321_0	4	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	321	0	1	04	01	H5216_321_0	4	6		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
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H5216	322	0	1	04	01	H5216_322_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	322	0	1	04	01	H5216_322_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	322	0	1	04	01	H5216_322_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	322	0	1	04	01	H5216_322_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	322	0	1	04	01	H5216_322_0	3	8		10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	322	0	1	04	01	H5216_322_0	3	9		10		13b;	1	15.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	12		01	8a1;		2			1	40	40	1	35.00	60.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	13		01	17a;		2			1	40	40	1	60.00	60.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	14		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	3		01	9a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	4		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	5		01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	6		01	7g;		2			2			1	35.00	60.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	7		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	8		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	323	0	1	04	01	H5216_323_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	10		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	11		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	12		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	13		01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	1	30.00	30.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	2		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;17a;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	4		01	7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	30.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	3	6		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	30.00	80.00	2	
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H5216	325	0	1	04	01	H5216_325_0	3	10		01	15;		2			1	30	30	2			2	
H5216	325	0	1	04	01	H5216_325_0	3	11		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	325	0	1	04	01	H5216_325_0	3	13		01	14a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	325	0	1	04	01	H5216_325_0	3	14		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	325	0	1	04	01	H5216_325_0	3	15		01	7c;7i;7k;9c;		2			1	35	35	1	55.00	55.00	2	
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H5216	325	0	1	04	01	H5216_325_0	3	8		01	10a2;11c;12;		2			1	20	35	2			2	
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H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	10		01	8a1;8a2;8b3;		2			1	30	35	1	20.00	55.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	11		11	5;6;8b1;8b2;9a1;9b;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	12		01	14a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
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H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	14		01	7c;7i;7k;9c;		2			1	35	35	1	55.00	55.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	15		10		13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	2		01	17a;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	3		01	7a;7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	4		01	11a;		2			1	9	9	2			2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	5		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	7		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	8		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	3	9		01	11c;		2			1	20	35	2			2	
H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	3	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	3	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	8		10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	3	9		10		13b;	1	15.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	10		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	11		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	3		01	9a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	5		01	11a;		2			1	15	15	2			2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	6		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	7		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	2	9		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	330	0	1	04	01	H5216_330_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	330	0	1	04	01	H5216_330_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	330	0	1	04	01	H5216_330_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	330	0	1	04	01	H5216_330_0	3	4		01	8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	330	0	1	04	01	H5216_330_0	3	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	3		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	4		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	19	19	2			2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	5		01	9a1;		2			1	19	20	2			2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;10a1;10a2;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	7		01	8a1;8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	331	0	1	04	01	H5216_331_0	3	8		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	332	0	1	04	01	H5216_332_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	332	0	1	04	01	H5216_332_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	332	0	1	04	01	H5216_332_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5216	332	0	1	04	01	H5216_332_0	3	4		01	8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	332	0	1	04	01	H5216_332_0	3	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	1		11	6;7a;8a2;8b3;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	10		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	11		01	8b2;		2			1	20	20	1	20.00	20.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	12		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	13		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	2		01	8a1;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	3		01	8b1;9a1;		2			2			1	0.00	125.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	4		01	7g;17a;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	5		01	9b;		2			2			1	0.00	75.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	7		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	8		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	3	9		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	334	0	1	04	01	H5216_334_0	4	10		01	9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
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H5216	334	0	1	04	01	H5216_334_0	4	12		01	11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	334	0	1	04	01	H5216_334_0	4	15		01	9a1;		2			1	35	35	1	0.00	30.00	2	
H5216	334	0	1	04	01	H5216_334_0	4	2		01	8b1;9b;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H5216	334	0	1	04	01	H5216_334_0	4	3		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	10		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	12		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	13		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	4		01	7g;17a;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	5		01	9b;		2			2			1	0.00	75.00	2	
H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	7		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	8		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	3	9		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	336	0	1	04	01	H5216_336_0	3	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	336	0	1	04	01	H5216_336_0	3	3		01	9a1;		2			2			1	0.00	350.00	2	
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H5216	336	0	1	04	01	H5216_336_0	3	5		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5216	336	0	1	04	01	H5216_336_0	3	6		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	336	0	1	04	01	H5216_336_0	3	7		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	336	0	1	04	01	H5216_336_0	3	8		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
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H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	10		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	11		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a2;9a1;9b;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	12		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	14		01	7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	15		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	7		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	8		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	3	9		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
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H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	10		01	7a;7g;8a1;8b3;14e5;		2			2			1	5.00	75.00	2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	11		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;11a;11b;11c;14d;15;17b;		2			1	40	50	2			2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	13		01	9a1;		2			1	40	40	1	40.00	325.00	2	
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H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	2		01	8a2;		2			2			1	0.00	30.00	2	
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H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	5		01	9a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	6		01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	7		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	8		01	5;7k;9c;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	3	9		11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8b2;14e1;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	45.00	135.00	2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	2		01	9a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	4		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	5		01	11b;		2			1	10	50	2			2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	6		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	4	9		01	14a;17a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	1		11	5;7e;7h;7k;9a2;9c;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	3		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	4		01	6;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	6		01	9a1;11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	3	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	3		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	4		01	6;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	6		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	3	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	3	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	3	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	3	5		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	3	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	1		11	8a2;9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	10		01	8a1;		2			1	40	40	1	30.00	60.00	2	
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H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	12		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	13		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	3		01	7a;8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
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H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	6		11	7c;7d;7f;7i;16b;18a;	7f;13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	7		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7h;7k;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	3	9		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	1		11	9d;	7b;7f;9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	10		10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	4		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	5		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	6		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	7		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5216	342	0	1	04	01	H5216_342_0	3	9		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	10		01	7k;9c;		2			2			1	35.00	85.00	2	
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H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	12		01	11b;		2			1	15	15	2			2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	13		01	11a;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	14		01	8b2;		2			1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	15		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	2		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	3		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	85.00	2	
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H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	5		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	6		01	9b;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	7		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	8		01	8b1;9a1;		2			2			1	35.00	345.00	2	
H5216	343	0	1	04	01	H5216_343_0	3	9		11	5;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	10		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	10.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	11		01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	12		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	13		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	14		01	11a;11b;		2			1	6	6	2			2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	15		01	5;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	2		01	7a;7g;8a2;17a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	3		01	3-1;3-2;3-4;7c;7i;		2			2			1	25.00	40.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	4		01	8a1;8b3;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	7		01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	8		01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	450.00	2	
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	3	9		01	8b2;		2			1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	10		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	8		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	3	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	3		10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	4		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	6		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	7		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	3	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	11		01	8a2;		2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	12		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	14		10		10b;13a;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	2		10		18b;	2			2			1	199.00	499.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	3		01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	4		01	7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	5		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	6		01	7d;7e;7f;7h;16b;18a;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	8		01	11c;		2			1	25	25	2			2	
H5216	348	0	1	04	01	H5216_348_0	1	9		11	5;6;7b;9a1;9b;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	349	0	1	04	01	H5216_349_0	3	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	349	0	1	04	01	H5216_349_0	3	13		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	349	0	1	04	01	H5216_349_0	3	14		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	349	0	1	04	01	H5216_349_0	3	15		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
H5216	349	0	1	04	01	H5216_349_0	3	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	100.00	2	
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H5216	349	0	1	04	01	H5216_349_0	3	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	15.00	15.00	2	
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H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	3	14		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	3	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	3	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	3	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	3	8		01	15;		2			1	20	40	2			2	
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H5216	351	0	1	04	01	H5216_351_0	3	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	351	0	1	04	01	H5216_351_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	351	0	1	04	01	H5216_351_0	3	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	351	0	1	04	01	H5216_351_0	3	14		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	351	0	1	04	01	H5216_351_0	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	351	0	1	04	01	H5216_351_0	3	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
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H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	12		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	25.00	65.00	2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	13		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	14		10		13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	4		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	6		10		18b;	2			2			1	99.00	699.00	2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	3	8		01	15;		2			1	20	40	2			2	
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H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	11		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	25.00	60.00	2	
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H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	14		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	4		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	7		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	8		01	11c;		2			1	25	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	4	9		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	7f;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	4		01	11a;		2			1	10	10	2			2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	6		01	11c;		2			1	20	50	2			2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	7		01	11b;		2			1	30	50	2			2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	354	0	1	04	01	H5216_354_0	2	9		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	355	0	1	04	01	H5216_355_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	355	0	1	04	01	H5216_355_0	2	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	355	0	1	04	01	H5216_355_0	2	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	355	0	1	04	01	H5216_355_0	2	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	355	0	1	04	01	H5216_355_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	355	0	1	04	01	H5216_355_0	2	6		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5216	355	0	1	04	01	H5216_355_0	2	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	3	3		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	3	6		10		13b;	1	25.00	7	1	50	50	2			2	
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	3	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	358	0	1	04	01	H5216_358_0	3	15		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	358	0	1	04	01	H5216_358_0	3	7		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	358	0	1	04	01	H5216_358_0	3	8		01	15;		2			1	20	40	2			2	
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H5216	359	0	1	04	01	H5216_359_0	3	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5216	359	0	1	04	01	H5216_359_0	3	5		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5216	359	0	1	04	01	H5216_359_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5216	359	0	1	04	01	H5216_359_0	3	7		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
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H5216	360	0	1	04	01	H5216_360_0	3	10		11	5;6;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5216	360	0	1	04	01	H5216_360_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	806	0	1	04	01	H5216_806_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H5216	809	0	2	04	01	H5216_809_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H5216	814	0	1	04	01	H5216_814_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H5216	815	0	1	04	01	H5216_815_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H5216	816	0	1	04	01	H5216_816_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H5216	817	0	1	04	01	H5216_817_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	817	0	1	04	01	H5216_817_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	818	0	1	04	01	H5216_818_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	818	0	1	04	01	H5216_818_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	819	0	1	04	01	H5216_819_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	819	0	1	04	01	H5216_819_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	820	0	1	04	01	H5216_820_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	820	0	1	04	01	H5216_820_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	821	0	1	04	01	H5216_821_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	821	0	1	04	01	H5216_821_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	822	0	1	04	01	H5216_822_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	822	0	1	04	01	H5216_822_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	823	0	1	04	01	H5216_823_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	823	0	1	04	01	H5216_823_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5216	824	0	1	04	01	H5216_824_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5216	824	0	1	04	01	H5216_824_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	1	10%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	14b;	2			1	10	10	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	10	$25.00-60.00	11	7f;7g;	7f;	2			2			1	25.00	60.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	11	$295.00	01	9a2;10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	12	$60.00	01	7b;7c;7d;7e;7h;7i;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	13	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	14	BATHROOM SAFETY	10		14c8;	1	100.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	2	20%	01	8b2;11b;12;15;17b;		2			1	20	20	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	3	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	10	20	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	4	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	5	$0.00	11	9d;	9d;13c;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	0	30	1	0.00	0.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	8	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5232	001	0	1	04	01	H5232_001_0	8	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	10	10	1	0.00	0.00	2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	10	Non-Medicare Covered Hearing Exams	10		18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	2	47% DME & Part B Drugs	01	6;11a;15;		2			1	47	47	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	4	20%	01	11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	6	47%  Dental	10		16a;16b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	7	Eyewear	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	8	Eye exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	6	9	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5434	026	0	1	04	01	H5434_026_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	030	0	1	04	01	H5434_030_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	7	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	7	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
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H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	7	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	7	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	7	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	7	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5434	031	0	1	04	01	H5434_031_0	7	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	032	0	1	04	01	H5434_032_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	310.00	310.00	2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	033	0	1	04	01	H5434_033_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	305.00	305.00	2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	034	0	1	04	01	H5434_034_0	6	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	315.00	315.00	2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	035	0	1	04	01	H5434_035_0	5	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5434	036	0	1	04	01	H5434_036_0	5	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	038	0	1	04	01	H5434_038_0	4	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5434	039	0	1	04	01	H5434_039_0	4	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	040	0	1	04	01	H5434_040_0	4	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	041	0	1	04	01	H5434_041_0	3	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	042	0	1	04	01	H5434_042_0	3	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	1	47%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;18a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	4	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	5	Fitness, Pre-Diabetic Program & In-Home	10		14c1;14c4;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	6	Eye Exam	10		17a;	2			1	47	47	2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	7	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5434	044	0	1	04	01	H5434_044_0	3	8	Vision Materials	10		17b;	2			1	47	47	2			2	
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	1	20%	01	6;8b1;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	10	$125.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	11	$40.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	12	$20.00	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	2	$0 & 20%	01	8a1;11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	3	$0.00	11	5;7b;8a2;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	7b;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c17;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	5	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	6	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	7	$0.00-250.00	01	7g;9a2;17a;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	3	9	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	1	20%	01	6;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	10	$250.00	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	110.00	250.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	11	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	12	$40.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	13	$20.00	01	7a;8a2;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	2	30%	01	8b1;8b2;		2			1	30	30	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	3	$0 & 20%	01	8a1;11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	4	$0.00	11	7b;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	7b;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c17;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	8	$0.00-40.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	4	9	$350.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	1	20%	01	6;8b1;8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	10	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	11	$60.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	12	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	13	$50.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	14	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	15	$20.00	01	7b;8a2;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	2	$0 & 20%	01	8a1;11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	3	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	5	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	6	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	7	$0.00-60.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	8	$500.00	01	9a1;9a2;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	4	9	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	10	$325.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	12	$35.00	01	7d;7f;7h;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	13	$30.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	14	$25.00	01	7e;9c;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	15	Chiropractic Services	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	2	$0 & 20%	01	8a1;11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	3	$0.00	11	5;6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	8	$0.00-400.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	400.00	2	
H5439	017	0	1	04	01	H5439_017_0	4	9	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	1	20%	01	6;8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	10	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	11	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	12	$50.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;17b;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	13	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	14	$20.00	01	8a2;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	2	$0 & 20%	01	8a1;11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	3	$0.00	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c17;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	53.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	8	$0.00-50.00	11	7b;7g;17a;	7b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H5439	018	0	1	04	01	H5439_018_0	4	9	$450.00	01	9a1;9a2;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	1	20%	01	6;8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	10	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	11	$325.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	12	$50.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	13	$30.00	01	7d;7f;7g;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	14	$20.00	01	8a2;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	2	$0 & 20%	01	8a1;11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	3	$0.00	11	5;7a;7b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	7b;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c17;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	8	$0.00-30.00	01	17a;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H5439	019	0	1	04	01	H5439_019_0	5	9	$500.00	01	9a1;9a2;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5439	804	0	1	04	01	H5439_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5439	804	0	1	04	01	H5439_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5439	805	0	1	04	01	H5439_805_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5439	805	0	1	04	01	H5439_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	3	$315 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	315.00	315.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	5	2	$255 copay	01	10a1;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	5	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	5	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	5	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	5	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	10	0% - 35% coinsurance	01	14a;		2			1	0	35	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	11	20% coinsurance	11	10a2;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	12	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	35	35	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	13	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	14	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	15	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	3	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	4	$25 copay	01	8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	5	$250 copay	01	8b2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	6	$265 copay	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	7	$40 copay	01	7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	8	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	5	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	5	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	5	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	5	6	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	5	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	2	$325 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	6	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	6	2	$280 copay	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	6	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	6	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	6	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	6	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	6	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	4	$50 copay	11	7a;7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	4	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	5	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	2	6	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	3	$265 copay	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	4	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	5	$65 copay	01	7d;8a2;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	5	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	2	$310 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	310.00	310.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	8	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	4	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	5	$65 copay	01	7d;8a2;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	5	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	11	OTC	10		13b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	3	$260 copay	01	10a1;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	8	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	20	20	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	2	9	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	4	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	2	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	2	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	5	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	2	$285 copay	01	10a1;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	2	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	5	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	2	$240 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	7	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	8	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	10	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	11	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	12	40% coinsurance	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	13	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	14	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	15	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	5	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	6	$300 copay	01	8b2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	7	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	8	$50 copay	11	7d;7f;7i;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	5	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	6	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	8	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	9	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	7	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	8	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	7	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	8	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	5	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	7	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	8	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	5	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	7	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	1	$0 - $45 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	10	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	11	30% coinsurance	11	9a1;9a2;9b;9c;	16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	12	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	13	50% coinsurance	01	12;16b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	14	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	15	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	3	$10 copay	01	8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	4	$15 copay	01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	5	$235 copay	01	10a1;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	6	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	7	$45 copay	01	7d;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	8	$5 copay	01	8a1;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	2	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	10	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	12	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	3	$20 copay	01	8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	4	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	5	$280 copay	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	6	$330 copay	01	10a2;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	2	$240 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	1	0	0	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	2	$260 copay	01	10a1;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	5	20% coinsurance	11	10a2;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	7	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	5	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	4	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	4	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	10	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	11	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	12	OTC	10		13b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	3	$245 copay	01	10a1;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	2	9	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	3	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	4	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	2	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	3	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	2	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	11	OTC	10		13b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	3	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	2	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	2	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	3	$370 copay	01	10a2;		2			2			1	370.00	370.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	5	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	7	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	2	$295 copay	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	5	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	3	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	4	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	5	$65 copay	01	7d;8a2;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	5	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	7	50% coinsurance	11	7b;12;	7b;13a;14c17;14c18;	2			1	50	50	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	7	50% coinsurance	11	7b;12;	7b;13a;14c17;14c18;	2			1	50	50	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	5	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	5	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	5	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	5	6	OTC	10		13b;	1	165.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	5	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	9	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	8	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	11	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	5	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	6	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	9	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	3	$15 copay	01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	5	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	7	20% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	20	20	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	9	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	4	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	4	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	4	6	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	5	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	7	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	2	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	3	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	4	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	5	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	6	$50 copay	11	7d;7f;14d;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	8	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	2	9	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	45	45	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	2	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	3	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	5	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	6	$50 copay	11	7d;7f;14d;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	8	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	2	9	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	45	45	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	9	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;		2			1	0	35	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	12	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	3	$15 copay	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	4	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	5	$240 copay	01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	6	$290 copay	01	10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	7	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	10	40% coinsurance	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	12	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	3	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	4	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	5	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	6	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	4	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	10	20% coinsurance	01	11a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	12	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	5	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	6	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	4	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	5	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	6	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	2	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	4	$260 copay	01	10a1;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	5	$310 copay	01	10a2;		2			2			1	310.00	310.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	9	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	11	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	3	$255 copay	01	10a1;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	4	$30 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	5	$335 copay	01	10a2;		2			2			1	335.00	335.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	9	40% coinsurance	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	4	$40 copay	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	5	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	7	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	7b;14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	20	20	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	7	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	5	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	9	40% coinsurance	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	10	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	3	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	4	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	4	$285 copay	01	10a1;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	5	$330 copay	01	10a2;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	6	$35 copay	01	8a2;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	7	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	10	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	3	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	10	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	12	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	4	$285 copay	01	10a1;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	5	$375 copay	01	10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	7	$60 copay	01	7i;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	11	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	4	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	7	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	8	30% coinsurance	01	11b;		2			1	30	30	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	9	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	4	$300 copay	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	5	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	6	$50 copay	11	7d;7f;7i;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	9	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	7	25% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	10	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	4	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	7	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	10	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	10	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	12	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	3	$25 copay	01	8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	4	$295 copay	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	5	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	6	$345 copay	01	10a2;		2			2			1	345.00	345.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	7	$65 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	10	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	7	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	7	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	4	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	7	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	8	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	9	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	1	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	2	9	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	5	20% coinsurance	11	7b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	7	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	9	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	7	35% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	2	9	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	3	$245 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	4	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	5	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	6	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	2	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	3	$10 copay	01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	5	$325 copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	6	$40 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	8	20% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	20	20	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	2	9	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	4	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	4	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	4	6	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	4	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	4	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	4	6	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;14c11;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	2	$225 copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	3	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	2	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	3	$375 copay	01	10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	2	$265 copay	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	3	$365 copay	01	10a2;		2			2			1	365.00	365.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	2	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	4	2	$240 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	4	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	4	6	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	266	0	1	04	01	H5521_266_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	4	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	4	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	4	6	OTC	10		13b;	1	165.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	267	0	1	04	01	H5521_267_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	3	$235 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	268	0	1	04	01	H5521_268_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	269	0	1	04	01	H5521_269_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	270	0	1	04	01	H5521_270_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	3	$240 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	271	0	1	04	01	H5521_271_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	3	$245 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	272	0	1	04	01	H5521_272_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	5	$65 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	273	0	1	04	01	H5521_273_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	5	15% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	15	15	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	275	0	1	04	01	H5521_275_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	2	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	5	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	6	15% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	15	15	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	7	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	2	$290 copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	5	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	278	0	1	04	01	H5521_278_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	279	0	1	04	01	H5521_279_0	1	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	280	0	1	04	01	H5521_280_0	4	9	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	1	$0 - $20 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	2	$0 copay	11	7a;14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	3	$20 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	4	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	5	$275 copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	7	20% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	20	20	2			2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	281	0	1	04	01	H5521_281_0	4	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	11	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	5	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	6	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	283	0	1	04	01	H5521_283_0	3	9	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	3	$15 copay	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	4	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	5	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	6	$320 copay	01	10a2;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	7	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	284	0	1	04	01	H5521_284_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	11	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	5	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	285	0	1	04	01	H5521_285_0	3	9	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	10	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	12	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	4	$290 copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	5	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	6	$320 copay	01	10a2;		2			2			1	320.00	320.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	286	0	1	04	01	H5521_286_0	1	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	10	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	3	$25 copay	01	8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	4	$325 copay	01	10a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	5	$375 copay	01	10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	6	$40 copay	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	7	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	288	0	1	04	01	H5521_288_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	10	20% coinsurance	11	11a;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	12	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	4	$295 copay	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	5	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	6	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	289	0	1	04	01	H5521_289_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	290	0	1	04	01	H5521_290_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	4	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	5	$65 copay	01	7d;8a2;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	292	0	1	04	01	H5521_292_0	5	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	4	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	5	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	7	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	8	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	293	0	1	04	01	H5521_293_0	5	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	11	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	12	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	2	$260 copay	01	10a1;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	3	$360 copay	01	10a2;		2			2			1	360.00	360.00	2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	6	0% coinsurance	10		14c11;	2			1	0	0	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	7	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	294	0	1	04	01	H5521_294_0	2	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	2	$290 copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	5	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	6	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	7	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	295	0	1	04	01	H5521_295_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	3	$25 copay	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	4	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	5	$50 copay	11	7d;7f;14d;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	7	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	8	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H5521	296	0	1	04	01	H5521_296_0	1	9	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	9d;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	2	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	5	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	298	0	1	04	01	H5521_298_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	2	$335 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	335.00	335.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	8	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	299	0	1	04	01	H5521_299_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	2	$325 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	300	0	1	04	01	H5521_300_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	6	35% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	301	0	1	04	01	H5521_301_0	3	9	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	3	$20 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	4	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	5	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	302	0	1	04	01	H5521_302_0	3	9	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	2	$315 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	315.00	315.00	2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	6	35% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	7	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	303	0	1	04	01	H5521_303_0	3	9	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	3	$235 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	305	0	1	04	01	H5521_305_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	2	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	306	0	1	04	01	H5521_306_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	10	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	12	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	3	$15 copay	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	4	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	5	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	6	$315 copay	01	10a2;		2			2			1	315.00	315.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	7	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	307	0	1	04	01	H5521_307_0	2	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	2	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	3	$245 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	308	0	1	04	01	H5521_308_0	1	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	10	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	11	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	12	OTC	10		13b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	3	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	310	0	1	04	01	H5521_310_0	2	9	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	10	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	12	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	3	$25 copay	01	8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	4	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	5	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	6	$345 copay	01	10a2;		2			2			1	345.00	345.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	7	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	311	0	1	04	01	H5521_311_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	10	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	3	$230 copay	01	10a1;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	312	0	1	04	01	H5521_312_0	2	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	40	40	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	3	$290 copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	3	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	10	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	11	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	12	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7k;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	13	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	14	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	3	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	4	$25 copay	01	8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	5	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	6	$300 copay	01	8b2;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	7	$40 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	8	$50 copay	01	7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	314	0	1	04	01	H5521_314_0	3	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	3	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	318	0	1	04	01	H5521_318_0	2	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	319	0	1	04	01	H5521_319_0	3	9	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	10	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	12	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	3	$190 copay	01	10a1;		2			2			1	190.00	190.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	4	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	5	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	6	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	7	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	320	0	1	04	01	H5521_320_0	1	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	7	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	321	0	1	04	01	H5521_321_0	3	9	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	2	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	7	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	322	0	1	04	01	H5521_322_0	1	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	10	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	4	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	5	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	6	$55 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	323	0	1	04	01	H5521_323_0	1	9	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	10	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	4	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	324	0	1	04	01	H5521_324_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	10	OTC	10		13b;	1	225.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	4	$295 copay	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	5	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	7	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H5521	326	0	1	04	01	H5521_326_0	2	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	5	35% coinsurance	01	8b1;		2			1	35	35	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	7	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	328	0	1	04	01	H5521_328_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	2	$245 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	329	0	1	04	01	H5521_329_0	1	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;14c17;14c18;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	7	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	330	0	1	04	01	H5521_330_0	1	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	2	$255 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	331	0	1	04	01	H5521_331_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	4	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	5	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	7	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	8	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	332	0	1	04	01	H5521_332_0	5	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	11	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	3	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	4	$35 copay	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	5	$65 copay	01	7d;8a2;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	8	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	333	0	1	04	01	H5521_333_0	5	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	10	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	4	$45 copay	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	5	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	40	40	2			2	
H5521	340	0	1	04	01	H5521_340_0	2	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	3	$265 copay	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	3	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	2	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	344	0	1	04	01	H5521_344_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	14c1;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	2	$265 copay	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	5	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	345	0	1	04	01	H5521_345_0	4	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	2	$0 copay	11	14a;	10b;13c;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	5	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	347	0	1	04	01	H5521_347_0	1	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	348	0	1	04	01	H5521_348_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	1	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	1	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	1	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	1	6	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	349	0	1	04	01	H5521_349_0	1	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	1	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	1	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	1	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	1	6	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	350	0	1	04	01	H5521_350_0	1	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	7	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	351	0	1	04	01	H5521_351_0	1	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	3	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	5	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	352	0	1	04	01	H5521_352_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	8	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	353	0	1	04	01	H5521_353_0	1	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	3	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	354	0	1	04	01	H5521_354_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	10	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	355	0	1	04	01	H5521_355_0	1	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	1	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	2	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	3	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	4	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	6	0% - 40% coinsurance	01	7g;		2			1	0	40	2			2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	7	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	360	0	1	04	01	H5521_360_0	3	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	2	$325 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	6	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	7	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	8	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	363	0	1	04	01	H5521_363_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	10	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	4	$280 copay	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	5	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	7	20% coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	8	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H5521	364	0	1	04	01	H5521_364_0	2	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	4	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	365	0	1	04	01	H5521_365_0	3	9	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	2	$0 copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	5	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9d;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	7	30% coinsurance	01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	8	35% coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;15;17b;		2			1	35	35	2			2	
H5521	366	0	1	04	01	H5521_366_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	6	40% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	40	40	2			2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	8	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	369	0	1	04	01	H5521_369_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	4	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	5	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	7	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	8	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	370	0	1	04	01	H5521_370_0	5	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	4	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	5	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	7	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	8	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	371	0	1	04	01	H5521_371_0	5	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	1	$0 - $65 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	65.00	2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	10	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	4	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	5	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	7	0% - 45% coinsurance	01	14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	8	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	372	0	1	04	01	H5521_372_0	5	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	2	$0 copay	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	3	$250 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	4	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	7	45% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	45	45	2			2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	8	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;14e1;14e2;15;16b;17b;		2			1	50	50	2			2	
H5521	373	0	1	04	01	H5521_373_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	6	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;16b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	374	0	1	04	01	H5521_374_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	3	$280 copay	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	4	$285 copay	01	10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	6	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	375	0	1	04	01	H5521_375_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	1	$0 - $1,700 copay	10		18b;	2			2			1	0.00	1700.00	2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	4	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	5	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	6	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	376	0	1	04	01	H5521_376_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	1	$0 - $70 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	70.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	2	$0 copay	11	14a;	14c1;14c3;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	3	$240 copay	01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	4	$250 copay	01	10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	5	$55 copay	01	7a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	6	$70 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	8	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	377	0	1	04	01	H5521_377_0	4	9	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	378	0	1	04	01	H5521_378_0	1	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	378	0	1	04	01	H5521_378_0	1	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	378	0	1	04	01	H5521_378_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	378	0	1	04	01	H5521_378_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	378	0	1	04	01	H5521_378_0	1	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	378	0	1	04	01	H5521_378_0	1	6	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	378	0	1	04	01	H5521_378_0	1	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	7	50% coinsurance	11	7b;12;	7b;13a;14c18;	2			1	50	50	2			2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	379	0	1	04	01	H5521_379_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;14c17;14c18;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	380	0	1	04	01	H5521_380_0	2	8	Fitness	10		14c4;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	4	$45 copay	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	5	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	7b;14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	40	40	2			2	
H5521	381	0	1	04	01	H5521_381_0	2	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	3	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	4	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	5	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	7	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	8	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	382	0	1	04	01	H5521_382_0	2	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	10	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	11	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	3	$295 copay	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	5	$45 copay	01	7a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	6	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	383	0	1	04	01	H5521_383_0	2	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	40	40	2			2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	1	$0 - $60 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	10	50% coinsurance	11	12;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	2	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	3	$180 copay	01	10a1;		2			2			1	180.00	180.00	2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	4	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	5	$50 copay	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	6	$60 copay	11	7d;7f;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;13a;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5521	384	0	1	04	01	H5521_384_0	2	9	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	30	30	2			2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	1	$0 copay	10		14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	10	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	2	$265 copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	3	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	4	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	5	$40 copay	01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	6	$65 copay	01	5;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	8	0% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	0	0	2			2	
H5521	386	0	1	04	01	H5521_386_0	3	9	20% coinsurance	11	11a;11b;12;14d;15;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	10	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	11	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	12	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	3	$25 copay	01	7a;8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	4	$290 copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	5	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	6	$50 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	8	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	387	0	1	04	01	H5521_387_0	3	9	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	10	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	11	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	12	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	13	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	14	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	3	$15 copay	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	4	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	5	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	6	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	7	$40 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	388	0	1	04	01	H5521_388_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	1	$0 - $40 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	10	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	11	25% coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	12	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;14c2;14c3;14c12;	2			1	50	50	2			2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	13	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	14	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	3	$15 copay	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	4	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	5	$285 copay	01	10a1;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	6	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	7	$40 copay	11	7d;7f;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	8	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	389	0	1	04	01	H5521_389_0	3	9	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	2	$290 copay	01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	6	30% coinsurance	01	8b1;		2			1	30	30	2			2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	390	0	1	04	01	H5521_390_0	2	9	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	2	$285 copay	01	10a1;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	6	30% coinsurance	11	8b1;	16a;	2			1	30	30	2			2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	391	0	1	04	01	H5521_391_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	2	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	3	$300 copay	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	6	15% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	15	15	2			2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	7	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5521	392	0	1	04	01	H5521_392_0	3	9	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	6	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	45	45	2			2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	7	50% coinsurance	11	7b;12;	7b;14c18;	2			1	50	50	2			2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	8	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	393	0	1	04	01	H5521_393_0	3	9	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	809	0	1	04	01	H5521_809_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	809	0	1	04	01	H5521_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	810	0	1	04	01	H5521_810_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	810	0	1	04	01	H5521_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	812	0	1	04	01	H5521_812_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	812	0	1	04	01	H5521_812_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	814	0	2	04	01	H5521_814_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	814	0	2	04	01	H5521_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	815	0	2	04	01	H5521_815_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	815	0	2	04	01	H5521_815_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	816	0	2	04	01	H5521_816_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	816	0	2	04	01	H5521_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	817	0	1	04	01	H5521_817_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	817	0	1	04	01	H5521_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	818	0	2	04	01	H5521_818_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	818	0	2	04	01	H5521_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	819	0	1	04	01	H5521_819_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H5521	820	0	1	04	01	H5521_820_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	820	0	1	04	01	H5521_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	821	0	1	04	01	H5521_821_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	821	0	1	04	01	H5521_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	822	0	1	04	01	H5521_822_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	822	0	1	04	01	H5521_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	823	0	2	04	01	H5521_823_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	823	0	2	04	01	H5521_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	824	0	2	04	01	H5521_824_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	824	0	2	04	01	H5521_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	825	0	1	04	01	H5521_825_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	825	0	1	04	01	H5521_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	826	0	2	04	01	H5521_826_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	826	0	2	04	01	H5521_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	827	0	2	04	01	H5521_827_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	827	0	2	04	01	H5521_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	828	0	2	04	01	H5521_828_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	828	0	2	04	01	H5521_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	829	0	1	04	01	H5521_829_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	829	0	1	04	01	H5521_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	830	0	2	04	01	H5521_830_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	830	0	2	04	01	H5521_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	831	0	1	04	01	H5521_831_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	831	0	1	04	01	H5521_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	832	0	1	04	01	H5521_832_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	832	0	1	04	01	H5521_832_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	833	0	1	04	01	H5521_833_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	833	0	1	04	01	H5521_833_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	834	0	1	04	01	H5521_834_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	834	0	1	04	01	H5521_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	835	0	2	04	01	H5521_835_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	835	0	2	04	01	H5521_835_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5521	836	0	1	04	01	H5521_836_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5521	836	0	1	04	01	H5521_836_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	11	50% coinsurance	11	7b;12;14d;	7b;	2			1	50	50	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	12	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	2	$230 copay	01	10a1;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	3	$330 copay	01	10a2;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	5	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;14e1;14e2;18a;	7f;14c2;14c3;14c12;18a;	2			1	20	20	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	6	25% coinsurance	01	8b1;8b2;		2			1	25	25	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	7	30% coinsurance	11	7a;9d;15;16b;17a;17b;	9d;14b;16a;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	8	35% coinsurance	01	7e;7h;7k;		2			1	35	35	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	2	9	45% coinsurance	01	9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	10	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7f;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	11	35% coinsurance	01	7e;7h;7k;		2			1	35	35	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	12	45% coinsurance	01	5;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	13	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	14	50% coinsurance	11	7b;12;14d;	7b;	2			1	50	50	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	15	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	2	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c4;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	3	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	4	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	5	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	6	$500 copay	01	9a1;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	8	0% - 30% coinsurance	01	14a;		2			1	0	30	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	2	9	20% coinsurance	01	7c;7i;8a1;8a2;		2			1	20	20	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	10	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	11	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	12	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	13	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	14	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	2	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	3	$375 copay	01	10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	4	$500 copay	01	9a1;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	5	0% - 10% coinsurance	01	7g;		2			1	0	10	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	7	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	8	10% coinsurance	01	7d;		2			1	10	10	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	9	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	10	25% coinsurance	11	14e1;14e2;	14c2;14c3;14c12;	2			1	25	25	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	11	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	12	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	14	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	15	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	2	$225 copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	3	$325 copay	01	10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	4	$500 copay	01	9a1;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	5	0% - 10% coinsurance	01	7g;		2			1	0	10	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	6	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	7	0% - 25% coinsurance	01	14a;		2			1	0	25	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	8	10% coinsurance	01	7d;		2			1	10	10	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	9	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	11	50% coinsurance	11	7b;12;14d;	7b;	2			1	50	50	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	12	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	2	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	3	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	6	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	7	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	11	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	12	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	2	$255 copay	01	10a1;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	3	$355 copay	01	10a2;		2			2			1	355.00	355.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	5	10% coinsurance	01	7a;9a1;9a2;9b;		2			1	10	10	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	6	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;14e1;14e2;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	7	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	8	40% coinsurance	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	11	70% coinsurance	10		16b;	2			1	70	70	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	12	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	2	$275 copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	3	$375 copay	01	10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	6	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	7	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	8	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	9	45% coinsurance	01	5;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	10	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	11	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	2	$270 copay	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	3	$370 copay	01	10a2;		2			2			1	370.00	370.00	2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	4	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	5	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	6	20% coinsurance	11	11a;11b;	16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	8	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	020	0	1	04	01	H5522_020_0	3	9	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	10	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	11	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	12	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	13	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	2	$250 copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	3	$350 copay	01	10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	5	10% coinsurance	01	7a;9a1;9a2;9b;		2			1	10	10	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	6	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;14e1;14e2;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	7	30% coinsurance	10		16a;	2			1	30	30	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	8	40% coinsurance	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H5522	021	0	1	04	01	H5522_021_0	2	9	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
H5522	022	0	1	04	01	H5522_022_0	3	1	$0 copay	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5522	022	0	1	04	01	H5522_022_0	3	11	45% coinsurance	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			1	45	45	2			2	
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H5522	022	0	1	04	01	H5522_022_0	3	4	$500 copay	01	9a1;		2			2			1	500.00	500.00	2	
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H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	4	11		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
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H5525	017	0	1	04	01	H5525_017_0	4	8		01	9a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	4		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
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H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	7		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	9		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	7		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	8		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	022	0	1	04	01	H5525_022_0	3	9		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	1		11	9d;17b;	9d;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	10		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	5		01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	6		01	11c;		2			1	25	30	2			2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	7		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	8		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;16a;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	3		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	4		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	5		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	6		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	2	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	10		11	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	30.00	100.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	11		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	12		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	13		01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	1	30.00	30.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	14		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	15		10		13c;14c4;16a;16b;	2			1	50	55	2			2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	2		01	8b1;8b3;9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	3		01	7a;7g;		2			2			1	5.00	30.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	4		01	8a2;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	6		01	8a1;		2			2			1	0.00	90.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;	7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	8		01	7c;7i;		2			2			1	10.00	40.00	2	
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	9		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	4		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	5		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	6		01	11c;		2			1	20	50	2			2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	8		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	031	0	1	04	01	H5525_031_0	1	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	10		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	11		01	8b2;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	12		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	13		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	2		01	8b1;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	3		01	9a1;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	5		01	9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	6		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	7		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	8		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	3	9		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	3	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	10		01	8b3;		2			1	20	20	1	0.00	75.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	11		01	8b1;		2			1	20	20	1	15.00	15.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	12		01	9a1;		2			1	20	20	1	15.00	370.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	13		01	9b;		2			1	20	20	1	320.00	320.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	14		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	3		01	7g;17a;		2			2			1	0.00	15.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	4		11	5;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	5		01	7k;9c;		2			2			1	15.00	65.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	8		01	8a2;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	4	9		01	8a1;		2			1	20	20	1	0.00	15.00	2	
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H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	3	2		01	5;11a;		2			1	18	18	2			2	
H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	3	4		01	8b1;9a1;9b;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	3	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	3	6		10		13b;	1	175.00	5	1	50	50	2			2	
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H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	10		01	8b1;9a1;9b;11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	12		01	7k;8a1;8b3;9c;14e2;		2			1	20	20	1	10.00	45.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	14		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	15		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
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H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	3		11	7a;	7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	4		01	7g;		2			2			1	10.00	45.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	6		01	7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	7		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	8		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	9		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7i;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	10		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	11		01	11a;		2			1	19	19	2			2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	12		01	8a2;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	1	0.00	35.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	13		01	8b1;		2			1	20	20	1	0.00	425.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	14		01	8a1;8b3;		2			1	20	20	1	20.00	110.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	15		01	8b2;		2			1	20	20	1	50.00	50.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	2		01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	465.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	3		11	3-3;7a;7b;7c;7g;7i;17a;	7f;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	4		01	3-4;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	6		01	3-1;3-2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	7		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	8		11	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	100.00	2	
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	4	9		10		14c3;	2			1	50	50	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	7		01	14a;17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	8		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	3	2		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14e2;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	3	3		01	8a2;11c;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	3	4		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	1		11	6;9d;	7b;7f;9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	3		01	11a;		2			1	14	14	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	4		01	8b1;		2			1	15	20	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	6		01	8a2;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	7		11	14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	8		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	046	0	1	04	01	H5525_046_0	4	9		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	1		11	6;9d;	7b;7f;9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	2		01	11a;		2			1	19	19	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	4		01	8a2;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	5		11	14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	048	0	1	04	01	H5525_048_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	7		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	3	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	7		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	3	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	7		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	4	8		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	1		11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	10		01	11c;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	11		01	8b2;		2			1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	12		01	9a2;		2			1	30	30	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	13		10		10b;13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	14		10		13b;	1	15.00	7	1	50	50	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	15		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	2		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	4		10		18b;	2			2			1	199.00	499.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	5		01	7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	7		11	7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	40.00	90.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	8		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	9		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	10		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	3		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	6		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	45	45	2			2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	8		01	14a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	2	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	053	0	1	04	01	H5525_053_0	2	1		11	6;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	053	0	1	04	01	H5525_053_0	2	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5525	053	0	1	04	01	H5525_053_0	2	3		01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5525	053	0	1	04	01	H5525_053_0	2	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	7b;13a;	2			1	20	20	2			2	
H5525	053	0	1	04	01	H5525_053_0	2	5		01	8a1;8a2;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	053	0	1	04	01	H5525_053_0	2	6		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	2		01	10a2;		2			2			1	1250.00	1250.00	2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	6		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	8		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	2	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	1		11	9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	10		01	8a1;8b3;9a1;9b;		2			1	40	45	2			2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	12		01	8a2;		2			1	40	50	1	10.00	10.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	13		11	17b;	13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	14		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	15		01	3-3;17a;		2			1	50	50	1	60.00	60.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	2		01	7a;7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
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H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	4		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	6		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	7		11	3-1;3-2;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8b1;8b2;9a2;9c;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	8		01	14e2;		2			1	40	40	1	25.00	60.00	2	
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	9		01	11a;11b;11c;		2			1	15	15	2			2	
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H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	10		01	9a2;		2			2			1	500.00	500.00	2	
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H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	12		01	9b;		2			2			1	80.00	250.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	13		01	6;8b2;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	14		01	14d;14e2;		2			1	40	40	2			2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	15		01	9a1;		2			1	40	40	1	80.00	250.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	2		01	8b3;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	3		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	4		11	3-3;3-4;7d;7f;16b;17a;18a;	13a;	2			1	40	40	1	25.00	25.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	5		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	6		01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	7		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	8		01	7a;7g;8a1;8a2;8b1;		2			1	40	40	1	5.00	250.00	2	
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	4	9		01	3-1;3-2;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	1		11	9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	10		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8b2;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	11		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	12		01	8a1;8a2;8b3;		2			1	40	40	1	30.00	65.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	13		01	8b1;		2			1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	14		01	17a;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	15		10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	3		01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	4		01	7g;		2			2			1	40.00	65.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	5		01	9a2;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	6		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	7		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	8		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	3	9		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H5525	058	0	1	04	01	H5525_058_0	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	058	0	1	04	01	H5525_058_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	058	0	1	04	01	H5525_058_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	058	0	1	04	01	H5525_058_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	058	0	1	04	01	H5525_058_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
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H5525	059	0	1	04	01	H5525_059_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	059	0	1	04	01	H5525_059_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5525	059	0	1	04	01	H5525_059_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
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H5525	061	0	1	04	01	H5525_061_0	3	11		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5525	061	0	1	04	01	H5525_061_0	3	12		01	5;6;7c;7i;9a1;9b;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
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H5525	061	0	1	04	01	H5525_061_0	3	6		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	061	0	1	04	01	H5525_061_0	3	7		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
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H5525	062	0	1	04	01	H5525_062_0	4	10		01	11c;		2			1	20	30	2			2	
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H5525	063	0	1	04	01	H5525_063_0	3	11		01	8a1;8a2;8b1;8b3;14e2;		2			1	40	40	1	10.00	50.00	2	
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H5525	063	0	1	04	01	H5525_063_0	3	13		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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H5525	063	0	1	04	01	H5525_063_0	3	5		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
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H5525	063	0	1	04	01	H5525_063_0	3	7		01	15;		2			1	13	20	2			2	
H5525	063	0	1	04	01	H5525_063_0	3	8		01	8b2;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	063	0	1	04	01	H5525_063_0	3	9		01	11c;		2			1	20	40	2			2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	12		01	8b1;14e2;		2			1	30	30	1	10.00	30.00	2	
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H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	15		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	2		01	7a;7g;14d;		2			2			1	10.00	30.00	2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	3		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	6		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	7		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	8		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H5525	064	0	1	04	01	H5525_064_0	3	9		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	10		11	5;7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	11		01	7k;9c;		2			2			1	35.00	85.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	12		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	13		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	14		01	8b2;		2			1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	15		10		10b;13c;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	2		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	3		01	7g;8a1;8a2;8b3;		2			2			1	0.00	95.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	4		01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	5		01	7c;7i;		2			2			1	10.00	35.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	6		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	7		01	9b;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	8		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5525	065	0	1	04	01	H5525_065_0	2	9		01	8b1;9a1;		2			2			1	35.00	295.00	2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	4		01	11a;		2			1	10	10	2			2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	6		01	11c;		2			1	20	50	2			2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	7		01	11b;		2			1	30	50	2			2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	066	0	1	04	01	H5525_066_0	3	9		10		13b;	1	125.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	3		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	5		01	11c;		2			1	30	50	2			2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	7		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	4	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	4	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	4	3		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	4	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	4	6		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	4	7		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	1		11	6;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;13a;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	10		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	11		01	8b2;10a2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	12		01	9b;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	13		01	8b1;		2			1	20	20	1	0.00	300.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	14		01	9a1;		2			1	20	20	1	0.00	90.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	15		01	11c;		2			1	20	50	1	0.00	0.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	2		01	7k;8a1;8b3;9c;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	3		01	8a2;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	4		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	5		01	7c;7i;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	6		01	3-1;3-2;		2			2			1	10.00	30.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	7		01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	8		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	3	9		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5525	809	0	1	04	01	H5525_809_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	809	0	1	04	01	H5525_809_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	810	0	1	04	01	H5525_810_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	810	0	1	04	01	H5525_810_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	812	0	2	04	01	H5525_812_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	812	0	2	04	01	H5525_812_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	813	0	2	04	01	H5525_813_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	813	0	2	04	01	H5525_813_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	816	0	1	04	01	H5525_816_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	816	0	1	04	01	H5525_816_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	817	0	1	04	01	H5525_817_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	817	0	1	04	01	H5525_817_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	818	0	1	04	01	H5525_818_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	818	0	1	04	01	H5525_818_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	819	0	1	04	01	H5525_819_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	819	0	1	04	01	H5525_819_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	820	0	1	04	01	H5525_820_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	820	0	1	04	01	H5525_820_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	821	0	1	04	01	H5525_821_0	7	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	821	0	1	04	01	H5525_821_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	822	0	1	04	01	H5525_822_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	822	0	1	04	01	H5525_822_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	823	0	1	04	01	H5525_823_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	823	0	1	04	01	H5525_823_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	824	0	1	04	01	H5525_824_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	824	0	1	04	01	H5525_824_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	825	0	1	04	01	H5525_825_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	825	0	1	04	01	H5525_825_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	826	0	1	04	01	H5525_826_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	826	0	1	04	01	H5525_826_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	827	0	1	04	01	H5525_827_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	827	0	1	04	01	H5525_827_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	830	0	1	04	01	H5525_830_0	5	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	830	0	1	04	01	H5525_830_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5525	831	0	1	04	01	H5525_831_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5525	831	0	1	04	01	H5525_831_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	1	50% Group	11	5;7e;7h;7k;9c;11a;11b;11c;	16b;	2			1	50	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	10	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	25	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	11	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2			1	25	25	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	3	Renal Dialysis	01	12;		2			1	20	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	6	Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	7	$0 Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	8	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	8	9	Massage and Acupuncture	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	1	50% Group	11	5;7e;7h;7k;9c;11a;11b;11c;	16b;	2			1	50	50	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	10	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	35	50	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	11	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	2	35% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2			1	35	35	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	3	Renal Dialysis	01	12;		2			1	20	35	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	6	Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	7	$0 Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	8	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	7	9	Acupunture and Massage	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	1	50% Group	11	5;7e;7h;7k;9c;11a;11b;11c;	16b;	2			1	50	50	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	10	Lab	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	11	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	12	Acupuncture and Massage	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2			1	25	25	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	3	Renal Dialysis	01	12;		2			1	20	50	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	7	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	8	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	9	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	25	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	10	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	11	Lab	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	3	Dialysis	01	12;		2			1	20	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	5	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	6	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	7	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	8	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	0	50	2			2	
H5526	020	0	1	04	01	H5526_020_0	7	9	Acupuncture and Massage	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;15;	7b;9d;14c5;14c6;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	10	Acupuncture and Massage	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	11	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	12	Lab	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	2	40% Group	11	7a;7d;7f;7g;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;14b;	2			1	40	40	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	310.00	310.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	4	Dialysis	01	12;		2			1	20	50	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	5	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	7	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	8	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	021	0	1	04	01	H5526_021_0	7	9	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	0	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;	2			1	50	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	2	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	305.00	305.00	2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	4	Dialysis	01	12;		2			1	20	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	5	No Cost	10		13c;13e;14c7;	2			2			2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	6	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	7	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	0	50	2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	8	Acupuncture and Massage	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	022	0	1	04	01	H5526_022_0	7	9	Lab	01	8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	10	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	3	Dialysis	01	12;		2			1	20	50	2			2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	5	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	6	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	7	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	8	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	0	50	2			2	
H5526	023	0	1	04	01	H5526_023_0	6	9	Acupunture and Massage	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	1	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;14c5;14c6;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	10	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	3	Dialysis	01	12;		2			1	20	50	2			2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	5	Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	6	No Cost Sharing	10		13c;13e;14c7;16a;17b;	2			2			2			2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	7	Vision	11	17b;	17a;	2			1	20	20	2			2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	8	Health and Fitness	10		14c1;14c4;	2			1	0	50	2			2	
H5526	024	0	1	04	01	H5526_024_0	6	9	Acupuncture and Massage	10		13a;14c18;	2			2			2			2	
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5526	813	0	1	04	01	H5526_813_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5526	813	0	1	04	01	H5526_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	8	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	8	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5528	815	0	1	04	01	H5528_815_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	1	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;	2			2			2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	2	No Cost OON	01	6;		2			2			2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	3	50% Coinsurance	11	11a;11b;11c;15;	13c;14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;	2			1	50	50	2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	4	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	5	$60 copay	01	7d;7g;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	6	$40 Copay	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	8	7	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	1	OON Benefit Allowance	10		17b;	2			2			2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	2	No Cost OON	01	6;		2			2			2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	3	50% Coinsurance	11	11a;11b;11c;	13c;14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	4	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;	2			1	30	30	2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	5	$50 copay	01	7d;7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	6	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	8	7	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	1	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;	2			2			2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	2	No Cost OON	01	6;		2			2			2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	3	50% Coinsurance	11	11a;11b;11c;	13c;14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	4	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	5	$30 copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	8	6	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	1	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;	2			2			2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	10	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	11	OON OTC	10		13b;	2			2			2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	2	No Cost OON	01	6;7a;		2			2			2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	3	50% OON Coins	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;	2			1	50	50	2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	4	30% OON Coins	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	5	20% OON Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;8b2;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;16a;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	6	$325 OON Copay	01	8b1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	7	$300 OON Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	8	$30 OON copay	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	8	9	$10 OON Copay	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	1	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;	2			2			2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	10	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	11	OON OTC	10		13b;	2			2			2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	2	No Cost OON	01	6;7a;		2			2			2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	3	50% Coinsurance	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;	2			1	50	50	2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	4	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;8b2;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	5	$350 Copay	01	8b1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	6	$300 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	7	$30 copay	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	8	$30 Copay	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	8	9	$10 Copay	01	8a1;8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5533	012	0	1	04	01	H5533_012_0	7	1	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;	2			2			2			2	
H5533	012	0	1	04	01	H5533_012_0	7	2	No Cost OON	11	6;8a2;9d;14a;	9d;	2			2			2			2	
H5533	012	0	1	04	01	H5533_012_0	7	3	50% OON Coins	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;16a;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H5533	012	0	1	04	01	H5533_012_0	7	4	20% OON Coins	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5533	012	0	1	04	01	H5533_012_0	7	5	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	012	0	1	04	01	H5533_012_0	7	6	OON OTC	10		13b;	2			2			2			2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	1	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;	2			2			2			2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	10	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	11	OON OTC	10		13b;	2			2			2			2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	2	No Cost OON	01	6;7a;		2			2			2			2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	3	50% OON Coins	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;	2			1	50	50	2			2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	4	30% OON Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;8b2;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;16a;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	5	$375 OON Copay	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	6	$350 OON Copay	01	8b1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	7	$45 OON Copay	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	8	$40 OON Copay	01	8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	8	9	$20 OON Copay	01	8a1;8a2;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	1	OON Benefit Allowance	10		16b;17b;	2			2			2			2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	10	OON OTC	10		13b;	2			2			2			2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	2	No Cost OON	01	6;7a;		2			2			2			2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	3	50% OON Coins	10		13c;14c3;14c4;14c7;14c9;14c10;14c20;14c22;	2			1	50	50	2			2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	4	30% OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;8b2;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17b;	9d;16a;17a;	2			1	30	30	2			2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	5	$350 OON Copay	01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	6	$40 OON Copay	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	7	$30 OON Copay	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	8	$15 OON Copay	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H5533	014	0	1	04	01	H5533_014_0	8	9	OON Hearing Aid Benefit	10		18b;	2			2			1	690.00	1890.00	2	
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	10	$0-$55 Copay	11	7g;17a;18a;	7b;	2			2			1	0.00	55.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	11	$20-$300 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	20.00	300.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	13	50% Coinsurance	10		16b;17a;17b;	2			1	50	50	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	2	$10-$20 Copay	01	7a;8a2;		2			2			1	10.00	20.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	3	$30 Copay	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	5	$55 Copay	01	7b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	6	$60 Copay	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	7	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	8	$325 Copay	01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H5900	001	0	1	04	01	H5900_001_0	7	9	$400 Copay	01	9a1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	10	$0-$50 Copay	11	7g;17a;18a;	7b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	11	$20-$250 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	20.00	250.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	13	50% Coinsurance	10		16b;17a;17b;	2			1	50	50	2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	2	$10 Copay	01	8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	3	$20 Copay	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	4	$30 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	5	$40 Copay	01	7f;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	6	$50 Copay	01	7b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	7	$60 Copay	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	8	$225 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H5900	002	0	1	04	01	H5900_002_0	7	9	$325-$350 Copay	01	9a1;9b;		2			2			1	325.00	350.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7a;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	10	$0-$40 Copay	11	7g;17a;18a;	7b;	2			2			1	0.00	40.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	11	$0-$100 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	2	$5 Copay	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	3	$20 Copay	01	3-3;7b;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	4	$20 Copay	10		16a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	5	$30 Copay	01	3-4;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	6	$40 Copay	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	7	$45-$55 Copay	01	5;7f;		2			2			1	45.00	55.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	8	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5900	003	0	1	04	01	H5900_003_0	7	9	$0-$325 Copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7a;7k;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	10	$0-$175 Copay	01	9b;		2			2			1	0.00	175.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	11	$30-$200 Copay	01	9a1;		2			2			1	30.00	200.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	14	20%-30% Coinsurance	01	15;		2			1	20	30	2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	2	$10 Copay	01	8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	3	$20 Copay	01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	4	$30 Copay	01	3-1;3-2;3-4;7c;7d;7e;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	5	$35 Copay	01	7f;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	6	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	7	$200 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	8	$0-$30 Copay	11	7g;17a;18a;	7b;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H5900	004	0	1	04	01	H5900_004_0	8	9	$0-$75 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	75.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	1	$0 Copay / 0% Coinsurance	11	7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	10	$30-$270 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	30.00	270.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	11	$45-$600 Copay	01	9a1;		2			2			1	45.00	600.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	12	20% Coinsurance	01	8b2;		2			1	20	20	2			2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	13	40% coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;		2			1	40	40	2			2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	14	0%-50% Coinsurance	10		16b;17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	2	$20 Copay	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	3	$25 Copay	10		16a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	4	$30 Copay	01	6;7a;8a2;8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	5	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	6	$60 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	7	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	8	$450 Copay	01	9b;		2			2			1	450.00	450.00	2	
H5900	005	0	1	04	01	H5900_005_0	7	9	$0-$60 Copay	11	7g;17a;18a;	7b;	2			2			1	0.00	60.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7a;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	10	$0-$100 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	11	$0-$325 Copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	12	0%-20% Coinsurnace	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	13	50% Coinsurance	10		16b;17a;17b;	2			1	50	50	2			2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	2	$5 Copay	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	3	$20 Copay	01	3-3;7b;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	4	$30 Copay	01	3-4;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	5	$35 Copay	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	6	$40 Copay	01	7f;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	7	$50-$55 Copay	01	5;16b;		2			2			1	50.00	55.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	8	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5900	006	0	1	04	01	H5900_006_0	5	9	$0-$35 Copay	11	7g;17a;18a;	7b;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7a;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	10	$0-$100 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	11	$0-$325 Copay	01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	13	0%-50% Coinsurance	10		16b;17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	14	20%-35% coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	2	$5 Copay	01	8a2;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	3	$20 Copay	01	3-3;7b;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	4	$25-$30 Copay	11	3-4;	16a;	2			2			1	25.00	30.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	5	$35 Copay	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	6	$40 Copay	01	7f;16b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	7	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	8	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5900	007	0	1	04	01	H5900_007_0	5	9	$0-$35 Copay	11	7g;17a;18a;	7b;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H5900	801	0	1	04	01	H5900_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5900	801	0	1	04	01	H5900_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5900	802	0	1	04	01	H5900_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5900	802	0	1	04	01	H5900_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	4	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	4	2	$0 cost share Med crvd & non-Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	4	4	OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	4	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	4	6	non-med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	4	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	6	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	6	2	$0 cost share Med crvd & non-Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	6	4	OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	6	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	6	6	non-med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	6	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	3	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	45	45	1	20.00	20.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	3	2	$0 cost share Med crvd & non-Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	3	4	OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	3	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	3	6	non-med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	3	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	5	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	45	45	1	20.00	20.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	5	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	5	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	5	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	5	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	5	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	6	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	6	2	$0 cost share Med crvd and nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	6	5	No Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	6	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	6	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	6	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	6	2	$0 cost share Med crvd and nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	6	5	No Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	6	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	6	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	10	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	45	45	1	20.00	20.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	10	2	$0 cost share Med crvd and nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	10	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	10	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	10	5	No Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	10	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	10	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	45	45	1	20.00	20.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	2	$0 cost share Med crvd & nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	315.00	315.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	5	nonMed crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	6	Hearing aid services	10		18a;	2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	6	1	Med crvd & non Med crvd coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	45	45	1	20.00	20.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	6	2	$0 cost share Med crvd & nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	6	5	nonMed crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	6	6	Hearing aid services	10		18a;	2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	8	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	45	45	1	20.00	20.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	8	2	$0 cost share Med crvd & nonMed crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	8	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	8	5	nonMed crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	8	6	Hearing aid services	10		18a;	2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	8	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	8	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	8	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	8	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	8	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	8	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	6	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	6	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	6	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	6	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	6	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	015	0	1	04	01	H5959_015_0	7	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	015	0	1	04	01	H5959_015_0	7	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	015	0	1	04	01	H5959_015_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5959	015	0	1	04	01	H5959_015_0	7	4	OTC	10		13b;	1	50.00	4	2			2			2	
H5959	015	0	1	04	01	H5959_015_0	7	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	015	0	1	04	01	H5959_015_0	7	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	015	0	1	04	01	H5959_015_0	7	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	016	0	1	04	01	H5959_016_0	6	1	Med crvd & non Med crvd cost share	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;17a;	2			1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H5959	016	0	1	04	01	H5959_016_0	6	2	$0 cost share Med crvd & non Med crvd	11	8a2;	13c;14c4;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5959	016	0	1	04	01	H5959_016_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5959	016	0	1	04	01	H5959_016_0	6	4	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H5959	016	0	1	04	01	H5959_016_0	6	5	non Med crvd hearing aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H5959	016	0	1	04	01	H5959_016_0	6	6	Non Med crvd hearing exams	10		18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5959	016	0	1	04	01	H5959_016_0	6	7	Non-Med crvd comp dental	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H5959	801	0	1	04	01	H5959_801_0	1	1	$0 cost share Med crvd	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5959	801	0	1	04	01	H5959_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5959	807	0	1	04	01	H5959_807_0	1	1	$0 cost share	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5959	807	0	1	04	01	H5959_807_0	1	2	All other	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5959	808	0	1	04	01	H5959_808_0	1	1	$0 cost share Med crvd	01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5959	808	0	1	04	01	H5959_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	3	$0 & 20-40%	11	7b;11c;17a;	7b;	2			1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c18;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	62.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5965	002	0	1	04	01	H5965_002_0	4	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	10	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	2	20%	01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13a;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H5965	003	0	1	04	01	H5965_003_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;16b;17b;18a;	7b;9d;	2			1	40	40	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H5965	004	0	1	04	01	H5965_004_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
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H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	2	3		01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	2	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	2	5		01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	2	6		01	7g;14d;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	2	7		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	2	8		01	8b2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	2	9		01	5;6;9b;11a;11b;11c;15;		2			1	30	30	2			2	
H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	2	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	2	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	2	3		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	2	4		01	11c;		2			1	20	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	2	5		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;		2			1	30	30	2			2	
H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	2	6		01	15;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5970	026	0	1	04	01	H5970_026_0	2	7		10		10b;13a;13c;14c3;14c4;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	1		11	9a2;9d;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	10		01	8a1;8b1;8b3;14e2;		2			1	30	30	1	50.00	55.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;9a1;9c;		2			1	30	30	1	55.00	55.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	12		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	13		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	3		01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	4		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	5		01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	6		01	7g;14d;		2			2			1	50.00	55.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	7		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	8		01	8b2;12;		2			1	20	20	2			2	
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	2	9		01	5;6;9b;11a;11b;11c;15;		2			1	30	30	2			2	
H5970	801	0	1	04	01	H5970_801_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	801	0	1	04	01	H5970_801_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	805	0	2	04	01	H5970_805_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	805	0	2	04	01	H5970_805_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	806	0	2	04	01	H5970_806_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	806	0	2	04	01	H5970_806_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	816	0	1	04	01	H5970_816_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	816	0	1	04	01	H5970_816_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	817	0	1	04	01	H5970_817_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	817	0	1	04	01	H5970_817_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	818	0	1	04	01	H5970_818_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	818	0	1	04	01	H5970_818_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	819	0	1	04	01	H5970_819_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	819	0	1	04	01	H5970_819_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	820	0	1	04	01	H5970_820_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	820	0	1	04	01	H5970_820_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	821	0	1	04	01	H5970_821_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	821	0	1	04	01	H5970_821_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	822	0	1	04	01	H5970_822_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	822	0	1	04	01	H5970_822_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	823	0	1	04	01	H5970_823_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	823	0	1	04	01	H5970_823_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	824	0	1	04	01	H5970_824_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	824	0	1	04	01	H5970_824_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	825	0	1	04	01	H5970_825_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	825	0	1	04	01	H5970_825_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	826	0	1	04	01	H5970_826_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	826	0	1	04	01	H5970_826_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	827	0	1	04	01	H5970_827_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	827	0	1	04	01	H5970_827_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	828	0	1	04	01	H5970_828_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	828	0	1	04	01	H5970_828_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H5970	829	0	1	04	01	H5970_829_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H5970	829	0	1	04	01	H5970_829_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;7a;8a1;8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;16a;17a;	2			2			2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	350.00	3	2			2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	3-3;3-4;7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3500.00	3	1	0	50	2			2	
H6018	001	0	1	04	01	H6018_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H6078	801	0	1	04	01	H6078_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6078	801	0	1	04	01	H6078_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6078	802	0	1	04	01	H6078_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6078	802	0	1	04	01	H6078_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6078	803	0	1	04	01	H6078_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6078	803	0	1	04	01	H6078_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6078	804	0	1	04	01	H6078_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6078	804	0	1	04	01	H6078_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6078	805	0	2	04	01	H6078_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6078	805	0	2	04	01	H6078_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6078	806	0	2	04	01	H6078_806_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6078	806	0	2	04	01	H6078_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	8	1	Services with a 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	8	2	Services with $0 Cost Sharing	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;14b;14c4;	2			2			2			2	
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	8	4	OTC/Dental/Vision/Hearing	10		13b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	8	5	PCP	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	8	6	Specialist	01	7d;7f;7g;16b;17a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	8	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	40	40	1	25.00	70.00	2	
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	7	1	Services with a 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	7	2	Services with $0 Cost Sharing	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;14b;14c4;	2			2			2			2	
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	7	4	OTC/Dental/Vision/Hearing	10		13b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	7	5	PCP	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	7	6	Specialist	01	7d;7f;7g;16b;17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	7	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	40	40	1	20.00	50.00	2	
H6200	801	0	1	04	01	H6200_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6200	801	0	1	04	01	H6200_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6200	802	0	1	04	01	H6200_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6200	802	0	1	04	01	H6200_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6200	803	0	1	04	01	H6200_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6200	803	0	1	04	01	H6200_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6200	804	0	1	04	01	H6200_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6200	804	0	1	04	01	H6200_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c22;16a;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	10	$20-$350	01	8b3;		2			2			1	20.00	350.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	11	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	12	25% Coinsurance	10		16b;	2			1	25	25	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	13	0%-50% Coinsurance	11	11a;11b;	17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	2	$15 Copay	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	3	$20 Copay	01	7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	4	$30-$45 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	30.00	45.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	5	$40 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	6	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	7	$0-$40 Copay	11	7g;18a;	7b;	2			2			1	0.00	40.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	8	$0-$300 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H6202	001	0	1	04	01	H6202_001_0	8	9	$0-$350 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7a;7k;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;14c22;16a;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	10	$0-$325 Copay	01	8a1;8b1;8b3;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	11	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	12	25% Coinsurance	10		16b;	2			1	25	25	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	13	40%-50% Coinsurance	10		17a;17b;	2			1	40	50	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	2	$15 Copay	01	3-1;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	3	$20 Copay	01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	4	$25 Copay	01	7c;7d;7e;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	5	$30 Copay	01	3-4;17a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	6	$40 Copay	01	3-2;7f;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	7	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	8	$0-$25 Copay	11	7g;18a;	7b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H6202	002	0	1	04	01	H6202_002_0	8	9	$0-$200 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2			2			1	0.00	200.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7a;7k;8a2;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;14c22;16a;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	10	$0-$325 Copay	01	8a1;8b1;8b3;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	11	0%-20% coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	12	25% Coinsurance	10		16b;	2			1	25	25	2			2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	13	40%-50% Coinsurance	10		17a;17b;	2			1	40	50	2			2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	14	20%-30% Coinsurance	01	15;		2			1	20	30	2			2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	2	$15 Copay	01	3-1;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	3	$20 Copay	01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	4	$25 Copay	01	7c;7d;7e;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	5	$30 Copay	01	3-4;17a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	6	$40 Copay	01	3-2;7f;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	7	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	8	$0-$25 Copay	11	7g;18a;	7b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H6202	003	0	1	04	01	H6202_003_0	5	9	$0-$200 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2			2			1	0.00	200.00	2	
H6202	801	0	1	04	01	H6202_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6202	801	0	1	04	01	H6202_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6202	802	0	1	04	01	H6202_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6202	802	0	1	04	01	H6202_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6202	803	0	1	04	01	H6202_803_0	5	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6202	803	0	1	04	01	H6202_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6202	804	0	1	04	01	H6202_804_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6202	804	0	1	04	01	H6202_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	30	30	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	2	35% Coinsurance	01	10a1;10a2;		2			1	35	35	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	3	$30 Copay	10		17b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	4	$35 Copay	10		17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	5	$45 Copay	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	6	$699 to $999 Copay	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	7	No Cost Sharing	10		13c;14b;14c4;14c7;16a;	2			2			2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	8	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2			2			1	75.00	200.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	11	20% Coinsurance	01	10a2;14d;		2			1	20	20	2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;11c;12;14e2;15;		2			1	30	30	2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	13	$50 Copay	01	7d;7k;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	14	$699 to $999 Copay	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	15	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	2	$30 Copay	11	7b;7c;8b3;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;17b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	3	$40 Copay	11	6;7f;16b;17a;	17a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	4	$55 Copay	01	7e;7h;9c;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	5	$275 Copay	01	9b;10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	6	$125 Copay	01	5;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	7	$45 Copay	11	7i;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	8	$350 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	9	$0 to $50 Copay	11	7g;8a1;8a2;	13c;14c4;14c7;16a;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	1	$275 copay	01	9b;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	10	$0 to $250	11	7d;7g;8a1;8b1;	13c;14c4;14c7;16a;	2			2			1	0.00	250.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	11	20% Coinsurance	01	10a2;14d;		2			1	20	20	2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;11c;12;14e2;15;		2			1	30	30	2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	13	$45 Copay	11	18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	14	$699 to $999 Copay	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	15	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	2	$25 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;8a2;8b3;	17b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	3	$30 copay	11	6;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	4	$40 copay	01	7b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	5	$50 Copay	11	16b;17a;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	6	$60 Copay	01	7c;7e;7f;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	7	$150 Copay	01	5;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	8	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	9	$350 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	10	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	11	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e2;15;		2			1	30	30	2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	12	No Cost Sharing	10		13c;14b;14c4;14c7;16a;	2			2			2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	13	$699 to $999 Copay	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	14	20% Coinsurance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	15	$225 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	2	$30 Copay	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	17b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	3	$35 Copay	11	16b;17a;	17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	4	$40 Copay	01	6;7b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	5	$50 Copay	01	7e;7f;7h;7k;9b;9c;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	6	$100 Copay	01	5;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	7	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	8	$45 Copay	11	18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	9	$10 to $200 Copay	01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;		2			2			1	10.00	200.00	2	
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	4	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	74.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	4	9	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	10	$290.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	005	0	1	04	01	H6348_005_0	3	9	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7f;9d;	2			1	20	20	2			2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	4	$0.00	11	14a;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	006	0	1	04	01	H6348_006_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	7f;9d;	2			1	30	30	2			2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	10	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	2	20%	01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	4	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6348	007	0	1	04	01	H6348_007_0	5	9	$290.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H6348	801	0	1	04	01	H6348_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6348	801	0	1	04	01	H6348_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6348	802	0	1	04	01	H6348_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6348	802	0	1	04	01	H6348_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6348	803	0	1	04	01	H6348_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6348	803	0	1	04	01	H6348_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	1	45%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;15;17b;	9d;13a;14c9;	2			1	45	45	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	10	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	11	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	12	Hearing	10		18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	13	Transportation	10		10b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	2	20%	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	3	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	4	$25.00	01	7a;14a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	5	$50.00	11	7d;7f;14e1;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	6	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	7	$25.00-50.00	11	7g;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c2;14c3;	2			2			1	25.00	50.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	8	$0.00	10		14c4;14c11;14c22;17a;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	5	9	Eyewear	10		17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	10	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c11;14c22;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	11	Benefit Bucks	10		16a;16b;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	12	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	13	Transportation	10		10b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	2	0-20%	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	3	$5.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	4	$20.00	11	5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	5	$285.00	01	9a2;10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	6	$0.00-20.00	11	7g;17a;	14c9;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	185.00	285.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	8	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	50.00	285.00	2	
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	8	9	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	50.00	285.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	1	0%-20%	01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	0	20	2			2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	50.00	300.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	50.00	250.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	12	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c11;14c22;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	13	Benefit Bucks	10		16a;16b;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	14	OTC	10		13b;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	15	BB Transportation	10		10b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	2	$5.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	3	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	4	$20.00	11	7b;	13a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	5	$35.00	11	7c;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	6	$300.00	01	9a2;10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	7	Physician Specialist Services	01	7d;		2			2			1	20.00	35.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	8	$0.00-35.00	11	7g;17a;	14c9;	2			2			1	0.00	35.00	2	
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	9	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	100.00	250.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	6	10	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	150.00	300.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	6	11	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	50.00	500.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	6	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	50.00	300.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	6	13	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	6	14	Vision	10		17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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H6502	802	0	1	04	01	H6502_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H6502	803	0	1	04	01	H6502_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
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H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
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H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
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H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H6528	031	0	1	04	01	H6528_031_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
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H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
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H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
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H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H6528	033	0	1	04	01	H6528_033_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	13	Group 13	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	14	Group 14	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
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H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	6	Group 6	11	7d;7f;	7f;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	8	Group 8	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H6528	035	0	1	04	01	H6528_035_0	2	9	Group 9	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
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H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	280.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	13	Group 13	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	14	Group 14	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	15	Group 15	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	2	Group 2	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	6	Group 6	11	7d;7f;	7f;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	8	Group 8	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H6528	036	0	1	04	01	H6528_036_0	2	9	Group 9	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	13	Group 13	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	2	Group 2	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	5	Group 5	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	6	Group 6	11	7d;7f;	7f;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H6528	037	0	1	04	01	H6528_037_0	1	9	Group 9	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	15	Group 15	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H6528	038	0	1	04	01	H6528_038_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	10	Group 10	01	8a1;8b3;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	11	Group 11	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	500.00	500.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	15	Group 15	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H6528	039	0	1	04	01	H6528_039_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	11	Group 11	01	8a1;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	150.00	200.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	3	Group 3	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	30.00	65.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H6528	041	0	1	04	01	H6528_041_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	1	Services with $0 Cost Share	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	16a;	2			2			2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	15	Services with $20 Copayment	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	4000.00	3	1	0	50	2			2	
H6545	001	0	1	04	01	H6545_001_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	16a;	2			2			2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	250.00	3	2			2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	15	Services with $20 Copayment	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H6586	001	0	1	04	01	H6586_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	13	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	14	Services with $20 Copayment	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	2000.00	3	2			2			2	
H6586	002	0	1	04	01	H6586_002_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;7a;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;14c8;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	9d;14d;14e2;15;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	350.00	3	2			2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	8b2;10a2;11a;11b;12;		2			1	0	20	2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	15	Services with $20 Copayment	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H6586	003	0	1	04	01	H6586_003_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	10	$330.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	11	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	12	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	3	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	4	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	74.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	001	0	1	04	01	H6594_001_0	4	9	$0.00-35.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7d;7f;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	10	$50.00	01	7a;7c;7e;7h;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	11	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	5	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	002	0	1	04	01	H6594_002_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	10	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	11	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	3	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	4	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2			1	20	30	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	5	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	6	$0.00	11	6;14a;14e1;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	300.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6594	003	0	1	04	01	H6594_003_0	4	9	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	11	$255.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	255.00	255.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	14	$40.00	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	15	$20.00-35.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	20.00	35.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	4	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6594	004	0	1	04	01	H6594_004_0	4	9	$0.00-300.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;9d;13a;	2			1	40	40	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	57.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6605	001	0	1	04	01	H6605_001_0	4	9	$230.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	230.00	230.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;9d;13a;	2			1	40	40	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	30.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6605	002	0	1	04	01	H6605_002_0	3	9	$265.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;9d;13a;	2			1	40	40	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	70.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6605	003	0	1	04	01	H6605_003_0	4	9	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	10	$280.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	166.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6713	001	0	1	04	01	H6713_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	97.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6713	002	0	1	04	01	H6713_002_0	4	9	$280.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7h;7i;7k;9a1;9a2;9c;9d;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	10	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	11	Fitness	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	13	Eye Exam and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	3	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	4	15%	01	8a2;		2			1	15	15	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	5	$325	01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	6	$300	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	7	$65	11	7b;7d;7g;16b;17a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	8	$50	01	7a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	5	9	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7h;7i;7k;9a1;9a2;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	10	Fitness	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	11	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	12	Eye exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;		2			1	30	30	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	3	$325	01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	4	$250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	5	$65	11	7b;7d;7g;16b;17a;18a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	6	$50	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	7	$20	01	8a2;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	8	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	5	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
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H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	10	Fitness	10		14c4;	1	550.00	3	2			2			2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	11	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	13	$375	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	14	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	3	$325	01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	4	$225	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	5	$50	11	7b;7d;16b;18a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	6	$30	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	7	$15	01	8b3;17a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	8	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	023	1	1	04	01	H6743_023_1	5	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
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H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	10	Fitness	10		14c4;	1	550.00	3	2			2			2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	11	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	12	$30	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	13	$15	01	8b3;17a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	14	$375	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	15	$325	01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	3	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	4	$225	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	5	$50	11	7b;7d;18a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	6	$45	01	16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	7	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H6743	023	2	1	04	01	H6743_023_2	5	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	10	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	11	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	12	Fitness	10		14c4;	1	550.00	3	2			2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	13	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	14	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	3	25%	01	11a;11b;		2			1	25	25	2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	4	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	5	$325	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	6	$225	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	7	$50	11	7b;7d;18a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	8	$30	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6743	023	3	1	04	01	H6743_023_3	5	9	$15	01	16b;17a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	11	Fitness	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	12	15%	01	8a2;		2			1	15	15	2			2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	13	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	3	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	4	$275	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	5	$65	11	7b;7d;	7b;13a;14c17;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	6	$50	01	7a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	7	$45	01	16b;17a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	8	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	024	1	1	04	01	H6743_024_1	4	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	11	Fitness	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	12	15%	01	8a2;		2			1	15	15	2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	13	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	3	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	4	$275	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	5	$65	11	7b;7d;	7b;13a;14c17;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	6	$50	01	7a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	7	$45	01	16b;17a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	8	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	024	2	1	04	01	H6743_024_2	4	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	11	Fitness	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	12	15%	01	8a2;		2			1	15	15	2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	13	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	3	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	4	$275	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	5	$65	11	7b;7d;	7b;13a;14c17;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	6	$50	01	7a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	7	$45	01	16b;17a;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	8	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	024	3	1	04	01	H6743_024_3	4	9	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7h;7i;7k;9a1;9a2;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	10	Fitness	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	11	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	12	Eye exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;		2			1	30	30	2			2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	3	$325	01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	4	$250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	5	$65	11	7b;7d;7g;16b;17a;18a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	6	$50	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	7	$20	01	8a2;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	8	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H6743	025	0	1	04	01	H6743_025_0	5	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	1	Services with $0 Cost Share	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;17a;	2			2			2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	13	Supplemental Benefit - Routine Eyewear	10		17b;	1	200.00	3	2			2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	15	Services with $20 Copayment	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	2	Services with $40 Copayment	01	3-1;3-2;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16a;16b;	1	1000.00	3	1	0	50	2			2	
H6813	001	0	1	04	01	H6813_001_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;7a;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	15	Services with $20 Copayment	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	260.00	2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H6813	002	0	1	04	01	H6813_002_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	1	20%	01	11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	10	$250.00	01	9a1;10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	14	$35.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	15	$10.00-25.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	4	$0.00	11	6;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	91.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6830	001	0	1	04	01	H6830_001_0	5	9	$0.00-250.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;18a;	7f;	2			1	20	20	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	2	$0- $125 & 20%	01	7g;8a1;8a2;8b1;9a2;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	125.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	3	$0.00	11	6;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	77.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6830	002	0	1	04	01	H6830_002_0	5	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	4	Group 4	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	5	Group 5	01	7c;7d;7e;7h;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	6	Group 6	01	7f;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	7	Group 7	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	8	Group 8	10		13b;	1	100.00	4	2			2			2	
H6874	001	0	1	04	01	H6874_001_0	9	9		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	4	Group 4	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	5	Group 5	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	6	Group 6	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	7	Group 7	10		13b;	1	75.00	4	2			1	0.00	0.00	2	
H6874	002	0	1	04	01	H6874_002_0	7	8	Group 8	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;	14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	4	Group 4	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	5	Group 5	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	6	Group 6	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	7	Group 7	10		13b;	1	75.00	4	2			1	0.00	0.00	2	
H6874	003	0	1	04	01	H6874_003_0	6	8	Group 8	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c22;16a;16b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	10	$0-$50 Copay	11	7g;8a2;18a;	7b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	11	$0-$215 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	215.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	13	50% Coinsurance	10		17a;17b;	2			1	50	50	2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	2	$10-$20 Copay	01	7b;8b3;		2			2			1	10.00	20.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	3	$25 Copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	4	$40 Copay	01	17a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	5	$45 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	6	$50 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	7	$60 Copay	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	8	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H6898	001	0	1	04	01	H6898_001_0	9	9	$285 Copay	01	9a1;9b;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;14c22;16a;16b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	10	$15-$40 Copay	01	7g;18a;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	11	$0-$215 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	215.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	13	40% Coinsurance	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	2	$10 Copay	01	8a2;8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	3	$20 Copay	01	3-1;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	4	$25 Copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	5	$30 Copay	01	3-3;3-4;7c;7d;7e;16b;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	6	$40 Copay	01	3-2;7f;7h;7i;9c;17a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	7	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	8	$200 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H6898	002	0	1	04	01	H6898_002_0	9	9	$0-$30 Copay	10		7b;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	1	$0 Copay/0% Coinsurance	11	6;7k;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;14c7;14c11;14c22;16a;16b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	10	$15-$40 Copay	01	7g;18a;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	11	$0-$215 Copay	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	215.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	12	0%-20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;		2			1	0	20	2			2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	13	40% Coinsurance	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	14	20%-35% Coinsurance	01	15;		2			1	20	35	2			2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	15	Over-The-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	2	$10 Copay	01	8a2;8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	3	$20 Copay	01	3-1;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	4	$25 Copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	5	$30 Copay	01	3-3;3-4;7c;7d;7e;16b;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	6	$40 Copay	01	3-2;7f;7h;7i;9c;17a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	7	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	8	$200 Copay	01	9a1;9b;10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H6898	003	0	1	04	01	H6898_003_0	5	9	$0-$30 Copay	10		7b;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H6898	801	0	1	04	01	H6898_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6898	801	0	1	04	01	H6898_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6898	802	0	1	04	01	H6898_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6898	802	0	1	04	01	H6898_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6898	803	0	1	04	01	H6898_803_0	5	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6898	803	0	1	04	01	H6898_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H6898	804	0	1	04	01	H6898_804_0	5	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H6898	804	0	1	04	01	H6898_804_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	10	Fitness	10		14c4;	1	550.00	3	2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	11	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	12	$30	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	13	$15	01	8b3;17a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	14	$425	01	9a1;9a2;		2			2			1	425.00	425.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	3	20%	01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	4	$225	01	9b;10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	5	$50	11	7b;7d;18a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	6	$45	01	16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	7	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	5	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7f;7h;7i;7k;9a1;9a2;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	10	Fitness	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	11	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	12	Eye Exams and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	2	30%	01	8a1;8b1;8b2;		2			1	30	30	2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	3	$325	01	9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	4	$250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	5	$65	11	7b;7d;7g;16b;17a;18a;	7b;13a;14c17;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	6	$50	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	7	$20	01	8a2;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	8	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H7006	007	0	1	04	01	H7006_007_0	6	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	2	$300	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	3	$0 copayment	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	4	Health Club Membership	10		14c4;	1	250.00	3	2			2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	5	Over-the-counter Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	6	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7006	010	0	1	04	01	H7006_010_0	5	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;	2			1	50	50	2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	2	$300	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	3	$0 copayment	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14b;16a;16b;18a;	2			2			2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	4	Health Club Membership	10		14c4;	1	550.00	3	2			2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	5	Over-the-counter Items	10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	6	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	7	$50 copayment	01	7a;7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7006	011	0	1	04	01	H7006_011_0	5	8	Eye exam and Eyewear	10		17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	17a;18a;	2			2			2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	350.00	3	2			2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	15	Services with $20 Copayment	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	3	Office Visit Copays	11	3-1;3-2;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16a;16b;	1	2000.00	3	2			2			2	
H7028	001	0	1	04	01	H7028_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	1	Services with $0 Cost Share	11	6;8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	17a;18a;	2			2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	11	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	200.00	3	2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	15	Services with $20 Copayment	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;10a1;		2			2			1	0.00	395.00	2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	599.00	899.00	2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16a;16b;	1	500.00	3	2			2			2	
H7028	002	0	1	04	01	H7028_002_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	1	Standard 40% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	10	Telehealth	10		14c7;	2			1	40	40	2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	11	Homethrive Services	10		14c9;14c14;14c22;	2			2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	4	Fitness and Meals	10		13c;14c4;	2			2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	6	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	7	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	8	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H7063	001	0	1	04	01	H7063_001_0	6	9	Over the Counter	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	1	Standard 30% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	10	Homethrive Services	10		14c9;14c14;14c22;	2			2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	11	Telehealth	10		14c7;	2			1	30	30	2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	12	Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	4	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	6	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	7	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	8	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H7063	002	0	1	04	01	H7063_002_0	6	9	Over the Counter	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	1	Standard 40% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	10	Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	11	Telehealth	10		14c7;	2			1	40	40	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	12	Homethrive Services	10		14c9;14c14;14c22;	2			2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	4	Fitness and Meals	10		13c;14c4;	2			2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	6	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	7	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	8	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H7063	006	0	1	04	01	H7063_006_0	6	9	Over the Counter (OTC)	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	1	Standard 30% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;16a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	10	Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	11	Homethrive Services	10		14c9;14c14;14c22;	2			2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	4	Fitness and Meals	10		13c;14c4;	2			2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	5	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	6	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	7	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	8	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H7063	007	0	1	04	01	H7063_007_0	6	9	Over the Counter	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	1	Standard 40% OON	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;16a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	10	Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	4	Outpatient Hospital and ASC Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	5	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	6	Eye Exams	10		17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	7	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	8	Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H7063	012	0	1	04	01	H7063_012_0	8	9	Homethrive Services	10		14c9;14c14;14c22;	2			2			2			2	
H7063	801	0	1	04	01	H7063_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7063	801	0	1	04	01	H7063_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7063	802	0	1	04	01	H7063_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7063	802	0	1	04	01	H7063_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	5	2	25%	01	9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	5	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	2	1	50	50	2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	5	4	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	5	5	$40	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	5	6	$50	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7074	001	0	1	04	01	H7074_001_0	5	7	OTC $50	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H7074	801	0	1	04	01	H7074_801_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H7074	802	0	1	04	01	H7074_802_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H7074	803	0	1	04	01	H7074_803_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H7074	804	0	1	04	01	H7074_804_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	18a;	2			1	20	20	2			2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	4	7g OTHER HEALTHCARE PROF. & ACUPUNCTURE	01	7g;		2			1	30	30	2			2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	5	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	6	17a EYE EXAM	01	17a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	7	30% COINSURANCE SERVICES	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2			1	30	30	2			2	
H7093	001	0	1	04	01	H7093_001_0	4	8	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c21;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	10	16b COMPREHENSIVE DENTAL	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	4	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	6	7 VARIOUS SPECIALIST SPECIALTIES	01	7b;7c;7e;7h;7i;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	7	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	48.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	8	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7d;7f;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H7093	002	0	1	04	01	H7093_002_0	6	9	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	11	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	14	$40.00	01	3-1;3-2;7c;7d;7f;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	15	$20.00-25.00	01	3-3;3-4;7b;7e;7h;9c;		2			2			1	20.00	25.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	4	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7169	001	0	1	04	01	H7169_001_0	6	9	$0.00-300.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7f;9d;	2			1	20	20	2			2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	4	$0.00	11	7b;14a;14e1;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	365.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7169	003	0	1	04	01	H7169_003_0	7	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	10	$40.00	01	3-1;3-2;7e;7h;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	11	$30.00	01	7c;7d;7f;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	12	$20.00	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	2	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	3	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	5	$0.00-275.00	01	7g;8a1;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	7	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	8	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7169	004	0	1	04	01	H7169_004_0	6	9	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	1	45%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	45	45	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	10	$325.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	2	30%	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	5	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	67.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	001	0	1	04	01	H7175_001_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	10	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	3	20%	01	7a;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14e2;14e3;14e4;		2			1	20	20	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	4	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	20	40	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	5	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	6	$0.00	11	14a;14e1;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	430.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	8	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7175	002	0	1	04	01	H7175_002_0	5	9	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	1	45%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7f;9d;	2			1	45	45	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	10	$280.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	003	0	1	04	01	H7175_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	4	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	74.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	7	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	8	Primary Care	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H7175	004	0	1	04	01	H7175_004_0	4	9	$250	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	1	20%-35%	01	8b2;11a;11b;11c;12;14d;15;		2			1	20	35	2			2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	10	$40.00	01	3-1;3-2;7c;7d;7f;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	11	$25.00	01	7e;7h;9c;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	12	$20.00	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	2	$0.00	11	6;7a;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	3	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	5	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	6	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	7	$0.00-350.00	01	7g;8a1;8b1;9a1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	8	$250.00	01	9b;10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7175	005	0	1	04	01	H7175_005_0	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	4	$0.00	11	14a;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	64.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7175	006	0	1	04	01	H7175_006_0	4	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	13a;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	11	Outpatient Services with Copayment	01	10a1;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	12	Services with 30% Coinsurance	11	6;8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	30	30	2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	11	10a2;12;	14c17;14c18;	2			1	20	20	2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	3-3;3-4;7a;7b;	7b;14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	375.00	2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	99.00	299.00	2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	2			2			2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H7199	001	0	1	04	01	H7199_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	13a;16a;	2			2			2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	12	Services with 30% Coinsurance	11	6;8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	30	30	2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	350.00	3	2			2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	11	10a2;12;	14c17;14c18;	2			1	20	20	2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	15	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7b;7f;17a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;	2			2			2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	4000.00	3	1	0	50	2			2	
H7199	002	0	1	04	01	H7199_002_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	1	OP Specialists, Diagnostic, Preventive	11	3-1;3-2;3-4;5;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	10	Hearing Aids	10		18b;	2			1	40	40	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	11	OTC Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	2	Outpatient Blood	01	9d;		2			1	40	40	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	3	PCP Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	4	HH, DME, Prosthetics, Supplies, Eye	01	6;11a;11b;17a;		2			1	50	50	2			2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	5	Specialist, Pumonary Rehab, Substance	01	3-3;7b;7d;7g;9c;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	6	X-rays	01	8b3;		2			2			1	27.00	27.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	7	OP MH, Psych, Opioid	01	7e;7h;7k;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	8	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	9	9	Routine Eyewear	10		17b;	2			1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	1	OP Specialists, Diagnostic, Preventive	11	3-1;3-2;3-4;5;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	10	Routine Eyewear	10		17b;	2			1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	11	Hearing Aids	10		18b;	2			1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	2	Outpatient Blood	01	9d;		2			1	40	40	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	3	PCP Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	4	HH, DME, Prosthetics, Supplies, Eye	01	6;11a;11b;17a;		2			1	50	50	2			2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	5	Specialist, Pumonary Rehab, Substance	01	3-3;7b;7d;7g;9c;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	6	X-rays	01	8b3;		2			2			1	27.00	27.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	7	OP MH, Psych, Opioid	01	7e;7h;7k;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	8	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	9	OTC Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	1	OP Specialists, Diagnostic, Preventive	11	3-1;3-2;3-4;5;7c;7f;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	10	Routine Eyewear	10		17b;	2			1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	11	Hearing Aids	10		18b;	2			1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	2	Outpatient Blood	01	9d;		2			1	40	40	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	3	PCP Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	4	HH, DME, Prosthetics, Supplies, Eye	01	6;11a;11b;17a;		2			1	50	50	2			2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	5	Specialist, Pumonary Rehab, Substance	01	3-3;7b;7d;7g;9c;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	6	X-rays	01	8b3;		2			2			1	27.00	27.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	7	OP MH, Psych, Opioid	01	7e;7h;7k;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	8	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	9	OTC Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	11		01	8a1;8a2;8b3;		2			1	40	40	1	15.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9a1;9c;		2			1	40	40	1	35.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	13		10		13a;14c4;14c21;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	14		10		13b;	1	25.00	7	1	50	50	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	2		01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	3		01	7g;		2			2			1	15.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	4		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	6		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	7		01	11b;15;		2			1	20	40	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	8		10		18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	3	9		11	5;6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	1		11	6;9a2;9d;17b;	7f;9d;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	3		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	4		01	15;		2			1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	5		10		18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	7		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7284	003	0	1	04	01	H7284_003_0	4	8		10		10b;13c;14c3;14c4;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	11		01	8a2;		2			1	40	40	1	0.00	35.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	12		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	15.00	35.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	13		01	9a1;		2			1	40	40	1	25.00	25.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	14		01	3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;		2			1	40	40	1	35.00	35.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	15		10		13a;14c4;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	2		01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	3		01	7g;		2			2			1	15.00	35.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	4		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	5		01	3-1;3-2;7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	6		01	10a2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	40	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	7		10		13b;	1	40.00	7	1	50	50	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	8		10		18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	4	9		11	5;6;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	10		01	10a2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	11		01	8b2;		2			1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	12		10		14c4;18a;	2			1	50	50	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	13		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	14		01	8a1;9a1;		2			1	20	20	1	0.00	250.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	15		01	8a2;8b3;11c;		2			1	20	20	1	0.00	35.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	2		01	7k;9c;		2			1	20	20	1	30.00	30.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	3		01	8b1;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	4		01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	5		01	7c;7i;		2			2			1	10.00	35.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	6		01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	7		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	8		01	3-4;7e;7h;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	3	9		11	3-1;3-2;5;7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9c;		2			1	50	50	1	65.00	65.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	3		11	5;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	6		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	7		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	8		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;18a;	2			1	50	50	2			2	
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	3	9		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9c;		2			1	50	50	1	65.00	65.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	2		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	3		11	5;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	4		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	6		11	11b;	18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	7		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	8		11	6;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	5	9		10		13b;	1	25.00	7	1	50	50	2			2	
H7284	010	0	1	04	01	H7284_010_0	4	1		11	6;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7284	010	0	1	04	01	H7284_010_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H7284	010	0	1	04	01	H7284_010_0	4	3		01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H7284	010	0	1	04	01	H7284_010_0	4	4		10		18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
H7284	010	0	1	04	01	H7284_010_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7f;14b;	2			1	40	40	2			2	
H7284	010	0	1	04	01	H7284_010_0	4	6		01	8a2;11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7284	010	0	1	04	01	H7284_010_0	4	7		10		10b;13a;13c;14c3;14c4;14c11;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	1	$0 - $50 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	10	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	11	20% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	20	20	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	12	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	13	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	14	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	15	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	3	$20 copay	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	4	$25 copay	01	8a2;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	5	$280 copay	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	6	$330 copay	01	10a2;		2			2			1	330.00	330.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	7	$40 copay	01	7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	8	$50 copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	5	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	1	$0 - $55 copay	01	7g;		2			2			1	0.00	55.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	10	0% - 50% coinsurance	01	14a;		2			1	0	50	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	11	20% coinsurance	01	11a;		2			1	20	20	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	12	30% coinsurance	01	11b;		2			1	30	30	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	13	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	14	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	15	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	3	$25 copay	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	4	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	5	$315 copay	01	10a1;		2			2			1	315.00	315.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	6	$375 copay	01	10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	7	$45 copay	01	7i;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	8	$55 copay	01	7d;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	9	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	35	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	2	$290 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	5	30% coinsurance	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	6	35% coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	7	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	8	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	35	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	6	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	7	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	011	0	1	04	01	H7301_011_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	2	$295 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	4	0% - 35% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	35	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	5	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	6	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	7	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	012	0	1	04	01	H7301_012_0	3	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	10	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	11	$270.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	2	40%	01	11a;11b;11c;15;		2			1	40	40	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	4	$0-35 & 30%	01	7g;17a;		2			1	30	30	1	0.00	35.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	101.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	002	0	1	04	01	H7323_002_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	10	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	11	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	12	35%	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	40	40	1	35.00	35.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	91.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	003	0	1	04	01	H7323_003_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	40	40	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	5	$0.00	11	14a;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	232.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	005	0	1	04	01	H7323_005_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	2	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	4	$0.00	11	7a;14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	68.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	006	0	1	04	01	H7323_006_0	4	9	$285.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	10	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	11	$245.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	4	$0-35 & 40%	01	7g;17a;		2			1	40	40	1	0.00	35.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	57.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	007	0	1	04	01	H7323_007_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	10	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
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H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	3	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	40	40	1	35.00	35.00	2	
H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	009	0	1	04	01	H7323_009_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	10	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	11	$260.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	4	$0-35 & 40%	01	7g;17a;		2			1	40	40	1	0.00	35.00	2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	88.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7323	010	0	1	04	01	H7323_010_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	89.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
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H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	8	Vision	10		17a;	2			1	40	40	2			2	
H7326	003	0	1	04	01	H7326_003_0	5	9	$225.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
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H7326	006	0	1	04	01	H7326_006_0	6	10	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7326	006	0	1	04	01	H7326_006_0	6	2	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7d;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
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H7326	006	0	1	04	01	H7326_006_0	6	4	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	20	40	2			2	
H7326	006	0	1	04	01	H7326_006_0	6	5	$0 & 40%	11	7b;7f;17a;	7b;7f;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H7326	007	0	1	04	01	H7326_007_0	4	10	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7326	007	0	1	04	01	H7326_007_0	4	11	Other Health Care Professional	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
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H7326	007	0	1	04	01	H7326_007_0	4	4	$0-35 & 30%	11	7f;17a;	7f;	2			1	30	30	1	0.00	35.00	2	
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H7326	007	0	1	04	01	H7326_007_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	125.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7326	007	0	1	04	01	H7326_007_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7326	007	0	1	04	01	H7326_007_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7326	007	0	1	04	01	H7326_007_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7360	001	0	1	04	01	H7360_001_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
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H7360	001	0	1	04	01	H7360_001_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7360	001	0	1	04	01	H7360_001_0	5	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
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H7360	001	0	1	04	01	H7360_001_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	58.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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H7360	001	0	1	04	01	H7360_001_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7360	001	0	1	04	01	H7360_001_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7379	801	0	1	04	01	H7379_801_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H7379	802	0	1	04	01	H7379_802_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7379	802	0	1	04	01	H7379_802_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
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H7379	804	0	1	04	01	H7379_804_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	1	Group 1	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;13a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	11	Group 11	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	3	Group 3	01	7c;7i;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	6	Group 6	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;16b;		2			1	20	50	2			2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	9	Group 9	01	8b2;14a;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	1	Group 1	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	11	Group 11	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	13	Group 13	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	3	Group 3	01	16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;13a;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	9	Group 9	01	8b2;14a;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	2	Group 2	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	300.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	1	Group 1	01	7c;7i;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	3	Group 3	01	7e;7h;8b3;9c;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	450.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	13	Group 13	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;8b3;9c;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	3	Group 3	01	7c;7i;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	011	0	1	04	01	H7404_011_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	450.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	13	Group 13	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	012	0	1	04	01	H7404_012_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	390.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	1	Group 1	11	3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;18a;	7b;7f;13a;18a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	11	Group 11	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	12	Group 12	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	175.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	13	Group 13	01	8b2;		2			1	40	40	2			2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	3	Group 3	01	16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	0.00	20.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	6	Group 6	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H7404	014	0	1	04	01	H7404_014_0	4	9	Group 9	01	14a;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	12	Group 12	01	5;7c;7i;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	7	Group 7	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	015	0	1	04	01	H7404_015_0	1	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	018	0	1	04	01	H7404_018_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	4	Group 4	01	7a;8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	019	0	1	04	01	H7404_019_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	020	0	1	04	01	H7404_020_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	021	0	1	04	01	H7404_021_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	1	Group 1	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	13	Group 13	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	022	0	1	04	01	H7404_022_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	125.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	1	Group 1	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	13	Group 13	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	140.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	023	0	1	04	01	H7404_023_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	225.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7404	024	0	1	04	01	H7404_024_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	11	$270.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	14	$35.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	15	$10.00-25.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	4	$0.00	11	6;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	94.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	001	0	1	04	01	H7512_001_0	5	9	$0.00-325.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;18a;	7f;	2			1	20	20	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	2	$0-125 & 20%	01	7g;8a1;8a2;8b1;9a2;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	125.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	3	$0.00	11	6;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	79.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7512	002	0	1	04	01	H7512_002_0	5	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	11	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	12	$270.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	14	$35.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	15	$10.00-25.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	4	$0.00	11	6;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	93.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	003	0	1	04	01	H7512_003_0	5	9	$0.00-325.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;18a;	7f;	2			1	20	20	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	2	$0-125 & 20%	01	7g;8a1;8a2;8b1;9a2;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	125.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	3	$0.00	11	6;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	79.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7512	004	0	1	04	01	H7512_004_0	5	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7512	801	0	1	04	01	H7512_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H7512	802	0	1	04	01	H7512_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7512	802	0	1	04	01	H7512_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7512	803	0	1	04	01	H7512_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7512	803	0	1	04	01	H7512_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	112.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	001	0	1	04	01	H7518_001_0	4	9	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	65.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	002	0	1	04	01	H7518_002_0	3	9	$240.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
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H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	5	3	20%	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
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H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	335.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	003	0	1	04	01	H7518_003_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	237.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	004	0	1	04	01	H7518_004_0	4	9	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
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H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	10	$290.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	5	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H7518	005	0	1	04	01	H7518_005_0	4	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	804	0	1	04	01	H7522_804_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	804	0	1	04	01	H7522_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	805	0	1	04	01	H7522_805_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	805	0	1	04	01	H7522_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	806	0	1	04	01	H7522_806_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	806	0	1	04	01	H7522_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	807	0	1	04	01	H7522_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	807	0	1	04	01	H7522_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	808	0	1	04	01	H7522_808_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	808	0	1	04	01	H7522_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	809	0	1	04	01	H7522_809_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	809	0	1	04	01	H7522_809_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	810	0	1	04	01	H7522_810_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7522	810	0	1	04	01	H7522_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7522	811	0	1	04	01	H7522_811_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H7522	812	0	1	04	01	H7522_812_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
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H7617	811	0	1	04	01	H7617_811_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	811	0	1	04	01	H7617_811_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7617	812	0	1	04	01	H7617_812_0	6	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	812	0	1	04	01	H7617_812_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7617	813	0	1	04	01	H7617_813_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	813	0	1	04	01	H7617_813_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7617	814	0	1	04	01	H7617_814_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	814	0	1	04	01	H7617_814_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7617	815	0	1	04	01	H7617_815_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	815	0	1	04	01	H7617_815_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7617	816	0	1	04	01	H7617_816_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	816	0	1	04	01	H7617_816_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7617	817	0	1	04	01	H7617_817_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	817	0	1	04	01	H7617_817_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7617	818	0	1	04	01	H7617_818_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7617	818	0	1	04	01	H7617_818_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	2	$65 copayment	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;18a;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	3	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	4	$50 copayment	01	7a;7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	5	20% Coinsurance	11	10a2;12;	16a;	2			1	20	20	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	7	6	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	1	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	10	30% Coinsurance	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	11	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	3	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	5	PCP	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	6	$60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;17b;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	7	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	40	40	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	8	$0	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	6	9	35% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2			1	35	35	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	1	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;16b;17a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	10	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	3	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	5	PCP	01	7a;7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	6	$60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;17b;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	7	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	8	$0	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2			1	50	50	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c21;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	7	30% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	30	30	2			2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	009	0	1	04	01	H7728_009_0	5	9	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	5	2	$20	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	5	3	$60	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	5	4	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	5	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	5	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H7728	010	0	1	04	01	H7728_010_0	5	7	OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	6	1	40% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	6	2	$0 Copayment Group	11	6;9d;11c;14d;	7f;9d;10b;13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	6	3	20%	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H7728	011	0	1	04	01	H7728_011_0	6	4	OTC $335/qtr	10		13b;	1	335.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	1	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;16b;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	10	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	2	20%	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	3	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	5	PCP	01	7a;7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	6	$60	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;17b;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	7	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	8	$0	10		14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	012	0	1	04	01	H7728_012_0	6	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2			1	50	50	2			2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	40	40	2			2	
H7728	013	0	1	04	01	H7728_013_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	210.00	210.00	2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	2	$0 Cost share	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	5	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;15;17b;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	6	Coinsurance (2)	11	7b;7f;9d;18a;	9d;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	7	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	8	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	9	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	210.00	210.00	2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	3	Coinsurance	01	15;		2			1	20	20	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	4	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;16b;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	5	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	6	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	7	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			2			2	
H7787	801	0	1	04	01	H7787_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	801	0	1	04	01	H7787_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	802	0	1	04	01	H7787_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	802	0	1	04	01	H7787_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	803	0	1	04	01	H7787_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	803	0	1	04	01	H7787_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	804	0	1	04	01	H7787_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	804	0	1	04	01	H7787_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	805	0	1	04	01	H7787_805_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	805	0	1	04	01	H7787_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	806	0	1	04	01	H7787_806_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	806	0	1	04	01	H7787_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	807	0	1	04	01	H7787_807_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	807	0	1	04	01	H7787_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	808	0	1	04	01	H7787_808_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	808	0	1	04	01	H7787_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	809	0	1	04	01	H7787_809_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	809	0	1	04	01	H7787_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	810	0	1	04	01	H7787_810_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	810	0	1	04	01	H7787_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	811	0	1	04	01	H7787_811_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	811	0	1	04	01	H7787_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	812	0	1	04	01	H7787_812_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	812	0	1	04	01	H7787_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	813	0	1	04	01	H7787_813_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	813	0	1	04	01	H7787_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	814	0	1	04	01	H7787_814_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	814	0	1	04	01	H7787_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7787	815	0	1	04	01	H7787_815_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7787	815	0	1	04	01	H7787_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	11	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	12	Combined with INN - Fitness	10		14c4;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	13	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	4	Copayment (2)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	7	Coinsurance (2)	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	001	0	1	04	01	H7849_001_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	002	0	1	04	01	H7849_002_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	3	Copayment	10		14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	4	Copayment (2)	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	003	0	1	04	01	H7849_003_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	225.00	225.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	80.00	5	2			2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	3	Copayment	11	7d;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	6	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	006	0	1	04	01	H7849_006_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	235.00	235.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	11	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	008	0	1	04	01	H7849_008_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	270.00	270.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	10	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	11	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	12	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	13	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	14	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	15	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	5	Copayment (3)	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	6	Copayment (4)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	7	Copayment (5)	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	475.00	475.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	8	Copayment Range	01	8a2;8b3;		2			2			1	20.00	25.00	2	
H7849	010	0	1	04	01	H7849_010_0	4	9	Copayment Range (2)	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	5	Copayment (3)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	50.00	60.00	2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	011	0	1	04	01	H7849_011_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	012	0	1	04	01	H7849_012_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	210.00	210.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	013	0	1	04	01	H7849_013_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	255.00	255.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	2	$0 Cost share	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;	2			2			2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	4	Copayment (2)	11	7d;16b;	17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	50.00	60.00	2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	6	Coinsurance	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	7	Coinsurance (2)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	014	0	1	04	01	H7849_014_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	10	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	3	Copayment	01	7d;16b;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	015	0	1	04	01	H7849_015_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	240.00	240.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	016	0	1	04	01	H7849_016_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	235.00	235.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	017	0	1	04	01	H7849_017_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	30.00	55.00	2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	6	Coinsurance	01	9a1;9a2;9b;11a;15;		2			1	30	30	2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	8	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	018	0	1	04	01	H7849_018_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	019	0	1	04	01	H7849_019_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	020	0	1	04	01	H7849_020_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	021	0	1	04	01	H7849_021_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	022	0	1	04	01	H7849_022_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	023	0	1	04	01	H7849_023_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	210.00	210.00	2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	10	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	40	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	11	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	4	Copayment (2)	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	6	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;15;		2			1	30	30	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	7	Coinsurance (2)	01	11a;11b;11c;		2			1	35	35	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	8	Coinsurance (3)	11	5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;16b;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	024	0	1	04	01	H7849_024_0	5	9	Coinsurance (4)	01	18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	170.00	170.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	11	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	12	Combined with INN - Fitness	10		14c4;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	13	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	4	Copayment (2)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	6	Coinsurance	01	11a;15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	026	0	1	04	01	H7849_026_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	195.00	195.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	11	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	12	Combined with INN - Fitness	10		14c4;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	13	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	4	Copayment (2)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	6	Coinsurance	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	027	0	1	04	01	H7849_027_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	190.00	190.00	2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	11	Combined with INN - Fitness	10		14c4;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	3	Copayment	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	60.00	2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	5	Coinsurance	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	6	Coinsurance (2)	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	7	Coinsurance (3)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	8	Coinsurance (4)	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	028	0	1	04	01	H7849_028_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	160.00	160.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	11	Combined with INN - Fitness	10		14c4;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	4	Copayment (2)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	6	Coinsurance	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7e;7f;7h;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	029	0	1	04	01	H7849_029_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	235.00	235.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	3	Copayment	11	7d;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	5	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	030	0	1	04	01	H7849_030_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	195.00	195.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	3	Copayment	11	7d;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	5	Copayment (3)	01	7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	6	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	031	0	1	04	01	H7849_031_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	195.00	195.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	3	Copayment	11	7d;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	5	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	032	0	1	04	01	H7849_032_0	4	9	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	10	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	11	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	5	Copayment (3)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	6	Copayment (4)	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	7	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	8	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	033	0	1	04	01	H7849_033_0	4	9	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	235.00	235.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	6	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	8	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	034	0	1	04	01	H7849_034_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	225.00	225.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	10	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	11	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	12	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	13	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	3	Copayment	01	8a2;8b3;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	4	Copayment (2)	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	6	Copayment (4)	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	7	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	8	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	035	0	1	04	01	H7849_035_0	5	9	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	10	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	11	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	12	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	13	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	3	Copayment	01	8a2;8b3;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	4	Copayment (2)	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	6	Copayment (4)	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	495.00	495.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	7	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	8	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	036	0	1	04	01	H7849_036_0	4	9	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	275.00	275.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	10	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	11	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	5	Copayment (3)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	7	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	8	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	037	0	1	04	01	H7849_037_0	4	9	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	260.00	260.00	2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	80.00	5	2			2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	5	Coinsurance	01	11a;15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	6	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	7	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	038	0	1	04	01	H7849_038_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	80.00	5	2			2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	5	Coinsurance	01	11a;15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	6	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	7	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	039	0	1	04	01	H7849_039_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	240.00	240.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	10	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	11	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	2	$0 Cost share	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	3	Copayment	01	7a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	10.00	45.00	2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	6	Coinsurance	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	7	Coinsurance (2)	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	8	Coinsurance (3)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	040	0	1	04	01	H7849_040_0	4	9	Coinsurance (4)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	220.00	220.00	2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	5	Coinsurance	01	11a;15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	6	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	7	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	041	0	1	04	01	H7849_041_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	5	Coinsurance	01	11a;15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	6	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	7	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	042	0	1	04	01	H7849_042_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	255.00	255.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	3	Copayment	11	7a;7d;7g;16b;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	5	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	6	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	7	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	043	0	1	04	01	H7849_043_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	210.00	210.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	11	Copayment (3)	01	7c;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	4	Copayment (2)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	044	0	1	04	01	H7849_044_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	260.00	260.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	30.00	55.00	2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	6	Coinsurance	01	9a1;9a2;9b;11a;11b;12;15;		2			1	45	45	2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11c;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	045	0	1	04	01	H7849_045_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	10	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	11	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	30.00	55.00	2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	6	Coinsurance	01	11a;		2			1	35	35	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	7	Coinsurance (2)	01	9a1;9a2;9b;15;		2			1	40	40	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	8	Coinsurance (3)	01	11b;12;		2			1	45	45	2			2	
H7849	046	0	1	04	01	H7849_046_0	4	9	Coinsurance (4)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11c;17b;18a;	9d;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	215.00	215.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	047	0	1	04	01	H7849_047_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	048	0	1	04	01	H7849_048_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	200.00	200.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	11	Combined with INN - Fitness	10		14c4;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	4	Copayment (2)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	6	Coinsurance	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7f;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	050	0	1	04	01	H7849_050_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	11	Combined with INN - Fitness	10		14c4;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	4	Copayment (2)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	6	Coinsurance	01	15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7f;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	051	0	1	04	01	H7849_051_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	50.00	2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	052	0	1	04	01	H7849_052_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	45.00	2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	7	Coinsurance (2)	11	7b;7f;17b;18a;	7f;	2			1	50	50	2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	054	0	1	04	01	H7849_054_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	260.00	260.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	11	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	2	$0 Cost share	11	7a;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;17b;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	5	Copayment Range (2)	01	9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	6	Copayment Range (3)	01	9a1;9a2;		2			2			1	0.00	395.00	2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	055	0	1	04	01	H7849_055_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	215.00	215.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	2	$0 Cost share	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;	2			2			2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	4	Copayment (2)	11	7d;7e;7h;16b;	17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	50.00	60.00	2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	6	Coinsurance	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	7	Coinsurance (2)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	8	Coinsurance (3)	01	7b;7c;7f;7i;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	056	0	1	04	01	H7849_056_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	10	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	11	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	5	Copayment (3)	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	6	Copayment (4)	01	7d;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	7	Copayment range	01	7g;		2			2			1	15.00	55.00	2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	8	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	057	0	1	04	01	H7849_057_0	6	9	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	50.00	2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	058	0	1	04	01	H7849_058_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	50.00	2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	059	0	1	04	01	H7849_059_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;17b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	6	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	8	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	060	0	1	04	01	H7849_060_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	260.00	260.00	2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	5	Coinsurance	01	11a;15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	6	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	7	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	062	0	1	04	01	H7849_062_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c21;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	210.00	210.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	10	Copayment Range (4)	01	9a1;9a2;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	11	Copayment Range (5)	01	9b;		2			2			1	0.00	200.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	12	Coinsurance	10		17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	13	Coinsurance Range	01	11a;11b;11c;12;15;		2			1	0	20	2			2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	14	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	15	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	2	$0 Cost share	11	6;7e;7h;8a1;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	3	Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7f;7i;7k;9c;16b;18a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	5	Copayment (3)	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	6	Copayment (4)	01	5;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	7	Copayment Range	01	7a;		2			2			1	0.00	5.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	8	Copayment Range (2)	01	7g;8b3;17a;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H7849	064	1	1	04	01	H7849_064_1	5	9	Copayment Range (3)	01	8b1;		2			2			1	0.00	95.00	2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	210.00	210.00	2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	2	$0 Cost share	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	3	Copayment	01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	064	2	1	04	01	H7849_064_2	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;14c21;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	12	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	2	$0 Cost share	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	3	Copayment	01	8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	4	Copayment (2)	11	7d;7e;7h;16b;17b;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	5	Copayment (3)	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	8	Coinsurance (2)	11	7b;7f;18a;	7f;	2			1	50	50	2			2	
H7849	065	0	1	04	01	H7849_065_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	10	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	11	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;14c21;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	12	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	3	Copayment	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	5	Copayment (3)	01	7e;7h;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	6	Copayment (4)	01	7d;16b;17b;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	7	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	8	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	066	0	1	04	01	H7849_066_0	6	9	Coinsurance (2)	11	7b;7f;18a;	7f;	2			1	50	50	2			2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	11	Copayment (3)	10		14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	3	Copayment	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	067	0	1	04	01	H7849_067_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	3	Copayment	10		14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	4	Copayment (2)	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	35	35	2			2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	068	0	1	04	01	H7849_068_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	50.00	55.00	2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	069	0	1	04	01	H7849_069_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	225.00	225.00	2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	10	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	070	0	1	04	01	H7849_070_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	225.00	225.00	2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	10	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	071	0	1	04	01	H7849_071_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	215.00	215.00	2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	4	Copayment (2)	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	65.00	2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	072	0	1	04	01	H7849_072_0	2	9	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	4	Copayment (2)	01	7d;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	7	Coinsurance (2)	01	18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	073	0	1	04	01	H7849_073_0	2	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	4	Copayment (2)	01	7d;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	55.00	2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	074	0	1	04	01	H7849_074_0	2	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	4	Copayment (2)	01	7e;7h;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	5	Copayment (3)	01	7c;7d;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	50.00	2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	076	0	1	04	01	H7849_076_0	5	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	3	Copayment	10		14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	5	Copayment Range (2)	01	7a;7g;		2			2			1	30.00	55.00	2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	077	0	1	04	01	H7849_077_0	5	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	255.00	255.00	2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	2	$0 Cost share	11	6;7e;7h;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;17a;	2			2			2			2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	3	Copayment	01	7d;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	4	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	5	Coinsurance	01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	6	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7f;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;11c;12;15;16b;17b;18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	7	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	8	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	078	0	1	04	01	H7849_078_0	2	9	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			2			2	
H7849	079	0	1	04	01	H7849_079_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H7849	079	0	1	04	01	H7849_079_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	079	0	1	04	01	H7849_079_0	4	3	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7c;7d;7e;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;14b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	079	0	1	04	01	H7849_079_0	4	4	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	079	0	1	04	01	H7849_079_0	4	5	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	079	0	1	04	01	H7849_079_0	4	6	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	079	0	1	04	01	H7849_079_0	4	7	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	210.00	5	2			2			2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	255.00	255.00	2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	4	Copayment/Coinsurance	01	7g;		2			1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	5	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7d;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	6	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	7	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	080	0	1	04	01	H7849_080_0	5	8	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	50.00	2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	081	0	1	04	01	H7849_081_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	110.00	5	2			2			2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	5	Copayment (3)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	082	0	1	04	01	H7849_082_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	95.00	5	2			2			2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	5	Copayment (3)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	083	0	1	04	01	H7849_083_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	5	Copayment (3)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	084	0	1	04	01	H7849_084_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	5	Copayment (3)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	60.00	2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	085	0	1	04	01	H7849_085_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	270.00	270.00	2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	5	Copayment range	01	7g;		2			2			1	25.00	55.00	2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	7	Coinsurance (2)	11	7b;7f;17b;18a;	7f;	2			1	50	50	2			2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	086	0	1	04	01	H7849_086_0	3	9	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	30.00	5	2			2			2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	11	Copayment (3)	01	7c;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	4	Copayment (2)	01	7d;7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	087	0	1	04	01	H7849_087_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;14c22;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	2	$0 Cost share	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	4	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	55.00	2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	5	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	6	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	7	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	8	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	088	0	1	04	01	H7849_088_0	4	9	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	175.00	5	2			2			2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	2	$0 Cost share	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	4	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	45.00	2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	5	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	6	Coinsurance (2)	01	7b;7f;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	7	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	8	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	089	0	1	04	01	H7849_089_0	3	9	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	235.00	235.00	2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	175.00	5	2			2			2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	2	$0 Cost share	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	4	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	5	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	6	Coinsurance (2)	01	7b;7f;17b;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	7	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	8	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	090	0	1	04	01	H7849_090_0	3	9	Combined with INN - Acupuncture	10		13a;	1	300.00	3	2			2			2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	101	0	1	04	01	H7849_101_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	260.00	260.00	2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	6	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	8	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	102	1	1	04	01	H7849_102_1	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	220.00	220.00	2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	6	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	8	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	102	2	1	04	01	H7849_102_2	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	6	Coinsurance	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	7	Coinsurance (2)	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	8	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	102	3	1	04	01	H7849_102_3	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	220.00	220.00	2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	8	Coinsurance (3)	01	15;		2			1	25	25	2			2	
H7849	102	4	1	04	01	H7849_102_4	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	260.00	260.00	2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	2	$0 Cost share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	3	Copayment	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	4	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	5	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;17b;	9d;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	6	Coinsurance (2)	01	11a;15;		2			1	35	35	2			2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	7	Coinsurance (3)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	103	0	1	04	01	H7849_103_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	225.00	225.00	2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	110.00	5	2			2			2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	3	Copayment	11	7d;16b;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	5	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	104	0	1	04	01	H7849_104_0	4	9	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	195.00	195.00	2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	4	Copayment (2)	01	7d;16b;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	105	0	1	04	01	H7849_105_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	10	Combined with INN	10		10b;13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	110.00	5	2			2			2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	3	Copayment	01	7d;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	4	Copayment (2)	10		14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	6	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	25.00	2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	106	0	1	04	01	H7849_106_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			2			2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	3	Copayment	11	7d;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	5	Copayment Range	01	7a;7g;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	107	0	1	04	01	H7849_107_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	108	0	1	04	01	H7849_108_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	10	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	11	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			2			2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	4	Copayment (2)	01	7d;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	6	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	20.00	25.00	2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	7	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	8	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	109	0	1	04	01	H7849_109_0	4	9	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	245.00	245.00	2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	10	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	11	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	12	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	4	Copayment (2)	01	7d;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	5	Copayment (3)	01	7c;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	6	Copayment (4)	01	7e;7h;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	7	Copayment (5)	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	8	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	15.00	40.00	2	
H7849	110	0	1	04	01	H7849_110_0	4	9	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	1	230.00	230.00	2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	10	Combined with INN - OTC	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	2	$0 Cost share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	3	Copayment	11	7a;	14b;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	4	Copayment (2)	01	7c;7d;7e;7h;7i;7k;9c;16b;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	5	Copayment Range	01	7g;		2			2			1	40.00	55.00	2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	6	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	7	Coinsurance (2)	01	7b;7f;18a;		2			1	50	50	2			2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	8	Coinsurance Range	01	17a;		2			1	0	50	2			2	
H7849	111	0	1	04	01	H7849_111_0	4	9	Combined with INN	10		13c;14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H7849	801	0	1	04	01	H7849_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	801	0	1	04	01	H7849_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	802	0	1	04	01	H7849_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	802	0	1	04	01	H7849_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	803	0	1	04	01	H7849_803_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	803	0	1	04	01	H7849_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	804	0	1	04	01	H7849_804_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	804	0	1	04	01	H7849_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	805	0	1	04	01	H7849_805_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	805	0	1	04	01	H7849_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	806	0	1	04	01	H7849_806_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	806	0	1	04	01	H7849_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	807	0	1	04	01	H7849_807_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	807	0	1	04	01	H7849_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	808	0	1	04	01	H7849_808_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	808	0	1	04	01	H7849_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	817	0	1	04	01	H7849_817_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	817	0	1	04	01	H7849_817_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7849	818	0	1	04	01	H7849_818_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7849	818	0	1	04	01	H7849_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	4	$20 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	99.00	599.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	3	8	OTC	10		13b;	1	160.00	5	2			2			2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	4	$20 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	99.00	599.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	3	8	OTC	10		13b;	1	210.00	5	2			2			2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	4	$20 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	99.00	599.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	4	$25 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	199.00	699.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	4	$25 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	4	$25 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	199.00	699.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	4	$25 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	199.00	699.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	3	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	4	$35 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	4	$35 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	4	$35 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	4	$35 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H7917	034	0	1	04	01	H7917_034_0	3	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H7917	035	0	1	04	01	H7917_035_0	3	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H7917	036	0	1	04	01	H7917_036_0	3	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H7917	037	0	1	04	01	H7917_037_0	3	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	4	$35 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H7917	038	0	1	04	01	H7917_038_0	3	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	7f;14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	4	$20 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	199.00	699.00	2	
H7917	039	0	1	04	01	H7917_039_0	3	8	OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;15;16b;	14b;16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	2	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;17b;18a;	2			2			2			2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	4	$35 Cost Share	11	17a;	17a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	5	20% Coinsurance	01	10a2;12;14d;14e2;		2			1	20	20	2			2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	6	$10 Copay	01	18a;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	899.00	2	
H7917	040	0	1	04	01	H7917_040_0	4	8	OTC	10		13b;	1	115.00	5	2			2			2	
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	1	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2			1	40	40	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	11	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	12	Hearing	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	13	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	14	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	2	$55 Copayment Group	01	7c;7d;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	3	$295.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	8	OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	7	9	Eye Wear	01	17b;		2			2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	1	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2			1	40	40	2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	11	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	12	Hearing	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	13	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	14	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	2	$55 Copayment Group	01	7c;7d;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	3	$295.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	8	OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	7	9	Eye Wear	01	17b;		2			2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	1	40% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2			1	40	40	2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	11	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	12	Hearing	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	13	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	14	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	2	$55 Copayment Group	01	7c;7d;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	3	$295.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	8	OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	7	9	Eye Wear	01	17b;		2			2			2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;17a;	9d;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	11	Eye Wear	10		17b;	2			2			2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	12	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	13	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	2	$50 Copayment Group	01	16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	3	$295 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	4	$40 Copayment Group	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	5	Dental, Routine Eye Exam, Hearing	11	18a;	16a;16b;17a;	2			1	50	50	2			2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	6	$55 Group	01	7c;7d;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	8	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	004	0	1	04	01	H8003_004_0	7	9	Eye Wear	01	17b;		2			2			2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;17a;	9d;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	11	Eye Wear	10		17b;	2			2			2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	12	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	13	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	2	$50 Copayment Group	01	16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	3	$295 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	4	$40 Copayment Group	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	5	Dental, Routine Eye Exam, Hearing	11	18a;	16a;16b;17a;	2			1	50	50	2			2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	6	$55 Group	01	7c;7d;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	8	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	005	0	1	04	01	H8003_005_0	8	9	Eye Wear	01	17b;		2			2			2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;17a;	9d;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	11	Eye Wear	10		17b;	2			2			2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	12	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	13	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	2	$50 Copayment Group	01	16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	3	$295 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	4	$40 Copayment Group	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	5	Dental, Routine Eye Exam, Hearing	11	18a;	16a;16b;17a;	2			1	50	50	2			2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	6	$55 Group	01	7c;7d;7i;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	8	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	006	0	1	04	01	H8003_006_0	7	9	Eye Wear	01	17b;		2			2			2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	1	30% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;18a;	14b;14c4;	2			1	30	30	2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	11	Dental	10		16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	12	Hearing	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	13	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	2	$45 Copayment Group	01	7c;7d;7i;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	3	$275.00 Co-pay Group	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	5	$50 Copayment Group	11	17a;	9d;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	6	Routine Eye Exams and Eye Wear	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	7	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H8003	007	0	1	04	01	H8003_007_0	6	9	Eye Wear	01	17b;		2			2			2			2	
H8003	801	0	1	04	01	H8003_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8003	801	0	1	04	01	H8003_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8003	802	0	1	04	01	H8003_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8003	802	0	1	04	01	H8003_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8003	803	0	1	04	01	H8003_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8003	803	0	1	04	01	H8003_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8003	804	0	1	04	01	H8003_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8003	804	0	1	04	01	H8003_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	1	45%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	45	45	2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	10	Hearing Aids	10		18a;18b;	2			2			2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	11		10		10b;	2			2			2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	12		10		14c14;	2			2			2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	2		01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	4	40%	10		17a;	2			1	45	45	2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2			2			2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	6	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	7	DME	01	11a;		2			1	45	45	2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	8	Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H8014	001	0	1	04	01	H8014_001_0	7	9		10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	1	45%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	45	45	2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	10		10		17b;	2			2			2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	11		10		14c14;	2			2			2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	12		10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	2		01	11c;		2			1	20	20	2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	4		10		17a;	2			1	45	45	2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	5	Other Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2			2			2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	6	Dental	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	7	DME	01	11a;		2			1	45	45	2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	8		10		18a;18b;	2			2			2			2	
H8014	002	0	1	04	01	H8014_002_0	6	9		10		10b;	2			2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	1	PPO Group 1=20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	14b;17a;	2			1	20	20	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	10	PPO Group 10= $350	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	11	PPO Group 11=$3000	10		16a;16b;	2			2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	12	POS Group 12 = Covid OTC Testing	10		13b;	1	96.00	7	2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	2	PPO Group 2=$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14c7;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	3	PPO Group 3=15%	01	6;		2			1	15	15	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	4	PPO Group 9=$45	10		18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	5	PPO Group 5=$360	10		14c4;	1	360.00	3	2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	6	PPO Group 6=30%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2			1	30	30	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	7	PPO Group 7=$130	10		17b;	2			2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	8	POS Group 8=$40	01	7k;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	9	9	PPO Group 9= $495-1695	10		18b;	2			2			1	495.00	1695.00	2	
H8064	801	0	1	04	01	H8064_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8064	801	0	1	04	01	H8064_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8064	802	0	1	04	01	H8064_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8064	802	0	1	04	01	H8064_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8064	803	0	1	04	01	H8064_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8064	803	0	1	04	01	H8064_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;17b;	14b;14c3;14c4;14c7;17a;18a;	2			2			2			2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	4	Group 4	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	5	Group 5	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;17a;18a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	6	Group 6	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	600.00	600.00	2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	7	Group 7	10		13b;	1	75.00	4	2			2			2	
H8070	001	0	1	04	01	H8070_001_0	6	8	Group 8	10		16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	3	Group 3	11	7a;8a2;14a;17b;	14b;14c3;14c4;14c7;17a;18a;	2			2			2			2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	4	Group 4	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	5	Group 5	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;17a;18a;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	6	Group 6	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	75.00	4	2			2			2	
H8070	002	0	1	04	01	H8070_002_0	3	8	Group 8	10		16a;16b;17b;18b;	2			2			2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	10		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	11		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	13		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	14		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	15		01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	3		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	4		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	5		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	6		01	8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	375.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	7		01	11c;		2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	8		01	8b2;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	9		11	7a;7g;8b3;	7f;	2			2			1	10.00	110.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	10		01	7k;9c;		2			1	20	20	1	75.00	75.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	11		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	12		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	3		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	5		01	5;		2			1	17	17	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	6		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8b2;11b;12;16b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	8		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9b;11c;14e2;15;17a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	4	9		01	9a1;		2			1	20	20	1	0.00	75.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	1		11	6;9d;	7b;7f;9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	2		01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;14e2;16b;17a;17b;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	4		01	8a2;11c;15;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	5		11	14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8087	003	0	1	04	01	H8087_003_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	10		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	11		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	12		11	11c;	7f;	2			1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	14		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	2		01	8a1;8b1;8b3;9a1;9b;		2			2			1	0.00	375.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	3		01	7g;8a2;17a;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	4		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	5		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	7		11	5;7d;7e;7f;7h;7k;9c;16b;18a;	13a;	2			2			1	30.00	100.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	8		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H8087	004	0	1	04	01	H8087_004_0	4	9		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	11	$250.00	01	9b;10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	12	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	13	$40.00	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	14	$30.00	11	7d;7f;7k;16b;18a;	7f;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	15	$10.00-25.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	4	$0.00	11	6;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	93.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H8121	001	0	1	04	01	H8121_001_0	5	9	$0.00-325.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;18a;	7f;	2			1	20	20	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	2	$0-125 & 20%	01	7g;8a1;8a2;8b1;9a2;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	125.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	3	$0.00	11	6;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	78.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8121	002	0	1	04	01	H8121_002_0	5	9	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H8121	801	0	1	04	01	H8121_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8121	801	0	1	04	01	H8121_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8121	802	0	1	04	01	H8121_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8121	802	0	1	04	01	H8121_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8121	803	0	1	04	01	H8121_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8121	803	0	1	04	01	H8121_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	10		10		18b;	2			2			1	99.99	399.99	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	11		01	11c;					1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	12		01	11a;11b;12;15;					1	20	20	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	13		01	8b2;					1	20	20	1	50.00	50.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	14		10		10b;13c;14c4;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;					2			1	0.00	110.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;					2			1	15.00	40.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	4		01	7b;					2			1	20.00	20.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	5		01	10a1;10a2;					2			1	290.00	290.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	6		01	9b;					2			1	295.00	295.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	7		01	5;7e;7h;7k;9c;					2			1	40.00	100.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	8		01	8b1;9a1;					2			1	50.00	345.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	3	9		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	1		11	9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	10		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	11		01	5;					2			1	55.00	55.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	12		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	13		01	6;8b2;10a1;10a2;11a;11b;12;15;					1	20	20	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	14		01	9b;11c;					1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	15		01	8b1;					1	20	25	1	0.00	50.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	2		01	8a2;17a;					2			1	0.00	50.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	3		10		13b;	1	175.00	5	1	50	50	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	4		01	8a1;					2			1	0.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	5		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7g;8b3;17b;					2			1	20.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	6		01	9a1;					1	25	25	1	0.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	7		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	8		01	7c;7e;7h;7i;					2			1	40.00	40.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	9		01	7k;9c;					2			1	40.00	95.00	2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	2		01	8b2;10a1;10a2;12;					1	20	20	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	3		01	11a;					1	40	40	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	5		01	8a1;14a;					1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	10		01	11c;					1	10	20	2			2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	11		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	12		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	13		01	5;7e;7h;7k;9c;					2			1	40.00	95.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	14		01	7a;7b;7g;					2			1	20.00	50.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	15		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	2		01	8a1;8a2;14e2;17a;					1	30	30	1	0.00	50.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;					1	30	30	1	20.00	20.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	4		01	8b3;					1	30	30	1	20.00	50.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	6		01	10a1;10a2;					2			1	270.00	270.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	7		01	11a;11b;12;15;					1	20	20	2			2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	8		01	8b1;9a1;9b;					1	30	30	1	0.00	365.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	5	9		01	8b2;					1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;16a;16b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	10		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	11		01	11c;					1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	12		01	11a;11b;12;15;					1	20	20	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	13		01	8b2;					1	20	20	1	50.00	50.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	14		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	15		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;					2			1	0.00	110.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;					2			1	15.00	15.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	4		01	7b;					2			1	20.00	20.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	5		01	10a1;10a2;					2			1	290.00	290.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	6		01	9b;					2			1	295.00	295.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	7		01	5;7e;7h;7k;9c;					2			1	40.00	100.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	8		01	8b1;9a1;					2			1	50.00	345.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	2	9		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	10		01	5;					2			1	55.00	55.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	11		01	11c;					1	10	20	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	12		01	11a;11b;12;15;					1	20	20	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	13		01	8b2;					1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	15		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	2		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;17a;					2			1	0.00	325.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;					2			1	15.00	15.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	4		01	7b;					2			1	20.00	20.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	5		01	7c;7i;					2			1	20.00	40.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	6		01	10a1;10a2;					2			1	290.00	290.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	7		01	7k;9c;					2			1	40.00	100.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	8		01	7e;7h;					2			1	40.00	40.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	9		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	10		01	5;					2			1	55.00	55.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	11		01	11c;					1	10	20	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	12		01	11a;11b;12;15;					1	20	20	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	13		01	8b2;					1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	15		10		13b;	1	45.00	5	2			1	50.00	50.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	2		01	8a1;8a2;8b1;9a1;9b;17a;					2			1	0.00	390.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	3		01	8b3;					2			1	15.00	100.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	4		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;					2			1	15.00	15.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	5		01	7g;					2			1	15.00	45.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	6		01	7b;7c;7i;					2			1	20.00	40.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	7		01	10a1;10a2;					2			1	270.00	270.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	8		01	7e;7h;7k;9c;					2			1	40.00	95.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	9		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	10		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	11		01	5;					2			1	55.00	55.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	12		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	13		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;					1	20	20	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	15		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	2		01	8a1;8a2;17a;					2			1	0.00	100.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	3		01	8b1;9a1;9b;					2			1	0.00	495.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	4		01	8b3;					2			1	15.00	100.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	5		01	7a;7b;7g;					2			1	15.00	50.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	6		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;					2			1	25.00	40.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	7		01	10a1;10a2;					2			1	270.00	270.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	8		01	9a2;					2			1	390.00	390.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	3	9		01	7e;7h;7k;9c;					2			1	40.00	100.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	10		01	8a1;8a2;8b3;					1	30	30	1	20.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	11		01	3-4;					1	30	30	1	30.00	30.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	12		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;7k;8b1;9a1;9c;					1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	13		10		13c;	2			1	50	50	2			2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	2		01	7a;					2			1	20.00	20.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	3		01	7g;					2			1	20.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	4		01	10a1;					2			1	265.00	265.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	5		11	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	3	7		01	10a2;11a;11b;11c;12;15;					1	20	20	2			2	
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H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	3	4		01	11c;					1	20	30	2			2	
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H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	3	6		01	8a1;14a;					1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	35	35	2			2	
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H8145	091	0	1	09	04	H8145_091_0	5	9		10		13b;	1	10.00	7	1	50	50	2			2	
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H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	3	10		01	10a1;					2			1	265.00	265.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	3	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;					2			1	30.00	30.00	2	
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H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	3	13		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
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H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	2		01	10a1;					2			1	265.00	265.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	4		01	10a2;12;					1	20	20	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	5		01	11a;					1	25	25	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	7		01	14a;					1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	10		01	14a;					1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	4		01	10a1;					2			1	265.00	265.00	2	
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H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	6		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	7		01	10a2;11a;11b;11c;12;					1	20	20	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	8		01	15;					1	20	30	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	9		11	5;6;8b2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	10	Preventive/PCP	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	2	Specialists	11	7b;7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	3	Therapies/X-Ray	11	7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;	17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	4	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	7	OPH/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	8	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	30.00	2	
H8166	001	0	1	04	01	H8166_001_0	5	9	Dialysis	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	10	Preventive/PCP/Chiro/Specialists	11	7a;7b;7d;7f;7g;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13c;13e;14b;14c5;14c7;14c21;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	11	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	135.00	5	2			2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	12	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	2	Therapies/Lab/XRay	01	7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	4	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	5	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	6	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	7	OPH/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	8	Fitness	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H8166	002	0	1	04	01	H8166_002_0	5	9	Dialysis	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;14c8;16a;	2			1	30	30	2			2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	10	RAT	10		14c7;	2			2			1	0.00	10.00	2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	11	Diagnostic Radiological & ASC	01	8b1;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			2			1	80.00	80.00	2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	13	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	50	50	2			2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	2	Preventive Services/PCP/Routine Eyewear	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	13e;14b;14c5;17b;18b;	2			2			2			2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	4	OTC Items	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	5	Fitness Benefit	10		14c4;	2			1	50	50	2			1	500.00
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	6	Therapies/Chiro/X-Ray/Lab	11	7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b3;9c;	7b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	7	Specialists	11	7d;7f;7g;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2			1	20	30	2			2	
H8166	003	0	1	04	01	H8166_003_0	4	9	Routine Vision	10		17a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8166	801	0	1	04	01	H8166_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8166	801	0	1	04	01	H8166_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8166	802	0	1	04	01	H8166_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8166	802	0	1	04	01	H8166_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8166	803	0	1	04	01	H8166_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8166	803	0	1	04	01	H8166_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8166	804	0	1	04	01	H8166_804_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8166	804	0	1	04	01	H8166_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	1	$0 Copay/Cost Share and Member Allowance	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;16a;16b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	10	50% Coinsurance	11	7d;7f;7k;16b;17a;	17a;17b;	2			1	50	50	2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	11	$15 Copayment and 50% Coinsurance	01	7g;18a;		2			1	50	50	1	15.00	15.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	12	$350 Copayment	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	13	$60 Copayment	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	14	$295-$395 Copayment	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	295.00	395.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	15	$0-$60 Copayment and 50% Coinsurance	10		14c7;	2			1	50	50	1	0.00	60.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	2	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	3	$20-$60 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	4	$15 Copayment	01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	5	$20 Copayment	11	7b;8a2;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	6	$40 Copayment	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	7	$30-$395 Copayment (based on loc of svc)	01	8a1;8b1;8b3;		2			2			1	30.00	395.00	2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	8	$40 per quarter allowance	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H8181	001	0	1	04	01	H8181_001_0	7	9	0-20% Coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	1	$0 Copay/Cost Share and Member Allowance	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c4;16a;16b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	10	50% Coinsurance	11	7d;7f;7k;16b;17a;	17a;17b;	2			1	50	50	2			2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	11	$15 Copayment and 50% Coinsurance	01	7g;18a;		2			1	50	50	1	15.00	15.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	12	$350 Copayment	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	13	$60 Copayment	01	5;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	14	$350-$395 Copayment	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	350.00	395.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	15	$0-$60 Copayment and 50% Coinsurance	10		14c7;	2			1	50	50	1	0.00	60.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	2	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	3	$20-$60 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			2			1	20.00	60.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	4	$15 Copayment	01	7a;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	5	$20 Copayment	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	6	$40 Copayment	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	7	$20-$395 Copayment (based on loc of svc)	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			2			1	20.00	395.00	2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	8	$40 per quarter allowance	10		13b;	1	40.00	5	2			2			2	
H8181	002	0	1	04	01	H8181_002_0	7	9	0-20% Coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H8181	801	0	1	04	01	H8181_801_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8181	801	0	1	04	01	H8181_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8181	802	0	1	04	01	H8181_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8181	802	0	1	04	01	H8181_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8181	803	0	1	04	01	H8181_803_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8181	803	0	1	04	01	H8181_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8181	804	0	1	04	01	H8181_804_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8181	804	0	1	04	01	H8181_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	220.00	220.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8211	005	0	1	04	01	H8211_005_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	215.00	215.00	2	
H8211	006	0	1	04	01	H8211_006_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	13	Group 13	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	14	Group 14	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	15	Group 15	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	2	Group 2	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	6	Group 6	11	7c;7d;7f;7i;	7f;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	8	Group 8	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H8211	007	0	1	04	01	H8211_007_0	2	9	Group 9	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	400.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	12	Group 12	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	13	Group 13	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	2	Group 2	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	10.00	45.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	5	Group 5	01	7c;7i;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	6	Group 6	11	7d;7f;	7f;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			2			1	0.00	105.00	2	
H8211	009	0	1	04	01	H8211_009_0	2	9	Group 9	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	9d;13c;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	10	Group 10	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	11	Group 11	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	13	Group 13	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	14	Group 14	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	2	Group 2	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	10.00	45.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	4	Group 4	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	5	Group 5	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	6	Group 6	11	7d;7f;	7f;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2			2			1	0.00	100.00	2	
H8211	010	0	1	04	01	H8211_010_0	1	9	Group 9	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8229	001	0	1	04	01	H8229_001_0	6	1	Services with a 35% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;18a;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H8229	001	0	1	04	01	H8229_001_0	6	2	Services with $0 Cost Sharing	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;	2			2			2			2	
H8229	001	0	1	04	01	H8229_001_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H8229	001	0	1	04	01	H8229_001_0	6	4	OTC/Dental/Vision/Hearing	10		13b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	20.00	2	
H8229	001	0	1	04	01	H8229_001_0	6	5	PCP	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H8229	001	0	1	04	01	H8229_001_0	6	6	Specialist	01	7d;7f;7g;16b;17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8229	001	0	1	04	01	H8229_001_0	6	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	35	35	1	25.00	50.00	2	
H8229	801	0	1	04	01	H8229_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8229	801	0	1	04	01	H8229_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8229	802	0	1	04	01	H8229_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8229	802	0	1	04	01	H8229_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8229	803	0	1	04	01	H8229_803_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8229	803	0	1	04	01	H8229_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8229	804	0	1	04	01	H8229_804_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8229	804	0	1	04	01	H8229_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8244	001	0	1	04	01	H8244_001_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;13c;14b;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			1	20	20	2			2	
H8244	001	0	1	04	01	H8244_001_0	3	2	$0 PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H8244	001	0	1	04	01	H8244_001_0	3	3	10% SP	01	7d;		2			1	10	10	2			2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	2	Ambulance Ground	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	3	20% coinsurance Group	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	4	$0 Copayment Group	11	9d;14a;17b;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	6	$60 copayment group	01	7c;7e;7h;7i;7k;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	7	$50 copayment group	01	7b;7d;7f;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8343	001	0	1	04	01	H8343_001_0	5	8	OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	2	Ambulance Ground	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	3	20% coinsurance Group	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	4	$0 Copayment Group	11	9d;17b;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	6	$60 copayment group	01	7c;7e;7h;7i;7k;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	7	$50 copayment group	01	7b;7d;7f;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8343	002	0	1	04	01	H8343_002_0	6	8	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	2	Ambulance Ground	01	10a1;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	3	20% coinsurance Group	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	4	$0 Copayment Group	11	9d;14a;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	6	$60 copayment group	01	7c;7e;7h;7i;7k;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	7	$50 copayment group	01	7b;7d;7f;16b;17a;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8343	003	0	1	04	01	H8343_003_0	5	8	OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	35	35	2			2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	3	$50	01	7d;7f;17a;17b;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	4	$0	11	9d;16b;	9d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	5	$350- Ambulance	01	10a1;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	6	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H8343	007	0	1	04	01	H8343_007_0	6	7	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	10	Transportation and In-Home Support	10		10b;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	11	Flex $500 Yr Max- Assistive Devices	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	2	Ambulance Ground	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	3	20% coinsurance Group	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	4	$0 Copayment Group	11	9d;17b;	9d;13d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	5	$35 copayment group	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	6	$60 copayment group	01	7c;7i;7k;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	7	$70 copayment group	01	7b;7d;7f;16b;17a;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	8	OTC	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	009	0	1	04	01	H8343_009_0	6	9	$50 OON Copayment Group	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13d;14c4;14c7;14c21;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	10	16b COMPREHENSIVE DENTAL	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	40	40	2			2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	62.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	010	0	1	04	01	H8343_010_0	5	9	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;10b;13c;13d;14c4;14c7;14c11;14c21;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;12;	18a;	2			1	20	20	2			2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	3	10a AMBULANCE (GROUND & AIR)	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	4	7g OTHER HEALTHCARE PROF. & ACUPUNCTURE	01	7g;		2			1	30	30	2			2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	5	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	6	17a EYE EXAM	01	17a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	7	30% COINSURANCE SERVICES	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;18a;	7f;14b;	2			1	30	30	2			2	
H8343	011	0	1	04	01	H8343_011_0	4	8	FLEX HOME AND BATHROOM ASSISTIVE DEVICES	10		14c8;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	3	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;	2			1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2			1	20	20	1	10.00	450.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;	2			2			2			2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8385	001	0	1	04	01	H8385_001_0	5	9	0%-50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2			1	0	50	2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	10	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2			2			1	20.00	40.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	3	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;	2			1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2			1	20	20	1	10.00	450.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;	2			2			2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	8	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8385	002	0	1	04	01	H8385_002_0	6	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2			1	0	50	2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	1	0%/20% Coinsurance	11	11a;11b;11c;12;15;16b;	7b;	2			1	0	20	2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	3	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7f;	2			1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2			1	20	20	1	10.00	600.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;	2			2			2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	8	OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H8385	003	0	1	04	01	H8385_003_0	5	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2			1	0	50	2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	1	0%/20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	10	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	2	Cardiac/Pulmonary	01	3-1;3-2;3-3;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	3	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	110.00	110.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	4	OON Physician Services-non-surgical B7	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7b;7f;	2			1	20	20	1	10.00	90.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	5	OON for PBP Sections B8 and B9	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		2			1	20	20	1	10.00	600.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	7	no cost sharing	11	3-4;6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;	2			2			2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	8	OTC	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H8385	004	0	1	04	01	H8385_004_0	5	9	0% - 50% coinsurance	11	17a;17b;18a;	17a;17b;18a;18b;	2			1	0	50	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	64.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H8458	001	0	1	04	01	H8458_001_0	4	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H8458	002	0	1	04	01	H8458_002_0	3	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	73.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H8458	003	0	1	04	01	H8458_003_0	4	9	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	9d;14b;	2			1	40	40	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	2	$30 OON Copayment Group	01	7a;7g;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	3	$50 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	4	$325 Copayment Group	01	10a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	5	50% OON Coinsurance Group	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2			1	50	50	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	6	$0 Copayment Group	11	17b;	13d;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	7	30% OON Group	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	6	8	20% coinsurance group	11	10a2;12;15;	16a;	2			1	20	20	2			2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	6	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;16a;	2			1	20	20	2			2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	6	2	$0 Copayment Group	11	6;7a;14d;	13c;13d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	6	3	$0 Transportation	10		10b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	6	4	$0 - 20%	01	7d;7g;12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	6	5	OTC  $100/qtr	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	5	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	9d;14b;	2			1	40	40	2			2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	5	2	$325 Copayment Group	01	10a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	5	3	20% coinsurance Group	11	10a2;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	5	4	$0 Copayment Group	11	17b;	13d;14c4;14c7;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	5	5	$30 Copayment Group	01	7a;7g;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8552	029	0	1	04	01	H8552_029_0	5	6	$50 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8552	030	0	1	04	01	H8552_030_0	8	1	20% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8552	030	0	1	04	01	H8552_030_0	8	2	$0 Copayment Group	11	6;7a;7d;7g;9d;11c;14a;14d;	7f;9d;10b;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8552	030	0	1	04	01	H8552_030_0	8	3	OTC $50/qtr	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8552	801	0	1	04	01	H8552_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8552	801	0	1	04	01	H8552_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8552	802	0	1	04	01	H8552_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8552	802	0	1	04	01	H8552_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e5;15;16b;17b;18a;	7b;7f;9d;	2			1	40	40	2			2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	4	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	78.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H8553	001	0	1	04	01	H8553_001_0	4	9	$250.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
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H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	10	230.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	335.00	335.00	2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	3	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8553	002	0	1	04	01	H8553_002_0	3	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;15;17b;	9d;14c1;14c3;14c4;16a;	2			1	30	30	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	10	10	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	3	Group 3	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;17a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	500.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	6	Group 6	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	30	30	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	8	Group 8	01	17a;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	9	Group 9	10		17b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;15;17b;	9d;14c1;14c3;14c4;16a;	2			1	30	30	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	10	10	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	3	Group 3	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;17a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	500.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	6	Group 6	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	30	30	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	8	Group 8	01	17a;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	6	9	Group 9	10		17b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;15;17b;	9d;14c1;14c3;14c4;16a;	2			1	30	30	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	10	10	10		13b;	1	45.00	5	2			2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	3	Group 3	11	7a;	14b;	2			2			1	25.00	25.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;17a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	500.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	6	Group 6	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	30	30	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	8	Group 8	01	17a;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	6	9	Group 9	10		17b;	2			2			1	15.00	15.00	2	
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	11	40% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	13	$50 OTC Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	9	$275 Copay	01	10a1;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	11	40% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	13	$70 Quarterly Allowance	10		13b;	1	70.00	5	2			2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	10b;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	11	40% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	40	40	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	13	0% - 20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	14	Outpatient Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	13	$50 Quarterly Allowance	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	14	0% - 20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	15	Diagnostic Radiologycal Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	007	0	1	04	01	H8634_007_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	13	0% - 50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	008	0	1	04	01	H8634_008_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	7	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	40	40	2			2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	7	2	OTC Card	10		13b;	1	205.00	5	2			2			2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	7	3	20% Coinsurance	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	009	0	1	04	01	H8634_009_0	7	4	$0 Copay	10		10b;13c;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	13	$55 Quarterly Allowance	10		13b;	1	55.00	5	2			2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	010	0	1	04	01	H8634_010_0	7	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	13	$75 Allowance	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	011	0	1	04	01	H8634_011_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	13	$75 Allowance	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	012	0	1	04	01	H8634_012_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	13	$75 Allowance	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	013	0	1	04	01	H8634_013_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	014	0	1	04	01	H8634_014_0	5	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			2			2	
H8634	015	0	1	04	01	H8634_015_0	6	1	0% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;14c7;17a;	2			2			2			2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	13	0% - 50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	016	0	1	04	01	H8634_016_0	6	9	$250 Copay	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	017	0	1	04	01	H8634_017_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	13	0% - 20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	018	0	1	04	01	H8634_018_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	13	0% - 50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	019	0	1	04	01	H8634_019_0	5	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	13	0% - 50% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	50	2			2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	020	0	1	04	01	H8634_020_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	1	$75 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	10	$0 Copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	11	50% Coinsurance	11	6;8b2;9d;12;	9d;18a;	2			1	50	50	2			2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	13	0% - 20% Coinsurance	10		16b;	2			1	0	20	2			2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	14	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	2	$30 Copay	01	7a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	3	$50 Copay	01	7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	4	$200 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	5	$400 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	400.00	400.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	6	$350 Copay	01	9b;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	7	$100 Copay	01	9c;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	8	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2			1	20	20	2			2	
H8634	021	0	1	04	01	H8634_021_0	6	9	$225 Copay	01	10a1;		2			2			1	225.00	225.00	2	
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H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	11	Group 11	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	12	Group 12	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;16b;17b;		2			1	40	40	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	13	Group 13	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	15	Group 15	01	15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	3	Group 3	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	4	Group 4	01	8b2;		2			2			1	135.00	135.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	6	Group 6	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	11	Group 11	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	12	Group 12	01	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;16b;17b;		2			1	40	40	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	13	Group 13	01	7a;7g;		2			2			1	5.00	45.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	14	Group 14	01	15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	15	Group 15	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	3	Group 3	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	4	Group 4	01	8b1;8b2;		2			2			1	135.00	170.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	6	Group 6	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	55.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	010	0	1	04	01	H8768_010_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	50.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	011	0	1	04	01	H8768_011_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	1	Group 1	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	4	Group 4	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;		2			1	30	30	2			2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	013	0	1	04	01	H8768_013_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	60.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	014	0	1	04	01	H8768_014_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	015	0	1	04	01	H8768_015_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	1	Group 1	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	11	Group 11	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	12	Group 12	01	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;16b;17b;		2			1	40	40	2			2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	13	Group 13	01	8b2;		2			2			1	135.00	135.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	14	Group 14	01	8b1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	15	Group 15	01	15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	3	Group 3	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	60.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	5	Group 5	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	6	Group 6	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	016	0	1	04	01	H8768_016_0	3	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	15	Group 15	01	7c;7i;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	190.00	190.00	2	
H8768	017	1	1	04	01	H8768_017_1	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	1	Group 1	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;8a1;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	30.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7e;7h;7k;8a2;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	145.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	017	2	1	04	01	H8768_017_2	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	250.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	10	Group 10	11	7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	150.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	018	0	1	04	01	H8768_018_0	1	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	275.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	45.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	019	0	1	04	01	H8768_019_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	1	Group 1	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	15	Group 15	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;		2			1	30	30	2			2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	020	0	1	04	01	H8768_020_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	14	Group 14	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	25.00	50.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	021	0	1	04	01	H8768_021_0	1	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H8768	022	0	1	04	01	H8768_022_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2			2			1	195.00	195.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	11	Group 11	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	12	Group 12	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	13	Group 13	11	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	14	Group 14	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	4	Group 4	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	6	Group 6	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	8	Group 8	01	8b2;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H8768	023	0	1	04	01	H8768_023_0	3	9	Group 9	01	8b1;		2			2			1	160.00	160.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	11	Group 11	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	12	Group 12	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	13	Group 13	11	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	14	Group 14	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	15	Group 15	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	4	Group 4	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	5	Group 5	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	45.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	7	Group 7	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	8	Group 8	01	8b2;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H8768	024	0	1	04	01	H8768_024_0	3	9	Group 9	01	8b1;		2			2			1	160.00	160.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	1	Group 1	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	10	Group 10	01	8b2;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	11	Group 11	01	8b1;		2			2			1	160.00	160.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	14	Group 14	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	15	Group 15	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	2	Group 2	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	3	Group 3	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	65.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	5	Group 5	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	6	Group 6	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	7	Group 7	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	8	Group 8	11	3-1;3-2;3-3;3-4;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	025	0	1	04	01	H8768_025_0	1	9	Group 9	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	12	Group 12	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	3	Group 3	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	5	Group 5	01	8b2;		2			2			1	135.00	135.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	6	Group 6	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	7	Group 7	01	8b1;		2			2			1	235.00	235.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	026	0	1	04	01	H8768_026_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	12	Group 12	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	3	Group 3	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	4	Group 4	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	5	Group 5	01	8b2;		2			2			1	135.00	135.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	6	Group 6	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	7	Group 7	01	8b1;		2			2			1	210.00	210.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	027	0	1	04	01	H8768_027_0	3	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	10	Group 10	01	5;8a1;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	11	Group 11	01	8b1;8b2;		2			2			1	135.00	175.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	12	Group 12	01	15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	15	Group 15	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	3	Group 3	01	7a;7g;		2			2			1	5.00	45.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	4	Group 4	01	3-1;3-2;3-3;3-4;14d;16b;17b;		2			1	40	40	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	6	Group 6	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	7	Group 7	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	8	Group 8	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	028	0	1	04	01	H8768_028_0	1	9	Group 9	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	11	Group 11	10		13b;	1	70.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H8768	030	0	1	04	01	H8768_030_0	4	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	11	Group 11	10		13b;	1	70.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H8768	031	0	1	04	01	H8768_031_0	2	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	10	Group 10	11	7b;7d;7f;18a;	7b;7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	12	Group 12	01	5;7c;7i;		2			2			1	30.00	50.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	14	Group 14	01	8b2;15;		2			1	0	40	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;7a;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	4	Group 4	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	5	Group 5	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	145.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	7	Group 7	01	3-3;3-4;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	215.00	215.00	2	
H8768	032	0	1	04	01	H8768_032_0	4	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	390.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	13	Group 13	01	7c;7i;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	2	Group 2	11	7a;7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	3	Group 3	11	7b;7d;7f;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	4	Group 4	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	40.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	033	0	1	04	01	H8768_033_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	60.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	3	Group 3	11	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	5	Group 5	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	6	Group 6	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	8	Group 8	01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	50	2			2	
H8768	034	0	1	04	01	H8768_034_0	3	9	Group 9	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;18a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	14	Group 14	10		13b;	1	125.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8768	035	0	1	04	01	H8768_035_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	2	Group 2	11	8a2;	14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	4	Group 4	10		14c4;	1	30.00	7	2			2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	5	Group 5	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	4	2			2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	8	7	Physician Services	01	7a;7d;		2			2			1	45.00	75.00	2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	2	Group 2	11	8a2;	14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	4	Group 4	10		14c4;	1	30.00	7	2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	5	Group 5	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	4	2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	7	Group 7	10		18b;	2			1	50	50	2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	11	8	Group 8	01	7a;7d;		2			2			1	40.00	75.00	2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	10	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	10	2	Group 2	11	8a2;	14c3;14c7;16a;16b;17b;	2			2			2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	10	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	10	4	Group 4	10		14c4;	1	30.00	7	2			2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	10	5	Group 5	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	10	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	4	2			2			2	
H8783	003	0	1	04	01	H8783_003_0	10	7	Physician Services	01	7a;7d;		2			2			1	50.00	80.00	2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	7	MC Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	7	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	7	2	MC 10a Ground & Air Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	7	3	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	7	4	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	7	5	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	7	6	MC Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	7	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	20	20	2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	7	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	100.00	100.00	2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	7	3	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	7	4	Additional Non-Medicare-Covered Services	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	7	5	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	7	6	MC Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	7	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	7	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	7	3	Medicare-covered 10a2: Air Amublance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	7	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	7	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	7	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	7	7	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	6	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	6	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	6	3	Medicare-covered 10a2: Air Amublance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	6	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	6	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	6	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H8889	005	0	1	04	01	H8889_005_0	6	7	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	6	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	6	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	6	3	Medicare-covered 10a2: Air Amublance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	6	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	6	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	6	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H8889	008	0	1	04	01	H8889_008_0	6	7	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	4	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2			1	30	30	2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	4	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	4	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2			1	20	20	2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	4	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	4	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;	2			2			2			2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	4	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2			2			1	549.00	799.00	2	
H8889	009	0	1	04	01	H8889_009_0	4	7	MC Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2			1	0	30	2			2	
H8889	801	0	1	04	01	H8889_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8889	801	0	1	04	01	H8889_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	10	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	11	Hearing Exams	01	18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	12	$55.00	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;	13a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	13	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	14	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	15	Lab Services	01	8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	2	$0.00	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	3	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	70	1	0.00	0.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	5	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	60.00	899.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	6	Vision	10		17a;17b;	2			2			1	0.00	50.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	7	$20.00-55.00	01	7g;		2			2			1	20.00	55.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	8	Ambulance Services	01	10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H8998	001	0	1	04	01	H8998_001_0	4	9	Ambulance Services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H8998	801	0	1	04	01	H8998_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8998	801	0	1	04	01	H8998_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H8998	802	0	1	04	01	H8998_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H8998	802	0	1	04	01	H8998_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	1	No Cost-Sharing	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c4;18a;	2			2			2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	10	Copayment $75	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	11	Over-the-Counter Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	13	Primary Care	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	14	Outpatient X-Rays	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	2	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;8b1;8b2;9d;11a;11b;11c;15;16b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	3	Copayment $55	01	7b;7c;7d;7f;7g;7h;7i;18a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	4	Coinsurance 50%	11	6;17b;	16a;16b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	5	Coinsurance 20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	6	Copayment $15	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	7	Outpatient Surgery & Hospital Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	8	Copayment $40	11	7e;9c;17a;	14b;17a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9042	001	1	1	04	01	H9042_001_1	9	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	325.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	1	No Cost-Sharing	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c4;18a;	2			2			2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	10	Copayment $75	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	11	Over-the-Counter Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	13	Primary Care	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	14	Outpatient X-Rays	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	2	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7k;8b1;8b2;9d;11a;11b;11c;15;16b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	3	Copayment $55	01	7b;7c;7d;7f;7g;7h;7i;18a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	4	Coinsurance 50%	11	6;17b;	16a;16b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	5	Coinsurance 20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	6	Copayment $15	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	7	Outpatient Surgery & Hospital Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	375.00	375.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	8	Copayment $40	11	7e;9c;17a;	14b;17a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9042	001	2	1	04	01	H9042_001_2	10	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	325.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	1	No Cost-Sharing	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;18a;	2			2			2			2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	10	Copayment $75	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	11	Over-the-Counter Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	13	Outpatient X-Rays	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	14	Copayment $35	01	7d;7e;7h;9c;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	2	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8b1;8b2;9d;11b;11c;15;16b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	3	Copayment $55	01	7b;7c;7f;7g;7i;18a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	4	Coinsurance 50%	11	6;17b;	16a;16b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	5	Coinsurance 20%	01	7k;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	6	Copayment $15	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	7	Outpatient Surgery & Hospital Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	8	Copayment $40	11	17a;	17a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9042	002	1	1	04	01	H9042_002_1	5	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	325.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	1	No Cost-Sharing	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;18a;	2			2			2			2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	10	Copayment $75	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	11	Over-the-Counter Items	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	13	Outpatient X-Rays	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	14	Copayment $35	01	7d;7e;7h;9c;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	2	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8b1;8b2;9d;11b;11c;15;16b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	3	Copayment $55	01	7b;7c;7f;7g;7i;18a;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	4	Coinsurance 50%	11	6;17b;	16a;16b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	5	Coinsurance 20%	01	7k;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	6	Copayment $15	01	8a1;8a2;		2			2			1	15.00	15.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	7	Outpatient Surgery & Hospital Services	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	8	Copayment $40	11	17a;	17a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9042	002	2	1	04	01	H9042_002_2	5	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	325.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	1		11	9d;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	10		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	3		01	9a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	4		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	5		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	6		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	7		01	11c;		2			1	20	50	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H9070	003	0	1	04	01	H9070_003_0	3	9		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	1		11	9d;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	10		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	11		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	12		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	2		01	9a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	4		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	5		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	6		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	7		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	8		01	15;		2			1	20	50	2			2	
H9070	004	0	1	04	01	H9070_004_0	3	9		01	11a;		2			1	24	24	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	1		11	6;9a2;9d;17b;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	10		10		13c;14c3;14c4;14c11;	2			1	50	50	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	11		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	3		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	4		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	5		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	6		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	7		01	15;		2			1	20	40	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	8		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H9070	005	0	1	04	01	H9070_005_0	3	9		01	11c;14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	10		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	11		01	8a1;8b3;		2			1	40	40	1	5.00	50.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	12		01	17a;		2			1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	13		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	14		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	2		01	9a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	4		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	5		01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	6		01	7g;		2			2			1	5.00	50.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	7		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	8		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
H9070	006	1	1	04	01	H9070_006_1	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	10		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	3		01	9a2;		2			2			1	245.00	245.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	4		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	5		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	6		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	8		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9070	006	2	1	04	01	H9070_006_2	3	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	1		11	9d;17b;	9d;16a;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	10		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	11		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	12		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	3		01	9a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	4		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	5		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	6		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	7		01	15;		2			1	20	30	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	8		01	11a;		2			1	25	25	2			2	
H9070	006	3	1	04	01	H9070_006_3	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
H9219	001	0	1	04	01	H9219_001_0	7	1	$0 copay	11	9d;16b;17b;	9d;13d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9219	001	0	1	04	01	H9219_001_0	7	2	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H9219	001	0	1	04	01	H9219_001_0	7	3	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H9219	001	0	1	04	01	H9219_001_0	7	4	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9219	001	0	1	04	01	H9219_001_0	7	5	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9219	002	0	1	04	01	H9219_002_0	5	1	$0 copay	11	9d;16b;17b;	9d;13d;14c4;14c7;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9219	002	0	1	04	01	H9219_002_0	5	2	20%	11	10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
H9219	002	0	1	04	01	H9219_002_0	5	3	Ambulance	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
H9219	002	0	1	04	01	H9219_002_0	5	4	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	1	Services with $0 Cost Share	11	7a;8a2;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;16a;	2			2			2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	12	Services with 40% Coinsurance	11	6;8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	15	Services with $20 Copayment	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	20.00	395.00	2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3500.00	3	1	0	50	2			2	
H9231	001	0	1	04	01	H9231_001_0	11	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	11	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	14	$40.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	15	$10.00-20.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	10.00	20.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	4	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	95.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	001	0	1	04	01	H9357_001_0	5	9	$0.00-325.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;18a;	7f;	2			1	20	20	2			2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	2	$0-125 & 20%	01	7g;8a1;8a2;8b1;9a2;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	125.00	2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	3	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	002	0	1	04	01	H9357_002_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	1	20%	01	8b2;11a;11b;12;14d;15;		2			1	20	20	2			2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	10	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			2			1	325.00	325.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	11	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	12	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	13	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	14	$40.00	11	7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;16b;18a;	7f;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	15	$10.00-20.00	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;		2			2			1	10.00	20.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	2	75%	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	3	$0 & 20%	01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	4	$0.00	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	105.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	003	0	1	04	01	H9357_003_0	5	9	$0.00-325.00	01	7g;8b1;9a2;17a;		2			2			1	0.00	325.00	2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14d;15;16b;18a;	7f;	2			1	20	20	2			2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	2	$0-125 & 20%	01	7g;8a1;8a2;8b1;9a2;11c;17a;		2			1	20	20	1	0.00	125.00	2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	3	$0.00	11	6;7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c9;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	80.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9357	004	0	1	04	01	H9357_004_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	1	45%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	45	45	2			2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	53.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9387	001	0	1	04	01	H9387_001_0	4	9	$290.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	1	45%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	45	45	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	2	Dialysis Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	3	Eye Exams	01	17a;		2			1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	4	$0.00	11	14a;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	70	70	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9387	002	0	1	04	01	H9387_002_0	3	9	$290.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;18a;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	10	30%	01	11a;11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	3	20%	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	4	Eye Exams	01	17a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	5	$0.00	11	14a;	13c;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	6	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	350.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	7	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	8	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9387	004	0	1	04	01	H9387_004_0	5	9	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	3	1	$0	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	3	2	Medicare Cost Sharing All Other Benefits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	350.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	10	Fitness OON Services	10		14c4;	2			2			2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	11	Mental Health OON	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	12	Eyewear/ Vision OON	11	17b;	17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	2	Partial Hospitalization OON services	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	3	50% OON Services	11	6;11a;	13c;18b;	2			1	50	50	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	4	X-Ray OON Services	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	5	Professional Services OON	11	7b;7c;7d;7f;7g;7i;14e1;17a;18a;	7f;14c13;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	6	OTC Card OON	10		13b;	1	165.00	5	2			2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	7	Dialysis OON Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	8	40% Services OON Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;	9d;14c7;	2			1	40	40	2			2	
H9414	001	0	1	04	01	H9414_001_0	5	9	$0 Member Cost Services	11	7a;7k;8a2;	14b;14c20;16a;16b;	2			2			2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	350.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	10	Fitness OON	10		14c4;	2			2			2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	11	Hearing Aids	10		18b;	2			1	50	50	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	12	OTC Card OON	10		13b;	1	285.00	5	2			2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	13	VIsion/ Eyewear	11	17b;	17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	2	Partial Hospitalization OON services	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	3	50% OON Services	11	6;11a;	10b;13c;	2			1	50	50	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	4	X-Ray OON Services	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	5	Professional Services OON	11	7b;7c;7d;7f;7g;7i;14e1;17a;18a;	7f;14c13;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	6	Mental Health, Psych & SUDS Services	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	7	Dialysis OON Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	8	40% Services OON Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;	9d;14c7;	2			1	40	40	2			2	
H9414	002	0	1	04	01	H9414_002_0	5	9	$0 Member Cost Services	11	7a;7k;8a2;	14b;14c20;16a;16b;	2			2			2			2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	10	OTC OON	10		13b;	1	130.00	5	2			2			2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	11	Vision/ Eyewear OON	11	17b;	17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	12	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	2	Specialist OON services	01	7d;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	3	50% OON Services	11	6;11a;	10b;13c;14c21;	2			1	50	50	2			2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	4	X-Ray OON Services	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	5	Professional Services OON	11	7b;7c;7f;7g;7i;14e1;17a;18a;	7f;14c13;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	6	Mental Health, Psych & SUDS Services	01	7e;7h;8a2;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
H9414	003	0	1	04	01	H9414_003_0	4	7	Dialysis OON Services	01	12;		2			1	20	20	2			2	
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H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	2	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	2	4	0% - 45% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	45	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	2	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	2	6	30% coinsurance	01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
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H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	2	8	50% coinsurance	11	12;14d;	13a;14c18;	2			1	50	50	2			2	
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H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	10	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
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H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	12	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	2	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	3	$30 copay	01	8a2;		2			2			1	30.00	30.00	2	
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H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	6	$65 copay	01	7d;		2			2			1	65.00	65.00	2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	7	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	8	0% - 40% coinsurance	01	14a;		2			1	0	40	2			2	
H9431	013	0	1	04	01	H9431_013_0	3	9	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	1	$0 copay	10		13c;14c1;14c7;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
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H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	4	0% - 40% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	40	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	5	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	6	50% coinsurance	01	12;14d;		2			1	50	50	2			2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	7	OTC	10		13b;	1	45.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	014	0	1	04	01	H9431_014_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;14c18;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	7	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	015	0	1	04	01	H9431_015_0	1	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	260.00	260.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	50	2			2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	5	20% coinsurance	10		16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	6	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c12;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	7	OTC	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	016	0	1	04	01	H9431_016_0	1	8	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	1	$0 copay	10		13c;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	10	Fitness	10		14c4;	2			1	0	0	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	2	$280 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	280.00	280.00	2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	5	0% coinsurance	10		14c1;14c7;	2			1	0	0	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	6	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;14c3;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	7	50% - 70% coinsurance	10		16b;	2			1	50	70	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	13a;	2			1	50	50	2			2	
H9431	017	0	1	04	01	H9431_017_0	2	9	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	10	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	2	$40	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	3	$70	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	5	$250- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	7	OTC	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	8	50%	10		18a;	2			1	50	50	2			2	
H9469	001	0	1	04	01	H9469_001_0	6	9	Fitness	10		14c4;	1	75.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	2	$40	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	3	$70	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	5	$270- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	7	OTC	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	8	50%	10		18a;	2			1	50	50	2			2	
H9469	002	0	1	04	01	H9469_002_0	6	9	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	2	$40	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	3	$70	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	4	$0	11	9d;	9d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	5	$250- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	7	OTC	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	8	50%	10		18a;	2			1	50	50	2			2	
H9469	003	0	1	04	01	H9469_003_0	8	9	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	2	$45	01	7a;7g;		2			2			1	45.00	45.00	2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	3	$70	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c7;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	5	$275- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	7	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	004	0	1	04	01	H9469_004_0	6	8	Fitness Benefit	10		14c4;	1	75.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	2	$50	01	7a;7g;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	3	$75	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c7;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	5	$275- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	7	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	005	0	1	04	01	H9469_005_0	6	8	Fitness	10		14c4;	1	75.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	2	$40	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	3	$70	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c4;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	5	$240- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	7	OTC	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	8	50%	10		18a;	2			1	50	50	2			2	
H9469	006	0	1	04	01	H9469_006_0	6	9	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	10	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	2	$35	01	7a;7g;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	3	$60	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	60.00	60.00	2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	5	$250- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	7	OTC	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	8	50%	10		18a;	2			1	50	50	2			2	
H9469	007	0	1	04	01	H9469_007_0	6	9	Fitness	10		14c4;	1	75.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	10	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	2	$40	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	3	$70	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	5	$250- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	7	OTC	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	8	50%	10		18a;	2			1	50	50	2			2	
H9469	008	0	1	04	01	H9469_008_0	6	9	Fitness	10		14c4;	1	75.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	14b;	2			1	40	40	2			2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	10	20%	10		16a;	2			1	20	20	2			2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	2	$40	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	3	$70	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			2			1	70.00	70.00	2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	4	$0	11	9d;	9d;14c7;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	5	$240- Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	240.00	240.00	2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	6	0-20%	01	12;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	7	OTC	10		13b;	1	40.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	8	50%	10		18a;	2			1	50	50	2			2	
H9469	009	0	1	04	01	H9469_009_0	6	9	Fitness	10		14c4;	1	75.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	16a;	2			2			2			2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	10	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	11	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	12	NonMC Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	13	Fitness Reimbursement	10		14c4;	1	300.00	3	2			2			2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	2	$20	11	7a;	14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	3	$65	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	4	$275 - Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	5	Other Health Care Professionals	01	7g;		2			2			1	20.00	65.00	2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	6	Dental OON Services 20%	10		16b;	2			1	20	20	2			2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	7	40%	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	8	Weight Loss	10		14c16;	1	150.00	3	2			2			2	
H9485	001	0	1	04	01	H9485_001_0	5	9	OTC Benefit	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	1	$0	11	3-1;3-2;3-3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;16a;	2			2			2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	10	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	11	Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	12	20%	01	5;6;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;		2			1	20	20	2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	13	Fitness Reimbursement	10		14c4;	1	300.00	3	2			2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	2	$10	11	7a;8a1;8a2;8b3;	14b;	2			2			1	10.00	10.00	2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	3	$40	11	3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	4	$200	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	5	Other Health Care	01	7g;		2			2			1	10.00	40.00	2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	7	Weight loss	10		14c16;	1	150.00	3	2			2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	8	Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H9485	002	0	1	04	01	H9485_002_0	5	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	20	20	2			2	
H9485	801	0	1	04	01	H9485_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9485	801	0	1	04	01	H9485_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	250.00	250.00	2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	250.00	250.00	2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	250.00	250.00	2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	250.00	250.00	2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
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H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	250.00	250.00	2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
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H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	275.00	275.00	2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	275.00	275.00	2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
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H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	3	1	04	01	H9572_002_3	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	275.00	275.00	2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	40	40	2			2	
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H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
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H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	4	1	04	01	H9572_002_4	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	275.00	275.00	2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	40	40	2			2	
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H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	40	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	002	6	1	04	01	H9572_002_6	8	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	40	40	1	275.00	275.00	2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	30	30	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	30	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	1	1	04	01	H9572_003_1	8	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	30	30	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	30	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	2	1	04	01	H9572_003_2	8	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	30	30	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	30	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	3	1	04	01	H9572_003_3	8	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	30	30	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	30	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2			1	30	30	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	10	Part B Drugs	01	15;		2			1	30	30	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	11	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	12	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	13	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	30	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	4	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	6	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	7	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	30	30	1	250.00	250.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
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H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	5	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	7	Part B Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	7	9	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	5	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	7	Part B Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	7	9	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	5	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	7	Part B Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	7	9	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	5	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	7	Part B Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	7	9	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;17b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2			2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	12	Physician Specialist Services	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	13	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	14	Durable Medical Equipment (DME)	01	11a;		2			1	0	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	3	2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;10b;13c;14b;14c3;14c4;14c6;14c7;14c21;14c22;	2			2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	5	Supplemental Vision	10		17a;	2			1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	50	50	1	275.00	275.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	7	Part B Drugs	01	15;		2			1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	8	OTC quarterly allowance	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	7	9	Preventive and Comprehensive Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9572	806	0	1	04	01	H9572_806_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9572	806	0	1	04	01	H9572_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	10	DME	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	11	Preventive Services	01	14a;		2			2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	12	OTC	10		13b;	1	150.00	5	2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	13		10		16a;16b;	2			2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	14		10		10b;	2			2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	2	MC Other 1 (20% Coinsurance)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7g;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	3	Primary Care	01	7a;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	4		10		14c4;14c7;14c14;17a;17b;18a;18b;	2			2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	5	Outpatient Lab ($10 copay)	01	8a2;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	6	X-Rays	01	8b3;		2			1	40	40	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	7	Mental Health Services ($40 copay)	01	7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	8	Therapy ($40 copay)	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	5	9		01	7d;7f;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;16a;16b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	5	2	25%	01	9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	5	3	50% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	2	1	50	50	2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	5	4	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	5	5	$40	01	7a;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	5	6	$50	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9614	001	0	1	04	01	H9614_001_0	5	7	OTC $60	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H9614	801	0	1	04	01	H9614_801_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H9614	802	0	1	04	01	H9614_802_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H9614	803	0	1	04	01	H9614_803_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c7;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	2	25%	01	7a;7d;9a1;9a2;		2			1	25	25	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	3	40% 150 max eyewear	10		17b;	1	150.00	3	1	40	40	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	4	OTC	10		13b;	1	15.00	7	1	40	40	2			2	
H9614	804	0	1	04	01	H9614_804_0	3	5	Fitness	10		14c4;	2			2			2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	10	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	11	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	20	50	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	3	$20	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	175.00	300.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	6	50% Coinsurance	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	8	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	8	9	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	3	$20	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	500.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	7	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	8	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	8	9	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	10	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	11	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	12	$50 Copay	01	7d;7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	20	50	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7f;7g;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	3	$20	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	175.00	300.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	6	50% Coinsurance	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	8	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	8	9	OTC	10		13b;	1	75.00	5	2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	10	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	11	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	3	$20	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	500.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	7	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	8	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	8	9	$50 Copay	01	7d;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	3	$20	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	200.00	400.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	7	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	8	OTC	10		13b;	1	35.00	5	2			2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	8	9	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	10	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	11	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	12	$50 Copay	01	7d;7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7f;7g;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	3	$20	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	300.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	7	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	8	50% Copay	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	8	9	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	1	40%	11	8a2;8b1;8b2;11a;11b;11c;15;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	10	OTC	10		13b;	1	25.00	3	2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	11	$285 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	12	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	13	50% Coinsurance	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	14	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	20	50	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	2	$50 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;9c;16b;17a;18a;	3-1;17a;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	3	$10	01	8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	6	$250 Copay	01	9b;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	7	20%	01	12;17b;		2			1	20	20	2			2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	8	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	9	9	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	1	30%	11	8a2;8b1;8b2;9d;11c;15;	9d;	2			1	30	30	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	10	OTC	10		13b;	1	35.00	3	2			2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	11	$250 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	12	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	13	$45 Copay	11	6;7b;7k;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	14	$50 Copay	01	16b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	15	50% Coinsurance	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	2	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;9c;17a;18a;	3-1;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	3	$10	01	8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	4	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;18b;	2			2			2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	5	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	20	50	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	6	$200 Copay	01	9b;10a1;10a2;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	7	20%	01	11a;11b;12;17b;		2			1	20	20	2			2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	8	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	9	9	$55 Copay	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	1	20%	11	8b1;8b2;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;	9d;	2			1	20	20	2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	10	OTC	10		13b;	1	35.00	3	2			2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	11	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	12	50% Coinsurance	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	13	Comprehensive Dental	10		16b;	2			1	20	50	2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	2	$35 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;9c;18a;	3-1;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	3	$10	01	8b3;		2			2			1	10.00	10.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	4	$0	11	7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;18b;	2			2			2			2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	6	$175 Copay	01	9b;		2			2			1	175.00	175.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	7	$225 Copay	01	9a1;9a2;		2			2			1	225.00	225.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	8	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	9	9	$40 Copay	11	5;6;7b;16b;17a;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2			1	40	40	2			2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	10	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	11	$5 Copay	01	7a;		2			2			1	5.00	5.00	2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	12	$50 Copay	01	7d;7e;7h;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7f;7g;7i;7k;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	3	$20	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;13c;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;17a;17b;	2			2			2			2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	300.00	2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	7	20%	01	12;		2			1	20	20	2			2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	8	50% Copay	10		13a;	2			1	50	50	2			2	
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	7	9	OTC	10		13b;	1	25.00	5	2			2			2	
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	4	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	4	1		01	6;		2			1	0	0	2			2	
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	1	50%	11	5;6;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;	2			1	50	50	2			2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	10	Outpatient Hospital Services	01	9a2;		2			2			1	95.00	95.00	2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	2	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	50	50	1	50.00	60.00	2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	3	$0.00	11	14a;	13c;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	4	Dental	11	16b;	16a;16b;	2			2			1	0.00	100.00	2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	5	Hearing	10		18a;18b;	2			2			1	0.00	1475.00	2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	6	Vision	11	17b;	17a;17b;	2			2			2			2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	7	$50.00	11	3-1;3-2;7a;7b;7e;7h;9c;	13a;14b;14c2;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	8	$60.00	11	3-3;3-4;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9678	001	0	1	04	01	H9678_001_0	10	9	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	10	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	11	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	12	$35.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	3	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	4	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	63.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9761	001	0	1	04	01	H9761_001_0	4	9	$0.00-35.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	35.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;14d;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	10	Eye Exams	01	17a;		2			2			1	0.00	50.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	2	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	3	$0.00	11	9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	9d;13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	5	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	6	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	7	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	8	$50.00	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9761	002	0	1	04	01	H9761_002_0	4	9	$300.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e5;15;	9d;	2			1	35	35	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	10	$275.00	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	11	Partial Hospitalization	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	12	$25.00	01	7d;7f;7k;16b;17b;18a;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	2	Transportation Services	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	3	20%	01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	4	$0.00	11	7a;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;	13c;14b;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;14c21;	2			2			1	0.00	0.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	120.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	6	Dental	10		16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	7	Hearing	10		18a;18b;	2			1	40	40	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	8	Vision	10		17a;17b;	2			1	40	40	2			2	
H9761	004	0	1	04	01	H9761_004_0	5	9	$0.00-25.00	01	7g;17a;		2			2			1	0.00	25.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	1	$30 copay	11	7c;14a;17a;	14b;14c20;14c21;17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	10	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	11	$250 Copay	01	9b;10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	12	$75 to $250 Copay	01	8b1;		2			2			1	75.00	250.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	13	Preventive Dental	10		16a;	1	750.00	3	2			2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	14	Comprehensive Non Medicare Covered	10		16b;	1	3000.00	3	2			2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	15	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	2	$45 copay	11	18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	3	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;17b;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	4	$75 copay	01	7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	5	$0 Copay	11	16b;	14c4;17b;	2			2			2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	6	$150 Copay	01	5;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	7	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	8	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20	20	2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	9	50% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2			1	50	50	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	1	$30 Copay	11	6;7a;7b;7c;14a;17a;	13a;14b;14c20;14c21;17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	10	40% Coinsurance	01	12;		2			1	40	40	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	11	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2			2			1	75.00	200.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	12	$0 Copay	11	16b;	14c4;17b;	2			2			2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	13	Preventive Dental	10		16a;	1	750.00	3	2			2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	14	Comprehensive Non Medicare Covered	10		16b;	1	3000.00	3	2			2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	15	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	2	$45 Copay	11	7g;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	3	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	4	$200 Copay	01	9b;10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	5	$125 Copay	01	5;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	6	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	7	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20	20	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	8	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2			1	30	30	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	1	$30 copay	11	7c;14a;17a;	14b;14c20;14c21;17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	10	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	11	$250 Copay	01	9b;10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	12	$75 to $250 Copay	01	8b1;		2			2			1	75.00	250.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	13	Preventive Dental	10		16a;	1	750.00	3	2			2			2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	14	Comprehensive Non Medicare Covered	10		16b;	1	3000.00	3	2			2			2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	15	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	2	$45 copay	11	18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	3	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;17b;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	4	$75 copay	01	7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;		2			2			1	75.00	75.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	5	$0 Copay	11	16b;	14c4;17b;	2			2			2			2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	6	$150 Copay	01	5;		2			2			1	150.00	150.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	7	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	8	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20	20	2			2	
H9808	807	0	1	04	01	H9808_807_0	3	9	50% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2			1	50	50	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	1	$30 Copay	11	6;7a;7b;7c;14a;17a;	13a;14b;14c20;14c21;17a;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	10	40% Coinsurance	01	12;		2			1	40	40	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	11	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2			2			1	75.00	200.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	12	$0 Copay	11	16b;	14c4;17b;	2			2			2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	13	Preventive Dental	10		16a;	1	750.00	3	2			2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	14	Comprehensive Non Medicare Covered	10		16b;	1	3000.00	3	2			2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	15	Hearing Aid	10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	2	$45 Copay	11	7g;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	3	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7d;7e;7f;7h;7i;7k;9c;17b;		2			2			1	50.00	50.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	4	$200 Copay	01	9b;10a1;		2			2			1	200.00	200.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	5	$125 Copay	01	5;		2			2			1	125.00	125.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	6	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	7	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20	20	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	8	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2			1	30	30	2			2	
H9808	808	0	1	04	01	H9808_808_0	3	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	10.00	25.00	2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	2	20% Prof OON services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;18a;	7f;13c;14b;14c7;14c13;18a;	2			1	20	20	2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	3	$0 OON Services	11	7e;7h;9c;	9d;14c20;16a;16b;	2			2			2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	4	Fitness Benefit OON	10		14c4;	2			2			2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	5	50% OON	10		10b;18b;	2			1	50	50	2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	6	OTC OON	10		13b;	1	120.00	5	2			2			2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	7	Medicare Eye Exam	01	17a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H9876	001	0	1	04	01	H9876_001_0	6	8	VIsion/ eyewear OON	11	17b;	17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	1	Ambulance OON Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	2	20% Prof OON services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;18a;	7f;13c;14b;14c7;14c13;18a;	2			1	20	20	2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	3	Eye Exam OON Services	01	17a;		2			2			1	30.00	30.00	2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	4	OTC	10		13b;	1	105.00	5	2			2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	5	Fitness Benefit OON	10		14c4;	2			2			2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	6	$0 OON	11	7e;7h;9c;	9d;14c20;16a;16b;	2			2			2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	7	50% OON Services	10		10b;18b;	2			1	50	50	2			2	
H9876	002	0	1	04	01	H9876_002_0	7	8	Vision/ Eyewear OON	11	17b;	17a;17b;	2			1	0	50	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	11	Outpatient Services with Copayment	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	13	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2			1	50	50	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	15	Services with $20 Copayment	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	110.00	5	2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	2000.00	3	2			2			2	
H9884	001	0	1	04	01	H9884_001_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	11	Outpatient Services with Copayment	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	13	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2			1	50	50	2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	2000.00	3	2			2			2	
H9884	003	0	1	04	01	H9884_003_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	11	Outpatient Services with Copayment	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	13	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2			1	50	50	2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	95.00	5	2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	2000.00	3	2			2			2	
H9884	004	0	1	04	01	H9884_004_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	11	Outpatient Services with Copayment	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	13	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2			1	50	50	2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	15	Services with $20 Copayment	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	90.00	5	2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1250.00	3	2			2			2	
H9884	005	0	1	04	01	H9884_005_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	11	Outpatient Services with Copayment	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	13	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2			1	50	50	2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	15	Services with $20 Copayment	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	45.00	45.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	1250.00	3	2			2			2	
H9884	006	0	1	04	01	H9884_006_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;7a;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;14c8;17a;18a;	2			2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	9d;14d;14e2;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	13	Services with 50% Coinsurance	01	11b;		2			1	50	50	2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	8b2;10a2;11a;12;15;		2			1	20	20	2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	295.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	30.00	30.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	85.00	5	2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	2000.00	3	2			2			2	
H9884	007	0	1	04	01	H9884_007_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	13	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2			1	50	50	2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	15	Services with $20 Copayment	11	7a;7b;	7b;14b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	2	Outpatient Services with Copayment	01	8a1;8a2;8b3;		2			2			1	20.00	75.00	2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	65.00	5	2			2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	2000.00	3	2			2			2	
H9884	008	0	1	04	01	H9884_008_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	1	Services with $0 Cost Share	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;16a;17a;	2			2			2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	285.00	285.00	2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;15;17b;	9d;14c8;	2			1	40	40	2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	350.00	3	2			2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	15	Services with $20 Copayment	01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	2	Outpatient services with copayment	01	5;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	265.00	2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	125.00	5	2			2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H9884	011	0	1	04	01	H9884_011_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	1	Services with $0 Cost Share	01	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	11	Outpatient Services with Copayment	01	10a1;		2			2			1	250.00	250.00	2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	12	Services with 40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14d;14e2;17b;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	13	Services with 50% Coinsurance	11	11a;11b;15;	14c8;	2			1	50	50	2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	15	Services with $20 Copayment	11	7b;	7b;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	2	Primary Care Visits and Annual Physical	11	7a;	14b;	2			2			1	35.00	35.00	2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	3	Specialist Office Visit Copays	11	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	60.00	60.00	2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	100.00	5	2			2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	8	Supplemental Benefits - Dental & Eyewear	10		16a;16b;17b;	1	2500.00	3	2			2			2	
H9884	012	0	1	04	01	H9884_012_0	10	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	6;7a;8a2;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;14c8;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;14d;14e2;15;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	15.00	285.00	2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	95.00	5	2			2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H9888	001	0	1	04	01	H9888_001_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	1	Services with $0 Cost Share	11	3-1;3-2;6;7a;8a2;11c;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;17b;	14b;14c8;16a;17a;18a;	2			2			2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	10	Supplemental Benefit - Meals	10		13c;	2			2			2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	11	Ground Ambulance services	01	10a1;		2			2			1	270.00	270.00	2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	12	Services with 40% Coinsurance	11	8b2;9d;14d;14e2;15;	9d;	2			1	40	40	2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	13	Supplemental Benefit - Eyewear	10		17b;	1	300.00	3	2			2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	14	Services with 20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	2	Outpatient Hospital Services	01	5;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;		2			2			1	15.00	285.00	2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	3	Specialist Office Visit Copays	11	3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7f;	2			2			1	20.00	20.00	2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	4	Supplemental Benefit - Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	5	Supplemental Benefit - Health & Wellness	10		14c1;14c2;14c4;14c16;14c17;	2			2			2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	6	Supplemental Benefits - OTC	10		13b;	1	95.00	5	2			2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	7	Supplemental Benefits - Wig Allowance	10		14c15;	1	200.00	3	2			2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	8	Supplemental Benefits - Dental	10		16b;	1	3000.00	3	1	0	50	2			2	
H9888	002	0	1	04	01	H9888_002_0	9	9	Supplemental Benefit - PERS	10		14c11;	2			2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	1	0% Coinsurance	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	10b;14b;14c4;14c16;14c17;17b;	2			2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	10	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	275.00	275.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	11	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	500.00	1975.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	12	50% coinsurance	01	6;		2			1	50	50	2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	13	PERS	10		14c11;	2			1	0	0	2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	14	Nutritional/Dietary Benefit	10		14c2;	2			2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	2	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7e;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	3	OTC	10		13b;	1	50.00	5	2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	4	20% Coinsurance	11	12;15;	9d;16a;16b;	2			1	20	20	2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	5	Wigs	10		14c15;	1	500.00	3	2			2			2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	6	$25 Copay	01	7k;		2			2			1	25.00	25.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	7	$40 Copay	01	9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	8	$65 Copay	11	7b;7c;7d;7g;7h;7i;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
H9904	001	0	1	04	01	H9904_001_0	7	9	$55 Copay	01	7f;		2			2			1	55.00	55.00	2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	1	Coinsurance 40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	7b;9d;14b;14c12;	2			1	0	40	2			2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	10	Eyewear (Supplemental)	10		17b;	2			2			2			2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			2			1	350.00	350.00	2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	3	Wellness Allowance	10		13a;14c1;14c2;14c4;	2			2			2			2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	4	Professional Services	11	7a;7d;7f;7g;14e1;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			2			1	20.00	65.00	2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	5	Wigs for Chemotherapy-Related Hair Loss	10		14c15;	1	500.00	3	2			2			2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	6	Over-the-Counter Items	10		13b;	1	60.00	5	2			2			2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	7	Coinsurance 50%	11	6;11a;11b;11c;17b;	13d;14c8;14c10;15;16a;16b;	2			1	0	50	2			2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	8	Weight Management Programs	10		14c16;	1	150.00	3	2			2			2	
H9907	001	0	1	04	01	H9907_001_0	8	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	250.00	1150.00	2	
H9907	801	0	1	04	01	H9907_801_0	2	1		01	6;14a;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H9907	801	0	1	04	01	H9907_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9907	802	0	1	04	01	H9907_802_0	2	1		01	6;14a;		2			2			1	0.00	0.00	2	
H9907	802	0	1	04	01	H9907_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	1	30% coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;10b;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	2	20% Coinsurane Group	01	10a1;10a2;		2			1	20	20	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	3	Eye Wear	10		17b;	2			1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	4	Hearing Aids	10		18b;	2			1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	5	OTC Benefit - 30% coins - $200/qtr limit	10		13b;	1	200.00	5	1	30	30	2			2	
H9942	001	0	1	04	01	H9942_001_0	5	6	Alternative Therapy	10		14c17;	2			2			2			2	
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H9976	004	0	1	04	01	H9976_004_0	4	4	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	55.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
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R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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R0759	001	0	1	31	11	R0759_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
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R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	7.00	7.00	2	
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R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	2	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	70.00	70.00	2	
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R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R0759	002	0	1	31	11	R0759_002_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;17a;18a;	2			1	40	40	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	2	2	Group 2	11	6;7k;8a2;17b;	13c;14c11;16a;16b;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	2	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
R0759	003	0	1	31	11	R0759_003_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	195.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	2		10		18b;	2			2			1	199.00	499.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	4		01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	8		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	5	9		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	3		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	4		01	11a;12;		2			1	20	20	2			2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	6		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	7		10		13c;14c4;14c11;16a;	2			1	50	50	2			2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	8		10		13b;	1	15.00	7	1	50	50	2			2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	9		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
R0865	801	0	1	31	11	R0865_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R0865	801	0	1	31	11	R0865_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R0865	802	0	1	31	11	R0865_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R0865	802	0	1	31	11	R0865_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	10		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	11		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	12		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	3		10		18b;	2			2			1	199.00	499.00	2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	5		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	6		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	7		01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	8		01	15;		2			1	20	30	2			2	
R0923	001	0	1	31	11	R0923_001_0	3	9		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
R0923	002	0	1	31	11	R0923_002_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R0923	002	0	1	31	11	R0923_002_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
R0923	002	0	1	31	11	R0923_002_0	3	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	20	20	2			2	
R0923	002	0	1	31	11	R0923_002_0	3	4		01	14a;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R0923	002	0	1	31	11	R0923_002_0	3	5		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R0923	801	0	1	31	11	R0923_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R0923	801	0	1	31	11	R0923_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R0923	802	0	1	31	11	R0923_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R0923	802	0	1	31	11	R0923_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	10		01	8b1;9a1;		2			2			1	50.00	395.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	11		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	12		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	13		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	14		01	8b2;		2			1	20	20	1	50.00	50.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	15		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	110.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	3		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	4		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	10.00	40.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	5		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	7		01	9b;		2			2			1	345.00	345.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	8		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
R1390	001	0	1	31	11	R1390_001_0	4	9		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	10		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	11		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	12		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	13		01	8b2;		2			1	20	20	1	50.00	50.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	14		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	15		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	110.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	3		01	7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	4		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	15.00	40.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	5		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	6		01	9b;		2			2			1	310.00	310.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	7		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	8		01	8b1;9a1;		2			2			1	50.00	360.00	2	
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	4	9		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	4		01	12;		2			1	20	20	2			2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	5		01	15;		2			1	20	50	2			2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	10b;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	7		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
R1390	003	0	1	31	11	R1390_003_0	3	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R1390	801	0	1	31	11	R1390_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R1390	801	0	1	31	11	R1390_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R1390	802	0	1	31	11	R1390_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R1390	802	0	1	31	11	R1390_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	4		01	11a;		2			1	18	18	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	5		01	12;15;		2			1	20	20	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	6		01	11b;11c;		2			1	30	30	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	8		10		13b;	1	175.00	5	1	50	50	2			2	
R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	9		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	3		10		18b;	2			2			1	299.00	599.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	4		01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	7		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	8		10		10b;13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	3	9		10		13b;	1	175.00	5	1	50	50	2			2	
R1532	801	0	1	31	11	R1532_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R1532	801	0	1	31	11	R1532_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R1532	802	0	1	31	11	R1532_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R1532	802	0	1	31	11	R1532_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	10	Group 10	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	55.00	55.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	11	Group 11	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c7;14c11;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	14	Group 14	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	45.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	3	Group 3	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	4	Group 4	01	3-3;3-4;7b;7c;7i;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	5	Group 5	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	6	Group 6	01	8a1;8b1;		2			2			1	0.00	175.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	395.00	2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	8	Group 8	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
R2604	001	0	1	31	11	R2604_001_0	2	9	Group 9	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	1	Group 1	11	3-3;3-4;7b;7c;7d;7e;7h;7i;8a1;8b2;8b3;9a2;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;12;16b;	9d;18a;	2			1	20	20	2			2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;6;7a;7f;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;	7f;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	3	Group 3	01	11a;		2			1	40	40	2			2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	315.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	5	Group 5	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	6	Group 6	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R2604	002	0	1	31	11	R2604_002_0	3	7	Group 7	01	7g;8b1;9a1;9b;15;		2			1	0	20	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	1	Group 1	11	7d;18a;	18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	10	Group 10	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	11	Group 11	11	3-1;3-2;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	14	Group 14	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	15	Group 15	01	7c;7i;		2			2			1	25.00	25.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	2	Group 2	11	6;11a;11b;11c;	16b;	2			1	0	50	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	3	Group 3	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	100.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	335.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	5	Group 5	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	7	Group 7	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	8	Group 8	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
R2604	003	0	1	31	11	R2604_003_0	2	9	Group 9	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	40.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	1	Group 1	11	7d;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	10	Group 10	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	11	Group 11	11	3-1;3-2;7a;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	14	Group 14	01	7g;		2			2			1	0.00	45.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	335.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	3	Group 3	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	55.00	55.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	4	Group 4	01	3-3;3-4;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	6	Group 6	01	8a1;8b1;8b2;		2			2			1	0.00	100.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	7	Group 7	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	8	Group 8	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
R2604	005	0	1	31	11	R2604_005_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;17b;	14c4;16a;16b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	3	Group 3	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	5	Group 5	10		13b;	1	85.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R3175	801	0	1	31	11	R3175_801_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R3175	801	0	1	31	11	R3175_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R3175	802	0	1	31	11	R3175_802_0	2	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R3175	802	0	1	31	11	R3175_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	1	45%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2			1	45	45	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	2	Mental Health	01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	4	Dialysis	01	12;		2			1	20	20	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	5	Health Education & Fitness	10		14c1;14c4;14c22;	2			2			2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	6	Hearing Aids	10		18b;	2			1	45	45	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	7	Hearing Exam & Fitting and Evaluation	10		18a;	2			1	45	45	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	8	Routine Eye Exam	10		17a;	2			1	45	45	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	10		10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	4		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	5		01	11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	8		10		13c;14c3;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	4	9		10		13b;	1	45.00	5	1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	10		01	7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	11		01	7a;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	12		10		13c;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	13		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	14		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	15		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2			2			1	0.00	100.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			2			1	25.00	40.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	4		01	8b3;		2			2			1	20.00	100.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	7		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2			1	20	20	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	8		01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	495.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	9		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	10		01	11c;		2			1	10	20	1	10.00	10.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	11		01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	12		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	13		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	14		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	15		01	5;7e;7h;7k;9c;		2			2			1	40.00	100.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2			2			1	0.00	100.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	3		01	3-1;3-2;3-4;7c;7i;		2			2			1	25.00	40.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	4		01	7a;7g;8b3;		2			2			1	10.00	100.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	5		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	6		01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	7		01	11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	8		01	8b1;9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	375.00	2	
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	4	9		01	8b2;		2			1	20	20	1	45.00	45.00	2	
R3392	801	0	1	31	11	R3392_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R3392	801	0	1	31	11	R3392_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R3392	802	0	1	31	11	R3392_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R3392	802	0	1	31	11	R3392_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	1	Group 1	11	7b;7e;7h;8a1;8b2;8b3;9a2;9c;9d;10a1;10a2;12;16b;17a;17b;	9d;17a;	2			1	20	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7d;7f;7g;7i;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;18a;	7f;13c;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	3	Group 3	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	150.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	5	Group 5	01	6;11a;11b;11c;		2			1	40	40	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	6	Group 6	01	8b1;9a1;9b;		2			1	0	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	7	Group 7	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	3	8	Group 8	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	1	Group 1	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	45.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	10	Group 10	01	8b1;8b2;		2			2			1	0.00	130.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	11	Group 11	11	7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	7f;9d;13c;14b;14c7;14c11;16a;16b;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	14	Group 14	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	15	Group 15	11	7d;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	2	Group 2	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	55.00	55.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;17a;	17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	5	Group 5	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	335.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	8	Group 8	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	9	Group 9	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	1	Group 1	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	10	Group 10	11	7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	11	Group 11	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2			2			1	0.00	125.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	370.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	15	Group 15	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	3	Group 3	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	5	Group 5	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	8	Group 8	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	9	Group 9	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;17a;	17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	1	Group 1	11	7c;7d;7f;7i;18a;	7f;18a;	2			2			1	40.00	40.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	10	Group 10	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;8a1;17a;	17a;	2			2			1	20.00	20.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	11	Group 11	11	7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;13c;14b;14c7;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	12	Group 12	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	14	Group 14	01	8b1;		2			2			1	0.00	100.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	15	Group 15	01	8b2;		2			2			1	50.00	50.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	2	Group 2	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	3	Group 3	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	4	Group 4	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	40.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	5	Group 5	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	325.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	8	Group 8	01	12;16b;		2			1	20	20	2			2	
R3444	023	0	1	31	11	R3444_023_0	3	9	Group 9	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;11a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	10		11	5;7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	55.00	55.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	11		01	11b;15;		2			1	19	20	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	12		01	8b2;12;		2			1	20	20	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	13		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	15		10		13b;	1	25.00	5	1	50	50	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	3	2			1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	3		01	8b1;9a1;9b;		2			2			1	0.00	350.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	4		01	7g;8a1;8a2;8b3;17a;		2			2			1	0.00	95.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7i;	7f;	2			2			1	10.00	40.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	6		01	7e;7h;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	7		01	7k;9c;		2			2			1	20.00	65.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	8		01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	9		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	10		11	3-1;3-2;3-4;7c;7i;	7f;	2			2			1	10.00	40.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	11		01	3-3;7b;		2			2			1	20.00	20.00	2	
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R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	14		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
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R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	2		11	7d;7f;16b;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	3		01	8a1;8b3;		2			2			1	0.00	110.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	4		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	5		01	9a1;9b;		2			2			1	0.00	270.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	6		01	8b2;11a;11b;12;15;		2			1	20	20	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	7		01	8b1;		2			2			1	0.00	350.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	8		01	7g;8a2;17a;		2			2			1	0.00	45.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	4	9		01	11c;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R3887	801	0	1	31	11	R3887_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R3887	801	0	1	31	11	R3887_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R3887	802	0	1	31	11	R3887_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R3887	802	0	1	31	11	R3887_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	10		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	11		01	8a1;8b3;		2			1	30	30	1	35.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8b1;8b2;9c;17a;		2			1	30	30	1	65.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	13		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	14		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	3		01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	4		01	7g;		2			2			1	35.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	5		11	7d;7e;7f;7h;16b;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	6		10		18b;	2			2			1	99.00	399.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	7		01	6;10a2;11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	8		01	15;		2			1	20	30	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	9		11	5;7b;8a2;9a1;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30	30	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	10		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	4		01	6;10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	5		01	8a1;15;		2			1	20	40	2			2	
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R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	3	8		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	5		01	15;		2			1	20	40	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	6		01	11b;11c;		2			1	25	25	2			2	
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R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	3	8		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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R4182	801	0	1	31	11	R4182_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
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R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	6	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8a2;8b2;10a2;12;15;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	6	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	6	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8b1;8b3;		2			1	35	35	2			2	
R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	6	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	6	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	6	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	40	40	2			2	
R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	6	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	35.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	10		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	4		01	11a;		2			1	15	15	2			2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	5		01	12;		2			1	20	20	2			2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	6		01	15;		2			1	20	40	2			2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	8		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	9		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	2		01	10a1;10a2;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	3		01	11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	4		01	15;		2			1	20	40	2			2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	6		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	7		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	8		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
R4845	801	0	1	31	11	R4845_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R4845	801	0	1	31	11	R4845_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R4845	802	0	1	31	11	R4845_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R4845	802	0	1	31	11	R4845_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2			1	50	50	2			2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	10	Group 10	10		14c7;	2			1	0	40	2			2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	3	Group 3	01	14a;15;		2			1	0	50	2			2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	4	Group 4	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	5	Group 5	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	3	Group 3	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	75.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	10	Group 10	11	14a;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	35.00	35.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	14	Group 14	01	15;		2			1	0	25	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	3	Group 3	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	75.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	7	Group 7	10		13b;	1	100.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	3	Group 3	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	75.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	2			1	40	40	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	40	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	30.00	30.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;	9d;13c;14c4;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	3	Group 3	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	75.00	75.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	50.00	50.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	50.00	75.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	2	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
R5342	801	0	1	31	11	R5342_801_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5342	801	0	1	31	11	R5342_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5342	802	0	1	31	11	R5342_802_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5342	802	0	1	31	11	R5342_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5342	803	0	1	31	11	R5342_803_0	1	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5342	803	0	1	31	11	R5342_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	3		10		18b;	2			2			1	699.00	999.00	2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	4		01	11a;		2			1	14	14	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	7		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	3	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	4	1		11	9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;16a;16b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	4	2		10		18b;	2			2			1	499.00	799.00	2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	4	3		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;18a;	13a;	2			1	20	20	2			2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	4	4		01	8a1;		2			1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	4	5		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	4	6		10		13b;	1	15.00	5	1	50	50	2			2	
R5361	801	0	1	31	11	R5361_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5361	801	0	1	31	11	R5361_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5361	802	0	1	31	11	R5361_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5361	802	0	1	31	11	R5361_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	10		01	7k;9c;		2			1	30	30	1	75.00	75.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	11		10		13c;14c3;14c4;16a;	2			1	50	50	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	12		10		13b;	1	75.00	5	1	50	50	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	13		10		16b;	2			1	50	55	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	2		10		18b;	2			2			1	0.00	299.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	3		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	4		01	10a1;10a2;		2			2			1	270.00	270.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	5		01	6;11a;11b;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	6		01	8a1;15;		2			1	20	30	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;8b2;8b3;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	8		01	8b1;9b;14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	4	9		01	9a1;		2			1	30	30	1	0.00	75.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	10		10		13b;	1	100.00	5	1	50	50	2			2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	2		10		7f;	2			2			1	10.00	10.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	3		01	10a1;10a2;		2			2			1	290.00	290.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	4		10		18b;	2			2			1	399.00	999.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	5		01	8b2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	8		01	7k;9a1;9c;		2			1	30	30	1	95.00	95.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	4	9		10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
R5495	801	0	1	31	11	R5495_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5495	801	0	1	31	11	R5495_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5495	802	0	1	31	11	R5495_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5495	802	0	1	31	11	R5495_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
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R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	12		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9c;14e2;		2			1	40	40	1	65.00	65.00	2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	13		10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	14		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	2		10		16b;	2			2			1	0.00	25.00	2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	3		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	4		11	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	5		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	6		01	15;		2			1	20	40	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	7		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	8		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	9		11	5;6;9b;11c;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	40	40	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	10		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	11		01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9c;14e2;		2			1	30	30	1	45.00	45.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	12		01	8b1;		2			1	30	30	1	45.00	75.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	13		10		14c4;	2			1	50	50	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	2		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	3		11	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;	13a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	4		10		16a;	2			1	0	0	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	5		10		16b;	2			1	0	50	1	25.00	25.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	6		01	10a2;11a;11b;12;		2			1	20	20	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	7		01	15;		2			1	20	30	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	8		10		18a;18b;	2			1	25	25	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	2	9		11	5;6;9b;11c;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30	30	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	2		01	10a1;		2			2			1	240.00	240.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	3		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	4		01	15;		2			1	20	50	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	5		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	6		01	11a;		2			1	30	30	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	50	50	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	2	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R5826	805	0	1	31	11	R5826_805_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5826	805	0	1	31	11	R5826_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5826	819	0	1	31	11	R5826_819_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R5826	819	0	1	31	11	R5826_819_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;14c11;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	25.00	25.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	50.00	50.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	5	8	13b OVER-THE-COUNTER (OTC)	10		13b;	1	75.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	6	1	$0 COPAY SERVICES	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;14c7;17a;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	6	2	20% COINSURANCE SERVICES	11	8b2;10a2;12;	16a;18a;	2			1	20	20	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	6	3	10a AMBULANCE (GROUND)	01	10a1;		2			2			1	295.00	295.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	6	4	8a/b DIAGNOSTIC & RADIOLOGY	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2			1	30	30	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	6	5	7a/g PRIMARY CARE (PCP) & OTHER	01	7a;7g;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	6	6	VARIOUS SPECIALIST & ANNUAL EXAM	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;17a;18a;	7f;14b;	2			2			1	60.00	60.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	6	7	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		2			1	40	40	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	2	$150 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	3	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	4	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	5	50% coinsurance	11	12;14d;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	6	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	2	$150 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	150.00	150.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	3	0% - 20% coinsurance	01	7g;11c;14a;		2			1	0	20	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	4	20% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c3;17a;18a;	2			1	20	20	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	5	50% coinsurance	11	12;14d;	16a;16b;	2			1	50	50	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	6	OTC	10		13b;	1	135.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	2	1	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c7;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	2	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2			2			1	300.00	300.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		2			1	0	20	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	2	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		2			1	0	30	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	2	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;16a;17a;18a;	2			1	30	30	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	2	6	50% coinsurance	01	12;		2			1	50	50	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	2	7	Fitness	10		14c4;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	1	Group 1	11	3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;18a;	9d;18a;	2			1	20	20	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;6;7f;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;	7f;14b;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	3	Group 3	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	4	Group 4	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	5	Group 5	01	11c;		2			1	30	30	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	260.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	10	Group 10	11	7d;18a;	18a;	2			2			1	45.00	45.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	20.00	45.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	5	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	13	Group 13	01	5;6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	1	55.00	55.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	14	Group 14	01	7c;7i;		2			2			1	40.00	40.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	15	Group 15	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	2	Group 2	01	3-3;3-4;7a;7b;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	4	Group 4	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	5	Group 5	01	8b1;8b2;		2			2			1	0.00	150.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	7	Group 7	11	3-1;3-2;7f;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;9d;14b;14c4;14c7;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	260.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;	9d;18a;	2			1	20	20	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	3	2	Group 2	01	11c;		2			1	30	30	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	3	3	Group 3	11	6;7k;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	7f;14b;14c4;14c7;16a;17a;17b;18b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	3	4	Group 4	01	15;		2			1	0	20	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	3	5	Group 5	10		10b;	2			1	75	75	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	65.00	7	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	1	Group 1	01	7e;7h;9c;		2			2			1	15.00	25.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	10	Group 10	01	7c;7i;		2			2			1	25.00	25.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	11	Group 11	01	7g;		2			2			1	20.00	50.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	12	Group 12	01	5;		2			2			1	55.00	55.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	13	Group 13	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	14	Group 14	01	8b2;		2			2			1	60.00	60.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	15	Group 15	11	7d;7f;18a;	7f;18a;	2			2			1	50.00	50.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;7k;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	9d;14b;14c7;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	3	Group 3	01	8b3;		2			2			1	15.00	15.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	4	Group 4	01	12;15;16b;		2			1	0	20	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	5	Group 5	01	8b1;		2			2			1	0.00	150.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	6	Group 6	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	7	Group 7	01	3-3;3-4;7a;7b;8a1;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	9	Group 9	01	9a1;9a2;9b;		2			2			1	0.00	390.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	3		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	4		01	11a;11b;		2			1	30	30	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	5		01	11c;		2			1	35	35	1	0.00	0.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	7		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	4	8		01	14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	265.00	265.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	3		01	10a2;12;		2			1	20	20	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;13a;13c;14b;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	5		10		13b;	1	50.00	5	1	50	50	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	3	6		01	11c;14a;		2			1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R7220	801	0	1	31	11	R7220_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R7220	801	0	1	31	11	R7220_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R7220	802	0	1	31	11	R7220_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R7220	802	0	1	31	11	R7220_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	10		10		16a;16b;	2			1	50	75	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	300.00	300.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	3		10		18b;	2			2			1	399.00	699.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2			1	20	20	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	5		01	15;		2			1	20	30	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	30	30	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	7		01	14a;		2			1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	8		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	3	9		10		13b;	1	100.00	7	1	50	50	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	2		01	10a1;		2			2			1	290.00	290.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	3		01	10a2;11a;11c;12;		2			1	20	20	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	4		01	15;		2			1	20	40	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	5		01	11b;		2			1	25	25	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	13a;14b;	2			1	40	40	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	7		01	14a;		2			1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	8		10		13c;14c4;	2			1	50	50	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	3	9		10		13b;	1	30.00	5	1	50	50	2			2	
R7315	801	0	1	31	11	R7315_801_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R7315	801	0	1	31	11	R7315_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R7315	802	0	1	31	11	R7315_802_0	3	1		01	6;14a;		2			1	0	0	2			2	
R7315	802	0	1	31	11	R7315_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2			1	20	20	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	14b;	2			1	30	30	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	2			1	0	30	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	11	Group 11	01	6;11a;11b;11c;		2			1	50	50	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2			2			1	20.00	20.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	13	Group 13	10		18b;	2			2			1	175.00	1225.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	2	Group 2	11	7k;8a2;9d;17b;	9d;13c;16a;17b;	2			2			1	0.00	0.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	3	Group 3	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			2			1	65.00	65.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	4	Group 4	01	7a;		2			2			1	35.00	35.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	5	Group 5	01	7g;		2			2			1	35.00	65.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2			2			1	30.00	40.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	7	Group 7	01	5;		2			2			1	75.00	75.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			2			1	250.00	250.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	3	9	Group 9	01	12;		2			1	20	20	2			2	
