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H0543	204	0	1	02	01	H0543_204_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0543	209	0	1	02	01	H0543_209_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0543	210	0	1	02	01	H0543_210_0	2	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H0543	210	0	1	02	01	H0543_210_0	2	3	Group 3	01	8a2;		2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0543	210	0	1	02	01	H0543_210_0	2	5	Group 5	01	15;		1	0	40	2			2			2	
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H0543	214	0	1	02	01	H0543_214_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	1	Group 1	01	7b;7d;7f;7g;8a1;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	3	Group 3	01	8a2;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2			1	500.00	500.00	2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	5	Group 5	01	15;		1	0	40	2			2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	6	Group 6	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	7	Group 7	01	8b2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H0543	215	0	1	02	01	H0543_215_0	2	8	Group 8	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	1	Group 1	01	7b;7d;7f;7g;8a1;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	3	Group 3	01	8a2;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2			1	500.00	500.00	2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	5	Group 5	01	15;		1	0	40	2			2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	6	Group 6	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	7	Group 7	01	8b2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H0543	216	0	1	02	01	H0543_216_0	2	8	Group 8	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H0543	217	0	1	02	01	H0543_217_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	218	0	1	02	01	H0543_218_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	219	0	1	02	01	H0543_219_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	220	0	1	02	01	H0543_220_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	221	0	1	02	01	H0543_221_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	222	0	1	02	01	H0543_222_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	223	0	1	02	01	H0543_223_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	224	0	1	02	01	H0543_224_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	3	1	Group 1	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	3	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	3	3	Group 3	11	8a2;	16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	3	4	Group 4	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2			2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	3	5	Group 5	01	15;		1	0	30	2			2			2	
H0543	226	0	1	02	01	H0543_226_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	227	0	1	02	01	H0543_227_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	228	0	1	02	01	H0543_228_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	229	0	1	02	01	H0543_229_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	230	0	1	02	01	H0543_230_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	231	0	1	02	01	H0543_231_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	232	0	1	02	01	H0543_232_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0543	234	0	1	02	01	H0543_234_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0543	238	0	1	02	01	H0543_238_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	007	0	1	02	01	H0609_007_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	012	0	1	02	01	H0609_012_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	018	0	1	02	01	H0609_018_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	025	0	1	02	01	H0609_025_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	026	0	1	02	01	H0609_026_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	027	0	1	02	01	H0609_027_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0609	031	0	1	02	01	H0609_031_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	032	0	1	02	01	H0609_032_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0609	036	1	1	02	01	H0609_036_1	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0609	041	0	1	02	01	H0609_041_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H0609	046	0	1	02	01	H0609_046_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	047	0	1	02	01	H0609_047_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	048	0	1	02	01	H0609_048_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0609	049	0	1	02	01	H0609_049_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0624	001	0	1	02	01	H0624_001_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0628	001	0	1	02	01	H0628_001_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H0628	003	0	1	02	01	H0628_003_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H0628	005	0	1	02	01	H0628_005_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H0628	006	0	1	02	01	H0628_006_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
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H0628	009	0	1	02	01	H0628_009_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
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H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	8	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	40.00	2			2	
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H0755	044	0	1	02	01	H0755_044_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H0755	045	0	1	02	01	H0755_045_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H1111	011	0	1	02	01	H1111_011_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H1111	011	0	1	02	01	H1111_011_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
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H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	10	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
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H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	5	9	POS Group 9=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
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H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	5	7	POS Group 7=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
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H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	5	8	POS Group 8=Acupuncture	10		13a;	2			1	5.00	5.00	2			2	
H1463	025	0	1	02	01	H1463_025_0	5	9	POS Group 9=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
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H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
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H1609	058	0	1	02	01	H1609_058_0	1	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H1692	002	0	1	02	01	H1692_002_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1692	003	0	1	02	01	H1692_003_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	001	0	1	02	01	H1944_001_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	004	0	1	02	01	H1944_004_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	005	0	1	02	01	H1944_005_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	006	0	1	02	01	H1944_006_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	009	0	1	02	01	H1944_009_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	010	0	1	02	01	H1944_010_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	011	0	1	02	01	H1944_011_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	014	0	1	02	01	H1944_014_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	015	0	1	02	01	H1944_015_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	016	0	1	02	01	H1944_016_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	017	0	1	02	01	H1944_017_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	018	0	1	02	01	H1944_018_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	024	0	1	02	01	H1944_024_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	028	0	1	02	01	H1944_028_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	030	0	1	02	01	H1944_030_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	031	0	1	02	01	H1944_031_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	031	0	1	02	01	H1944_031_0	2	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H1944	032	0	1	02	01	H1944_032_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	032	0	1	02	01	H1944_032_0	2	2	Group 2	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H1944	033	0	1	02	01	H1944_033_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	034	0	1	02	01	H1944_034_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1944	035	0	1	02	01	H1944_035_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	003	0	1	02	01	H1961_003_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	014	1	1	02	01	H1961_014_1	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	014	2	1	02	01	H1961_014_2	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	014	3	1	02	01	H1961_014_3	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	014	4	1	02	01	H1961_014_4	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	017	0	1	02	01	H1961_017_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	019	0	1	02	01	H1961_019_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2056	001	0	1	02	01	H2056_001_0	4	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H2056	002	0	1	02	01	H2056_002_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H2056	003	0	1	02	01	H2056_003_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H2056	004	0	1	02	01	H2056_004_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H2056	005	0	1	02	01	H2056_005_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	7	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	7	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	7	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	7	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	6	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	6	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	6	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	6	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	6	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	6	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	6	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	6	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	6	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	6	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	6	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	6	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H2196	001	0	1	02	01	H2196_001_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2247	001	0	1	02	01	H2247_001_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2247	003	0	1	02	01	H2247_003_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	10	Group #10	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	2	Group #2	10		16a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	4	Group #4	11	7k;17b;	14c1;14c5;14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	5	Group #5	10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3	2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	7	Group #7	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	8	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	10	Group #10	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	2	Group #2	10		16a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	4	Group #4	11	7k;17b;	14c1;14c5;14c7;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	5	Group #5	10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3	2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	7	Group #7	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	8	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2272	001	0	1	02	01	H2272_001_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	16	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	16	8	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
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H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
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H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2			2	
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H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	8	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	14	9	17b Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	1	20.00	20.00	2			2	
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H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	3	20% coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	7	$110 copayment	01	9a2;		2			1	110.00	110.00	2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	8	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	14	9	17b Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
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H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	10	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	50	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	11	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
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H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	7	$110 copayment	01	9a2;		2			1	110.00	110.00	2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	8	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	14	9	17b Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
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H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	11	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	11	8	17b Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	11	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2			2	
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H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	11	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	11	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	11	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	11	7	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	11	8	17b Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	11	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2			2	
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H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	10	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	5	$210 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	210.00	210.00	2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	6	$110 Copayment	01	9a2;		2			1	110.00	110.00	2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	7	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	8	17b Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	11	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	11	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	1	20.00	20.00	2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	11	10	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	11	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	11	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
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H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	11	5	$210 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	210.00	210.00	2			2	
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H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	11	8	17b Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
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H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	11	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	11	7	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	11	8	17b Eyewear	10		17b;	2			2			2			2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	11	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2			2	
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H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	12	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
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H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	12	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	1	20.00	20.00	2			2	
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H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	12	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	12	5	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2			2	
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H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	12	8	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
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H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	12	3	$0 coinsurance	10		15;	2			2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	12	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	12	5	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	12	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	12	7	$110 copayment	01	9a2;		2			1	110.00	110.00	2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	12	8	17a Eye Exams	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	12	9	17b Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
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H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	12	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
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H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	12	5	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2			2	
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H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	12	9	17b Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
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H2320	030	1	1	02	01	H2320_030_1	12	7	$110 copayment	01	9a2;		2			1	110.00	110.00	2			2	
H2320	030	1	1	02	01	H2320_030_1	12	8	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
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H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	1	20.00	20.00	2			2	
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H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	3	20% coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
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H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	7	$110 copayment	01	9a2;		2			1	110.00	110.00	2			2	
H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	8	Embedded Vision 17a	10		17a;	2			2			2			2	
H2320	030	2	1	02	01	H2320_030_2	12	9	17b Eyewear	10		17b;	2			2			1	175.00	3	2	
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H2320	803	0	1	02	01	H2320_803_0	6	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13d;14b;14c15;	1	20	20	2			2			2	
H2320	812	0	1	02	01	H2320_812_0	6	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13d;14b;14c15;	1	20	20	2			2			2	
H2320	813	0	1	02	01	H2320_813_0	6	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;13d;14b;14c15;	1	20	20	2			2			2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	7	1	POS Covered Services 20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	7	2	POS Covered Services $0	10		13d;	2			2			2			2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	7	1	POS Covered Services 20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	7	2	POS Covered Services $0	10		13d;	2			2			2			2	
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H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	4	3	Group 3	01	7a;8a2;14a;		2			2			2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	4	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	4	6	Group 6	10		16a;16b;	1	0	70	2			1	2000.00	3	2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	4	7	Group 7	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	3	Group 3	01	7a;8a2;14a;		2			2			2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	4	Group 4	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	6	Group 6	10		16a;16b;	1	0	70	2			1	2000.00	3	2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	5	7	Group 7	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	10	Group 10	10		16a;16b;	2			2			1	400.00	3	2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	3	Group 3	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	5	Group 5	01	8a2;14a;		2			2			2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	7	Group 7	01	7g;		2			1	22.00	50.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	8	Group 8	01	7a;		2			1	22.00	22.00	2			2	
H2459	028	0	1	02	01	H2459_028_0	4	9	Group 9	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	2	Group 2	01	7a;8a2;14a;		2			2			2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	3	Group 3	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2			2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	7	Group 7	10		17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	4	8	Group 8	10		16a;16b;	2			2			1	600.00	3	2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	5	2	Group 2	11	7a;8a2;14a;	16a;16b;	2			2			2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	5	3	Group 3	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	5	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	5	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	5	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2			2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	5	7	Group 7	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	1	1		01	6;7k;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2509	001	0	1	02	01	H2509_001_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2582	002	0	1	02	01	H2582_002_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2582	004	0	1	02	01	H2582_004_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2582	005	0	1	02	01	H2582_005_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	6	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	6	2	$0 Copayment Group	01	6;7a;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	6	3	SPC $0 - 20%	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H2610	807	0	1	02	01	H2610_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2610	807	0	1	02	01	H2610_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2610	808	0	1	02	01	H2610_808_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2610	808	0	1	02	01	H2610_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2610	809	0	1	02	01	H2610_809_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2610	809	0	1	02	01	H2610_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2610	810	0	1	02	01	H2610_810_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2610	810	0	1	02	01	H2610_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	1	$0 copay	10		14c1;16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	2	$285 copay	01	10a1;10a2;		2			1	285.00	285.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	4	0% - 30% coinsurance	01	7g;14a;		1	0	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	5	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;14c2;14c3;14c12;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	3	6	50% coinsurance	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H2663	021	0	1	02	01	H2663_021_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	022	0	1	02	01	H2663_022_0	1	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	1	$0 copay	10		14c1;16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	2	$350 copay	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	3	0% - 20% coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	4	0% - 50% coinsurance	01	7g;14a;		1	0	50	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	5	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c12;17a;	1	50	50	2			2			2	
H2663	025	0	1	02	01	H2663_025_0	1	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	028	0	1	02	01	H2663_028_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2663	029	0	1	02	01	H2663_029_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	3400.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	9	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	3	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1550.00	3	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1100.00	3	2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	850.00	3	2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H2722	801	0	1	02	01	H2722_801_0	5	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H2722	801	0	1	02	01	H2722_801_0	5	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	3	Routine Dental	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	4	Routine Vision	10		17a;17b;	1	0	50	2			1	100.00	2	2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	1	50	50	2			2			2	
H2765	001	0	1	02	01	H2765_001_0	6	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	3	Routine Dental	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	4	Routine Vision	10		17a;17b;	1	0	50	2			1	100.00	2	2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	1	50	50	2			2			2	
H2765	003	0	1	02	01	H2765_003_0	8	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	7	2	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	7	3	Routine Dental	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	7	4	Routine Vision	10		17a;17b;	1	0	50	2			1	100.00	2	2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	7	5	Extra Care Benefits	10		7b;13a;14c17;	1	50	50	2			2			2	
H2765	004	0	1	02	01	H2765_004_0	7	6	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2802	001	0	1	02	01	H2802_001_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	007	0	1	02	01	H2802_007_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	008	0	1	02	01	H2802_008_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	010	0	1	02	01	H2802_010_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	012	0	1	02	01	H2802_012_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	016	0	1	02	01	H2802_016_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	018	0	1	02	01	H2802_018_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	024	0	1	02	01	H2802_024_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	025	0	1	02	01	H2802_025_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	4	5	Group 5	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	225.00	5	2	
H2802	028	0	1	02	01	H2802_028_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	029	0	1	02	01	H2802_029_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	030	0	1	02	01	H2802_030_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	031	0	1	02	01	H2802_031_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	032	0	1	02	01	H2802_032_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	033	0	1	02	01	H2802_033_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	034	0	1	02	01	H2802_034_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	035	0	1	02	01	H2802_035_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	041	0	1	02	01	H2802_041_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	044	0	1	02	01	H2802_044_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	048	0	1	02	01	H2802_048_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	049	0	1	02	01	H2802_049_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	050	0	1	02	01	H2802_050_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	052	0	1	02	01	H2802_052_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	053	0	1	02	01	H2802_053_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	054	0	1	02	01	H2802_054_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3113	008	0	1	02	01	H3113_008_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3113	009	0	1	02	01	H3113_009_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3113	010	0	1	02	01	H3113_010_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3113	011	0	1	02	01	H3113_011_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3113	013	0	1	02	01	H3113_013_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3113	014	0	1	02	01	H3113_014_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3146	001	0	1	02	01	H3146_001_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3146	004	0	1	02	01	H3146_004_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3146	007	0	1	02	01	H3146_007_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3146	014	0	1	02	01	H3146_014_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3152	022	0	1	02	01	H3152_022_0	4	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3152	048	0	1	02	01	H3152_048_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3152	080	0	1	02	01	H3152_080_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	001	0	1	02	01	H3192_001_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	002	0	1	02	01	H3192_002_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	003	0	1	02	01	H3192_003_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	004	0	1	02	01	H3192_004_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	005	0	1	02	01	H3192_005_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	006	0	1	02	01	H3192_006_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	010	0	1	02	01	H3192_010_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	011	0	1	02	01	H3192_011_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	012	0	1	02	01	H3192_012_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	013	0	1	02	01	H3192_013_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3192	014	0	1	02	01	H3192_014_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3192	015	0	1	02	01	H3192_015_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3192	017	0	1	02	01	H3192_017_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	1	Zero Cost Share	11	6;9d;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d;	2			2			2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	2	$35	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7c;7g;7i;14a;	14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c12;	2			1	35.00	35.00	2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	3	$60	11	5;7b;7d;7e;7f;7h;7k;8a1;8a2;8b3;9c;16b;17a;18a;	7b;14c9;17a;18a;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	4	Diag/Therapeutic Radiological Services	01	8b1;8b2;		1	20	20	1	325.00	325.00	2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	5	20%	01	12;15;		1	20	20	2			2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	6	25%	01	11a;11b;17b;		1	25	25	2			2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	7	$500	01	9a1;9b;		2			1	500.00	500.00	2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	8	$110	01	9a2;		2			1	110.00	110.00	2			2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	9	9	$40	10		13a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	6	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	6	2	$0 or 20%	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	6	3	$0	01	6;7a;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	6	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	6	2	$0	01	7a;7d;7f;18a;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	6	3	7G & 17A	01	7g;17a;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2			2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	75.00	150.00	2			2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	4	Comprehensive Dental	10		16b;	1	20	50	2			1	1000.00	3	1	100.00
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	7	5	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	300.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	8	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	8	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2			2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	300.00	2			2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	8	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	300.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	8	5	Comprehensive Dental	10		16b;	1	20	50	2			1	1000.00	3	1	100.00
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2			2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	75.00	150.00	2			2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exams	10		17a;	2			2			1	300.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	5	Comprehensive Dental	10		16b;	1	20	50	2			1	1000.00	3	1	100.00
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	8	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	8	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2			2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	200.00	2			2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	8	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	300.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	8	5	Comprehensive Dental	10		16b;	1	20	50	2			1	1000.00	3	1	100.00
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	8	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	8	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2			2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	300.00	2			2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	8	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	300.00	3	2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	8	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	8	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2			2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	500.00	2			2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	8	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	300.00	3	2	
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	8	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;14a;16b;17a;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	8	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2			2	
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	350.00	2			2	
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	8	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	300.00	3	2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3307	002	0	1	02	01	H3307_002_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3307	012	0	1	02	01	H3307_012_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3307	015	0	1	02	01	H3307_015_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3307	018	0	1	02	01	H3307_018_0	1	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3307	023	0	1	02	01	H3307_023_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3307	025	0	1	02	01	H3307_025_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3312	062	0	1	02	01	H3312_062_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3312	065	0	1	02	01	H3312_065_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	8	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	8	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	5	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	5	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
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H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	8	4	POS Group 4=$40	01	9a2;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	8	5	POS Group 5=$50	01	5;16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	8	6	POS Group 6=$1250	10		16a;16b;	1	0	50	2			1	1250.00	3	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	8	7	POS Group 7=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	8	8	POS Group 8=Acupuncture	10		13a;	2			1	10.00	10.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c7;	2			2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	2	POS Group 2=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;15;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	3	POS Group 3=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	4	POS Group 4=$40	01	5;9a2;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	5	POS Group 5=$50	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	6	POS Group 6=$1250	10		16a;16b;	1	0	50	2			1	1250.00	3	2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	7	POS Group 7=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	7	8	POS Group 8=Acupuncture	10		13a;	2			1	5.00	5.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c7;	2			2			2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	2	POS Group 2=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	3	POS Group 3=50%	01	12;		1	50	50	2			2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	4	POS Group 4=$65	01	5;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	5	POS Group 5=$250	10		16a;16b;	2			2			1	250.00	3	2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	6	POS Group 6=$50	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	7	POS Group 7=Acupuncture	10		13a;	2			1	10.00	10.00	2			2	
H3471	018	0	1	02	01	H3471_018_0	9	8	POS Group 8=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	1	POS Group 1 = 30%	11	3-1;3-2;3-4;8a1;8a2;8b1;8b2;14a;15;17b;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	10	POS Group 10 = $450	01	9a1;9a2;9b;		2			1	450.00	450.00	2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	11	POS Group 11 = $360	10		14c4;	2			2			1	360.00	3	2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	12	POS Group 12 = $750	10		16a;16b;	2			2			1	750.00	3	2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	13	POS Group 13 = 20%	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	2	POS group 2 = 50%	01	6;11a;11b;11c;		1	50	50	2			2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	3	POS Group 3 = $0	11	7k;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c7;	2			2			2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	4	POS Group 4 = $10-$65	11	3-3;7b;7c;7d;7f;7g;7i;17a;18a;	13a;	2			1	10.00	65.00	2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	5	POS Group 5 = $20	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	6	POS Group 6 = $25	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	7	POS group 7 = $40	01	7e;7h;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	8	POS Group 8 = $50	01	16b;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3471	019	0	1	02	01	H3471_019_0	7	9	POS Group 9 = $75	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	804	0	1	02	01	H3471_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	805	0	1	02	01	H3471_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3471	806	0	1	02	01	H3471_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	1	$250.00	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	2	$40	11	3-1;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;18a;	18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	3	40%	01	5;6;7e;7h;7k;8b1;8b2;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	4	20%	11	8a1;8a2;8b3;9a1;9a2;9d;10a2;11c;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	5	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	6	$200	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	10	7	50%	01	3-2;		1	50	50	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	10	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;18a;	9d;18a;	1	35	35	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	10	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	10	3	20%	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	10	4	$325	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	9	1	35%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;15;16b;18a;	9d;18a;	1	35	35	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	9	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	9	3	20%	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	9	4	$325	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	9	1	40%	01	5;6;7e;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	9	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	9	3	20%	11	9d;10a2;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	9	4	$300	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	9	5	50%	01	3-2;		1	50	50	2			2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	9	6	$50	11	3-1;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	9	7	30%	01	11c;		1	30	30	2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	8	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	8	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	8	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3597	011	0	1	02	01	H3597_011_0	7	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3653	028	0	1	02	01	H3653_028_0	6	1	10%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a1;8b3;9a1;9a2;9b;9d;		1	10	10	2			2			2	
H3653	028	0	1	02	01	H3653_028_0	6	2	30%	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H3653	028	0	1	02	01	H3653_028_0	6	3	0-10%	01	8a2;8b1;		1	0	10	2			2			2	
H3653	028	0	1	02	01	H3653_028_0	6	4	$55.00	11	7b;7d;7e;7f;7h;9c;	7f;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3653	028	0	1	02	01	H3653_028_0	6	5	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3653	028	0	1	02	01	H3653_028_0	6	6	$260.00	01	10a1;10a2;		2			1	260.00	260.00	2			2	
H3653	028	0	1	02	01	H3653_028_0	6	7	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	40.00	55.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	7	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	7	2	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	7	3	$40 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	7	4	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	7	5	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	7	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	7	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	7	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	7	3	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	7	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	7	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	7	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	0.00	35.00	2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	2	Dental	10		16a;16b;	2			2			1	200.00	3	2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	3	Vision Eye Exam	10		17a;	2			2			2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	4	Vision Eye Wear	10		17b;	2			2			1	200.00	3	2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	5	Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	3	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	100.00	1	2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	0.00	25.00	2			2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	3	2	Dental	10		16a;16b;	2			2			1	1100.00	3	2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	3	3	Vision Eye Exam	10		17a;	2			2			2			2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	3	4	Vision Eye Wear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	3	5	Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	3	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	100.00	1	2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	3	2	Dental	10		16a;16b;	2			2			1	800.00	3	2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	3	3	Vision Eye Exam	10		17a;	2			2			2			2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	3	4	Vision Eye Wear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	3	5	Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	3	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	100.00	1	2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	3	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	0.00	35.00	2			2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	3	2	Dental	10		16a;16b;	2			2			1	550.00	3	2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	3	3	Vision Eye Exam	10		17a;	2			2			2			2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	3	4	Vision Eye Wear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	3	5	Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	3	6	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	100.00	1	2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	6	1		01	7d;7g;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	6	2		11	7k;17b;	17b;	2			2			2			2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	6	3		01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	6	4		01	10a1;		2			1	240.00	240.00	2			2	
H3748	001	0	1	02	01	H3748_001_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	003	0	1	02	01	H3748_003_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	004	0	1	02	01	H3748_004_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	005	0	1	02	01	H3748_005_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	006	0	1	02	01	H3748_006_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	007	0	1	02	01	H3748_007_0	4	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	008	0	1	02	01	H3748_008_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	009	0	1	02	01	H3748_009_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	010	0	1	02	01	H3748_010_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3748	011	0	1	02	01	H3748_011_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3749	001	0	1	02	01	H3749_001_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3749	017	0	1	02	01	H3749_017_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3749	018	0	1	02	01	H3749_018_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3749	020	0	1	02	01	H3749_020_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3794	002	0	1	02	01	H3794_002_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3794	004	0	1	02	01	H3794_004_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	001	0	1	02	01	H3805_001_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	015	0	1	02	01	H3805_015_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	017	0	1	02	01	H3805_017_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	032	0	1	02	01	H3805_032_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	033	0	1	02	01	H3805_033_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	034	0	1	02	01	H3805_034_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	035	0	1	02	01	H3805_035_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	036	0	1	02	01	H3805_036_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3805	037	0	1	02	01	H3805_037_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3815	026	0	1	02	01	H3815_026_0	7	1	$35 copay	01	7a;7d;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	8	2	$75.00 Copay	01	7d;7g;7k;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	8	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	8	4	20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	8	5	$0 Copay	10		16a;	2			2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	8	2	$0 Copay	10		16a;	2			2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	8	3	$60 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	8	4	20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	8	5	$75 Copay	01	7d;7g;7k;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	8	6	0% - 50% Coinsurance	10		16b;	1	0	50	2			2			2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e;7f;7h;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;18a;	14b;14c9;	1	30	30	2			2			2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	10	Hearing Aids	10		18b;	2			1	599.00	999.00	2			2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	12	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	30	30	1	45.00	45.00	2			2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	13	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	2000.00	3	2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	14	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	1	30	30	2			1	2000.00	3	2	
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H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	6	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	7	Routine Eye Exams	10		17a;	1	30	30	2			2			2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	3	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	150.00	5	2	
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H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	12	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	50	50	1	45.00	45.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	13	Embedded Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	1250.00	3	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	14	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	1	30	30	2			1	1250.00	3	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	6	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	3	7	Routine Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
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H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	10	Routine Hearing Exam	10		18a;	2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
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H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
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H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	5	Hearing Aids	10		18b;	2			1	599.00	999.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	3	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	25.00	5	2	
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H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	3	10	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	3	11	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	50	50	1	45.00	45.00	2			2	
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H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	3	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
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H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	10	Hearing Aids	10		18b;	2			1	599.00	999.00	2			2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	11	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
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H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	14	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	1	30	30	2			1	2000.00	3	2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
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H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	250.00	3	2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	6	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	7	Routine Eye Exams	10		17a;	1	30	30	2			2			2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	3	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	200.00	5	2	
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H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	10	Meal Benefit	10		13c;	2			2			2			2	
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H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16b;	1	30	30	2			1	1500.00	3	2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		13e;14c4;14c7;	2			2			2			2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	3	Ambulance Serives	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	6	Routine Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	7	Routine Eye Exams	10		17a;	1	50	50	1	25.00	25.00	2			2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	25.00	5	2	
H3864	042	0	1	02	01	H3864_042_0	3	9	Hearing Aids	10		18b;	2			1	599.00	999.00	2			2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3931	004	0	1	02	01	H3931_004_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3931	064	0	1	02	01	H3931_064_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	092	0	1	02	01	H3931_092_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	094	0	1	02	01	H3931_094_0	4	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	095	0	1	02	01	H3931_095_0	5	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	096	0	1	02	01	H3931_096_0	5	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	098	0	1	02	01	H3931_098_0	5	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	099	0	1	02	01	H3931_099_0	4	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	100	0	1	02	01	H3931_100_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	101	0	1	02	01	H3931_101_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	104	0	1	02	01	H3931_104_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3931	105	0	1	02	01	H3931_105_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3931	107	0	1	02	01	H3931_107_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	109	0	1	02	01	H3931_109_0	4	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3931	115	0	1	02	01	H3931_115_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	124	0	1	02	01	H3931_124_0	5	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	126	0	1	02	01	H3931_126_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	129	0	1	02	01	H3931_129_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	143	0	1	02	01	H3931_143_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3931	145	0	1	02	01	H3931_145_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	146	0	1	02	01	H3931_146_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	147	0	1	02	01	H3931_147_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	148	0	1	02	01	H3931_148_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	149	0	1	02	01	H3931_149_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	151	0	1	02	01	H3931_151_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	152	0	1	02	01	H3931_152_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3931	153	0	1	02	01	H3931_153_0	5	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3931	154	0	1	02	01	H3931_154_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3952	053	0	1	02	01	H3952_053_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3952	054	0	1	02	01	H3952_054_0	3	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	8	ASC	01	9b;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	12	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	8	ASC	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	8	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	8	ASC	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	8	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	8	ASC	01	9b;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	10	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	8	ASC	01	9b;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	10	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	8	ASC	01	9b;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	10	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	13	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	7	Observation Services	01	9a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	8	ASC	01	9b;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	10	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	7	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	8	ASC	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	10	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	1	Specialist Services	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	10	Therapies	01	7c;7e;7h;7i;7k;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	11	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15;		1	30	30	2			2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	12	Preventive Services	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13e;14b;	2			2			2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	2	PCP	01	7a;		2			2			2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	3	Diag Proc & Lab Services	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	4	Advanced Imaging	01	8b1;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	5	X-Ray	01	8b3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	6	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	7	End Stage Renal Disease	01	12;		1	20	30	2			2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	8	ASC	01	9b;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	10	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3957	813	0	1	02	01	H3957_813_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3957	813	0	1	02	01	H3957_813_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3957	814	0	1	02	01	H3957_814_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3957	814	0	1	02	01	H3957_814_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3957	815	0	1	02	01	H3957_815_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3957	815	0	1	02	01	H3957_815_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3957	817	0	1	02	01	H3957_817_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3957	817	0	1	02	01	H3957_817_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3959	010	0	1	02	01	H3959_010_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3959	011	0	1	02	01	H3959_011_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H3959	032	0	1	02	01	H3959_032_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3959	037	0	1	02	01	H3959_037_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3959	039	0	1	02	01	H3959_039_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3959	049	0	1	02	01	H3959_049_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3959	055	0	1	02	01	H3959_055_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H3959	056	0	1	02	01	H3959_056_0	1	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	019	0	1	02	01	H4003_019_0	9	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	034	0	1	02	01	H4003_034_0	8	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	051	0	1	02	01	H4003_051_0	12	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	054	0	1	02	01	H4003_054_0	10	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	055	0	1	02	01	H4003_055_0	9	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
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H4140	010	0	1	02	01	H4140_010_0	5	1		01	7d;		2			2			2			2	
H4140	011	0	1	02	01	H4140_011_0	5	1		01	7d;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	10	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	10	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	020	0	1	02	01	H4152_020_0	10	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	020	0	1	02	01	H4152_020_0	10	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	4	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H4506	810	0	1	02	01	H4506_810_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4506	810	0	1	02	01	H4506_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	1	Ambulance - Ground	01	10a1;		2			1	230.00	230.00	2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	2	Ambulance - Air	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	3	Coinsurance XX%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4514	007	0	1	02	01	H4514_007_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	013	1	1	02	01	H4514_013_1	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	013	2	1	02	01	H4514_013_2	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	013	3	1	02	01	H4514_013_3	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	014	0	1	02	01	H4514_014_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	015	0	1	02	01	H4514_015_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	016	0	1	02	01	H4514_016_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	017	0	1	02	01	H4514_017_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	018	0	1	02	01	H4514_018_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4514	019	0	1	02	01	H4514_019_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	001	0	1	02	01	H4527_001_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	002	0	1	02	01	H4527_002_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	003	0	1	02	01	H4527_003_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	004	0	1	02	01	H4527_004_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	005	0	1	02	01	H4527_005_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	006	0	1	02	01	H4527_006_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	013	0	1	02	01	H4527_013_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	015	0	1	02	01	H4527_015_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	024	0	1	02	01	H4527_024_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	037	0	1	02	01	H4527_037_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	039	0	1	02	01	H4527_039_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	040	0	1	02	01	H4527_040_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	041	0	1	02	01	H4527_041_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	042	0	1	02	01	H4527_042_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4527	045	0	1	02	01	H4527_045_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	010	0	1	02	01	H4590_010_0	7	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	012	0	1	02	01	H4590_012_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	020	0	1	02	01	H4590_020_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	022	0	1	02	01	H4590_022_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	025	0	1	02	01	H4590_025_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	027	0	1	02	01	H4590_027_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	029	0	1	02	01	H4590_029_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	033	0	1	02	01	H4590_033_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	037	0	1	02	01	H4590_037_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	041	0	1	02	01	H4590_041_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	042	0	1	02	01	H4590_042_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	043	0	1	02	01	H4590_043_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	044	0	1	02	01	H4590_044_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4590	045	0	1	02	01	H4590_045_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	003	0	1	02	01	H4604_003_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	005	0	1	02	01	H4604_005_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	011	0	1	02	01	H4604_011_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	012	0	1	02	01	H4604_012_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	013	0	1	02	01	H4604_013_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	014	0	1	02	01	H4604_014_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	015	0	1	02	01	H4604_015_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	016	0	1	02	01	H4604_016_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	017	0	1	02	01	H4604_017_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	018	0	1	02	01	H4604_018_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	019	0	1	02	01	H4604_019_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	020	0	1	02	01	H4604_020_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4604	022	0	1	02	01	H4604_022_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4623	001	0	1	02	01	H4623_001_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3	2	
H4623	002	0	1	02	01	H4623_002_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	2000.00	3	2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	1	$0 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	10	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	2	$20 Copayment	01	7b;7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	3	$25 Copayment	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;9c;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	4	$60 Copayment	01	5;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	5	$150 Copayment	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	6	$200 Copayment	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	7	$300 Copayment	01	9a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	8	$50 to $150 Copayment	01	8b1;		2			1	50.00	150.00	2			2	
H4624	002	0	1	02	01	H4624_002_0	9	9	$0 to 20% Coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	1	$0 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	10	$0 to 20% Coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	11	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	2	$20 Copayment	01	7b;7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	3	$25 Copayment	01	8a1;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	4	$35 Copayment	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	5	$60 Copayment	01	5;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	6	$150 Copayment	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	7	$175 Copayment	01	9b;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	8	$275 Copayment	01	9a1;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H4624	007	0	1	02	01	H4624_007_0	9	9	$50 to $150 Copayment	01	8b1;		2			1	50.00	150.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	1	$0 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	10	$0 to 20% Coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	11	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	2	$20 Copayment	01	7b;7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	3	$25 Copayment	01	8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	4	$35 Copayment	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	5	$60 Copayment	01	5;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	6	$150 Copayment	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	7	$200 Copayment	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	8	$300 Copayment	01	9a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H4624	015	0	1	02	01	H4624_015_0	10	9	$50 to $150 Copayment	01	8b1;		2			1	50.00	150.00	2			2	
H4624	016	0	1	02	01	H4624_016_0	8	1	$0 Copayment	01	6;14a;		2			2			2			2	
H4624	016	0	1	02	01	H4624_016_0	8	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	1	$0 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a1;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	10	$0 to 20% Coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	11	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	2	$20 Copayment	01	7b;7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	3	$25 Copayment	01	8a2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	4	$35 Copayment	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;9c;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	5	$60 Copayment	01	5;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	6	$150 Copayment	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	7	$200 Copayment	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	8	$300 Copayment	01	9a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H4624	017	0	1	02	01	H4624_017_0	9	9	$50 to $150 Copayment	01	8b1;		2			1	50.00	150.00	2			2	
H4624	018	0	1	02	01	H4624_018_0	8	1	$0 Copayment	01	6;14a;		2			2			2			2	
H4624	018	0	1	02	01	H4624_018_0	8	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4675	801	0	1	02	01	H4675_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4675	801	0	1	02	01	H4675_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4675	802	0	1	02	01	H4675_802_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4675	802	0	1	02	01	H4675_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4675	804	0	1	02	01	H4675_804_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4675	804	0	1	02	01	H4675_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4675	805	0	1	02	01	H4675_805_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4675	805	0	1	02	01	H4675_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4709	040	0	1	02	01	H4709_040_0	8	1	Physician Specialist Services	01	7d;		2			1	0.00	0.00	1	250.00	6	2	
H4711	001	0	1	02	01	H4711_001_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4711	002	0	1	02	01	H4711_002_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4711	005	0	1	02	01	H4711_005_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4711	006	0	1	02	01	H4711_006_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4711	007	0	1	02	01	H4711_007_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4711	008	0	1	02	01	H4711_008_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4711	009	0	1	02	01	H4711_009_0	2	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4711	010	0	1	02	01	H4711_010_0	1	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H4835	001	0	1	02	01	H4835_001_0	4	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4835	002	0	1	02	01	H4835_002_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4835	003	0	1	02	01	H4835_003_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4835	004	0	1	02	01	H4835_004_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4835	005	0	1	02	01	H4835_005_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4835	006	0	1	02	01	H4835_006_0	3	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H4847	006	0	1	02	01	H4847_006_0	3	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	1	20 Copay	01	3-2;3-3;3-4;7b;7c;7g;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	10	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	11	$50 Copay	01	8b1;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	2	0 Costshare	01	3-1;6;7a;7f;7k;8a2;8b3;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;16b;17a;17b;18a;		2			2			2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	3	$75 Copay	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	4	20% coins.	01	8a1;8b2;9d;10a2;11a;11b;14e3;14e4;14e5;15;		1	20	20	2			2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	5	$10-25 Copay	01	7e;7h;9c;		2			1	10.00	25.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	6	$0-195 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	195.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	7	$175 Copay	01	9a2;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	8	$100 Copay	01	9b;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	8	9	$0-20 Copay	01	7d;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H4869	004	0	1	02	01	H4869_004_0	10	1	0 Costshare	01	6;7f;11c;14a;14d;14e1;14e2;16b;17a;17b;18a;		2			2			2			2	
H4869	004	0	1	02	01	H4869_004_0	10	2	20% coins.	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14e3;14e4;14e5;15;		1	20	20	2			2			2	
H5008	002	0	1	02	01	H5008_002_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5008	010	0	1	02	01	H5008_010_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5008	011	0	1	02	01	H5008_011_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5008	015	0	1	02	01	H5008_015_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5008	016	0	1	02	01	H5008_016_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	2	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7g;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	3	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7e;7f;7h;9c;18a;	18a;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	4	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	5	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	25.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	6	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	100.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	8	Dialysis, B Drugs	01	12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	4	9	Prosthetic, Ostomy, Wound Care, DME	01	11a;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	10	Dialysis, B Drugs	01	12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	2	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	50.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	3	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7g;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	4	Outpatient Mental Health	01	7e;7h;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	8	Prosthetic, Ostomy, Wound Care, DME	01	11a;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	4	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	10	Dialysis, B Drugs	01	12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	2	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	50.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	3	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7g;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	4	Outpatient Mental Health	01	7e;7h;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	8	Prosthetic, Ostomy, Wound Care, DME	01	11a;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	2	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7g;7i;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	3	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7e;7f;7h;9c;18a;	18a;	2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	4	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	5	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	25.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	6	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	100.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	8	Dialysis, B Drugs	01	12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	9	Prosthetic, Ostomy, Wound Care, DME	01	11a;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	1	Preventive, Dental, Home Health, Blood	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	10	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	50.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	11	Prosthetics, Ostomy, DME	01	11a;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	12	Renal, Part B Drugs	01	12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	13	Diagnostic Test, Labs	01	8a2;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	2	Hearing Services	11	18a;	18a;	2			1	15.00	15.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	3	Chiropractic, X-Ray, Pulmonary Rehab	11	3-3;7b;7g;8a1;8b2;8b3;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	4	High End Imaging	01	8b1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	5	Cardiac Rehab, Mental Health, OP Therapy	01	3-1;3-2;7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	6	Physician Specialist, Podiatry	01	7d;7f;9c;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	7	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	8	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	300.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	1	Preventive, Home Health, Blood, Dental	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c3;	2			2			2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	10	Dialysis, B Drugs	01	12;15;		1	20	20	2			2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	11	Prosthetic, Ostomy, Wound Care, DME	01	11a;11b;		1	0	20	2			2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	2	Lab Services	01	8a2;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	3	Chiropractic, Therapeutic Rad, X-Ray	11	7b;7g;8a1;8b2;8b3;	7b;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	4	OP Mental Health, OP Therapies	01	7c;7e;7h;7i;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c;18a;	18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	7	Vision	11	17a;	17a;	2			1	0.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	8	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	50.00	2			2	
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	250.00	2			2	
H5253	004	0	1	02	01	H5253_004_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	4	5	Group 5	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	345.00	5	2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	4	6	Group 6	10		10b;	1	75	75	2			2			2	
H5253	011	0	1	02	01	H5253_011_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	021	0	1	02	01	H5253_021_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	024	0	1	02	01	H5253_024_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	030	0	1	02	01	H5253_030_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	033	0	1	02	01	H5253_033_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	034	0	1	02	01	H5253_034_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	1	Group 1	01	7a;7g;		2			1	35.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	10	Group 10	11	14a;15;	14c7;	1	0	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	11	Group 11	10		18b;	2			1	175.00	1225.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	12	Group 12	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	40.00	5	2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	70.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	3	Group 3	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	4	Group 4	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	40.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	5	Group 5	11	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	6	Group 6	11	8a2;9d;	9d;14c4;16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	7	Group 7	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	2	9	Group 9	01	11b;11c;		1	50	50	2			2			2	
H5253	036	0	1	02	01	H5253_036_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	039	0	1	02	01	H5253_039_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	042	0	1	02	01	H5253_042_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	3	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	3	6	Group 6	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	180.00	5	2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	049	0	1	02	01	H5253_049_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	050	0	1	02	01	H5253_050_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	051	0	1	02	01	H5253_051_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	052	0	1	02	01	H5253_052_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	059	0	1	02	01	H5253_059_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	5	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	5	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	5	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	5	5	Group 5	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	455.00	5	2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	3	6	Group 6	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	150.00	5	2	
H5253	062	0	1	02	01	H5253_062_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	3	6	Group 6	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	325.00	5	2	
H5253	072	0	1	02	01	H5253_072_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	073	0	1	02	01	H5253_073_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	079	0	1	02	01	H5253_079_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	080	0	1	02	01	H5253_080_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	081	0	1	02	01	H5253_081_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	082	0	1	02	01	H5253_082_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	083	0	1	02	01	H5253_083_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	084	0	1	02	01	H5253_084_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	087	0	1	02	01	H5253_087_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	088	0	1	02	01	H5253_088_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	089	0	1	02	01	H5253_089_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	097	0	1	02	01	H5253_097_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	099	0	1	02	01	H5253_099_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	100	0	1	02	01	H5253_100_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	102	0	1	02	01	H5253_102_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	103	0	1	02	01	H5253_103_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	104	0	1	02	01	H5253_104_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	105	0	1	02	01	H5253_105_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	107	1	1	02	01	H5253_107_1	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	107	2	1	02	01	H5253_107_2	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	108	1	1	02	01	H5253_108_1	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	108	2	1	02	01	H5253_108_2	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	108	3	1	02	01	H5253_108_3	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	109	1	1	02	01	H5253_109_1	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	109	2	1	02	01	H5253_109_2	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	110	0	1	02	01	H5253_110_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	111	1	1	02	01	H5253_111_1	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	111	2	1	02	01	H5253_111_2	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	112	1	1	02	01	H5253_112_1	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	112	2	1	02	01	H5253_112_2	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	113	0	1	02	01	H5253_113_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	115	0	1	02	01	H5253_115_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	118	0	1	02	01	H5253_118_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	119	0	1	02	01	H5253_119_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	120	0	1	02	01	H5253_120_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	121	0	1	02	01	H5253_121_0	2	1	Group 1	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	122	0	1	02	01	H5253_122_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	3	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	3	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	3	5	Group 5	10		10b;	1	75	75	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	3	6	Group 6	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	250.00	5	2	
H5322	003	0	1	02	01	H5322_003_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	4	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	4	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	4	4	Group 4	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	4	5	Group 5	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	250.00	5	2	
H5322	025	0	1	02	01	H5322_025_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	026	0	1	02	01	H5322_026_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	2	3	Group 3	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	3	3	Group 3	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	2	2	Group 2	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2			2	
H5322	031	0	1	02	01	H5322_031_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	033	0	1	02	01	H5322_033_0	4	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	3	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	3	3	Group 3	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5372	001	0	1	02	01	H5372_001_0	6	1	Services with 35% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;17b;18a;		1	35	35	2			2			2	
H5372	001	0	1	02	01	H5372_001_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	280.00	280.00	2			2	
H5372	001	0	1	02	01	H5372_001_0	6	3	OTC/Dental/Vision/Hearing	10		13b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H5372	001	0	1	02	01	H5372_001_0	6	4	Specialist	01	7d;7f;7g;16b;17a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5372	001	0	1	02	01	H5372_001_0	6	5	Services with $0 Cost Sharing	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c4;	2			2			2			2	
H5372	001	0	1	02	01	H5372_001_0	6	6	PCP	01	7a;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H5372	001	0	1	02	01	H5372_001_0	6	7	Remote Access Technologies	10		14c7;	2			1	15.00	40.00	2			2	
H5372	801	0	1	02	01	H5372_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5372	801	0	1	02	01	H5372_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5372	802	0	1	02	01	H5372_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5372	802	0	1	02	01	H5372_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5372	803	0	1	02	01	H5372_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5372	803	0	1	02	01	H5372_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5372	804	0	1	02	01	H5372_804_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5372	804	0	1	02	01	H5372_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	1	10%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;8a1;8b3;9a1;9a2;9b;9d;		1	10	10	2			2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	2	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		1	20	20	2			2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	3	30%	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	4	0-10%	01	8a2;8b1;		1	0	10	2			2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	5	$60.00	11	7b;7d;7e;7f;7h;9c;	7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	6	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	7	$280.00	01	10a1;10a2;		2			1	280.00	280.00	2			2	
H5373	002	0	1	02	01	H5373_002_0	5	8	Other Health Care Professional	01	7g;		2			1	40.00	60.00	2			2	
H5377	002	0	1	02	01	H5377_002_0	4	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	2000.00	3	2	
H5475	001	0	1	02	01	H5475_001_0	7	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	011	0	1	02	01	H5475_011_0	6	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	021	0	1	02	01	H5475_021_0	7	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5475	022	0	1	02	01	H5475_022_0	6	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H5475	024	0	1	02	01	H5475_024_0	6	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H5475	026	0	1	02	01	H5475_026_0	6	1	25%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	25	25	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1500.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1100.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1500.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1100.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1850.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1850.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	018	2	1	02	01	H5576_018_2	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	3400.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	019	0	1	02	01	H5576_019_0	9	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	950.00	3	2	
H5576	020	1	1	02	01	H5576_020_1	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	950.00	3	2	
H5576	020	2	1	02	01	H5576_020_2	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	4	Non-Medicare-covered Eye Wear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	7	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	2450.00	3	2	
H5576	022	0	1	02	01	H5576_022_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	850.00	3	2	
H5576	023	0	1	02	01	H5576_023_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	5	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	801	0	1	02	01	H5576_801_0	5	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	5	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	802	0	1	02	01	H5576_802_0	5	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	5	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H5576	803	0	1	02	01	H5576_803_0	5	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	7	1	35% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;15;16b;17a;18a;	7b;9d;16a;16b;17a;18a;	1	35	35	2			2			2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	7	2	0% Coinsurance	11	9a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	17b;18b;	2			2			2			2	
H5577	050	0	1	02	01	H5577_050_0	6	1	Puerto Rico 35%, Orlando $20/$200/30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;15;16b;17a;18a;	7b;9d;16a;16b;17a;18a;	1	30	35	1	20.00	200.00	2			2	
H5577	050	0	1	02	01	H5577_050_0	6	2	0% Coinsurance - Puerto Rico OON	11	9a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	17b;18b;	2			2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	4	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	4	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	4	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	4	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	5	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	4	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	4	4	01	9a2;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	5	5	01	9a1;		2			1	400.00	400.00	2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2			2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	4	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2			2	
H5591	801	0	1	02	01	H5591_801_0	4	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H5591	802	0	1	02	01	H5591_802_0	4	1	1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H5599	002	0	1	02	01	H5599_002_0	4	1	50%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H5599	801	0	1	02	01	H5599_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5599	801	0	1	02	01	H5599_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5599	802	0	1	02	01	H5599_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5599	802	0	1	02	01	H5599_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5599	803	0	1	02	01	H5599_803_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5599	803	0	1	02	01	H5599_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5619	049	0	1	02	01	H5619_049_0	4	1		11	9d;	9d;16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5619	051	0	1	02	01	H5619_051_0	4	1		11	9d;	9d;16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5619	053	0	1	02	01	H5619_053_0	4	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3	2	
H5619	069	0	1	02	01	H5619_069_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	2000.00	3	2	
H5619	111	0	1	02	01	H5619_111_0	4	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	1500.00	3	2	
H5619	123	0	1	02	01	H5619_123_0	3	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	4000.00	3	2	
H5619	141	0	1	02	01	H5619_141_0	4	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3	2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	9d;14b;14c7;	1	30	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	2	Group 2	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	3	Group 3	11	7a;7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	160.00	160.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			1	175.00	1225.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	8	Group 8	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	2	9	Group 9	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	9d;14b;14c7;	1	40	40	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	10	Group 10	01	7g;		2			1	50.00	80.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	2	Group 2	01	14a;15;		1	0	40	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	3	Group 3	11	7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	80.00	80.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	7	Group 7	10		18b;	2			1	175.00	1225.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	8	Group 8	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	1	9	Group 9	01	7a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	9d;14c7;	1	30	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	4	2	Group 2	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	4	3	Group 3	11	7a;7k;8a2;10a1;10a2;12;17b;	14b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	4	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	4	5	Group 5	10		18b;	2			1	175.00	1225.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	4	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	4	7	Group 7	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	290.00	5	2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	9d;14c7;	1	30	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	2	Group 2	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	3	Group 3	11	7a;7k;8a2;17b;	14b;16a;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	160.00	160.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			1	175.00	1225.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	8	Group 8	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	2	9	Group 9	01	7g;		2			1	0.00	55.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	9d;14b;14c7;	1	30	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	2	Group 2	01	14a;15;		1	0	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	3	Group 3	11	7a;7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	70.00	70.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			1	175.00	1225.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	8	Group 8	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	2	9	Group 9	01	7g;		2			1	0.00	70.00	2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7e;7h;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;	9d;14b;14c7;	1	40	40	2			2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	2	Group 2	01	14a;15;		1	0	40	2			2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	3	Group 3	11	7a;7k;8a2;17b;	16a;16b;17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	70.00	70.00	2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	7	Group 7	10		18b;	2			1	175.00	1225.00	2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	8	Group 8	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	2	9	Group 9	01	7g;		2			1	0.00	70.00	2			2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	8	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;10b;13a;14c2;14c17;16a;17a;18a;	1	35	35	2			1	5000.00	3	2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	8	2	Hearing Aid	10		18b;	1	35	35	2			1	500.00	3	2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	8	3	Comprehensive Dental	10		16b;	1	35	35	2			1	3000.00	3	2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	8	4	Eyewear	10		17b;	1	35	35	2			1	500.00	3	2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	8	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;10b;13a;14c2;14c17;16a;17a;18a;	1	35	35	2			1	5000.00	3	2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	8	2	Hearing Aid	10		18b;	1	35	35	2			1	1500.00	3	2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	8	3	Comprehensive Dental	10		16b;	1	35	35	2			1	3000.00	3	2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	8	4	Eyewear	10		17b;	1	35	35	2			1	600.00	3	2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	811	0	1	02	01	H5774_811_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	811	0	1	02	01	H5774_811_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	812	0	1	02	01	H5774_812_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	812	0	1	02	01	H5774_812_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	814	0	1	02	01	H5774_814_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	814	0	1	02	01	H5774_814_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	816	0	1	02	01	H5774_816_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	816	0	1	02	01	H5774_816_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	818	0	1	02	01	H5774_818_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	818	0	1	02	01	H5774_818_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	820	0	1	02	01	H5774_820_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	820	0	1	02	01	H5774_820_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	821	0	1	02	01	H5774_821_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	821	0	1	02	01	H5774_821_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	822	0	1	02	01	H5774_822_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	822	0	1	02	01	H5774_822_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	823	0	1	02	01	H5774_823_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	823	0	1	02	01	H5774_823_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	824	0	1	02	01	H5774_824_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	824	0	1	02	01	H5774_824_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5774	825	0	1	02	01	H5774_825_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	825	0	1	02	01	H5774_825_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5793	001	0	1	02	01	H5793_001_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5793	014	0	1	02	01	H5793_014_0	3	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H5793	016	0	1	02	01	H5793_016_0	3	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H5793	017	0	1	02	01	H5793_017_0	7	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5793	018	0	1	02	01	H5793_018_0	4	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H5793	019	0	1	02	01	H5793_019_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	6	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;		1	40	40	2			2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	6	2	$30 - PCP, Other Health Care Prof	01	7a;7g;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	6	3	$50 - Specialist	01	7d;7f;16b;17a;17b;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	6	4	Ambulance - $295	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	6	5	20% - Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5828	005	0	1	02	01	H5828_005_0	6	6	$0	11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11b;11c;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	2	$0 or 20%	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	3	$0	01	6;7a;12;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	11	1	Primary Care Office Visits	01	7a;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	11	2	Specialist Office Visits	01	7d;7e;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	10		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	11		01	11a;11b;12;		1	0	20	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	12		01	15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	13		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	14		01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	2		01	7b;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	3		10		16a;16b;	1	50	50	2			1	1500.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	4		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	5		11	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;17a;18a;	7b;	2			1	0.00	35.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	6		01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	7		01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	8		01	9a1;9b;16b;		2			1	0.00	200.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	5	9		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	1		11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c6;14c7;14c22;	2			2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	10		10		14c8;	2			2			1	100.00	3	2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	11		01	11a;11b;12;		1	0	20	2			2			2	
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H6062	012	0	1	02	01	H6062_012_0	6	1		01	7d;7g;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H6062	012	0	1	02	01	H6062_012_0	6	2		11	7k;17b;	17b;	2			2			2			2	
H6062	012	0	1	02	01	H6062_012_0	6	3		01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H6062	012	0	1	02	01	H6062_012_0	6	4		01	10a1;		2			1	240.00	240.00	2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	1	Most Medicare-covered services	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	2	10a1 Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			1	265.00	265.00	2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	3	10a2 Air Ambulance Services	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	4	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		1	0	40	2			2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	4	1	Most Medicare-covered services	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	4	2	10a1 Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			1	290.00	290.00	2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	4	3	10a2 Air Ambulance Services	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H6154	002	0	1	02	01	H6154_002_0	4	4	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c;		1	0	40	2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	10	1	POS Group 1=30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;		1	30	30	2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	10	2	POS Group 2=20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	10	3	POS Group 3=$130	10		17b;	2			2			1	130.00	2	2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	10	4	POS Group 4=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14b;14c7;17a;	2			2			2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	10	5	POS Group 5=$65	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	011	1	1	02	01	H6306_011_1	10	6	POS Group 6 = $3000	10		16a;16b;	2			2			1	3000.00	3	2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	12	1	POS Group 1=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	12	2	POS Group 2=20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	12	3	POS Group 6=$130	10		17b;	2			2			1	130.00	3	2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	12	4	POS Group 4=$0 Copay	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14c7;	2			2			2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	12	5	POS Group 5=$65	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	011	3	1	02	01	H6306_011_3	12	6	POS Group 6 = $3000	10		16a;16b;	2			2			1	3000.00	3	2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	12	1	POS Group 1 =30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	12	2	POS Group 2= 20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	12	3	POS Group 3=$130	10		17b;	2			2			1	130.00	3	2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	12	4	POS Group 4 =$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14c7;17a;	2			2			2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	12	5	POS Group 5 =$65	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	012	1	1	02	01	H6306_012_1	12	6	POS Group 6 = $3000	10		16a;16b;	2			2			1	3000.00	3	2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	12	1	POS Group 1=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	12	2	POS Group 2=20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	12	3	POS Group 6=$130	10		17b;	2			2			1	130.00	3	2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	12	4	POS Group 4=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14c7;	2			2			2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	12	5	POS Group 5=$65 Copay	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	012	5	1	02	01	H6306_012_5	12	6	POS Group 6 = $3000	10		16a;16b;	2			2			1	3000.00	3	2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	1	POS Group 1= $0, 0%	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c7;	2			2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	10	POS Group 10=$350	01	9b;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	11	POS Group 11=$265	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	12	POS Group 12=$3000	10		16a;16b;	1	0	50	1	35.00	35.00	1	3000.00	3	2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	2	POS Group =20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	3	POS Group 3=40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	4	POS Group 4=30%	01	8b3;		1	30	30	2			2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	5	POS Group 5=$150	10		17b;	2			2			1	150.00	2	2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	6	POS Group 6= $50	01	3-1;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	7	POS Group 7=$65	01	3-2;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	8	POS Group =$35	01	16b;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	7	9	POS Group 9=$450	01	9a1;9a2;		2			1	450.00	450.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	1	POS Group 1= $0, 0%	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c7;	2			2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	10	POS Group 10=$350	01	9a1;9a2;9b;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	11	POS Group 11=$150	10		17b;	2			2			1	150.00	2	2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	2	POS Group 2=20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	3	POS Group 3=30%	01	8b3;		1	30	30	2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	4	POS Group 4=$15	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	5	POS Group 5=$35	01	16b;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	6	POS Group 6=$40	01	5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	7	POS Group 7=40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2			2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	8	POS Group 8=$3000	10		16a;16b;	1	0	50	1	35.00	35.00	1	3000.00	3	2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	8	9	POS Group 10=$265	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	9	1	POS Group 1 =30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	9	2	POS Group 2= 20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	9	3	POS Group 6=$130	10		17b;	2			2			1	130.00	3	2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	9	4	POS Group 4 =$0, 0%	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14c7;17a;	2			2			2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	9	5	POS Group 5 =$65	01	7d;7f;7g;16b;18a;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	9	6	POS Group 6 = $3000	10		16a;16b;	2			2			1	3000.00	3	2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	1	POS Group 1= $0, 0%	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c7;	2			2			2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	10	POS Group 10=$350	01	9b;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	11	POS Group 11=$265	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	12	POS Group 12=$3000	10		16a;16b;	2			2			1	3000.00	3	2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	2	POS Group =20%	01	11a;11b;11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	3	POS Group 3=40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	4	POS Group 4=30%	01	8b3;		1	30	30	2			2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	5	POS Group 5=$150	10		17b;	2			2			1	150.00	2	2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	6	POS Group 6= $50	01	3-1;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	7	POS Group 7=$65	01	3-2;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	8	POS Group =$35	01	16b;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	9	POS Group 9=$450	01	9a1;9a2;		2			1	450.00	450.00	2			2	
H6306	801	0	1	02	01	H6306_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H6306	801	0	1	02	01	H6306_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H6306	802	0	1	02	01	H6306_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H6306	802	0	1	02	01	H6306_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H6306	803	0	1	02	01	H6306_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H6306	803	0	1	02	01	H6306_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
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H7149	001	0	1	02	01	H7149_001_0	3	1	$0 copay	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7149	007	0	1	02	01	H7149_007_0	2	1	50% coinsurance	10		16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	3	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	4	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	5	Non Medicare-covered Eye Exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	6	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	3400.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	8	Non Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	9	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	3	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	3	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	1550.00	3	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	7	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	8	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1100.00	3	2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	3	2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	3	Non-Medicare-covered eye exam	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	20	50	2			2			2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			2			2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	7	Non-Medicare-covered eyewear	10		17b;	2			2			1	300.00	3	2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	850.00	3	2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	10	9	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	3	2	
H7163	801	0	1	02	01	H7163_801_0	5	1	Medicare-covered	01	6;14a;		1	50	50	2			2			2	
H7163	801	0	1	02	01	H7163_801_0	5	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	4	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	4	2	Preventive - $0	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	1	40% Coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;11c;15;16b;17b;		1	40	40	2			2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	2	$0 Copay	01	7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	3	$55 copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;17a;18a;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	4	50% coinsurance	01	11a;11b;12;		1	50	50	2			2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	5	$50 copay	01	8b3;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	6	$375 copay	01	9b;		2			1	375.00	375.00	2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	7	$350 copay	01	9a1;9a2;		2			1	350.00	350.00	2			2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	4	8	$20 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H7220	806	0	1	02	01	H7220_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7220	806	0	1	02	01	H7220_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7220	807	0	1	02	01	H7220_807_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7220	807	0	1	02	01	H7220_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	1	$0 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;8a2;8b3;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	10	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	2	$20 Copayment	01	7b;7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	3	$25 Copayment	01	7d;7e;7f;7g;7h;7k;8a1;9c;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	4	$60 Copayment	01	5;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	5	$150 Copayment	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	6	$200 Copayment	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	7	$300 Copayment	01	9a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	8	$50 to $150 Copayment	01	8b1;		2			1	50.00	150.00	2			2	
H7330	002	0	1	02	01	H7330_002_0	8	9	$0 to 20% Coinsurance	01	11c;		1	0	20	2			2			2	
H7330	004	0	1	02	01	H7330_004_0	8	1	$0 Copayment	01	9d;		2			2			2			2	
H7330	004	0	1	02	01	H7330_004_0	8	2	$20 Copayment	01	9c;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H7330	004	0	1	02	01	H7330_004_0	8	3	$150 Copayment	01	9a2;9b;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H7330	004	0	1	02	01	H7330_004_0	8	4	$250 Copayment	01	9a1;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H7445	005	0	1	02	01	H7445_005_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7445	006	0	1	02	01	H7445_006_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7464	001	0	1	02	01	H7464_001_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7464	005	0	1	02	01	H7464_005_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7464	006	0	1	02	01	H7464_006_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7464	007	0	1	02	01	H7464_007_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7464	008	1	1	02	01	H7464_008_1	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7464	008	2	1	02	01	H7464_008_2	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7464	011	0	1	02	01	H7464_011_0	3	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	2	2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	2	2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	003	0	1	02	01	H7646_003_0	7	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	003	0	1	02	01	H7646_003_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	003	0	1	02	01	H7646_003_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	2	2	
H7646	003	0	1	02	01	H7646_003_0	7	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	5	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	5	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	5	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	2	2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	5	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	2	2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	006	0	1	02	01	H7646_006_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	006	0	1	02	01	H7646_006_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	006	0	1	02	01	H7646_006_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	2	2	
H7646	006	0	1	02	01	H7646_006_0	6	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	007	0	1	02	01	H7646_007_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	007	0	1	02	01	H7646_007_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	007	0	1	02	01	H7646_007_0	6	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1000.00	2	2	
H7646	007	0	1	02	01	H7646_007_0	6	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	008	0	1	02	01	H7646_008_0	7	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H7646	008	0	1	02	01	H7646_008_0	7	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H7646	008	0	1	02	01	H7646_008_0	7	3	Hearing Aids	10		18b;	2			2			1	1500.00	2	2	
H7646	008	0	1	02	01	H7646_008_0	7	4	Eyewear/Exams	10		17a;17b;	2			2			2			2	
H7646	801	0	1	02	01	H7646_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7646	801	0	1	02	01	H7646_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	802	0	1	02	01	H7646_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7646	802	0	1	02	01	H7646_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	803	0	1	02	01	H7646_803_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7646	803	0	1	02	01	H7646_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7646	804	0	1	02	01	H7646_804_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H7646	804	0	1	02	01	H7646_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H7746	003	0	1	02	01	H7746_003_0	7	1	POS Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H7778	001	0	1	02	01	H7778_001_0	5	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H7778	002	0	1	02	01	H7778_002_0	6	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	1	30 copay	11	7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	2	100 copay	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	3	20 coinsurance	01	6;8a1;8a2;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	4	60 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;9c;17a;18a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	5	40 coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	6	50 Copay	11	7a;7b;7d;7f;7g;16b;	7b;7f;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	7	300 copay	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	300.00	300.00	2			2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	8	50% Coinsurance	10		16b;	1	50	50	2			1	1000.00	3	2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	9	$0	10		16a;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3	2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	1	30 copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	2	100 copay	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	3	20 coinsurance	01	6;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	4	75 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;9d;16b;17a;18a;	7b;7f;	2			1	75.00	75.00	2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	5	40 coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	6	300 Copay	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	300.00	300.00	2			2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	7	50% coinsurance	10		16b;	1	50	50	2			1	1000.00	3	2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	5	8	$0	10		16a;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3	2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	1	30 copay	11	7e;7h;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	2	100 copay	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	3	20 coinsurance	01	6;8a1;8a2;9d;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	4	60 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;7k;9c;17a;18a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	5	40 coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	6	50 Copay	11	7a;7b;7d;7f;7g;16b;	7b;7f;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	7	300 copay	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	300.00	300.00	2			2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	8	50%	10		16b;	1	50	50	2			1	1000.00	3	2	
H8019	005	0	1	02	01	H8019_005_0	6	9	$0	10		16a;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3	2	
H8019	804	0	1	02	01	H8019_804_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8019	804	0	1	02	01	H8019_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8019	805	0	1	02	01	H8019_805_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8019	805	0	1	02	01	H8019_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8019	806	0	1	02	01	H8019_806_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8019	806	0	1	02	01	H8019_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8095	807	0	1	02	01	H8095_807_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8095	807	0	1	02	01	H8095_807_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8095	808	0	1	02	01	H8095_808_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8095	808	0	1	02	01	H8095_808_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8225	007	0	1	02	01	H8225_007_0	5	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8225	008	0	1	02	01	H8225_008_0	5	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	7	1	40% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	40	40	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	7	2	Ambulance	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	7	3	20% COINSURANCE	01	10a2;		1	20	20	2			2			2	
H8432	015	0	1	02	01	H8432_015_0	7	4	30%	01	11a;11b;11c;12;		1	30	30	2			2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8649	003	0	1	02	01	H8649_003_0	5	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H8649	008	0	1	02	01	H8649_008_0	2	1	20% coinsurance	10		16a;16b;	1	20	20	2			2			2	
H8748	002	0	1	02	01	H8748_002_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	235.00	235.00	2			2	
H8748	008	0	1	02	01	H8748_008_0	2	3	Group 3	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	220.00	220.00	2			2	
H8748	009	0	1	02	01	H8748_009_0	2	3	Group 3	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	019	0	1	02	01	H8748_019_0	1	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	025	0	1	02	01	H8748_025_0	2	1	Group 1	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8748	026	0	1	02	01	H8748_026_0	2	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H8748	026	0	1	02	01	H8748_026_0	2	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	215.00	215.00	2			2	
H8748	026	0	1	02	01	H8748_026_0	2	3	Group 3	10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	8	1	group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	8	2		01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	8	3		01	14a;		2			2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	3	1	group1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8908	001	0	1	02	01	H8908_001_0	4	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	1500.00	3	2	
H8908	004	0	1	02	01	H8908_004_0	5	1		10		16a;16b;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3	2	
H9003	001	0	1	02	01	H9003_001_0	6	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H9003	001	0	1	02	01	H9003_001_0	6	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2			2	
H9003	001	0	1	02	01	H9003_001_0	6	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H9003	006	0	1	02	01	H9003_006_0	6	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H9003	006	0	1	02	01	H9003_006_0	6	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2			2	
H9003	006	0	1	02	01	H9003_006_0	6	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H9003	007	0	1	02	01	H9003_007_0	5	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H9003	007	0	1	02	01	H9003_007_0	5	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2			2	
H9003	007	0	1	02	01	H9003_007_0	5	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H9003	008	0	1	02	01	H9003_008_0	5	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H9003	008	0	1	02	01	H9003_008_0	5	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2			2	
H9003	008	0	1	02	01	H9003_008_0	5	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H9003	009	0	1	02	01	H9003_009_0	6	1	Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H9003	009	0	1	02	01	H9003_009_0	6	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7i;9c;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2			2	
H9003	009	0	1	02	01	H9003_009_0	6	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d;	2			1	0.00	25.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	13	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	13	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	13	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	13	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	13	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	13	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	210.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	13	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	16	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	16	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	16	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	16	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	16	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	16	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	150.00	3	2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	16	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	15	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	15	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	15	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	15	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	15	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	15	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	210.00	3	2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	15	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	15	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	15	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	15	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	250.00	2			2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	15	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	15	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2			2			1	75.00	3	2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	15	6	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	220.00	3	2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	15	7	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c12;	1	30	30	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	11	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	11	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	11	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	11	2		01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	5	1	30% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;	9d;	1	30	30	2			2			2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	5	2	20% COINSURANCE	01	10a2;12;14a;		1	20	20	2			2			2	
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H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	5	2	20% COINSURANCE	01	10a2;12;14a;		1	20	20	2			2			2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	5	3	AMBULANCE	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	5	4	$50 copay	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	5	5	$0	10		16a;	2			1	0.00	0.00	2			2	
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H9065	004	0	1	02	01	H9065_004_0	5	2	20% COINSURANCE	01	10a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H9065	004	0	1	02	01	H9065_004_0	5	3	AMBULANCE	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H9065	004	0	1	02	01	H9065_004_0	5	4	$50 copay	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
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H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	8	5	40 coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
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H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	3	20 coinsurance	01	6;8a1;8a2;9d;10a2;12;15;		1	20	20	2			2			2	
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H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	5	40 coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	7	6	275 Copay	11	10a1;	13d;	2			1	275.00	275.00	2			2	
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H9096	006	0	1	02	01	H9096_006_0	8	6	275 Copay	11	10a1;	13d;	2			1	275.00	275.00	2			2	
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H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	2	100 copay	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
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H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	4	75 copay	01	7c;7i;7k;9c;16b;17a;		2			1	75.00	75.00	2			2	
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H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	5	6	75 Copay	11	7a;7b;7d;7f;7g;	7b;7f;	2			1	75.00	75.00	2			2	
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H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	3	20 coinsurance	01	6;8a1;8a2;9d;10a2;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	4	60 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7b;7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	011	0	1	02	01	H9096_011_0	5	5	40 coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
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H9096	012	0	1	02	01	H9096_012_0	7	4	60 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7b;7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	012	0	1	02	01	H9096_012_0	7	5	40 coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
H9096	012	0	1	02	01	H9096_012_0	7	6	275 Copay	11	10a1;	13d;	2			1	275.00	275.00	2			2	
H9096	013	0	1	02	01	H9096_013_0	7	1	30 copay	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	013	0	1	02	01	H9096_013_0	7	2	100 copay	01	5;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H9096	013	0	1	02	01	H9096_013_0	7	3	20 coinsurance	01	6;8a1;8a2;9d;10a2;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H9096	013	0	1	02	01	H9096_013_0	7	4	60 copay	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;7k;9c;16b;17a;18a;	7b;7f;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	013	0	1	02	01	H9096_013_0	7	5	40 coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;		1	40	40	2			2			2	
H9096	013	0	1	02	01	H9096_013_0	7	6	275 Copay	11	10a1;	13d;	2			1	275.00	275.00	2			2	
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H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	810	0	1	02	01	H9096_810_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	810	0	1	02	01	H9096_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	811	0	1	02	01	H9096_811_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	811	0	1	02	01	H9096_811_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	812	0	1	02	01	H9096_812_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	812	0	1	02	01	H9096_812_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9207	002	0	1	02	01	H9207_002_0	10	1	Medicare-covered POS	01	3-1;3-2;7b;7d;7e;7f;7h;7k;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9207	012	0	1	02	01	H9207_012_0	10	1	Medicare-covered POS	01	3-1;3-2;7b;7d;7e;7f;7h;7k;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9207	013	0	1	02	01	H9207_013_0	10	1	Medicare-covered POS	01	3-1;3-2;7b;7d;7e;7f;7h;7k;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16b;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
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