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H0028	017	0	1	01	01	H0028_017_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H0028	017	0	1	01	01	H0028_017_0	6	1	1	01	0010000000					1042	56																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	019	0	1	01	01	H0028_019_0	6	1	1	01	0010000000					3488	188																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	021	0	1	01	01	H0028_021_0	6	1	1	01	0010000000					755	41																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	023	0	1	01	01	H0028_023_0	7	1	1	01	0010000000					196	11																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	024	0	1	01	01	H0028_024_0	6	1	1	01	0010000000					1856	100																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	025	1	1	01	01	H0028_025_1	6	1	1	01	0010000000					2435	131																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	025	2	1	01	01	H0028_025_2	6	1	1	01	0010000000					3583	193																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	027	0	1	01	01	H0028_027_0	7	1	1	01	0010000000					1160	62																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	028	0	1	01	01	H0028_028_0	6	1	1	01	0010000000					699	38																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	029	0	1	01	01	H0028_029_0	6	1	1	01	0010000000					2071	111																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	030	0	1	01	01	H0028_030_0	6	1	1	01	0010000000					4814	259																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	035	0	1	01	01	H0028_035_0	7	1	1	01	0010000000					1881	101																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	037	0	1	01	01	H0028_037_0	7	1	1	01	0010000000					3570	192																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	039	0	1	01	01	H0028_039_0	7	1	1	01	0010000000					1691	91																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	041	0	1	01	01	H0028_041_0	7	1	1	01	0010000000					1133	61																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	041	0	1	01	01	H0028_041_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	042	0	1	01	01	H0028_042_0	6	1	1	01	0010000000					8185	440																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	043	1	1	01	01	H0028_043_1	6	1	1	01	0010000000					8238	443																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	043	2	1	01	01	H0028_043_2	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H0028	043	2	1	01	01	H0028_043_2	8	2	1	01	0010000000					872	47																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	046	0	1	01	01	H0028_046_0	6	1	1	01	0010000000					537	29																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	047	0	1	01	01	H0028_047_0	7	1	1	01	0010000000					223	12																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	050	0	1	01	01	H0028_050_0	10	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	050	0	1	01	01	H0028_050_0	10	1	1	01	0010000000					645	35																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	051	0	1	01	01	H0028_051_0	8	1	1	01	0010000000					316	17																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	051	0	1	01	01	H0028_051_0	8	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	052	0	1	01	01	H0028_052_0	6	1	1	01	0010000000					10094	543																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	053	1	1	01	01	H0028_053_1	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	053	1	1	01	01	H0028_053_1	7	1	1	01	0010000000					1331	72																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	053	3	1	01	01	H0028_053_3	7	1	1	01	0010000000					760	41																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	053	3	1	01	01	H0028_053_3	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	053	4	1	01	01	H0028_053_4	6	1	1	01	0010000000					202	11																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	054	1	1	02	01	H0028_054_1	7	1	1	01	0010000000					2674	144																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	054	1	1	02	01	H0028_054_1	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	054	2	1	02	01	H0028_054_2	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	054	2	1	02	01	H0028_054_2	6	1	1	01	0010000000					535	29																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	055	0	1	02	01	H0028_055_0	6	1	1	01	0010000000					100	5																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	055	0	1	02	01	H0028_055_0	6	2	3									01111011111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	056	0	1	02	01	H0028_056_0	8	2	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	056	0	1	02	01	H0028_056_0	8	1	1	01	0010000000					274	15																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	057	0	1	01	01	H0028_057_0	6	1	1	01	0010000000					166	9																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	057	0	1	01	01	H0028_057_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	058	0	1	01	01	H0028_058_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H0028	059	0	1	01	01	H0028_059_0	5	1	1	01	0010000000					2566	138																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	060	0	1	01	01	H0028_060_0	5	1	1	01	0010000000					1062	57																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	062	0	1	01	01	H0028_062_0	5	1	1	01	0010000000					190	10																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	063	0	1	01	01	H0028_063_0	5	1	1	01	0010000000					347	19																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0028	064	0	1	01	01	H0028_064_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H0292	001	0	1	01	01	H0292_001_0	8	1	1	01	0010000000					426	23																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0292	002	0	1	01	01	H0292_002_0	5	1	1	01	0010000000					481	26																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0292	003	0	1	01	01	H0292_003_0	5	1	1	01	0010000000					2023	109																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0332	001	0	1	01	01	H0332_001_0	8	1	3									00010000011000000000																2			2	10			10b1;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	10		10b1;																																																																																																																																			0.00	0																																																																																																																																																																																																																																															2			
H0332	002	0	1	01	01	H0332_002_0	12	1	3									00010000011000000000																2			2	10			10b1;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	10		10b1;																																																																																																																																			0.00	0																																																																																																																																																																																																																																															2			
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	5	1	1	01	0010000000					5586	300																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0473	003	0	1	04	01	H0473_003_0	5	1	1	01	0010000000					256	14																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0473	004	0	1	04	01	H0473_004_0	6	1	1	01	0010000000					3909	210																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0473	005	0	1	04	01	H0473_005_0	5	1	1	01	0010000000					3176	171																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0523	805	0	1	01	01	H0523_805_0	10	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H0523	805	0	1	01	01	H0523_805_0	10	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H0524	008	0	1	01	01	H0524_008_0	11	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	11	7c;7d;7g;7i;10a1;11a;11b2;4a;	1	13e;		2				1	11	11a;11b2;	13e;																																																																					0	0			0	0																																																																					0	0																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7d;7g;7i;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00					0.00	0.00																											0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H0524	033	0	1	01	01	H0524_033_0	11	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	11	7c;7d;7g;7i;10a1;11a;11b2;4a;	1	13e;		2				1	11	11a;11b2;	13e;																																																																					0	0			0	0																																																																					0	0																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7d;7g;7i;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00					0.00	0.00																											0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H0524	046	0	1	01	01	H0524_046_0	11	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0524	046	0	1	01	01	H0524_046_0	11	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0524	051	0	1	01	01	H0524_051_0	11	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0524	051	0	1	01	01	H0524_051_0	11	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0524	060	0	1	01	01	H0524_060_0	11	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0524	060	0	1	01	01	H0524_060_0	11	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0524	061	0	1	01	01	H0524_061_0	11	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	11	7c;7d;7g;7i;10a1;11a;11b2;4a;	1	13e;		2				1	11	11a;11b2;	13e;																																																																					0	0			0	0																																																																					0	0																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7d;7g;7i;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00					0.00	0.00																											0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H0524	063	0	1	01	01	H0524_063_0	11	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	11	7c;7d;7g;7i;8b1;8b3;10a1;11a;11b2;4a;	1	13e;		2				1	11	11a;11b2;	13e;																																																																					0	0			0	0																																																																					0	0																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7d;7g;7i;8b1;8b3;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00					0.00	0.00									0.00	0.00			0.00	0.00													0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H0524	065	0	1	01	01	H0524_065_0	11	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0524	065	0	1	01	01	H0524_065_0	11	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H0628	801	0	1	01	01	H0628_801_0	9	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H0628	801	0	1	01	01	H0628_801_0	9	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H0628	802	0	1	01	01	H0628_802_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H0628	802	0	1	01	01	H0628_802_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H0783	002	0	1	01	01	H0783_002_0	5	1	1	01	0010000000					54	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0783	003	0	1	01	01	H0783_003_0	5	1	1	01	0010000000					179	10																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H0783	004	0	1	01	01	H0783_004_0	6	1	1	01	0010000000					156	8																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	001	0	1	01	01	H1019_001_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	006	0	1	01	01	H1019_006_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	023	0	1	01	01	H1019_023_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	026	0	1	01	01	H1019_026_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	043	0	1	01	01	H1019_043_0	6	1	1	01	0010000000					494	27																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	6	2	1	01	0010000000					2313	124																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	065	0	1	01	01	H1019_065_0	6	1	1	01	0010000000					300	16																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	069	0	1	01	01	H1019_069_0	6	2	1	01	0010000000					169	9																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	069	0	1	01	01	H1019_069_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	073	0	1	01	01	H1019_073_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	076	0	1	01	01	H1019_076_0	6	1	1	01	0010000000					490	26																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	094	0	1	01	01	H1019_094_0	6	1	1	01	0010000000					901	48																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	098	0	1	01	01	H1019_098_0	6	2	1	01	0010000000					128	7																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	098	0	1	01	01	H1019_098_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	102	0	1	01	01	H1019_102_0	6	2	1	01	0010000000					206	11																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	102	0	1	01	01	H1019_102_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	103	1	1	01	01	H1019_103_1	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	103	2	1	01	01	H1019_103_2	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	104	1	1	01	01	H1019_104_1	6	1	1	01	0010000000					4819	259																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	104	2	1	01	01	H1019_104_2	6	1	1	01	0010000000					2290	123																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	108	0	1	01	01	H1019_108_0	13	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	108	0	1	01	01	H1019_108_0	13	2	1	01	0010000000					51	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	109	0	1	01	01	H1019_109_0	6	2	1	01	0010000000					217	12																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	109	0	1	01	01	H1019_109_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	110	0	1	02	01	H1019_110_0	7	1	1	01	0010000000					107	6																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	113	0	1	01	01	H1019_113_0	6	1	1	01	0010000000					266	14																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	117	0	1	01	01	H1019_117_0	6	1	1	01	0010000000					46	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	117	0	1	01	01	H1019_117_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	118	0	1	01	01	H1019_118_0	6	1	1	01	0010000000					44	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	118	0	1	01	01	H1019_118_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	120	1	1	01	01	H1019_120_1	6	1	1	01	0010000000					593	32																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	120	2	1	01	01	H1019_120_2	6	1	1	01	0010000000					966	52																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	121	0	1	01	01	H1019_121_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	121	0	1	01	01	H1019_121_0	6	2	1	01	0010000000					53	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	122	0	1	01	01	H1019_122_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	122	0	1	01	01	H1019_122_0	6	2	1	01	0010000000					2057	111																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	123	0	1	01	01	H1019_123_0	6	1	1	01	0010000000					41	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	123	0	1	01	01	H1019_123_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	124	0	1	01	01	H1019_124_0	6	1	1	01	0010000000					42	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	124	0	1	01	01	H1019_124_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	125	0	1	01	01	H1019_125_0	6	1	1	01	0010000000					371	20																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	125	0	1	01	01	H1019_125_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	130	0	1	01	01	H1019_130_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	130	0	1	01	01	H1019_130_0	6	2	1	01	0010000000					64	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	134	0	1	01	01	H1019_134_0	5	1	1	01	0010000000					466	25																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	135	0	1	01	01	H1019_135_0	5	1	1	01	0010000000					1862	100																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	136	0	1	01	01	H1019_136_0	5	1	1	01	0010000000					1068	57																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	137	0	1	01	01	H1019_137_0	5	1	1	01	0010000000					649	35																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	138	0	1	01	01	H1019_138_0	5	1	1	01	0010000000					1238	67																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	139	0	1	01	01	H1019_139_0	5	1	1	01	0010000000					354	19																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	140	0	1	01	01	H1019_140_0	5	1	1	01	0010000000					347	19																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	141	0	1	02	01	H1019_141_0	11	2	1	01	0010000000					41	2																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	141	0	1	02	01	H1019_141_0	11	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	142	0	1	02	01	H1019_142_0	5	2	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	142	0	1	02	01	H1019_142_0	5	1	1	01	0010000000					39	2																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	144	0	1	01	01	H1019_144_0	5	1	1	01	0010000000					112	6																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1019	145	0	1	01	01	H1019_145_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1019	146	0	1	01	01	H1019_146_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	044	0	1	01	01	H1036_044_0	7	1	1	01	0010000000					3172	171																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	054	0	1	01	01	H1036_054_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	062	0	1	01	01	H1036_062_0	7	1	1	01	0010000000					6721	362																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	062	0	1	01	01	H1036_062_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	065	0	1	01	01	H1036_065_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	068	0	1	01	01	H1036_068_0	7	1	1	01	0010000000					2877	155																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	074	0	1	01	01	H1036_074_0	7	1	1	01	0010000000					1572	85																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	077	0	1	01	01	H1036_077_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	102	0	1	01	01	H1036_102_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	121	0	1	01	01	H1036_121_0	6	1	1	01	0010000000					1853	100																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	137	0	1	02	01	H1036_137_0	7	1	1	01	0010000000					5089	274																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	143	0	1	01	01	H1036_143_0	7	1	1	01	0010000000					847	46																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	146	0	1	01	01	H1036_146_0	6	1	1	01	0010000000					3620	195																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	151	0	1	01	01	H1036_151_0	6	1	1	01	0010000000					3973	214																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	153	0	1	01	01	H1036_153_0	6	1	1	01	0010000000					1153	62																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	157	0	1	01	01	H1036_157_0	6	1	1	01	0010000000					3992	215																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	167	0	1	01	01	H1036_167_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	209	0	1	01	01	H1036_209_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	210	0	1	01	01	H1036_210_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	213	0	1	01	01	H1036_213_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	214	0	1	01	01	H1036_214_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	217	0	1	01	01	H1036_217_0	6	1	1	01	0010000000					1580	85																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	219	0	1	01	01	H1036_219_0	6	1	1	01	0010000000					60	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	229	0	1	01	01	H1036_229_0	6	1	1	01	0010000000					1112	60																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	230	0	1	01	01	H1036_230_0	7	1	1	01	0010000000					518	28																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	230	0	1	01	01	H1036_230_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	233	0	1	02	01	H1036_233_0	6	1	1	01	0010000000					1686	91																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	234	0	1	01	01	H1036_234_0	7	1	1	01	0010000000					487	26																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	234	0	1	01	01	H1036_234_0	7	2	3									01111011111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	235	0	1	01	01	H1036_235_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	236	0	1	01	01	H1036_236_0	7	1	1	01	0010000000					1710	92																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	236	0	1	01	01	H1036_236_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	265	1	1	01	01	H1036_265_1	5	1	1	01	0010000000					14436	776																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	265	2	1	01	01	H1036_265_2	7	1	1	01	0010000000					2111	89																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	266	0	1	01	01	H1036_266_0	5	1	1	01	0010000000					1302	70																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	269	0	1	01	01	H1036_269_0	5	1	1	01	0010000000					6636	357																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	270	0	1	01	01	H1036_270_0	6	1	1	01	0010000000					2431	131																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	271	0	1	01	01	H1036_271_0	5	1	1	01	0010000000					855	45																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	278	0	1	01	01	H1036_278_0	6	1	1	01	0010000000					1718	96																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	285	0	1	01	01	H1036_285_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	286	0	1	01	01	H1036_286_0	5	1	1	01	0010000000					163	9																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	291	0	1	02	01	H1036_291_0	6	1	1	01	0010000000					11827	636																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	292	0	1	01	01	H1036_292_0	7	1	1	01	0010000000					240	13																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	295	0	1	01	01	H1036_295_0	6	1	1	01	0010000000					104	6																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	297	0	1	01	01	H1036_297_0	6	1	1	01	0010000000					132	7																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	298	0	1	01	01	H1036_298_0	5	1	1	01	0010000000					39	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	299	0	1	01	01	H1036_299_0	6	1	1	01	0010000000					1834	99																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	300	0	1	01	01	H1036_300_0	6	1	1	01	0010000000					687	37																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	301	0	1	01	01	H1036_301_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manger on the member's behalf.
H1036	301	0	1	01	01	H1036_301_0	7	2	1	01	0010000000					144	8																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	302	0	1	01	01	H1036_302_0	6	2	1	01	0010000000					404	22																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	302	0	1	01	01	H1036_302_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	304	0	1	01	01	H1036_304_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchase must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	305	0	1	01	01	H1036_305_0	5	1	1	01	0010000000					5957	320																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	306	0	1	01	01	H1036_306_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	306	0	1	01	01	H1036_306_0	6	1	1	01	0010000000					301	16																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	307	0	1	01	01	H1036_307_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	308	0	1	01	01	H1036_308_0	5	1	1	01	0010000000					25	1																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	309	0	1	01	01	H1036_309_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1036	312	0	1	01	01	H1036_312_0	5	1	1	01	0010000000					31	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	313	0	1	01	01	H1036_313_0	5	1	1	01	0010000000					31	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	314	0	1	01	01	H1036_314_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	315	0	1	01	01	H1036_315_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1036	315	0	1	01	01	H1036_315_0	6	2	1	01	0010000000					31	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	316	0	1	01	01	H1036_316_0	6	2	1	01	0010000000					31	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1036	316	0	1	01	01	H1036_316_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H1099	001	0	1	02	01	H1099_001_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H1099	001	0	1	02	01	H1099_001_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	8a1;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a1;																																												0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							2			
H1099	006	0	1	01	01	H1099_006_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	8a1;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a1;																																												0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							2			
H1099	006	0	1	01	01	H1099_006_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H1099	009	0	1	01	01	H1099_009_0	2	2	2															00100000000000										2			2	01	8a1;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a1;																																												0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							2			
H1099	009	0	1	01	01	H1099_009_0	2	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H1099	014	0	1	01	01	H1099_014_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	8a1;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a1;																																												0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							2			
H1099	014	0	1	01	01	H1099_014_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H1099	016	0	1	01	01	H1099_016_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H1099	016	0	1	01	01	H1099_016_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	8a1;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a1;																																												0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							2			
H1109	801	0	1	01	01	H1109_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1109	801	0	1	01	01	H1109_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1109	802	0	1	01	01	H1109_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1109	802	0	1	01	01	H1109_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1170	002	0	1	01	01	H1170_002_0	8	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;11a;11b2;4a;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;										0.00	0											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00									0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1170	008	0	1	01	01	H1170_008_0	8	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	10a1;4a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	4a;10a1;										0.00	0																																																							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1170	009	0	1	01	01	H1170_009_0	8	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;11a;11b2;4a;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00									0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1170	010	0	1	01	01	H1170_010_0	8	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;11a;11b2;4a;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;										0.00	0											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00									0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1170	011	0	1	01	01	H1170_011_0	8	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	10a1;4a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	4a;10a1;										0.00	0																																																							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1170	012	0	1	01	01	H1170_012_0	8	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;11a;11b2;4a;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;										0.00	0											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00									0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	9	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;11a;11b2;4a;			2	2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;										0.00	0											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00									0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1170	014	0	1	01	01	H1170_014_0	5	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;11a;11b2;4a;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;9a2;10a1;										0.00	0											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00									0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H1206	801	0	1	01	01	H1206_801_0	3	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1206	801	0	1	01	01	H1206_801_0	3	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1206	802	0	1	01	01	H1206_802_0	3	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1206	802	0	1	01	01	H1206_802_0	3	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1230	001	0	1	01	01	H1230_001_0	13	3	2															00110100000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	001	0	1	01	01	H1230_001_0	13	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	001	0	1	01	01	H1230_001_0	13	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	003	0	1	01	01	H1230_003_0	13	3	2															00110100000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	003	0	1	01	01	H1230_003_0	13	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	003	0	1	01	01	H1230_003_0	13	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	013	0	1	01	01	H1230_013_0	13	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	013	0	1	01	01	H1230_013_0	13	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	013	0	1	01	01	H1230_013_0	13	3	2															00110100000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	014	0	1	01	01	H1230_014_0	13	2	2															01000000000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	014	0	1	01	01	H1230_014_0	13	1	2															00000000001000	Liver Disease and certain bleeding disorders									2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1230	014	0	1	01	01	H1230_014_0	13	3	2															00110100000000										2			2	01	8a2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	8	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H1248	007	0	1	04	01	H1248_007_0	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H1352	004	0	1	01	01	H1352_004_0	6	1	2															01000000000000	Neuropathy and other circulatory diseases									1	001		2	01	11c1;				2				1	01	11c1;																																																																												0	0																																																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H1352	004	0	1	01	01	H1352_004_0	6	2	1	10					01111	500	250																	1	010		2	01	7d;7e1;7e2;7h1;7h2;7k;9c1;9c2;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;7k;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00																	0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																			0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	2			
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H1365	004	2	1	04	01	H1365_004_2	6	1	2															00000000001000	Opiate Use Disorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H1365	004	3	1	04	01	H1365_004_3	6	1	2															00000000001000	Opiate Use Disorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H1468	017	0	1	01	01	H1468_017_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H1468	017	0	1	01	01	H1468_017_0	7	1	1	01	0010000000					1939	104																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	7	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		1	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																								008;012;018;030;					0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1609	801	0	1	01	01	H1609_801_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1609	801	0	1	01	01	H1609_801_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1609	807	0	1	01	01	H1609_807_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1609	807	0	1	01	01	H1609_807_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1692	801	0	1	01	01	H1692_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1692	801	0	1	01	01	H1692_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1692	802	0	1	01	01	H1692_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1692	802	0	1	01	01	H1692_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H1951	013	0	1	01	01	H1951_013_0	7	1	1	01	0010000000					2068	111																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	024	0	1	01	01	H1951_024_0	7	1	1	01	0010000000					684	37																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	028	0	1	01	01	H1951_028_0	7	1	1	01	0010000000					2603	140																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	038	0	1	01	01	H1951_038_0	7	1	1	01	0010000000					1059	57																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	039	0	1	01	01	H1951_039_0	6	1	1	01	0010000000					248	13																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	044	0	1	01	01	H1951_044_0	6	1	1	01	0010000000					866	47																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	047	1	1	01	01	H1951_047_1	7	1	1	01	0010000000					5739	309																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	047	2	1	01	01	H1951_047_2	7	1	1	01	0010000000					1317	380																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	048	1	1	01	01	H1951_048_1	6	1	1	01	0010000000					5649	304																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	048	2	1	01	01	H1951_048_2	6	1	1	01	0010000000					770	41																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	049	1	1	01	01	H1951_049_1	6	1	1	01	0010000000					514	28																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	049	2	1	01	01	H1951_049_2	6	1	1	01	0010000000					2091	116																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	049	3	1	01	01	H1951_049_3	5	1	1	01	0010000000					475	26																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	051	0	1	01	01	H1951_051_0	5	1	1	01	0010000000					862	46																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	052	0	1	01	01	H1951_052_0	6	1	1	01	0010000000					443	24																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	053	0	1	01	01	H1951_053_0	5	1	1	01	0010000000					456	25																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	054	0	1	01	01	H1951_054_0	5	1	1	01	0010000000					60	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H1951	055	0	1	01	01	H1951_055_0	6	1	1	01	0010000000					305	16																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	12	1	1	01	0010000000					99	5																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2056	801	0	1	01	01	H2056_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2056	801	0	1	01	01	H2056_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2056	802	0	1	01	01	H2056_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20			0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2056	802	0	1	01	01	H2056_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2235	001	0	1	01	01	H2235_001_0	15	1	3									00000001000000000000																2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2235	002	0	1	01	01	H2235_002_0	15	1	3									00000001000000000000																2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2235	003	0	1	01	01	H2235_003_0	15	1	3									00000001000000000000																2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2235	005	0	1	01	01	H2235_005_0	15	1	3									00000001000000000000																2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2235	006	0	1	02	01	H2235_006_0	15	1	3									00000001000000000000																2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2237	001	0	1	01	01	H2237_001_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H2459	031	0	1	01	01	H2459_031_0	7	1	3									00000000000000001100	COPD	Congestive heart failure														2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H2459	032	0	1	01	01	H2459_032_0	9	1	3									00000000000000001100	COPD	Congestive heart failure														2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H2463	001	0	1	01	01	H2463_001_0	8	1	1	01	0010000000					267	14																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2486	003	0	1	01	01	H2486_003_0	6	1	1	01	0010000000					799	43																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2486	005	0	1	01	01	H2486_005_0	6	1	1	01	0010000000					125	7																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2486	006	0	1	01	01	H2486_006_0	6	1	1	01	0010000000					1894	102																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2486	007	0	1	01	01	H2486_007_0	7	1	1	01	0010000000					652	35																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2486	007	0	1	01	01	H2486_007_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H2486	009	0	1	01	01	H2486_009_0	5	1	1	01	0010000000					245	13																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2486	010	0	1	01	01	H2486_010_0	5	1	1	01	0010000000					32	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H2610	005	0	1	01	01	H2610_005_0	4	1	3									00000001000000000000																2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	20.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2610	006	0	1	01	01	H2610_006_0	4	1	3									00000001000000000000																2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2610	011	0	1	01	01	H2610_011_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2610	015	0	1	01	01	H2610_015_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	20.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2610	016	0	1	01	01	H2610_016_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	25.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2610	019	0	1	01	01	H2610_019_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2610	021	0	1	01	01	H2610_021_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	35.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2610	023	0	1	01	01	H2610_023_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2663	805	0	1	01	01	H2663_805_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2663	805	0	1	01	01	H2663_805_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2663	810	0	1	01	01	H2663_810_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2663	810	0	1	01	01	H2663_810_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3146	801	0	1	01	01	H3146_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3146	801	0	1	01	01	H3146_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3146	802	0	1	01	01	H3146_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3146	802	0	1	01	01	H3146_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3152	082	0	1	01	01	H3152_082_0	10	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;				1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3152	084	0	1	01	01	H3152_084_0	9	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;				1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3152	088	0	1	01	01	H3152_088_0	9	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;				1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3152	801	0	1	01	01	H3152_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3152	801	0	1	01	01	H3152_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3152	804	0	1	01	01	H3152_804_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3152	804	0	1	01	01	H3152_804_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3189	001	0	1	01	01	H3189_001_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3192	801	0	1	01	01	H3192_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3192	801	0	1	01	01	H3192_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3192	802	0	1	01	01	H3192_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3192	802	0	1	01	01	H3192_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	9	2	2															01111111111000	At plan sponsor discretion									1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	9	1	3									01111111111111111000	At plan sponsor discretion															1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	9	2	2															01111111111000	At plan sponsor discretion									1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	9	1	3									01111111111111111000	At plan sponsor discretion															1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3288	801	0	1	04	01	H3288_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3288	801	0	1	04	01	H3288_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3288	802	0	1	04	01	H3288_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3288	802	0	1	04	01	H3288_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	8	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	9	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H3305	032	0	1	02	01	H3305_032_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H3312	062	0	1	02	01	H3312_062_0	8	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			2	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3312	064	0	1	01	01	H3312_064_0	8	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;				1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3312	072	0	1	01	01	H3312_072_0	8	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;				1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3312	801	0	1	01	01	H3312_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3312	801	0	1	01	01	H3312_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3312	804	0	1	01	01	H3312_804_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3312	804	0	1	01	01	H3312_804_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	3	2															00000000001000	Back and/or Neck Pain									2			2	01	7i;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	40.00	00100	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;	2		2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			012;023;									0.00	0.00																																									2			
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	2	2															00000001000000										2			2	01	7h2;7h1;7e1;7e2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	25.00	00100	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;	2		2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			012;023;									0.00	0.00																																									2			
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	2	2															00000001000000										2			2	01	7e1;7e2;7h2;7h1;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	20.00	00100	
H3344	010	0	1	04	01	H3344_010_0	7	3	2															00000000001000	Back and/or Neck Pain									2			2	01	7i;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	20.00	00100	
H3344	012	0	1	04	01	H3344_012_0	8	3	2															00000000001000	Back and/or Neck Pain									2			2	01	7i;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	70.00	00100	
H3344	012	0	1	04	01	H3344_012_0	8	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;8a2;	2		2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																		012;023;									0.00	0.00																																									2			
H3344	012	0	1	04	01	H3344_012_0	8	2	2															00000001000000										2			2	01	7h2;7h1;7e1;7e2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	35.00	00100	
H3347	002	0	1	02	01	H3347_002_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3362	016	0	1	01	01	H3362_016_0	5	3	2															00000000001000	Back and/or Neck pain									2			2	01	7i;				2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	20.00	00100	
H3362	016	0	1	01	01	H3362_016_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												0.00	0.00																																									2			
H3362	016	0	1	01	01	H3362_016_0	5	2	2															00000001000000										2			2	01	7e1;7e2;7h2;7h1;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	20.00	00100	
H3362	017	0	1	01	01	H3362_017_0	7	3	2															00000000001000	Back and Neck Pain									2			2	01	7i;				2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	10.00	00100	
H3362	017	0	1	01	01	H3362_017_0	7	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												0.00	0.00																																									2			
H3362	017	0	1	01	01	H3362_017_0	7	2	2															00000001000000										2			2	01	7h2;7h1;7e1;7e2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	20.00	00100	
H3362	033	0	1	01	01	H3362_033_0	8	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;8a2;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																											0.00	0.00																																									2			
H3362	033	0	1	01	01	H3362_033_0	8	3	2															00000000001000	Back and Neck Pain									2			2	01	7i;				2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	20.00	00100	
H3362	033	0	1	01	01	H3362_033_0	8	2	2															00000001000000										2			2	01	7h2;7h1;7e1;7e2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	25.00	00100	
H3362	038	0	1	01	01	H3362_038_0	9	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;8a2;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																		012;									0.00	0.00																																									2			
H3362	038	0	1	01	01	H3362_038_0	9	2	2															00000001000000										2			2	01	7h1;7h2;7e1;7e2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	35.00	00100	
H3362	038	0	1	01	01	H3362_038_0	9	3	2															00000000001000	Back or neck pain									2			2	01	7i;				2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	40.00	00100	
H3362	039	0	1	01	01	H3362_039_0	7	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;8a2;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8a2;																																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																		012;									0.00	0.00																																									2			
H3362	039	0	1	01	01	H3362_039_0	7	2	2															00000001000000										2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	40.00	00100	
H3362	039	0	1	01	01	H3362_039_0	7	3	2															00000000001000	Back and Neck Pain									2			2	01	7i;				2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	80.00	00100	
H3362	040	0	1	01	01	H3362_040_0	7	1	2															01010000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																								0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																													2			
H3362	040	0	1	01	01	H3362_040_0	7	3	2															00000000001000	Back and/or neck pain									2			2	01	7i;				2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	30.00	00100	
H3362	040	0	1	01	01	H3362_040_0	7	2	2															00000001000000										2			2	01	7h1;7h2;7e1;7e2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																															1	30.00	00100	
H3388	001	0	1	01	01	H3388_001_0	3	1	3									00111111111011110000																1	011		2	01	7d;	1			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3388	002	0	1	01	01	H3388_002_0	6	1	3									00111111111011110000																1	011		2	01	7d;	1			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3388	004	0	1	01	01	H3388_004_0	5	1	3									00111111111011110000																1	011		2	01	7d;	1			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3388	013	0	1	01	01	H3388_013_0	5	1	3									00111111111011110000																1	011		2	01	7d;	1			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3388	014	0	1	01	01	H3388_014_0	5	1	3									00111111111011100000																1	011		2	01	7d;	1			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3533	006	0	1	01	01	H3533_006_0	6	1	1	01	0010000000					993	53																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H3533	010	0	1	01	01	H3533_010_0	5	1	1	01	0010000000					484	26																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H3533	013	0	1	01	01	H3533_013_0	6	1	1	01	0010000000					324	17																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H3533	027	0	1	01	01	H3533_027_0	7	1	1	01	0010000000					590	32																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H3533	032	1	1	01	01	H3533_032_1	6	1	1	01	0010000000					672	36																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H3533	032	2	1	01	01	H3533_032_2	6	1	1	01	0010000000					277	15																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H3533	033	0	1	01	01	H3533_033_0	6	1	1	01	0010000000					862	46																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H3597	801	0	1	01	01	H3597_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3597	801	0	1	01	01	H3597_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3597	802	0	1	01	01	H3597_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3597	802	0	1	01	01	H3597_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3748	801	0	1	01	01	H3748_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3748	801	0	1	01	01	H3748_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3748	802	0	1	01	01	H3748_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3748	802	0	1	01	01	H3748_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	7	1	2															11111111111111	Cancers	Vascular Disease	Chronic Kidney Disease	Nutrition and Obesity	Hematological Disorders					1	010		2	01	8b1;8a2;			2	2				1	01	8a2;8b1;																																														0	0	0	0																																																																																																																																																																																																			2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	1	2															11111111111111	Cancers	Vascular Disease	Chronic Kidney Disease	Nutrition and Obesity	Hematological Disorders					1	010		2	01	8b1;8a2;			2	2				1	01	8a2;8b1;																																														0	0	0	0																																																																																																																																																																																																			2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	7	1	2															11111111111111	Cancers	Vascular Disease	Chronic Kidney Disease	Nutrition and Obesity	Hematological Disorders					1	010		2	01	8b1;8a2;			2	2				1	01	8a2;8b1;																																														0	0	0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	7	1	2															11111111111111	Cancers	Vascular Disease	Chronic Kidney Disease	Nutrition and Obesity	Hematological Disorders					1	010		2	01	8b1;8a2;			2	2				1	01	8a2;8b1;																																														0	0	0	0																																																																																																																																																																																																			2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	9	1	2															11111111111111	Cancers	Vascular Disease	Chronic Kidney Disease	Nutrition and Obesity	Hematological Disorders					1	010		2	01	7g;8b1;8a2;			2	2				1	01	8a2;8b1;																																														0	0	0	0																																																																																																																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H3907	002	0	1	01	01	H3907_002_0	7	2	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				1	01	7e2;7e1;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	002	0	1	01	01	H3907_002_0	7	1	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	006	0	1	01	01	H3907_006_0	11	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	006	0	1	01	01	H3907_006_0	11	2	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	029	0	1	01	01	H3907_029_0	11	2	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	029	0	1	01	01	H3907_029_0	11	1	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	037	0	1	01	01	H3907_037_0	8	2	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	037	0	1	01	01	H3907_037_0	8	1	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	046	0	1	01	01	H3907_046_0	10	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	050	0	1	01	01	H3907_050_0	9	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	052	0	1	01	01	H3907_052_0	11	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	057	1	1	01	01	H3907_057_1	12	2	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	057	1	1	01	01	H3907_057_1	12	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	057	2	1	01	01	H3907_057_2	12	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	057	2	1	01	01	H3907_057_2	12	2	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	057	3	1	01	01	H3907_057_3	12	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	057	3	1	01	01	H3907_057_3	12	2	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	057	4	1	01	01	H3907_057_4	12	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3907	057	4	1	01	01	H3907_057_4	12	2	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	057	5	1	01	01	H3907_057_5	13	2	2															00100000000000										2			2	01	11a;				1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3907	057	5	1	01	01	H3907_057_5	13	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	6	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	6	1	2															00000000001000	COVID-19									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	6	1	2															00000000001000	COVID-19									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	6	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	6	1	2															00000000001000	COVID-19									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	6	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	7	1	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3909	014	0	1	04	01	H3909_014_0	7	2	2															00000000001000	Covid-19 Diagnosis									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	7	1	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3909	015	0	1	04	01	H3909_015_0	7	2	2															00000000001000	Covid-19 Diagnosis									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	6	1	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3909	016	0	1	04	01	H3909_016_0	6	2	2															00000000001000	COVID-19 Diagnosis									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	6	1	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3909	017	0	1	04	01	H3909_017_0	6	2	2															00000000001000	Covid-19									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	7	1	3									00011110010010010000																2			2	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;																																																																						0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	1000.00	00100	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	1	3									00011110010010010000																2			2	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;																																																																						0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	1000.00	00100	
H3928	801	0	1	01	01	H3928_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3928	801	0	1	01	01	H3928_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3928	803	0	1	01	01	H3928_803_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3928	803	0	1	01	01	H3928_803_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3931	004	0	1	02	01	H3931_004_0	6	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		2	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																													0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H3931	801	0	1	01	01	H3931_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3931	801	0	1	01	01	H3931_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3931	804	0	1	01	01	H3931_804_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-2;15-1-I;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3931	804	0	1	01	01	H3931_804_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3952	008	0	1	01	01	H3952_008_0	5	2	2															00000000001000	COVID-19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	008	0	1	01	01	H3952_008_0	5	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	008	0	1	01	01	H3952_008_0	5	3	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	020	0	1	01	01	H3952_020_0	8	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	020	0	1	01	01	H3952_020_0	8	2	2															00000000001000	COVID-19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	020	0	1	01	01	H3952_020_0	8	3	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	044	0	1	01	01	H3952_044_0	5	3	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	044	0	1	01	01	H3952_044_0	5	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	044	0	1	01	01	H3952_044_0	5	2	2															00000000001000	COVID-19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	045	0	1	01	01	H3952_045_0	8	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	045	0	1	01	01	H3952_045_0	8	3	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	045	0	1	01	01	H3952_045_0	8	2	2															00000000001000	COVID-19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	048	0	1	01	01	H3952_048_0	5	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	048	0	1	01	01	H3952_048_0	5	3	2															00000000001000	Covid 19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	048	0	1	01	01	H3952_048_0	5	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	049	0	1	01	01	H3952_049_0	8	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	049	0	1	01	01	H3952_049_0	8	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	049	0	1	01	01	H3952_049_0	8	3	2															00000000001000	Covid 19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	050	0	1	01	01	H3952_050_0	5	3	2															00000000001000	Covid 19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	050	0	1	01	01	H3952_050_0	5	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	050	0	1	01	01	H3952_050_0	5	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	051	0	1	01	01	H3952_051_0	8	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	051	0	1	01	01	H3952_051_0	8	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	051	0	1	01	01	H3952_051_0	8	3	2															00000000001000	Covid 19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	053	0	1	02	01	H3952_053_0	9	1	2															01000000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;	2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																													10.00	10.00											2			
H3952	053	0	1	02	01	H3952_053_0	9	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	053	0	1	02	01	H3952_053_0	9	3	2															00000000001000	Covid 19									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	054	0	1	02	01	H3952_054_0	9	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	054	0	1	02	01	H3952_054_0	9	1	2															01000000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;	2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																													10.00	10.00											2			
H3952	054	0	1	02	01	H3952_054_0	9	3	2															00000000001000	Covid 19									2			2	11	1a;		1a1;	2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	055	0	1	01	01	H3952_055_0	9	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	055	0	1	01	01	H3952_055_0	9	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	055	0	1	01	01	H3952_055_0	9	3	2															00000000001000	Covid-19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	056	0	1	01	01	H3952_056_0	10	1	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																														008;012;					10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3952	056	0	1	01	01	H3952_056_0	10	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	056	0	1	01	01	H3952_056_0	10	3	2															00000000001000	Covid-19									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	059	0	1	01	01	H3952_059_0	5	2	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H3952	059	0	1	01	01	H3952_059_0	5	1	2															00000000001000	COVID-19 Diagnosis									2			2	11	1a;		1a1;		2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H3952	059	0	1	01	01	H3952_059_0	5	3	2															01010000000000										2			2	11	7d;7f;	2	7f_2;		2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	11	7f;	7f_2;																													5.00	5.00																																																																																																			5.00	5.00																																																																																																																																																																																																			10.00	10.00			10.00	10.00																																									2			
H3954	157	21	1	01	01	H3954_157_21	6	1	2															01100000000000										2			2	01	7d;8a1;8b1;11a;	2			2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	8a1;8b1;																																												0.00	0.00			0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																008;030;000;					0.00	0.00																																	0.00	0.00									0.00	0.00	2			
H3954	158	14	1	01	01	H3954_158_14	4	1	2															00100000000000										2			2	01	7d;8a1;8b1;11a;	2			2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	8a1;8b1;																																												0.00	0.00			0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																008;030;000;					0.00	0.00																																	0.00	0.00									0.00	0.00	2			
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	9	1	3									00000001000010000000																2			2	11	7d;8a1;11c1;	1	16a2;	2	2				1	01	11c1;																																																																												0	5																																																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						1	11	7d;8a1;	16a2;																							10.00	10.00																			0.00	0.00																																																																																																																																																									0.00	0.00																																																																																																																																																																													2			
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	8	1	3									00011110010010010000																2			2	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;																																																																						0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	1000.00	00100	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	8	1	3									00011110010010010000																2			2	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;																																																																						0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	1000.00	00100	
H3959	001	0	1	02	01	H3959_001_0	7	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		2	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																								008;012;018;030;					0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H3959	002	0	1	02	01	H3959_002_0	7	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		2	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																													0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H3959	039	0	1	02	01	H3959_039_0	6	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		2	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																								008;012;018;030;					0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H3959	803	0	1	01	01	H3959_803_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3959	803	0	1	01	01	H3959_803_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3959	804	0	1	01	01	H3959_804_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H3959	804	0	1	01	01	H3959_804_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4003	019	0	1	02	01	H4003_019_0	5	1	1	01	1111111111	1. END-STAGE LIVER DISEASE2. NEUROLOGICAL DISORDERS3. CHRONIC MENTAL HEALTH ILLNESS4. CHRONIC LUNG DISEASES5. AUTOIMMUNE DISEASES 6. CANCER7. CARDIOVASCULAR DISORDERS8. CHRONIC ALCOHOL OR OTHER DRUG DEPENDENCE 9. END-STAGE RENAL DISEASE (ESRD) 10. HIV/AIDS 11. SEVERE BLOOD DISORDERS 12. NUTRITIONAL DISORDERS 13. CKD STAGE 3 & 414. CHRONIC GASTROINTESTINAL DISORDERS 15. HYPERLIPIDEMIA	2	2		1116	959													2	2			2			2	11	1a;1b;7k;8b1;9a1;12;15-1-I;15-2;15-3;4a;8a2;9a2;		1a1;	2	2				1	01	7k;8a2;12;15-2;15-3;																																										0	0			0	0																																	0	0																	0	0	0	0																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						1	01	4a;8b1;9a1;9a2;15-1-I;										0.00	0.00																																					0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																			1	35.00	00010	
H4003	049	0	1	01	01	H4003_049_0	6	1	1	10					10000	20089	18778																	2			2	01	11a;11b1;11b2;				2				1	01	11a;11b1;11b2;																																																																						0	0	0	0	0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	50.00	00010	
H4004	056	0	1	02	01	H4004_056_0	5	1	1	01	1111111111	1. END-STAGE LIVER DISEASE2. NEUROLOGICAL DISORDERS3. CHRONIC MENTAL HEALTH ILLNESS4.CHRONIC LUNG DISEASES5. AUTOIMMUNE DISEASES 6. CANCER7.CARDIOVASCULAR DISORDERS8. CHRONIC ALCOHOL OR OTHER DRUG DEPENDENCE 9. END-STAGE RENAL DISEASE (ESRD) 10. HIV/AIDS 11. SEVERE BLOOD DISORDERS 12. NUTRITIONAL DISORDERS 13. CKD STAGE 3 & 414. CHRONIC GASTROINTESTINAL DISORDERS 15. HYPERLIPIDEMIA	2	2		4485	3614													2	2			2			2	11	1a;1b;3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a2;8b1;9a1;9a2;9c1;9c2;11a;12;15-1-I;15-2;15-3;4a;	1	1a1;7b1;7f_2;	2	2				1	01	7k;8a2;11a;12;15-2;15-3;																																										0	0			0	0																							0	0									0	0																	0	0	0	0																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8b1;9a1;9a2;9c1;9c2;15-1-I;	7b1;7f_2;	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00			0.00	0.00	0.00	0.00																																	0.00	0.00																													0.00	0.00			0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																	1	50.00	00010	
H4004	062	0	1	01	01	H4004_062_0	6	1	1	10					10000	32240	30136																	2			2	01	11a;11b1;11b2;				2				1	01	11a;11b1;11b2;																																																																						0	0	0	0	0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	120.00	00010	
H4004	063	0	1	02	01	H4004_063_0	5	1	1	01	1111111111	1. END-STAGE LIVER DISEASE2. NEUROLOGICAL DISORDERS3. CHRONIC MENTAL HEALTH ILLNESS4. CHRONIC LUNG DISEASES5. AUTOIMMUNE DISEASES 6. CANCER7. CARDIOVASCULAR DISORDERS8. CHRONIC ALCOHOL OR OTHER DRUG DEPENDENCE 9. END-STAGE RENAL DISEASE (ESRD) 10. HIV/AIDS 11. SEVERE BLOOD DISORDERS 12. NUTRITIONAL DISORDERS 13. CKD STAGE 3 & 414. CHRONIC GASTROINTESTINAL DISORDERS 15. HYPERLIPIDEMIA	2	2		6803	5482													2	2			2			2	11	1a;1b;3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e1;7e2;7g;7i;7k;8a2;8b1;9a1;9a2;11b1;11b2;12;15-1-I;15-2;15-3;7b;7d;7h1;7h2;9c1;9c2;4a;	1	1a1;13a;7b1;	2	2				1	01	7k;8a2;11b1;11b2;12;15-2;15-3;																																										0	0			0	0																									0	0	0	0					0	0																	0	0	0	0																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7g;7h1;7h2;7i;8b1;9a1;9a2;9c1;9c2;15-1-I;	7b1;13a;	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00			0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00			0.00	0.00	0.00	0.00																																	0.00	0.00																													0.00	0.00									0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																											1	80.00	00010	
H4004	065	0	1	02	01	H4004_065_0	5	1	1	01	1111111111	1. END-STAGE LIVER DISEASE2. NEUROLOGICAL DISORDERS3. CHRONIC MENTAL HEALTH ILLNESS4.CHRONIC LUNG DISEASES5. AUTOIMMUNE DISEASES 6. CANCER7.CARDIOVASCULAR DISORDERS8. CHRONIC ALCOHOL OR OTHER DRUG DEPENDENCE 9. END-STAGE RENAL DISEASE (ESRD) 10. HIV/AIDS 11. SEVERE BLOOD DISORDERS 12. NUTRITIONAL DISORDERS 13. CKD STAGE 3 & 414. CHRONIC GASTROINTESTINAL DISORDERS 15. HYPERLIPIDEMIA	2	2		27003	21759													2	2			2			2	11	1a;1b;3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e1;7e2;7g;7i;7k;8a2;8b1;9a1;9a2;11b1;11b2;12;15-1-I;15-2;15-3;4a;		1a1;13a;	2	2				1	01	7k;8a2;11b1;11b2;12;15-2;15-3;																																										0	0			0	0																									0	0	0	0					0	0																	0	0	0	0																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;7c;7e1;7e2;7g;7i;8b1;9a1;9a2;15-1-I;	13a;	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00											0.00	0.00			0.00	0.00	0.00	0.00			0.00	0.00					0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																																							0.00	0.00																																							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																											1	60.00	00010	
H4004	067	0	1	01	01	H4004_067_0	6	1	1	10					10000	3045	2846																	2			2	01	11a;11b1;11b2;				2				1	01	11a;11b1;11b2;																																																																						0	0	0	0	0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						1	15.00	00010	
H4141	003	0	1	01	01	H4141_003_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H4141	015	0	1	01	01	H4141_015_0	10	1	1	01	0010000000					5520	297																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4141	017	3	1	01	01	H4141_017_3	6	1	1	01	0010000000					6137	330																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4141	017	5	1	01	01	H4141_017_5	5	1	1	01	0010000000					889	48																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4141	021	0	1	01	01	H4141_021_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H4152	020	0	1	02	01	H4152_020_0	8	1	1	10					01111	2166	1892																	1	010		2	11	1a;1b;2;3-1;3-2;3-4;4a;4b;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c2;14d;15-2;15-3;17a;18a;	1	7f_2;	2	2				1	01	11a;11b1;11b2;11c2;15-2;15-3;																																																																						10	10	10	10	10	10			10	10																			0	10	0	10																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						1	11	3-1;3-2;3-4;4a;4b;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8b1;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;10a1;10a2;14d;17a;18a;	7f_2;	10.00	10.00	10.00	10.00			10.00	10.00	50.00	50.00	30.00	30.00					0.00	0.00	10.00	10.00	10.00	10.00	10.00	10.00	0.00	0.00	0.00	0.00	10.00	10.00	10.00	10.00	0.00	0.00	0.00	0.00	10.00	10.00			0.00	0.00					75.00	75.00					0.00	150.00	150.00	150.00	0.00	150.00	0.00	0.00	0.00	0.00			100.00	100.00	100.00	100.00															0.00	0.00																			10.00	10.00			10.00	10.00																					10.00	10.00																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H4461	022	0	1	01	01	H4461_022_0	9	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H4461	025	0	1	01	01	H4461_025_0	5	1	1	01	0010000000					6798	366																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4461	029	0	1	01	01	H4461_029_0	8	1	1	01	0010000000					2767	149																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4461	035	0	1	01	01	H4461_035_0	5	1	1	01	0010000000					9679	521																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4461	038	0	1	01	01	H4461_038_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H4461	039	0	1	01	01	H4461_039_0	6	1	1	01	0010000000					460	25																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4461	040	0	1	01	01	H4461_040_0	6	1	1	01	0010000000					6659	358																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4461	041	0	1	01	01	H4461_041_0	5	1	1	01	0010000000					6662	358																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4461	042	0	1	01	01	H4461_042_0	7	1	1	01	0010000000					232	12																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4523	801	0	1	01	01	H4523_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4523	801	0	1	01	01	H4523_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4523	802	0	1	01	01	H4523_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4523	802	0	1	01	01	H4523_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4620	001	0	1	04	01	H4620_001_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H4623	001	0	1	02	01	H4623_001_0	12	1	1	01	0010000000					3130	168																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4623	001	0	1	02	01	H4623_001_0	12	2	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H4623	002	0	1	02	01	H4623_002_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1					2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H4623	002	0	1	02	01	H4623_002_0	6	1	1	01	0010000000					1015	55																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H4711	801	0	1	01	01	H4711_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4711	801	0	1	01	01	H4711_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4711	802	0	1	01	01	H4711_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4711	802	0	1	01	01	H4711_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4835	801	0	1	01	01	H4835_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4835	801	0	1	01	01	H4835_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4835	802	0	1	01	01	H4835_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4835	802	0	1	01	01	H4835_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4931	007	0	1	01	01	H4931_007_0	10	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;				1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H4931	015	0	1	01	01	H4931_015_0	9	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;				1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H4982	801	0	1	01	01	H4982_801_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4982	801	0	1	01	01	H4982_801_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4982	802	0	1	01	01	H4982_802_0	8	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H4982	802	0	1	01	01	H4982_802_0	8	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5042	009	0	1	04	01	H5042_009_0	5	1	3									00111111111011110000																1	011		2	01	7d;	1		2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5042	011	0	1	04	01	H5042_011_0	7	1	3									00111111111011110000																1	011		2	01	7d;	1		2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5042	012	0	1	04	01	H5042_012_0	4	1	3									00111111111011110000																1	011		2	01	7d;	1		2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7d;																								0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5050	004	0	1	01	01	H5050_004_0	12	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00									0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5050	009	0	1	01	01	H5050_009_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00									0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5050	013	0	1	01	01	H5050_013_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8a2;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8a1;8a2;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5050	017	0	1	01	01	H5050_017_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8a2;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8a1;8a2;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5050	019	0	1	01	01	H5050_019_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00									0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5050	021	0	1	01	01	H5050_021_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8a1;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5050	022	0	1	01	01	H5050_022_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8a1;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5050	023	0	1	01	01	H5050_023_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria for hospital care in home based on health status									2			2	01	7c;7g;7i;8a1;8b1;9a2;9b;10a1;11a;11b2;4a;4b;				2				1	01	11a;11b2;																																																																						0	0			0	0																																																																																																																																																																									2																																																																																																																																																						1	01	4a;4b;7c;7g;7i;8a1;8b1;9a2;9b;10a1;										0.00	0.00	0.00	0.00									0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00							0.00	0.00	0.00	0.00							0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5178	002	0	1	01	01	H5178_002_0	5	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5178	002	0	1	01	01	H5178_002_0	5	1	1	01	0010000000					463	25																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	3	1	2															00000000001000	Meets Hospital at Home Eligibility Requirements									2			2	01	1a;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	5	1	2															00000000001000	Meets Hospital at Home Eligibility Requirements									2			2	01	1a;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	3	1	2															00000000001000	Meets Hospital at Home Eligibility Requirements									2			2	01	1a;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	4	1	2															00000000001000	Meets Hospital at Home Eligibility Requirements									2			2	01	1a;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	4	1	2															00000000001000	Meets Hospital at Home Eligibility Requirements									2			2	01	1a;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5211	013	0	1	02	01	H5211_013_0	4	1	2															00000000001000	Meets Hospital at Home Eligibility Requirements									2			2	01	1a;			2	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	6	1	1	01	0010000000					575	31																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	6	1	1	01	0010000000					916	49																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	6	1	1	01	0010000000					811	44																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	1	1	01	0010000000					810	44																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	8	2	1	01	0010000000					329	18																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	017	0	1	04	01	H5216_017_0	10	1	1	01	0010000000					2321	125																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	019	0	1	04	01	H5216_019_0	6	1	1	01	0010000000					3222	173																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	023	0	1	04	01	H5216_023_0	7	1	1	01	0010000000					1814	98																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	024	0	1	04	01	H5216_024_0	7	1	1	01	0010000000					372	20																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	027	0	1	04	01	H5216_027_0	6	1	1	01	0010000000					235	13																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	032	0	1	04	01	H5216_032_0	9	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	032	0	1	04	01	H5216_032_0	9	2	1	01	0010000000					365	20																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	034	0	1	04	01	H5216_034_0	7	1	1	01	0010000000					299	16																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	037	0	1	04	01	H5216_037_0	5	1	1	01	0010000000					297	16																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	039	0	1	04	01	H5216_039_0	5	1	1	01	0010000000					214	12																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	042	0	1	04	01	H5216_042_0	6	1	1	01	0010000000					878	47																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	043	1	1	04	01	H5216_043_1	5	1	1	01	0010000000					5875	316																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	043	5	1	04	01	H5216_043_5	5	1	1	01	0010000000					763	41																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	043	6	1	04	01	H5216_043_6	5	1	1	01	0010000000					9242	497																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	044	0	1	04	01	H5216_044_0	5	1	1	01	0010000000					424	23																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	047	0	1	04	01	H5216_047_0	5	1	1	01	0010000000					421	23																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	053	0	1	04	01	H5216_053_0	6	1	1	01	0010000000					456	25																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	057	0	1	04	01	H5216_057_0	5	1	1	01	0010000000					132	7																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	1	1	01	0010000000					1412	76																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	1	1	01	0010000000					3089	166																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	063	0	1	04	01	H5216_063_0	5	1	1	01	0010000000					5079	273																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	5	1	1	01	0010000000					931	50																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	068	0	1	04	01	H5216_068_0	6	1	1	01	0010000000					2909	156																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	070	0	1	04	01	H5216_070_0	5	1	1	01	0010000000					1984	107																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	072	0	1	04	01	H5216_072_0	6	1	1	01	0010000000					3663	197																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	073	0	1	04	01	H5216_073_0	7	1	1	01	0010000000					604	32																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	074	0	1	04	01	H5216_074_0	6	1	1	01	0010000000					648	35																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	078	1	1	04	01	H5216_078_1	6	1	1	01	0010000000					261	14																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	078	2	1	04	01	H5216_078_2	6	1	1	01	0010000000					3054	164																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	081	0	1	04	01	H5216_081_0	7	1	1	01	0010000000					374	20																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	9	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	083	0	1	04	01	H5216_083_0	9	2	1	01	0010000000					216	12																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	088	0	1	04	01	H5216_088_0	7	1	1	01	0010000000					433	23																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	089	0	1	04	01	H5216_089_0	6	1	1	01	0010000000					137	7																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	092	0	1	04	01	H5216_092_0	6	1	1	01	0010000000					638	34																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	097	0	1	04	01	H5216_097_0	9	1	1	01	0010000000					289	16																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	099	0	1	04	01	H5216_099_0	6	1	1	01	0010000000					300	16																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	7	1	1	01	0010000000					85	5																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	5	1	1	01	0010000000					2658	143																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	6	1	1	01	0010000000					125	7																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	112	0	1	04	01	H5216_112_0	5	1	1	01	0010000000					445	24																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	114	0	1	04	01	H5216_114_0	5	1	1	01	0010000000					1157	62																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	117	0	1	04	01	H5216_117_0	6	1	1	01	0010000000					76	4																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	1	1	01	0010000000					91	5																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	5	1	1	01	0010000000					235	13																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	5	1	1	01	0010000000					2257	121																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	5	1	1	01	0010000000					948	51																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	9	1	1	01	0010000000					775	42																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	5	1	1	01	0010000000					1020	55																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	5	1	1	01	0010000000					1203	65																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	5	1	1	01	0010000000					1710	92																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	11	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	6	1	1	01	0010000000					366	20																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	5	1	1	01	0010000000					144	8																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	7	1	1	01	0010000000					554	30																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	6	1	1	01	0010000000					577	31																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	6	1	1	01	0010000000					813	44																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	1	1	01	0010000000					155	8																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	6	1	1	01	0010000000					1039	56																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	6	1	1	01	0010000000					719	39																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	6	1	1	01	0010000000					178	10																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	6	1	1	01	0010000000					1250	67																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	6	1	1	01	0010000000					88	5																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	182	0	1	04	01	H5216_182_0	6	1	1	01	0010000000					2512	135																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	5	1	1	01	0010000000					1217	65																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	5	1	1	01	0010000000					349	19																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	5	1	1	01	0010000000					2086	112																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	5	1	1	01	0010000000					195	10																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						1	11a;																																																																					0.00																																																																																1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	5	1	1	01	0010000000					278	15																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	6	1	1	01	0010000000					212	11																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	6	1	1	01	0010000000					776	42																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	6	1	1	01	0010000000					686	37																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	6	1	1	01	0010000000					441	24																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	203	1	1	04	01	H5216_203_1	6	1	1	01	0010000000					9946	535																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	203	2	1	04	01	H5216_203_2	6	1	1	01	0010000000					373	20																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	205	0	1	04	01	H5216_205_0	11	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	206	0	1	04	01	H5216_206_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	207	0	1	04	01	H5216_207_0	6	1	1	01	0010000000					2206	119																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	211	0	1	04	01	H5216_211_0	7	1	1	01	0010000000					1155	62																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	215	0	1	04	01	H5216_215_0	5	1	1	01	0010000000					1679	90																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	220	0	1	04	01	H5216_220_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	750.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	223	0	1	04	01	H5216_223_0	5	1	1	01	0010000000					3724	200																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	224	0	1	04	01	H5216_224_0	5	1	1	01	0010000000					692	37																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	226	0	1	04	01	H5216_226_0	5	1	1	01	0010000000					552	30																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	227	0	1	04	01	H5216_227_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	229	0	1	04	01	H5216_229_0	5	1	1	01	0010000000					4995	269																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	231	0	1	04	01	H5216_231_0	5	1	1	01	0010000000					2475	133																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	242	0	1	04	01	H5216_242_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	3000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	243	0	1	04	01	H5216_243_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	3000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	244	0	1	04	01	H5216_244_0	6	1	1	01	0010000000					4316	232																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	246	0	1	04	01	H5216_246_0	6	1	1	01	0010000000					5730	308																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	247	0	1	04	01	H5216_247_0	6	1	1	01	0010000000					5894	317																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	249	0	1	04	01	H5216_249_0	6	1	1	01	0010000000					497	27																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	250	0	1	04	01	H5216_250_0	5	1	1	01	0010000000					801	43																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	251	0	1	04	01	H5216_251_0	6	1	1	01	0010000000					10701	576																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	252	0	1	04	01	H5216_252_0	6	1	1	01	0010000000					2063	111																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	253	0	1	04	01	H5216_253_0	5	1	1	01	0010000000					2258	121																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	254	0	1	04	01	H5216_254_0	10	1	1	01	0010000000					4511	243																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	254	0	1	04	01	H5216_254_0	10	2	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	255	0	1	04	01	H5216_255_0	5	1	1	01	0010000000					3213	173																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	257	0	1	04	01	H5216_257_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	260	0	1	04	01	H5216_260_0	6	1	1	01	0010000000					584	31																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	261	0	1	04	01	H5216_261_0	5	1	1	01	0010000000					1241	67																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	263	0	1	04	01	H5216_263_0	5	1	1	01	0010000000					2727	147																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	264	0	1	04	01	H5216_264_0	7	1	1	01	0010000000					1231	66																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	265	0	1	04	01	H5216_265_0	5	1	1	01	0010000000					1584	85																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	266	0	1	04	01	H5216_266_0	5	1	1	01	0010000000					9237	497																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	268	0	1	04	01	H5216_268_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the Member's behalf.
H5216	269	0	1	04	01	H5216_269_0	12	1	1	01	0010000000					7756	417																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	271	0	1	04	01	H5216_271_0	8	1	1	01	0010000000					406	22																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	273	0	1	04	01	H5216_273_0	6	1	1	01	0010000000					1742	94																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	274	0	1	04	01	H5216_274_0	6	1	1	01	0010000000					1256	68																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	275	0	1	04	01	H5216_275_0	6	1	1	01	0010000000					2431	131																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	277	0	1	04	01	H5216_277_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	279	0	1	04	01	H5216_279_0	7	1	1	01	0010000000					7836	422																	1	011		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	280	1	1	04	01	H5216_280_1	5	1	1	01	0010000000					3373	181																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	280	2	1	04	01	H5216_280_2	5	1	1	01	0010000000					4266	229																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	281	0	1	04	01	H5216_281_0	5	1	1	01	0010000000					1502	81																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	283	0	1	04	01	H5216_283_0	5	1	1	01	0010000000					2687	145																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	284	0	1	04	01	H5216_284_0	5	1	1	01	0010000000					1584	85																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	285	0	1	04	01	H5216_285_0	5	1	1	01	0010000000					6814	367																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	286	0	1	04	01	H5216_286_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	287	0	1	04	01	H5216_287_0	6	1	1	01	0010000000					2388	128																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	288	0	1	04	01	H5216_288_0	5	1	1	01	0010000000					110	6																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	289	0	1	04	01	H5216_289_0	5	1	1	01	0010000000					452	24																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	293	0	1	04	01	H5216_293_0	9	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	300	0	1	04	01	H5216_300_0	5	1	1	01	0010000000					4650	250																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	304	0	1	04	01	H5216_304_0	6	1	1	01	0010000000					14340	771																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	305	0	1	04	01	H5216_305_0	6	1	1	01	0010000000					1560	84																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	306	0	1	04	01	H5216_306_0	6	1	1	01	0010000000					5541	298																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	307	0	1	04	01	H5216_307_0	7	1	1	01	0010000000					2185	118																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	308	0	1	04	01	H5216_308_0	6	1	1	01	0010000000					2212	119																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	309	0	1	04	01	H5216_309_0	6	1	1	01	0010000000					8918	480																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	311	0	1	04	01	H5216_311_0	6	1	1	01	0010000000					10460	563																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	312	0	1	04	01	H5216_312_0	6	1	1	01	0010000000					2704	145																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	316	1	1	04	01	H5216_316_1	5	1	1	01	0010000000					1247	67																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	316	3	1	04	01	H5216_316_3	5	1	1	01	0010000000					944	51																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	317	0	1	04	01	H5216_317_0	5	1	1	01	0010000000					9771	526																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	318	1	1	04	01	H5216_318_1	10	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	318	1	1	04	01	H5216_318_1	10	2	1	01	0010000000					5443	293																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	318	2	1	04	01	H5216_318_2	7	2	1	01	0010000000					3921	211																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	318	2	1	04	01	H5216_318_2	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	318	3	1	04	01	H5216_318_3	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	318	3	1	04	01	H5216_318_3	6	2	1	01	0010000000					3006	162																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	319	0	1	04	01	H5216_319_0	5	1	1	01	0010000000					2200	118																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	320	0	1	04	01	H5216_320_0	7	1	1	01	0010000000					311	17																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	322	0	1	04	01	H5216_322_0	5	1	1	01	0010000000					2513	135																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	324	0	1	04	01	H5216_324_0	5	1	1	01	0010000000					380	20																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	325	0	1	04	01	H5216_325_0	8	1	1	01	0010000000					886	48																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	326	0	1	04	01	H5216_326_0	9	1	1	01	0010000000					1960	105																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	327	0	1	04	01	H5216_327_0	5	1	1	01	0010000000					3572	192																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	328	0	1	04	01	H5216_328_0	5	1	1	01	0010000000					2053	110																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	329	0	1	04	01	H5216_329_0	10	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care manager on the member's behalf.
H5216	333	0	1	04	01	H5216_333_0	6	1	1	01	0010000000					218	12																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	334	0	1	04	01	H5216_334_0	6	1	1	01	0010000000					6123	329																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	335	0	1	04	01	H5216_335_0	6	1	1	01	0010000000					226	12																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	337	1	1	04	01	H5216_337_1	6	1	1	01	0010000000					2464	133																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	337	2	1	04	01	H5216_337_2	8	1	1	01	0010000000					2612	141																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	337	3	1	04	01	H5216_337_3	7	1	1	01	0010000000					2790	150																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	338	0	1	04	01	H5216_338_0	5	1	1	01	0010000000					203	11																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	339	0	1	04	01	H5216_339_0	5	1	1	01	0010000000					1142	61																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	340	0	1	04	01	H5216_340_0	5	1	1	01	0010000000					581	31																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	341	0	1	04	01	H5216_341_0	5	1	1	01	0010000000					560	30																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	345	0	1	04	01	H5216_345_0	5	1	1	01	0010000000					11991	645																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	346	0	1	04	01	H5216_346_0	5	1	1	01	0010000000					324	17																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	347	0	1	04	01	H5216_347_0	5	1	1	01	0010000000					9260	498																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	349	0	1	04	01	H5216_349_0	5	1	1	01	0010000000					1526	82																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	350	0	1	04	01	H5216_350_0	6	1	1	01	0010000000					2409	130																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	351	0	1	04	01	H5216_351_0	8	1	1	01	0010000000					1825	98																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	352	0	1	04	01	H5216_352_0	6	1	1	01	0010000000					5814	313																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	353	0	1	04	01	H5216_353_0	5	1	1	01	0010000000					353	19																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	356	0	1	04	01	H5216_356_0	5	1	1	01	0010000000					525	28																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	357	0	1	04	01	H5216_357_0	5	1	1	01	0010000000					144	8																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	358	0	1	04	01	H5216_358_0	5	1	1	01	0010000000					9500	511																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	359	0	1	04	01	H5216_359_0	6	1	1	01	0010000000					616	33																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	360	0	1	04	01	H5216_360_0	8	1	1	01	0010000000					4342	234																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	362	0	1	04	01	H5216_362_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	3000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	363	0	1	04	01	H5216_363_0	5	1	1	01	0010000000					122	7																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	364	0	1	04	01	H5216_364_0	5	1	1	01	0010000000					505	27																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	365	0	1	04	01	H5216_365_0	5	1	1	01	0010000000					107	6																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	366	0	1	04	01	H5216_366_0	5	1	1	01	0010000000					551	30																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	368	0	1	04	01	H5216_368_0	5	1	1	01	0010000000					746	40																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	369	0	1	04	01	H5216_369_0	10	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	371	0	1	04	01	H5216_371_0	5	1	1	01	0010000000					552	30																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	372	0	1	04	01	H5216_372_0	5	1	1	01	0010000000					525	28																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	373	0	1	04	01	H5216_373_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5216	375	0	1	04	01	H5216_375_0	5	1	1	01	0010000000					259	14																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	376	0	1	04	01	H5216_376_0	5	1	1	01	0010000000					558	30																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	377	0	1	04	01	H5216_377_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	378	0	1	04	01	H5216_378_0	5	1	1	01	0010000000					228	12																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	380	0	1	04	01	H5216_380_0	5	1	1	01	0010000000					1319	71																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	382	0	1	04	01	H5216_382_0	6	1	1	01	0010000000					410	22																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	383	0	1	04	01	H5216_383_0	5	1	1	01	0010000000					76	4																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	384	0	1	04	01	H5216_384_0	5	1	1	01	0010000000					9569	515																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	387	1	1	04	01	H5216_387_1	6	1	1	01	0010000000					1668	90																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	387	2	1	04	01	H5216_387_2	7	1	1	01	0010000000					121	7																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	389	0	1	04	01	H5216_389_0	5	1	1	01	0010000000					45	2																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	390	0	1	04	01	H5216_390_0	5	1	1	01	0010000000					442	24																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	391	0	1	04	01	H5216_391_0	5	1	1	01	0010000000					894	48																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	392	0	1	04	01	H5216_392_0	5	1	1	01	0010000000					26	1																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	393	0	1	04	01	H5216_393_0	5	1	1	01	0010000000					3080	166																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	395	0	1	04	01	H5216_395_0	6	1	1	01	0010000000					419	23																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	396	0	1	04	01	H5216_396_0	5	1	1	01	0010000000					866	47																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	397	0	1	04	01	H5216_397_0	5	1	1	01	0010000000					456	25																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	398	0	1	04	01	H5216_398_0	5	1	1	01	0010000000					348	19																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	399	0	1	04	01	H5216_399_0	5	1	1	01	0010000000					770	41																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5216	400	0	1	04	01	H5216_400_0	6	1	3									01111011111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	3000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5216	401	0	1	04	01	H5216_401_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	3000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5262	001	0	1	01	01	H5262_001_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	003	0	1	01	01	H5262_003_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	004	0	1	01	01	H5262_004_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	005	0	1	01	01	H5262_005_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	007	0	1	01	01	H5262_007_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	008	0	1	01	01	H5262_008_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	009	0	1	01	01	H5262_009_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	010	0	1	01	01	H5262_010_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	011	0	1	01	01	H5262_011_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	012	0	1	01	01	H5262_012_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	013	0	1	01	01	H5262_013_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	018	0	1	01	01	H5262_018_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	019	0	1	01	01	H5262_019_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	020	0	1	01	01	H5262_020_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	021	0	1	01	01	H5262_021_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	023	0	1	01	01	H5262_023_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	024	0	1	01	01	H5262_024_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	025	0	1	01	01	H5262_025_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	026	0	1	01	01	H5262_026_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	027	0	1	01	01	H5262_027_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	029	0	1	01	01	H5262_029_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	030	0	1	01	01	H5262_030_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5262	031	0	1	01	01	H5262_031_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5302	809	0	1	01	01	H5302_809_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5302	809	0	1	01	01	H5302_809_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5302	810	0	1	01	01	H5302_810_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5302	810	0	1	01	01	H5302_810_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5361	001	0	1	04	01	H5361_001_0	4	1	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5361	002	0	1	04	01	H5361_002_0	4	1	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5361	003	0	1	04	01	H5361_003_0	4	1	2															00000000001000	Breast Cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5361	004	0	1	04	01	H5361_004_0	4	1	2															00000000001000	Breast cancer									2			2	01	8b2;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	8b2;																																																		0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H5377	002	0	1	02	01	H5377_002_0	11	1	1	01	0010000000					746	40																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	9	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	8	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	8	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	10	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5521	277	0	1	04	01	H5521_277_0	9	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5521	313	0	1	04	01	H5521_313_0	8	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5521	341	0	1	04	01	H5521_341_0	8	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	809	0	1	04	01	H5521_809_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	809	0	1	04	01	H5521_809_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	810	0	1	04	01	H5521_810_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	810	0	1	04	01	H5521_810_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	812	0	1	04	01	H5521_812_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	812	0	1	04	01	H5521_812_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	814	0	2	04	01	H5521_814_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	814	0	2	04	01	H5521_814_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	815	0	2	04	01	H5521_815_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	815	0	2	04	01	H5521_815_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	816	0	2	04	01	H5521_816_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	816	0	2	04	01	H5521_816_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	817	0	1	04	01	H5521_817_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	817	0	1	04	01	H5521_817_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	818	0	2	04	01	H5521_818_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	818	0	2	04	01	H5521_818_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	819	0	1	04	01	H5521_819_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	819	0	1	04	01	H5521_819_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	820	0	1	04	01	H5521_820_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	820	0	1	04	01	H5521_820_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	821	0	1	04	01	H5521_821_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	821	0	1	04	01	H5521_821_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	822	0	1	04	01	H5521_822_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	822	0	1	04	01	H5521_822_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	823	0	2	04	01	H5521_823_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	823	0	2	04	01	H5521_823_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	824	0	2	04	01	H5521_824_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	824	0	2	04	01	H5521_824_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	825	0	1	04	01	H5521_825_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	825	0	1	04	01	H5521_825_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	826	0	2	04	01	H5521_826_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	826	0	2	04	01	H5521_826_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	827	0	2	04	01	H5521_827_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	827	0	2	04	01	H5521_827_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	828	0	2	04	01	H5521_828_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	828	0	2	04	01	H5521_828_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	829	0	1	04	01	H5521_829_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	829	0	1	04	01	H5521_829_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	830	0	2	04	01	H5521_830_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	830	0	2	04	01	H5521_830_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	831	0	1	04	01	H5521_831_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	831	0	1	04	01	H5521_831_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	832	0	1	04	01	H5521_832_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	832	0	1	04	01	H5521_832_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	833	0	1	04	01	H5521_833_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	833	0	1	04	01	H5521_833_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	834	0	1	04	01	H5521_834_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	834	0	1	04	01	H5521_834_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	835	0	2	04	01	H5521_835_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	835	0	2	04	01	H5521_835_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	836	0	1	04	01	H5521_836_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	836	0	1	04	01	H5521_836_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	837	0	1	04	01	H5521_837_0	7	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5521	837	0	1	04	01	H5521_837_0	7	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	7	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		1	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																								008;012;018;030;					0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	7	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		1	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																								008;012;018;030;					0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	7	1	1	01	0001000000					13226	8602																	1	001		2	01	7d;7j;	2		1	1	01	7d;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																								008;012;018;030;					0.00	0.00			0.00	0.00											0.00	0.00																	0.00	0.00											2			
H5522	802	0	1	04	01	H5522_802_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	802	0	1	04	01	H5522_802_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	803	0	1	04	01	H5522_803_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-2;15-3;15-1-I;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	803	0	1	04	01	H5522_803_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	808	0	2	04	01	H5522_808_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	808	0	2	04	01	H5522_808_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	809	0	2	04	01	H5522_809_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	809	0	2	04	01	H5522_809_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	810	0	1	04	01	H5522_810_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	810	0	1	04	01	H5522_810_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	811	0	1	04	01	H5522_811_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	811	0	1	04	01	H5522_811_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	813	0	2	04	01	H5522_813_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	813	0	2	04	01	H5522_813_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	814	0	2	04	01	H5522_814_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	814	0	2	04	01	H5522_814_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	815	0	1	04	01	H5522_815_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	815	0	1	04	01	H5522_815_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	816	0	1	04	01	H5522_816_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	816	0	1	04	01	H5522_816_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	817	0	2	04	01	H5522_817_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	817	0	2	04	01	H5522_817_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	818	0	2	04	01	H5522_818_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	818	0	2	04	01	H5522_818_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	819	0	1	04	01	H5522_819_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	819	0	1	04	01	H5522_819_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	820	0	1	04	01	H5522_820_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	820	0	1	04	01	H5522_820_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	821	0	1	04	01	H5522_821_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	821	0	1	04	01	H5522_821_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	822	0	2	04	01	H5522_822_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	822	0	2	04	01	H5522_822_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	823	0	1	04	01	H5522_823_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	823	0	1	04	01	H5522_823_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	824	0	2	04	01	H5522_824_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	824	0	2	04	01	H5522_824_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	825	0	2	04	01	H5522_825_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	825	0	2	04	01	H5522_825_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	826	0	2	04	01	H5522_826_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	826	0	2	04	01	H5522_826_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	827	0	2	04	01	H5522_827_0	6	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	827	0	2	04	01	H5522_827_0	6	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	828	0	1	04	01	H5522_828_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	828	0	1	04	01	H5522_828_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	829	0	2	04	01	H5522_829_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	829	0	2	04	01	H5522_829_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	830	0	1	04	01	H5522_830_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	830	0	1	04	01	H5522_830_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	831	0	1	04	01	H5522_831_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	831	0	1	04	01	H5522_831_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	832	0	1	04	01	H5522_832_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	832	0	1	04	01	H5522_832_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	833	0	1	04	01	H5522_833_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	833	0	1	04	01	H5522_833_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	834	0	2	04	01	H5522_834_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	834	0	2	04	01	H5522_834_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	835	0	1	04	01	H5522_835_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	835	0	1	04	01	H5522_835_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	836	0	1	04	01	H5522_836_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5522	836	0	1	04	01	H5522_836_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	5	1	1	01	0010000000					364	20																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	5	1	1	01	0010000000					547	29																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	5	1	1	01	0010000000					398	21																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	5	1	1	01	0010000000					379	20																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	017	0	1	04	01	H5525_017_0	5	1	1	01	0010000000					5375	289																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	7	1	1	01	0010000000					103	6																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	5	1	1	01	0010000000					109	6																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	5	1	1	01	0010000000					125	7																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	6	1	1	01	0010000000					778	42																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	034	0	1	04	01	H5525_034_0	5	1	1	01	0010000000					434	23																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	035	0	1	04	01	H5525_035_0	6	1	1	01	0010000000					7348	395																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	036	0	1	04	01	H5525_036_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5525	041	0	1	04	01	H5525_041_0	5	1	1	01	0010000000					202	11																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	042	0	1	04	01	H5525_042_0	5	1	1	01	0010000000					572	31																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	044	0	1	04	01	H5525_044_0	5	1	1	01	0010000000					945	51																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	045	0	1	04	01	H5525_045_0	6	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5525	049	0	1	04	01	H5525_049_0	6	1	1	01	0010000000					581	31																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	050	0	1	04	01	H5525_050_0	5	1	1	01	0010000000					1428	77																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	051	1	1	04	01	H5525_051_1	5	1	1	01	0010000000					1239	67																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	051	2	1	04	01	H5525_051_2	5	1	1	01	0010000000					722	39																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	052	0	1	04	01	H5525_052_0	5	1	1	01	0010000000					95	5																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	053	0	1	04	01	H5525_053_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5525	054	0	1	04	01	H5525_054_0	5	1	1	01	0010000000					77	4																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	055	0	1	04	01	H5525_055_0	5	1	1	01	0010000000					79	4																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	056	0	1	04	01	H5525_056_0	5	1	1	01	0010000000					207	11																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	057	0	1	04	01	H5525_057_0	5	1	1	01	0010000000					377	20																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	058	0	1	04	01	H5525_058_0	5	1	1	01	0010000000					2399	129																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	059	0	1	04	01	H5525_059_0	5	1	1	01	0010000000					406	22																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	060	0	1	04	01	H5525_060_0	5	1	1	01	0010000000					2663	143																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	061	0	1	04	01	H5525_061_0	5	1	1	01	0010000000					23	1																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	062	0	1	04	01	H5525_062_0	5	1	1	01	0010000000					33	2																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	063	0	1	04	01	H5525_063_0	5	1	1	01	0010000000					23	1																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	067	0	1	04	01	H5525_067_0	5	1	1	01	0010000000					399	21																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	068	0	1	04	01	H5525_068_0	5	1	1	01	0010000000					1595	86																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	069	0	1	04	01	H5525_069_0	5	1	1	01	0010000000					81	4																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	070	0	1	04	01	H5525_070_0	5	1	1	01	0010000000					200	11																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	071	0	1	04	01	H5525_071_0	5	1	1	01	0010000000					1042	56																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	072	0	1	04	01	H5525_072_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5525	073	0	1	04	01	H5525_073_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5525	074	0	1	04	01	H5525_074_0	5	1	1	01	0010000000					521	28																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	075	0	1	04	01	H5525_075_0	5	1	1	01	0010000000					237	13																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	076	0	1	04	01	H5525_076_0	6	1	1	01	0010000000					103	6																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	077	0	1	04	01	H5525_077_0	5	1	1	01	0010000000					71	4																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5525	080	0	1	04	01	H5525_080_0	5	1	1	01	0010000000					95	5																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	9	1	2															00100000000000										2			2	01	11a;			1	1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	18																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	9	2	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;			1	1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	10	2	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;			1	1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	10	1	2															00100000000000										2			2	01	11a;			1	1	01	11a;		1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	9	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;			1	1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5533	009	0	1	04	01	H5533_009_0	10	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;			1	1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5533	011	0	1	04	01	H5533_011_0	10	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;			1	1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5533	013	0	1	04	01	H5533_013_0	10	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;			1	1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5533	015	2	1	04	01	H5533_015_2	11	1	3									00000000000001000000																2			2	01	7e1;7e2;7j;			1	1	01	7e1;7e2;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7j;																										15.00	15.00	15.00	15.00											0.00	15.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	1	2															00000000001000	Opiate Use Disorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	1	2															00000000001000	Opiate Use Disorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	006	4	1	02	01	H5591_006_4	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	006	5	1	02	01	H5591_006_5	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	013	0	1	02	01	H5591_013_0	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	1	2															00000000001000	Opiate Use DIsorder									2			2	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;																										0.00	0.00	0.00	0.00					0.00	0.00	0.00	0.00																							0.00	0.00	0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					1	100.00	00100	
H5593	801	0	1	01	01	H5593_801_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5593	801	0	1	01	01	H5593_801_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1b;1a;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5593	802	0	1	01	01	H5593_802_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5593	802	0	1	01	01	H5593_802_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5619	001	0	1	01	01	H5619_001_0	5	1	1	01	0010000000					119	6																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	015	0	1	01	01	H5619_015_0	5	1	1	01	0010000000					1848	99																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	046	0	1	01	01	H5619_046_0	5	1	1	01	0010000000					56	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	047	0	1	01	01	H5619_047_0	5	1	1	01	0010000000					1060	57																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	049	0	1	02	01	H5619_049_0	5	1	1	01	0010000000					11003	592																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	051	0	1	02	01	H5619_051_0	5	1	1	01	0010000000					3953	213																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	053	0	1	02	01	H5619_053_0	5	1	1	01	0010000000					1225	66																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	054	0	1	02	01	H5619_054_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1					2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	055	0	1	01	01	H5619_055_0	5	1	1	01	0010000000					529	28																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	056	0	1	01	01	H5619_056_0	5	1	1	01	0010000000					119	6																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	057	0	1	01	01	H5619_057_0	8	1	1	01	0010000000					2203	119																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	057	0	1	01	01	H5619_057_0	8	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	059	0	1	01	01	H5619_059_0	5	1	1	01	0010000000					472	25																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	060	0	1	01	01	H5619_060_0	5	1	1	01	0010000000					123	7																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	061	0	1	01	01	H5619_061_0	5	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	061	0	1	01	01	H5619_061_0	5	1	1	01	0010000000					174	9																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	063	0	1	01	01	H5619_063_0	5	1	1	01	0010000000					101	5																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	065	0	1	01	01	H5619_065_0	8	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	065	0	1	01	01	H5619_065_0	8	1	1	01	0010000000					302	16																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	066	0	1	01	01	H5619_066_0	5	1	1	01	0010000000					174	9																	1	001		2	01	11a;				1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	069	0	1	02	01	H5619_069_0	6	1	1	01	0010000000					146	8																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	071	0	1	01	01	H5619_071_0	7	1	1	01	0010000000					9049	487																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	071	0	1	01	01	H5619_071_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	075	0	1	01	01	H5619_075_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	077	0	1	01	01	H5619_077_0	5	1	1	01	0010000000					60	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	082	0	1	01	01	H5619_082_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	083	0	1	01	01	H5619_083_0	7	1	1	01	0010000000					183	10																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	089	0	1	01	01	H5619_089_0	7	1	1	01	0010000000					6168	332																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	090	0	1	01	01	H5619_090_0	6	1	1	01	0010000000					938	50																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	091	0	1	01	01	H5619_091_0	5	1	1	01	0010000000					1370	74																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	095	0	1	01	01	H5619_095_0	6	1	1	01	0010000000					1353	73																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	100	0	1	01	01	H5619_100_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	100	0	1	01	01	H5619_100_0	7	1	1	01	0010000000					604	32																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	111	0	1	02	01	H5619_111_0	5	1	1	01	0010000000					5696	306																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	113	0	1	02	01	H5619_113_0	5	2	3									01111111111111110000																1	001		1					2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	113	0	1	02	01	H5619_113_0	5	1	1	01	0010000000					3070	165																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	114	0	1	01	01	H5619_114_0	5	1	1	01	0010000000					675	36																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	122	0	1	01	01	H5619_122_0	6	1	1	01	0010000000					220	12																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	126	0	1	02	01	H5619_126_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	128	0	1	01	01	H5619_128_0	5	1	1	01	0010000000					231	12																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	133	0	1	01	01	H5619_133_0	5	1	1	01	0010000000					350	19																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	134	0	1	01	01	H5619_134_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	135	0	1	01	01	H5619_135_0	5	1	1	01	0010000000					661	36																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	136	4	1	01	01	H5619_136_4	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	137	0	1	01	01	H5619_137_0	5	1	1	01	0010000000					342	18																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	143	0	1	01	01	H5619_143_0	5	1	1	01	0010000000					127	7																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	145	0	1	01	01	H5619_145_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	145	0	1	01	01	H5619_145_0	8	2	1	01	0010000000					1316	71																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	152	0	1	01	01	H5619_152_0	6	1	1	01	0010000000					10760	579																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	152	0	1	01	01	H5619_152_0	6	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H5619	153	0	1	01	01	H5619_153_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	154	0	1	01	01	H5619_154_0	5	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	154	0	1	01	01	H5619_154_0	5	1	1	01	0010000000					51	3																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	157	0	1	01	01	H5619_157_0	6	1	1	01	0010000000					785	42																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	160	0	1	01	01	H5619_160_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	3000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	161	0	1	01	01	H5619_161_0	6	1	1	01	0010000000					30	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5619	162	0	1	02	01	H5619_162_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1					2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	163	0	1	01	01	H5619_163_0	5	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5619	164	0	1	01	01	H5619_164_0	5	1	1	01	0010000000					120	6																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5793	010	0	1	02	01	H5793_010_0	10	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			2	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5793	801	0	1	01	01	H5793_801_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5793	801	0	1	01	01	H5793_801_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5793	802	0	1	01	01	H5793_802_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5793	802	0	1	01	01	H5793_802_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H5826	006	0	1	01	01	H5826_006_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;17a;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																								012;023;									0.00	0.00																					0.00	0.00																			2			
H5826	006	0	1	01	01	H5826_006_0	3	3	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H5826	006	0	1	01	01	H5826_006_0	3	2	2															00100000000000										2			2	01	7d;11a;	2			2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																										030;																																							0.00	0.00											2			
H5826	008	0	1	01	01	H5826_008_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;17a;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																								012;023;									0.00	0.00																					0.00	0.00																			2			
H5826	008	0	1	01	01	H5826_008_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	7d;11a;	2			2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																										030;																																							0.00	0.00											2			
H5826	008	0	1	01	01	H5826_008_0	4	3	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H5826	009	0	1	01	01	H5826_009_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	7d;11a;	2			2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																										030;																																							0.00	0.00											2			
H5826	009	0	1	01	01	H5826_009_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;17a;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																								012;023;									0.00	0.00																					0.00	0.00																			2			
H5826	009	0	1	01	01	H5826_009_0	4	3	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H5826	010	0	1	01	01	H5826_010_0	4	3	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H5826	010	0	1	01	01	H5826_010_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;17a;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																								012;023;									0.00	0.00																					0.00	0.00																			2			
H5826	010	0	1	01	01	H5826_010_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	7d;11a;	2			2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																										030;																																							0.00	0.00											2			
H5826	016	0	1	01	01	H5826_016_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	7d;17a;	2			2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																								012;023;									0.00	0.00																					0.00	0.00																			2			
H5826	016	0	1	01	01	H5826_016_0	4	2	2															00100000000000										2			2	01	7d;11a;	2			2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																										030;																																							0.00	0.00											2			
H5826	016	0	1	01	01	H5826_016_0	4	3	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2			2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H5843	001	0	1	01	01	H5843_001_0	8	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;				1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H5843	002	0	1	01	01	H5843_002_0	10	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;				1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H5843	005	0	1	01	01	H5843_005_0	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;				1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H5938	001	0	1	01	01	H5938_001_0	12	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	40.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5938	006	0	1	01	01	H5938_006_0	12	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	25.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H5938	008	0	1	01	01	H5938_008_0	12	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	45.00																																																																																																																																																																																																																																																																											1	45.00	00100	
H5938	802	0	1	01	01	H5938_802_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				1	01	17a;																																																																																																								0	20																																																																																																																																											2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5938	803	0	1	01	01	H5938_803_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				1	01	17a;																																																																																																								0	20																																																																																																																																											2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5938	804	0	1	01	01	H5938_804_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				1	01	17a;																																																																																																								0	20																																																																																																																																											2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5938	805	0	1	01	01	H5938_805_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;				2				1	01	17a;																																																																																																								0	20																																																																																																																																											2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	1	1	01	0010000000					1531	82																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5970	015	0	1	04	01	H5970_015_0	5	1	1	01	0010000000					4902	264																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5970	018	0	1	04	01	H5970_018_0	5	1	1	01	0010000000					4246	228																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5970	020	0	1	04	01	H5970_020_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H5970	024	1	1	04	01	H5970_024_1	5	1	1	01	0010000000					1764	95																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5970	024	2	1	04	01	H5970_024_2	5	1	1	01	0010000000					3697	199																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5970	025	0	1	04	01	H5970_025_0	9	1	1	01	0010000000					172	9																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H5970	027	0	1	04	01	H5970_027_0	9	1	1	01	0010000000					164	9																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6067	001	1	1	01	01	H6067_001_1	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7j;11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6067	001	2	1	01	01	H6067_001_2	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7j;11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6067	002	1	1	01	01	H6067_002_1	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7j;11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6067	002	2	1	01	01	H6067_002_2	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7j;11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						1	01	7j;																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6200	001	0	1	04	01	H6200_001_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6200	002	0	1	04	01	H6200_002_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	25																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6200	003	0	1	04	01	H6200_003_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6200	004	0	1	04	01	H6200_004_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6200	005	0	1	04	01	H6200_005_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	25.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6200	006	0	1	04	01	H6200_006_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6200	007	0	1	04	01	H6200_007_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	011	0	1	02	01	H6453_011_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	013	1	1	02	01	H6453_013_1	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	013	2	1	02	01	H6453_013_2	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	013	3	1	02	01	H6453_013_3	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	013	4	1	02	01	H6453_013_4	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	013	5	1	02	01	H6453_013_5	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	017	1	1	02	01	H6453_017_1	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	017	2	1	02	01	H6453_017_2	7	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	9	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	9	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	11c1;			2	2				1	01	11c1;																																																																												0	0																																																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H6502	003	0	1	04	01	H6502_003_0	4	1	2															01000000000000										1	001		2	01	11c1;			2	2				1	01	11c1;																																																																												0	0																																																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H6502	004	0	1	04	01	H6502_004_0	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	11c1;			2	2				1	01	11c1;																																																																												0	0																																																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H6502	005	0	1	04	01	H6502_005_0	7	1	2															01000000000000										1	001		2	01	11c1;			2	2				1	01	11c1;																																																																												0	0																																																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H6622	001	0	1	01	01	H6622_001_0	5	1	1	01	0010000000					5880	316																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	004	0	1	01	01	H6622_004_0	6	1	1	01	0010000000					12633	680																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	007	0	1	01	01	H6622_007_0	5	1	1	01	0010000000					1762	95																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	008	0	1	01	01	H6622_008_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf
H6622	010	0	1	02	01	H6622_010_0	5	1	1	01	0010000000					1241	67																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	013	0	1	02	01	H6622_013_0	5	1	1	01	0010000000					6140	330																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	014	0	1	02	01	H6622_014_0	5	1	1	01	0010000000					3650	196																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	017	0	1	01	01	H6622_017_0	5	1	1	01	0010000000					333	18																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	019	0	1	01	01	H6622_019_0	6	1	1	01	0010000000					86	5																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	021	1	1	02	01	H6622_021_1	5	1	1	01	0010000000					537	29																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	021	2	1	02	01	H6622_021_2	5	1	1	01	0010000000					8097	436																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	022	0	1	02	01	H6622_022_0	5	1	1	01	0010000000					2520	136																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	023	0	1	02	01	H6622_023_0	5	1	1	01	0010000000					2317	125																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	025	0	1	02	01	H6622_025_0	6	1	1	01	0010000000					2188	118																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	026	0	1	02	01	H6622_026_0	6	1	1	01	0010000000					883	47																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	027	0	1	02	01	H6622_027_0	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H6622	028	0	1	01	01	H6622_028_0	5	1	1	01	0010000000					761	41																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	029	0	1	01	01	H6622_029_0	6	1	1	01	0010000000					1427	77																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	030	0	1	01	01	H6622_030_0	5	1	1	01	0010000000					227	12																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	032	0	1	01	01	H6622_032_0	5	1	1	01	0010000000					1229	66																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	033	0	1	01	01	H6622_033_0	6	1	1	01	0010000000					857	46																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	035	0	1	01	01	H6622_035_0	7	1	1	01	0010000000					1056	57																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	035	0	1	01	01	H6622_035_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H6622	036	0	1	01	01	H6622_036_0	5	1	1	01	0010000000					876	47																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	036	0	1	01	01	H6622_036_0	5	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H6622	037	0	1	01	01	H6622_037_0	7	1	1	01	0010000000					2898	156																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	037	0	1	01	01	H6622_037_0	7	2	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	500.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H6622	047	0	1	01	01	H6622_047_0	5	1	1	01	0010000000					1427	77																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	052	0	1	01	01	H6622_052_0	5	1	1	01	0010000000					133	7																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	054	0	1	01	01	H6622_054_0	6	1	1	01	0010000000					273	15																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	055	0	1	01	01	H6622_055_0	5	1	1	01	0010000000					644	35																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	056	0	1	01	01	H6622_056_0	5	1	1	01	0010000000					8701	468																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	057	0	1	02	01	H6622_057_0	5	1	1	01	0010000000					613	33																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	060	0	1	02	01	H6622_060_0	5	1	1	01	0010000000					1908	103																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	061	0	1	02	01	H6622_061_0	5	1	1	01	0010000000					1977	106																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	063	0	1	01	01	H6622_063_0	5	1	1	01	0010000000					967	52																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	066	0	1	01	01	H6622_066_0	5	1	1	01	0010000000					561	30																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	071	0	1	01	01	H6622_071_0	7	1	1	01	0010000000					1008	54																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	5	1	1	01	0010000000					1050	56																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	075	0	1	01	01	H6622_075_0	5	1	1	01	0010000000					125	7																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	078	1	1	01	01	H6622_078_1	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H6622	078	2	1	01	01	H6622_078_2	8	1	3									01111111111111110000																1	001		1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																												1	1000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H6622	081	0	1	01	01	H6622_081_0	5	1	1	01	0010000000					706	38																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	082	0	1	01	01	H6622_082_0	5	1	1	01	0010000000					1478	79																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	083	0	1	01	01	H6622_083_0	6	1	1	01	0010000000					1040	56																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	084	0	1	01	01	H6622_084_0	5	1	1	01	0010000000					30	2																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	085	0	1	01	01	H6622_085_0	5	1	1	01	0010000000					1174	63																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6622	088	0	1	02	01	H6622_088_0	7	1	3									01111111111111110000																1	001		1					1																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																							1	3000.00	10000	Purchases must be coordinated by a Care Manager on the member's behalf.
H6622	088	0	1	02	01	H6622_088_0	7	2	1	01	0010000000					33	2																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H6727	001	0	1	04	01	H6727_001_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	45.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7149	801	0	1	01	01	H7149_801_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7149	801	0	1	01	01	H7149_801_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7149	802	0	1	01	01	H7149_802_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7149	802	0	1	01	01	H7149_802_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	6	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7220	012	0	1	01	01	H7220_012_0	3	1	3									00000000010000001110	CKD3	CKD4	CKD5													1	011		2	01	7d;12;	2			2				1	01	12;																																																																																0	0																																																																																																																																																																			2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			004;007;008;011;012;013;014;015;016;017;018;019;020;021;022;023;025;026;027;030;031;033;034;035;	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00			2			
H7273	001	0	1	04	01	H7273_001_0	10	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;			1	1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H7273	002	0	1	04	01	H7273_002_0	9	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;			1	1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H7273	005	0	1	04	01	H7273_005_0	9	1	2															01000000000000										1	001		2	01	7g;			1	1	01	7g;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7g;																																0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			2			
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	5	1	1	01	0010000000					215	12																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H7284	006	0	1	04	01	H7284_006_0	5	1	1	01	0010000000					1046	56																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H7284	007	0	1	04	01	H7284_007_0	5	1	1	01	0010000000					708	38																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H7284	008	0	1	04	01	H7284_008_0	5	1	1	01	0010000000					1877	101																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H7284	009	0	1	04	01	H7284_009_0	11	1	1	01	0010000000					5572	300																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7646	007	0	1	02	01	H7646_007_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H7646	008	0	1	02	01	H7646_008_0	5	1	2															01000000000000										2			2	01	17a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	17a;																																																																																																								0.00	30																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
H8332	801	0	1	01	01	H8332_801_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8332	801	0	1	01	01	H8332_801_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8332	802	0	1	01	01	H8332_802_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8332	802	0	1	01	01	H8332_802_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8649	801	0	1	01	01	H8649_801_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8649	801	0	1	01	01	H8649_801_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8649	803	0	1	01	01	H8649_803_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2			1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7g;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8649	803	0	1	01	01	H8649_803_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2			2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H8908	001	0	1	02	01	H8908_001_0	7	1	1	01	0010000000					239	13																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H8908	002	0	1	01	01	H8908_002_0	7	1	1	01	0010000000					179	10																	1	001		2	01	11a;				2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H8908	004	0	1	02	01	H8908_004_0	7	1	1	01	0010000000					5169	278																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
H9003	001	0	1	02	01	H9003_001_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	11	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;10a1;11a;11b2;4a;		13e;	2	2				1	11	11a;11b2;	13e;																																																																					0	0			0	0																																																																					0	0																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00													0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H9003	006	0	1	02	01	H9003_006_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	11	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;10a1;11a;11b2;4a;		13e;	2	2				1	11	11a;11b2;	13e;																																																																					0	0			0	0																																																																					0	0																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00													0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H9003	009	0	1	02	01	H9003_009_0	10	1	2															00000000001000	Meets clinical criteria, hospital care in home based on health status									2			2	11	7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;10a1;11a;11b2;4a;		13e;	2	2				1	11	11a;11b2;	13e;																																																																					0	0			0	0																																																																					0	0																																																																																																			2																																																																																																																																																						1	01	4a;7c;7g;7i;8a1;8b1;8b3;10a1;										0.00	0.00											0.00	0.00									0.00	0.00					0.00	0.00					0.00	0.00			0.00	0.00			0.00	0.00													0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																	2			
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	5	1	3									01111111111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion														1	001		2	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;	2		2	1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-3;15-3;15-2;		1	01	4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;15-1-I;15-2;15-3;										0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																											0	20	0	20	0	20																																																																																																																																															2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	5	2	2															01111111111100	Other CMS defined chronic conditions	At plan sponsor discretion								1	001		2	01	1a;1b;2;3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-3;15-3;16b;17a;17b;18a;15-3;15-2;	2		2	2				1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;4a;4b;5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-1-I;15-2;15-3;16b;17a;17b;18a;		0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	0	0	20	0	0	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20			0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																																																																																							2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																							0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20	0	20																																																																														2			
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	11	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	014	0	1	04	01	H9615_014_0	10	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	14	2	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2		1	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H9615	015	0	1	04	01	H9615_015_0	14	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	13	2	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2		1	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H9615	016	0	1	04	01	H9615_016_0	13	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	12	2	2															00010000000000										2			2	01	7d;	2		1	2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																			008;					0.00	0.00																																													2			
H9615	017	0	1	04	01	H9615_017_0	12	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	018	0	1	04	01	H9615_018_0	11	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9615	019	0	1	04	01	H9615_019_0	11	1	2															01000000000000										2			2	01	7f;			2	1	01	7f;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7f;																														0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																					2			
H9834	001	0	1	01	01	H9834_001_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H9834	003	0	1	01	01	H9834_003_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H9834	004	0	1	01	01	H9834_004_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H9834	005	0	1	01	01	H9834_005_0	3	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
H9834	006	0	1	01	01	H9834_006_0	4	1	2															01000000000000										2			2	01	11a;				2				1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																													2																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																						2			
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	9	1	1	01	0010000000					1938	104																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	7	1	1	01	0010000000					1163	63																	1	001		2	01	11a;			2	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R0923	002	0	1	31	11	R0923_002_0	18	1	1	01	0010000000					297	16																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R1390	002	0	1	31	11	R1390_002_0	7	1	1	01	0010000000					2203	118																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	9	1	1	01	0010000000					1463	79																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R3392	004	0	1	31	11	R3392_004_0	9	1	1	01	0010000000					56	3																	1	001		2	01	11a;			1	2				2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	8	1	1	01	0010000000					1019	55																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	8	1	1	01	0010000000					1726	93																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	7	1	1	01	0010000000					501	27																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	1	1	01	0010000000					923	50																	1	001		2	01	11a;			1	1	01	11a;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	11a;																																																																						0.00	0																																																																																																																																																																																																																																																																																																													2			
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	9	1	3									01111101110011111100	Chronic metabolic condition	Chronic musculoskeletal condition														1	010		2	01	7a;7j;			1	1	01	7a;7j;		2																																																																																																																																																																																																																																																						2																																																																																																																																																						1	01	7a;7j;																		0.00	0.00																					0.00	0.00																																																																																																																																																																																																																																																																																																																																											2			
