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H0543	013	0	1	02	01	H0543_013_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
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H0543	140	0	1	02	01	H0543_140_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
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H0543	176	0	1	02	01	H0543_176_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
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H0543	191	0	1	02	01	H0543_191_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
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H0543	222	0	1	02	01	H0543_222_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
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H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	1	Group 1	01	15-3;		1	0	30	2			2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	10	Group 10	01	7b;7d;7f;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	11	Group 11	01	8b2;15-2;15-1-I;		1	30	30	2			2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	2	Group 2	01	7g;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	3	Group 3	01	7e1;7h1;9c1;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	4	Group 4	01	7e2;7h2;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	5	Group 5	01	8a1;		1	30	30	2			2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	6	Group 6	01	8b3;		1	30	30	2			2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	7	Group 7	01	8b1;		1	30	30	2			2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	8	Group 8	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2				2	
H0543	225	0	1	02	01	H0543_225_0	10	9	Group 9	11	8a2;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	226	0	1	02	01	H0543_226_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	226	0	1	02	01	H0543_226_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0543	228	0	1	02	01	H0543_228_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	232	0	1	02	01	H0543_232_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	234	0	1	02	01	H0543_234_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	236	0	1	02	01	H0543_236_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	237	0	1	02	01	H0543_237_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	238	0	1	02	01	H0543_238_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	248	0	1	02	01	H0543_248_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	248	0	1	02	01	H0543_248_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0543	251	0	1	02	01	H0543_251_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0543	251	0	1	02	01	H0543_251_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0544	002	0	1	02	01	H0544_002_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H0544	004	0	1	02	01	H0544_004_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	6500.00	3		2	
H0544	007	0	1	02	01	H0544_007_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b2;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	008	0	1	02	01	H0544_008_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1750.00	3		2	
H0544	010	0	1	02	01	H0544_010_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	6500.00	3		2	
H0544	014	0	1	02	01	H0544_014_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			2				2	
H0544	015	0	1	02	01	H0544_015_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	20	2			1	2500.00	3		2	
H0544	019	0	1	02	01	H0544_019_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			2				2	
H0544	020	0	1	02	01	H0544_020_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H0544	056	0	1	02	01	H0544_056_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	058	0	1	02	01	H0544_058_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H0544	061	0	1	02	01	H0544_061_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	062	0	1	02	01	H0544_062_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H0544	063	0	1	02	01	H0544_063_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	064	0	1	02	01	H0544_064_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	065	0	1	02	01	H0544_065_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H0544	066	0	1	02	01	H0544_066_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H0544	069	0	1	02	01	H0544_069_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	091	0	1	02	01	H0544_091_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H0544	095	0	1	02	01	H0544_095_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	096	0	1	02	01	H0544_096_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	098	0	1	02	01	H0544_098_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0544	108	0	1	02	01	H0544_108_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H0609	007	0	1	02	01	H0609_007_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	007	0	1	02	01	H0609_007_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	012	0	1	02	01	H0609_012_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	018	0	1	02	01	H0609_018_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	018	0	1	02	01	H0609_018_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	025	0	1	02	01	H0609_025_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	025	0	1	02	01	H0609_025_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	026	0	1	02	01	H0609_026_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	027	0	1	02	01	H0609_027_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	027	0	1	02	01	H0609_027_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	028	0	1	02	01	H0609_028_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	028	0	1	02	01	H0609_028_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	031	0	1	02	01	H0609_031_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	031	0	1	02	01	H0609_031_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	032	0	1	02	01	H0609_032_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	032	0	1	02	01	H0609_032_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	033	0	1	02	01	H0609_033_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	033	0	1	02	01	H0609_033_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	034	1	1	02	01	H0609_034_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	034	1	1	02	01	H0609_034_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	034	2	1	02	01	H0609_034_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	034	2	1	02	01	H0609_034_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	036	1	1	02	01	H0609_036_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	036	2	1	02	01	H0609_036_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	037	0	1	02	01	H0609_037_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	037	0	1	02	01	H0609_037_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	038	0	1	02	01	H0609_038_0	9	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	038	0	1	02	01	H0609_038_0	9	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	040	0	1	02	01	H0609_040_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	041	0	1	02	01	H0609_041_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	041	0	1	02	01	H0609_041_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	042	0	1	02	01	H0609_042_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	042	0	1	02	01	H0609_042_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	043	0	1	02	01	H0609_043_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	043	0	1	02	01	H0609_043_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	044	0	1	02	01	H0609_044_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	044	0	1	02	01	H0609_044_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	045	0	1	02	01	H0609_045_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	045	0	1	02	01	H0609_045_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	046	0	1	02	01	H0609_046_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	046	0	1	02	01	H0609_046_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	047	0	1	02	01	H0609_047_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	047	0	1	02	01	H0609_047_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	048	0	1	02	01	H0609_048_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	048	0	1	02	01	H0609_048_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	049	0	1	02	01	H0609_049_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	049	0	1	02	01	H0609_049_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	050	0	1	02	01	H0609_050_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	050	0	1	02	01	H0609_050_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	051	0	1	02	01	H0609_051_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	052	0	1	02	01	H0609_052_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	054	0	1	02	01	H0609_054_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	054	0	1	02	01	H0609_054_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	055	0	1	02	01	H0609_055_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	055	0	1	02	01	H0609_055_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	056	0	1	02	01	H0609_056_0	4	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	056	0	1	02	01	H0609_056_0	4	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	058	0	1	02	01	H0609_058_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	058	0	1	02	01	H0609_058_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	059	0	1	02	01	H0609_059_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	059	0	1	02	01	H0609_059_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	060	0	1	02	01	H0609_060_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	060	0	1	02	01	H0609_060_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	061	0	1	02	01	H0609_061_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	061	0	1	02	01	H0609_061_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	062	0	1	02	01	H0609_062_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	062	0	1	02	01	H0609_062_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	063	0	1	02	01	H0609_063_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	063	0	1	02	01	H0609_063_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	065	0	1	02	01	H0609_065_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	065	0	1	02	01	H0609_065_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	066	0	1	02	01	H0609_066_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	067	0	1	02	01	H0609_067_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	068	0	1	02	01	H0609_068_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	070	0	1	02	01	H0609_070_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	070	0	1	02	01	H0609_070_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	071	0	1	02	01	H0609_071_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	071	0	1	02	01	H0609_071_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	072	0	1	02	01	H0609_072_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	073	0	1	02	01	H0609_073_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	073	0	1	02	01	H0609_073_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	075	0	1	02	01	H0609_075_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	075	0	1	02	01	H0609_075_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	076	0	1	02	01	H0609_076_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	076	0	1	02	01	H0609_076_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	077	0	1	02	01	H0609_077_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	077	0	1	02	01	H0609_077_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0609	078	0	1	02	01	H0609_078_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0609	078	0	1	02	01	H0609_078_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0624	001	0	1	02	01	H0624_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0624	006	0	1	02	01	H0624_006_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0628	001	0	1	02	01	H0628_001_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0628	003	0	1	02	01	H0628_003_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H0628	003	0	1	02	01	H0628_003_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H0628	003	0	1	02	01	H0628_003_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H0628	005	0	1	02	01	H0628_005_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0628	007	0	1	02	01	H0628_007_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0628	008	0	1	02	01	H0628_008_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0628	010	0	1	02	01	H0628_010_0	4	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0628	017	0	1	02	01	H0628_017_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H0628	017	0	1	02	01	H0628_017_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H0628	017	0	1	02	01	H0628_017_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H0628	019	0	1	02	01	H0628_019_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0628	021	0	1	02	01	H0628_021_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H0628	021	0	1	02	01	H0628_021_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H0628	021	0	1	02	01	H0628_021_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H0628	023	0	1	02	01	H0628_023_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H0628	023	0	1	02	01	H0628_023_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H0628	023	0	1	02	01	H0628_023_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H0628	024	0	1	02	01	H0628_024_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H0628	024	0	1	02	01	H0628_024_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H0628	024	0	1	02	01	H0628_024_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H0628	027	0	1	02	01	H0628_027_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	1	Primary care, prevention, hearing&vision	11	7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	9d_2;14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	10	X-rays	01	8b3;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	11	Part B Clinically Administered Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	12	Outpatient Diagnostic Procedures	01	8a1;8a2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	2	Specialist Visits	01	7d;7f;7k;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	3	Cardiac Rehab	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	4	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	5	Mental Health and Substance Abuse	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	0.00	5.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	6	Other Healthcare Professionals &Services	01	7g;14d;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	7	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	8	Outpatient Rehabilitation Services	01	7c;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H0630	015	0	1	02	01	H0630_015_0	10	9	Ultrasounds	01	8b1;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	1	Primary care, prevention, hearing&vision	11	7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	9d_2;14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	10	X-rays	01	8b3;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	11	Part B Clinically Administered Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	12	Outpatient Diagnostic Procedures	01	8a1;8a2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	2	Specialist Visits	01	7d;7f;7k;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	3	Cardiac Rehab	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	4	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	5	Mental Health and Substance Abuse	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	6	Other Healthcare Professionals &Services	01	7g;14d;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	7	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	8	Outpatient Rehabilitation Services	01	7c;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H0630	016	0	1	02	01	H0630_016_0	10	9	Ultrasounds	01	8b1;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	1	Primary care, prevention, hearing&vision	11	7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	9d_2;14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	10	X-rays	01	8b3;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	11	Part B Clinically Administered Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	12	Outpatient Diagnostic Procedures	01	8a1;8a2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	2	Specialist Visits	01	7d;7f;7k;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	3	Cardiac Rehab	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	4	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	5	Mental Health and Substance Abuse	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	6	Other Healthcare Professionals &Services	01	7g;14d;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	7	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	8	Outpatient Rehabilitation Services	01	7c;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H0630	021	0	1	02	01	H0630_021_0	9	9	Ultrasounds	01	8b1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	1	Primary care, prevention, hearing&vision	11	7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	9d_2;14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	10	X-rays	01	8b3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	11	Part B Clinically Administered Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	12	Outpatient Diagnostic Procedures	01	8a1;8a2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	2	Specialist Visits	01	7d;7f;7k;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	3	Cardiac Rehab	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	4	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	5	Mental Health and Substance Abuse	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	0.00	5.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	6	Other Healthcare Professionals &Services	01	7g;14d;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	7	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	8	Outpatient Rehabilitation Services	01	7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	023	0	1	02	01	H0630_023_0	9	9	Ultrasounds	01	8b1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	1	Primary care, prevention, hearing&vision	11	7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;17a;18a;	9d_2;14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	10	X-rays	01	8b3;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	11	Part B Clinically Administered Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	12	Outpatient Diagnostic Procedures	01	8a1;8a2;14e5;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	2	Specialist Visits	01	7d;7f;7k;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	3	Cardiac Rehab	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	4	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	5	Mental Health and Substance Abuse	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	5.00	10.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	6	Other Healthcare Professionals &Services	01	7g;14d;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	7	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	8	Outpatient Rehabilitation Services	01	7c;7i;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H0630	025	0	1	02	01	H0630_025_0	9	9	Ultrasounds	01	8b1;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	1	Primary care, prevention, hearing&vision	11	7a;9d;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	9d_2;14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	10	X-rays	01	8b3;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	11	Part B Clinically Administered Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	12	Outpatient Diagnostic Procedures	01	8a1;8a2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	2	Specialist Visits	01	7d;7f;7k;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	3	Cardiac Rehab	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	30.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	4	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	5	Mental Health and Substance Abuse	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	5.00	10.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	6	Other Healthcare Professionals &Services	01	7g;14d;		2			1	0.00	30.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	7	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	8	Outpatient Rehabilitation Services	01	7c;7i;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H0630	026	0	1	02	01	H0630_026_0	9	9	Ultrasounds	01	8b1;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H0672	019	0	1	02	01	H0672_019_0	4	1	Coinsurance	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;17b;18a;16a;		1	40	40	2			2				2	
H0672	019	0	1	02	01	H0672_019_0	4	2	Combined with In-Network	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1800.00	3		2	
H0672	020	0	1	02	01	H0672_020_0	4	1	Coinsurance	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;17b;18a;16a;		1	40	40	2			2				2	
H0672	020	0	1	02	01	H0672_020_0	4	2	Combined with In-Network	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1700.00	3		2	
H0672	021	0	1	02	01	H0672_021_0	4	1	Coinsurance	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;17b;18a;16a;		1	40	40	2			2				2	
H0672	021	0	1	02	01	H0672_021_0	4	2	Combined with In-Network	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1700.00	3		2	
H0672	022	0	1	02	01	H0672_022_0	4	1	Coinsurance	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;17b;18a;16a;		1	40	40	2			2				2	
H0672	022	0	1	02	01	H0672_022_0	4	2	Combined with In-Network	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1400.00	3		2	
H0712	005	0	1	02	01	H0712_005_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0712	019	0	1	02	01	H0712_019_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0712	029	0	1	02	01	H0712_029_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0712	032	0	1	02	01	H0712_032_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0755	030	0	1	02	01	H0755_030_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0755	031	0	1	02	01	H0755_031_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0755	032	0	1	02	01	H0755_032_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0755	033	0	1	02	01	H0755_033_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0755	037	0	1	02	01	H0755_037_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0755	037	0	1	02	01	H0755_037_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H0755	038	0	1	02	01	H0755_038_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0755	044	0	1	02	01	H0755_044_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0755	045	0	1	02	01	H0755_045_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H0907	001	0	1	02	01	H0907_001_0	7	1	DENTAL SUPPLEMENTAL (PREV & COMP)	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	6000.00	3		2	
H0907	002	0	1	02	01	H0907_002_0	7	1	DENTAL SUPPLEMENTAL (PREV & COMP)	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2000.00	3		2	
H0907	003	0	1	02	01	H0907_003_0	6	1	DENTAL SUPPLEMENTAL (PREV & COMP)	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	6000.00	3		2	
H0908	001	0	1	02	01	H0908_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0908	003	0	1	02	01	H0908_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0908	004	0	1	02	01	H0908_004_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0908	005	0	1	02	01	H0908_005_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0908	006	0	1	02	01	H0908_006_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0913	002	0	1	02	01	H0913_002_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0913	015	0	1	02	01	H0913_015_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H0913	015	0	1	02	01	H0913_015_0	5	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H0913	017	0	1	02	01	H0913_017_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H0913	020	0	1	02	01	H0913_020_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H0913	020	0	1	02	01	H0913_020_0	6	2	POS_50%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H0913	021	0	1	02	01	H0913_021_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1016	025	0	1	02	01	H1016_025_0	4	1	PCP and Specialist	01	7a;7d;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H1016	026	0	1	02	01	H1016_026_0	4	1	PCP and Specialist	01	7a;7d;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	1	POS Grp 1 [$0]	11	6;9a2;9d;10a1;11b1;11b2;11c1;11c2;17b;	13a;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	10	POS Grp 10 [$0; 50% ]	01	14a;		1	50	50	1	0.00	0.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	11	POS Grp 11 [$35; 50% ]	01	17a;		1	50	50	1	35.00	35.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	2	POS Grp 2 [$0 - $100 ]	01	9b;		2			1	0.00	100.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	3	POS Grp 3 [$0 - $200 ]	01	9a1;		2			1	0.00	200.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	4	POS Grp 4 [$0 - $25 ]	01	8a2;		2			1	0.00	25.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	5	POS Grp 5 [$0 - $35 ]	01	8a1;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	6	POS Grp 6 [$35 - $200 ]	01	8b1;		2			1	35.00	200.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	7	POS Grp 7 [$35]	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8b2;8b3;9c1;9c2;18a;16a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	8	POS Grp 8 [ 20% ]	01	10a2;12;15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H1019	001	0	1	02	01	H1019_001_0	6	9	POS Grp 9 [ 50% ]	01	11a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	50	50	2			2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	1	POS Grp 1 [$0]	01	9a2;9d;11c1;17b;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	10	POS Grp 10 [ 50% ]	01	6;11a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	50	50	2			2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	11	POS Grp 11 [$0; 50% ]	01	14a;		1	50	50	1	0.00	0.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	12	POS Grp 12 [$25; 50% ]	01	17a;		1	50	50	1	25.00	25.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	13	POS Grp 13 [$15]	10		13a;	2			1	15.00	15.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	2	POS Grp 2 [$0 - $125 ]	01	9b;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	3	POS Grp 3 [$0 - $25 ]	01	8a1;8a2;		2			1	0.00	25.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	4	POS Grp 4 [$0 - $250 ]	01	8b1;9a1;10a1;		2			1	0.00	250.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	5	POS Grp 5 [$10]	01	11c2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	6	POS Grp 6 [$25]	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;18a;16a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	7	POS Grp 7 [$25 - $90 ]	01	8b3;		2			1	25.00	90.00	2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	8	POS Grp 8 [ 20% ]	01	10a2;11b1;11b2;12;15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H1019	043	0	1	02	01	H1019_043_0	5	9	POS Grp 9 [$25; 20% ]	01	8b2;		1	20	20	1	25.00	25.00	2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	1	POS Grp 1 [$0]	11	3-1;3-2;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a2;9a2;9c1;9c2;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13a;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	2	POS Grp 2 [$0 - $20 ]	01	9b;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	3	POS Grp 3 [$0 - $200 ]	01	10a1;		2			1	0.00	200.00	2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	4	POS Grp 4 [$0 - $25 ]	01	8a1;8b3;		2			1	0.00	25.00	2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	5	POS Grp 5 [$0 - $60 ]	01	8b1;9a1;		2			1	0.00	60.00	2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	6	POS Grp 6 [$5]	01	3-3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	7	POS Grp 7 [ 19% ]	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	19	19	2			2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	8	POS Grp 8 [ 20% ]	01	10a2;12;		1	20	20	2			2				2	
H1019	057	0	1	02	01	H1019_057_0	4	9	POS Grp 9 [$0; 20% ]	01	8b2;11a;		1	20	20	1	0.00	0.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	1	POS Grp 1 [$0]	01	9a2;9d;11c1;17b;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	10	POS Grp 10 [$0; 20% ]	01	8b2;		1	20	20	1	0.00	0.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	11	POS Grp 11 [ 50% ]	01	6;11a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	50	50	2			2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	12	POS Grp 12 [$0; 50% ]	01	14a;		1	50	50	1	0.00	0.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	13	POS Grp 13 [$35; 50% ]	01	17a;		1	50	50	1	35.00	35.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	14	POS Grp 14 [$25]	10		13a;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	2	POS Grp 2 [$0 - $25 ]	01	8a2;		2			1	0.00	25.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	3	POS Grp 3 [$0 - $250 ]	01	9b;10a1;		2			1	0.00	250.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	4	POS Grp 4 [$0 - $275 ]	01	8b1;9a1;		2			1	0.00	275.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	5	POS Grp 5 [$0 - $35 ]	01	8a1;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	6	POS Grp 6 [$0 - $75 ]	01	8b3;		2			1	0.00	75.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	7	POS Grp 7 [$10]	01	11c2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	8	POS Grp 8 [$35]	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;18a;16a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H1019	135	0	1	02	01	H1019_135_0	4	9	POS Grp 9 [ 20% ]	01	10a2;11b1;11b2;12;15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	1	POS Grp 1 [$0]	01	8a2;9a2;9d;11b2;11c1;17b;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	10	POS Grp 10 [$0; 50% ]	01	14a;		1	50	50	1	0.00	0.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	11	POS Grp 11 [$50; 50% ]	01	17a;		1	50	50	1	50.00	50.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	12	POS Grp 12 [$40]	10		13a;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	2	POS Grp 2 [$0 - $250 ]	01	8a1;9b;10a1;		2			1	0.00	250.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	3	POS Grp 3 [$0 - $300 ]	01	8b1;9a1;		2			1	0.00	300.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	4	POS Grp 4 [$10]	01	11c2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	5	POS Grp 5 [$50 - $175 ]	01	8b3;		2			1	50.00	175.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	6	POS Grp 6 [$50]	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;18a;16a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	7	POS Grp 7 [ 20% ]	01	10a2;11b1;12;15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	8	POS Grp 8 [$40 - $50 ; 20% ]	01	8b2;		1	20	20	1	40.00	50.00	2				2	
H1019	143	0	1	02	01	H1019_143_0	3	9	POS Grp 9 [ 50% ]	01	6;11a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	50	50	2			2				2	
H1035	002	0	1	02	01	H1035_002_0	6	1	Group 1 - 20% coinsurance	01	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H1035	002	0	1	02	01	H1035_002_0	6	2	Group 2 - $40 copayment	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;16a;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H1036	137	0	1	02	01	H1036_137_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1500.00	3		2	
H1036	233	0	1	02	01	H1036_233_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3		2	
H1036	291	0	1	02	01	H1036_291_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$2500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H1036	318	0	1	02	01	H1036_318_0	4	1	POS Grp 1 [$0]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	025	0	1	02	01	H1045_025_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	025	0	1	02	01	H1045_025_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	026	0	1	02	01	H1045_026_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	028	0	1	02	01	H1045_028_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	028	0	1	02	01	H1045_028_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	030	0	1	02	01	H1045_030_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	031	0	1	02	01	H1045_031_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	031	0	1	02	01	H1045_031_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	033	0	1	02	01	H1045_033_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	033	0	1	02	01	H1045_033_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	034	0	1	02	01	H1045_034_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	036	0	1	02	01	H1045_036_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	039	0	1	02	01	H1045_039_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	041	0	1	02	01	H1045_041_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	042	0	1	02	01	H1045_042_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	042	0	1	02	01	H1045_042_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	043	0	1	02	01	H1045_043_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	043	0	1	02	01	H1045_043_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	045	0	1	02	01	H1045_045_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	045	0	1	02	01	H1045_045_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	048	1	1	02	01	H1045_048_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	048	1	1	02	01	H1045_048_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	048	2	1	02	01	H1045_048_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	048	2	1	02	01	H1045_048_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	048	3	1	02	01	H1045_048_3	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	048	4	1	02	01	H1045_048_4	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	048	4	1	02	01	H1045_048_4	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	055	0	1	02	01	H1045_055_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	055	0	1	02	01	H1045_055_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	056	0	1	02	01	H1045_056_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	056	0	1	02	01	H1045_056_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	057	0	1	02	01	H1045_057_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	057	0	1	02	01	H1045_057_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	058	0	1	02	01	H1045_058_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	058	0	1	02	01	H1045_058_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	059	0	1	02	01	H1045_059_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	059	0	1	02	01	H1045_059_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1045	060	0	1	02	01	H1045_060_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	063	0	1	02	01	H1045_063_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	065	0	1	02	01	H1045_065_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	067	0	1	02	01	H1045_067_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1045	069	0	1	02	01	H1045_069_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1099	001	0	1	02	01	H1099_001_0	4	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H1099	025	0	1	02	01	H1099_025_0	3	1	20% Coinsurance Group	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H1099	025	0	1	02	01	H1099_025_0	3	2	40% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	40	40	2			2				2	
H1099	027	0	1	02	01	H1099_027_0	3	1	20% Coinsurance Group	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H1099	027	0	1	02	01	H1099_027_0	3	2	40% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	40	40	2			2				2	
H1112	006	0	1	02	01	H1112_006_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	033	0	1	02	01	H1112_033_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	034	0	1	02	01	H1112_034_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	038	0	1	02	01	H1112_038_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	039	0	1	02	01	H1112_039_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	042	0	1	02	01	H1112_042_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	043	0	1	02	01	H1112_043_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	044	0	1	02	01	H1112_044_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1112	046	0	1	02	01	H1112_046_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	2	Primary Care Office Visits	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	3	Outpatient Tests and Services	01	8a1;8a2;8b1;8b3;14e3;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	4	Specialty Care Office Visits	01	7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	5	Therapy Visits	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	6	Blood	11	9d;	9d_2;	2			1	50.00	50.00	2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	7	Preventive Services	11	14a;14e1;	14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1170	013	0	1	02	01	H1170_013_0	11	8	Mental Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;7k;9c1;9c2;		2			1	25.00	50.00	2				2	
H1206	002	0	1	02	01	H1206_002_0	3	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H1206	002	0	1	02	01	H1206_002_0	3	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H1206	002	0	1	02	01	H1206_002_0	3	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H1206	003	0	1	02	01	H1206_003_0	3	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H1206	003	0	1	02	01	H1206_003_0	3	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H1206	003	0	1	02	01	H1206_003_0	3	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H1215	001	0	1	02	01	H1215_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1215	003	0	1	02	01	H1215_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1277	001	0	1	02	01	H1277_001_0	6	1	$0 Copay Group	01	7a;8a2;8b3;		2			2			2				2	
H1277	001	0	1	02	01	H1277_001_0	6	2	$5 Copay Group	01	7d;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H1277	001	0	1	02	01	H1277_001_0	6	3	$100 Copay Group	01	9a2;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H1277	001	0	1	02	01	H1277_001_0	6	4	20% Coinsurance Group	01	8a1;8b1;8b2;9b;		1	20	20	2			2				2	
H1277	001	0	1	02	01	H1277_001_0	6	5	Outpatient Hospital	01	9a1;		2			1	0.00	225.00	2				2	
H1285	001	0	1	02	01	H1285_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1285	002	0	1	02	01	H1285_002_0	6	1	Group 1	01	5;7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H1285	002	0	1	02	01	H1285_002_0	6	2	Group 2	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1350	806	0	1	02	01	H1350_806_0	4	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		2			2			2				2	
H1350	807	0	1	02	01	H1350_807_0	4	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		2			2			2				2	
H1360	001	0	1	02	01	H1360_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1416	009	0	1	02	01	H1416_009_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	026	0	1	02	01	H1416_026_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	033	0	1	02	01	H1416_033_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	034	0	1	02	01	H1416_034_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	035	0	1	02	01	H1416_035_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	036	0	1	02	01	H1416_036_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	041	0	1	02	01	H1416_041_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	042	0	1	02	01	H1416_042_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	043	0	1	02	01	H1416_043_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	044	0	1	02	01	H1416_044_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	055	0	1	02	01	H1416_055_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	058	0	1	02	01	H1416_058_0	7	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	060	0	1	02	01	H1416_060_0	4	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	061	0	1	02	01	H1416_061_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	064	0	1	02	01	H1416_064_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	065	0	1	02	01	H1416_065_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	068	0	1	02	01	H1416_068_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	071	0	1	02	01	H1416_071_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	072	0	1	02	01	H1416_072_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	077	0	1	02	01	H1416_077_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	079	0	1	02	01	H1416_079_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	081	0	1	02	01	H1416_081_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	082	0	1	02	01	H1416_082_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1416	083	0	1	02	01	H1416_083_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1423	001	0	1	02	01	H1423_001_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H1423	002	0	1	02	01	H1423_002_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H1423	004	0	1	02	01	H1423_004_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H1423	009	0	1	02	01	H1423_009_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	750.00	3		2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;	14c7;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	10	POS Group 10=50%	01	12;		1	50	50	2			2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	11	POS Group 11=$15	10		13a;	2			1	15.00	15.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	12	POS Group 12=$200.00	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	13	POS Group 13= $425	01	10a2;		2			1	425.00	425.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	14	POS Group 14=$350	01	10a1;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	2	POS Group 2=$20	01	16a;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	3	POS Group 3=$40	01	17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	4	POS Group 4=$50	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c1;9c2;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14b;	2			1	50.00	50.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	5	POS Group 5=$65	01	5;7d;7g;7k;		2			1	65.00	65.00	2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	6	POS Group 6=$2000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	40	2			1	2000.00	3		2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	7	POS Group 7=$360	10		14c4;	2			2			1	360.00	3		2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	8	POS Group 8=20%	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	20	20	2			2				2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	9	POS Group 9=25%	01	9a1;9a2;9b;15-2;15-3;15-1-I;		1	25	25	2			2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	1	POS Group 1=$0	11	9d;14a;	14c7;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	10	POS Group 11=20%	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	20	20	2			2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	11	POS Group 12=25%	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	25	25	2			2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	12	POS Group 13=$200.00	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	13	POS Group 14=$400	01	10a2;		2			1	400.00	400.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	14	POS Group 15=$275	01	10a1;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	2	POS Group 2=$20	11	16a;	13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	3	POS Group #3=$30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	4	POS Group 4=$40	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7k;9c1;9c2;17a;17b;18a;	14b;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	5	POS Group 5= $45	01	5;7b;9a2;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	6	POS Group 6=$2000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	40	2			1	2000.00	3		2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	7	POS Group 7=50%	01	12;		1	50	50	2			2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	8	POS Group 8=$350	01	9a1;9b;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	7	9	POS Group 10=Fitness Benefit	10		14c4;	2			2			1	360.00	3		2	
H1463	042	0	1	02	01	H1463_042_0	5	1	POS Group 1=$0/0%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		2			2			2				2	
H1463	042	0	1	02	01	H1463_042_0	5	2	POS Group 2=$360	10		14c4;	2			2			1	360.00	3		2	
H1463	042	0	1	02	01	H1463_042_0	5	3	POS Group 3=$2,000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	40	2			1	2000.00	3		2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	1	POS Group=$0	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;8a1;8a2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;	14b;14c7;17a1;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	10	POS Group-$45	01	7k;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	11	POS Group=$300	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	12	POS Group = 30%	01	18a;		1	30	30	2			2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	13	POS Group=$25	01	7i;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	14	POS Group=35%	01	5;		1	35	35	2			2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	15	POS Group=$80	01	8b2;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	16	8B POS Group=$210	01	8b1;		2			1	210.00	210.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	17	POS Group=$295	01	9a1;9b;		2			1	295.00	295.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	18	POS Group=0%-25%	01	11c1;		1	0	25	2			2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	19	POS Group=25%	01	11b1;11b2;11c2;		1	25	25	2			2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	2	POS Group=$3000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	40	2			1	3000.00	3		2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	20	11A POS Group - 0%-35%	01	11a;		1	0	35	2			2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	3	POS Group=$360	10		14c4;	2			2			1	360.00	3		2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	4	POS Group 11=$10	10		13a;	2			1	10.00	10.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	5	POS Group=$200.00	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	6	POS Group =20%	01	9a2;9c1;9c2;12;15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	7	POS Group=$20	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	8	POS Group=$40	01	7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;16a;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H1463	044	0	1	02	01	H1463_044_0	6	9	POS Group: $10-$40	01	7g;		2			1	10.00	40.00	2				2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H1463	814	0	1	02	01	H1463_814_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H1463	814	0	1	02	01	H1463_814_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	1	$0 Costshare	11	3-1;3-2;6;7a;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	10	$150 Copay	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	11	$0-75 Copay	01	9b;		2			1	0.00	75.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	12	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	25.00	7		2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	13	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	700.00	5		2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	14	$0-150 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	150.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	15	$225 Copay	01	10a1;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	16	$0-10 Copay	01	7d;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	2	$10 Copay	11	3-3;3-4;7c;7e2;7f;7h2;7i;	7f_2;	2			1	10.00	10.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	3	$20 Copay	11	7b;7g;	7b1;13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	4	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	5	$50 Copay	01	8b1;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	6	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;12;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	7	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	8	$15 Copay	01	9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H1526	001	0	1	02	01	H1526_001_0	10	9	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H1526	002	0	1	02	01	H1526_002_0	9	1	$0 Costshare	11	6;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	002	0	1	02	01	H1526_002_0	9	2	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;17a;17b;18a;16a;	7b1;7f_2;9d_2;13a;	1	20	20	2			2				2	
H1526	002	0	1	02	01	H1526_002_0	9	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	002	0	1	02	01	H1526_002_0	9	4	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	75.00	7		2	
H1526	002	0	1	02	01	H1526_002_0	9	5	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	950.00	5		2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	1	$0 Costshare	11	6;7a;7f;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	7f_2;14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	10	$150 Copay	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	11	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	75.00	7		2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	12	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	625.00	5		2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	13	$0-150 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	150.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	14	$75 Copay	01	8b1;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	15	$0-125 Copay	01	9b;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	16	$0-15 Copay	01	7d;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	2	$10 Copay	01	7e2;7h2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	3	$20 Copay	11	7b;7g;	7b1;13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	4	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	5	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	6	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	7	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	8	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H1526	003	0	1	02	01	H1526_003_0	10	9	$15 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7i;9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H1526	004	0	1	02	01	H1526_004_0	10	1	$0 Costshare	11	6;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	004	0	1	02	01	H1526_004_0	10	2	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;17a;18a;16a;	7b1;7f_2;9d_2;13a;	1	20	20	2			2				2	
H1526	004	0	1	02	01	H1526_004_0	10	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	004	0	1	02	01	H1526_004_0	10	4	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	70.00	7		2	
H1526	004	0	1	02	01	H1526_004_0	10	5	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	750.00	5		2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	1	$0 Costshare	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	10	$0-125 Copay	01	9a1;9b;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	11	$175 Copay	01	9a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	12	$35 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	13	$275 Copay	01	10a1;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	14	$10 Copay	01	7e2;7h2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	15	$15 Copay	01	9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	16	$95 Copay	01	8b1;		2			1	95.00	95.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	2	$20 Copay	11	7b;7d;7f;7g;	7b1;7f_2;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	3	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	4	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;	9d_2;13a;	1	20	20	2			2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	5	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	6	$30 Copay	01	3-4;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	7	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	8	Gold Perks Plus Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	25.00	7		2	
H1526	005	0	1	02	01	H1526_005_0	8	9	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	500.00	5		2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	1	$0 Costshare	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	10	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	625.00	5		2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	11	$0-200 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	200.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	12	$0-175 Copay	01	9b;		2			1	0.00	175.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	13	$275 Copay	01	10a1;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	14	$25 Copay	01	7e2;7h2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	15	$30 Copay	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	2	20% Coinsurance	11	7b;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c1;9c2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	4	$10 Copay	01	3-4;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	5	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	6	$35 Copay	01	3-1;3-2;7c;7i;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	7	$45 Copay	11	7d;7e1;7f;7g;7h1;	7f_2;	2			1	45.00	45.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	8	$250 Copay	01	9a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H1526	006	0	1	02	01	H1526_006_0	7	9	Gold Perks Plus Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	25.00	7		2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	1	$0 Costshare	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	10	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	625.00	5		2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	11	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	12	$0-50 Copay	01	9a1;9b;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	13	$0-5 Copay	01	7d;		2			1	0.00	5.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	14	$5 Copay	11	7f;	7f_2;	2			1	5.00	5.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	15	$15 Copay	01	9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	2	$10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e2;7h2;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	3	$20 Copay	11	7b;7g;	7b1;13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	4	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	5	$50 Copay	01	8b1;9a2;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	6	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;12;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	7	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	8	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H1526	008	0	1	02	01	H1526_008_0	9	9	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	75.00	7		2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	1	$0 Costshare	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	10	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	100.00	7		2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	11	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	625.00	5		2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	12	$0-50 Copay	01	9a1;9b;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	13	$5 Copay	11	7f;	7f_2;	2			1	5.00	5.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	14	$15 Copay	01	9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	15	$0-5 Copay	01	7d;		2			1	0.00	5.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	2	$10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7c;7e2;7h2;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	3	$20 Copay	11	7b;7g;	7b1;13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	4	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	5	$50 Copay	01	8b1;9a2;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	6	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	7	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	8	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H1526	009	0	1	02	01	H1526_009_0	10	9	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	8	1	Non-contract Providers	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	1	20	20	2			2				2	
H1587	003	0	1	02	01	H1587_003_0	9	1	Non-contract Providers	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H1609	001	0	1	02	01	H1609_001_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	5	1	$0.00 - $50.00 copay	01	7g;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	5	2	$0.00 copay	11	14a;	13d;13e;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	5	3	$210.00 copay	01	10a1;		2			1	210.00	210.00	2				2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	5	4	$50.00 copay	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	5	5	20% coinsurance	01	10a2;		1	20	20	2			2				2	
H1609	028	0	1	02	01	H1609_028_0	5	6	50% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7f;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;12;		1	50	50	2			2				2	
H1609	058	0	1	02	01	H1609_058_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H1609	068	0	1	02	01	H1609_068_0	4	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H1609	069	0	1	02	01	H1609_069_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H1664	001	0	1	02	01	H1664_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1664	005	0	1	02	01	H1664_005_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1664	006	0	1	02	01	H1664_006_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H1664	006	0	1	02	01	H1664_006_0	5	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H1664	012	0	1	02	01	H1664_012_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1822	005	0	1	02	01	H1822_005_0	7	1	$0	01	8a1;8a2;8b3;12;17a;17b;18a;16a;		2			2			2				2	
H1822	005	0	1	02	01	H1822_005_0	7	2	$10	01	7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H1822	005	0	1	02	01	H1822_005_0	7	3	$0-$125	01	8b1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H1822	005	0	1	02	01	H1822_005_0	7	4	$60	01	8b2;		2			1	60.00	60.00	2				2	
H1862	003	0	1	02	01	H1862_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1862	004	0	1	02	01	H1862_004_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1862	005	0	1	02	01	H1862_005_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1862	006	0	1	02	01	H1862_006_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H1894	008	0	1	02	01	H1894_008_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H1961	003	0	1	02	01	H1961_003_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	003	0	1	02	01	H1961_003_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	014	1	1	02	01	H1961_014_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	014	1	1	02	01	H1961_014_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	014	2	1	02	01	H1961_014_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	014	2	1	02	01	H1961_014_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	014	3	1	02	01	H1961_014_3	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	014	3	1	02	01	H1961_014_3	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	014	4	1	02	01	H1961_014_4	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	014	4	1	02	01	H1961_014_4	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	017	0	1	02	01	H1961_017_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	017	0	1	02	01	H1961_017_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	019	0	1	02	01	H1961_019_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	020	0	1	02	01	H1961_020_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	022	0	1	02	01	H1961_022_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	022	0	1	02	01	H1961_022_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	023	0	1	02	01	H1961_023_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	024	0	1	02	01	H1961_024_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	025	0	1	02	01	H1961_025_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	026	0	1	02	01	H1961_026_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H1961	026	0	1	02	01	H1961_026_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	4	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	4	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	4	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	4	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2056	003	0	1	02	01	H2056_003_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2056	004	0	1	02	01	H2056_004_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2056	005	0	1	02	01	H2056_005_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2162	801	0	1	02	01	H2162_801_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H2162	801	0	1	02	01	H2162_801_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	001	0	1	02	01	H2172_001_0	8	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	002	0	1	02	01	H2172_002_0	7	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	9	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	9	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	9	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	9	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	003	0	1	02	01	H2172_003_0	9	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	8	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	8	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	8	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	8	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	004	0	1	02	01	H2172_004_0	8	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	008	0	1	02	01	H2172_008_0	7	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	7	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	7	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	7	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	009	0	1	02	01	H2172_009_0	7	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	7	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	7	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	7	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	010	0	1	02	01	H2172_010_0	7	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	8	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	8	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	8	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	8	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	012	0	1	02	01	H2172_012_0	8	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	7	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	7	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	7	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	013	0	1	02	01	H2172_013_0	7	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2172	014	0	1	02	01	H2172_014_0	7	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H2172	014	0	1	02	01	H2172_014_0	7	2	Healthcare Professional Services	01	3-1;3-2;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	014	0	1	02	01	H2172_014_0	7	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	50.00	2				2	
H2172	014	0	1	02	01	H2172_014_0	7	4	Primary and Preventative Care	11	7a;14a;14e1;14e3;14e4;	14b;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H2172	014	0	1	02	01	H2172_014_0	7	5	Behavioral Health Care	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	15.00	25.00	2				2	
H2174	001	0	1	02	01	H2174_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2174	012	0	1	02	01	H2174_012_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2174	013	0	1	02	01	H2174_013_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2185	003	0	1	02	01	H2185_003_0	6	1	$0 Copay Group	01	7a;8a2;8b3;		2			2			2				2	
H2185	003	0	1	02	01	H2185_003_0	6	2	$10 Copay Group	01	7d;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H2185	003	0	1	02	01	H2185_003_0	6	3	$100 Copay Group	01	9a2;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H2185	003	0	1	02	01	H2185_003_0	6	4	20% Coinsurance Group	01	8a1;8b1;8b2;9b;		1	20	20	2			2				2	
H2185	003	0	1	02	01	H2185_003_0	6	5	Outpatient Hospital	01	9a1;		2			1	0.00	225.00	2				2	
H2247	001	0	1	02	01	H2247_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2247	003	0	1	02	01	H2247_003_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2247	003	0	1	02	01	H2247_003_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;	9d_2;15;	1	0	20	2			2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	10	Group #10	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	2	Group #2	10		16b1;16b2;16b4;	2			1	45.00	45.00	2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	4	Group #4	11	7k;17b;	14c1;14c5;14c7;	2			2			2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	5	Group #5	10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3		2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3		2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	7	Group #7	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16a;		1	20	20	1	65.00	65.00	2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2				2	
H2261	023	1	1	02	01	H2261_023_1	5	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;	9d_2;15;	1	0	20	2			2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	10	Group #10	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	2	Group #2	10		16b1;16b2;16b4;	2			1	45.00	45.00	2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	3	Group #3	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	4	Group #4	11	7k;17b;	14c1;14c5;14c7;	2			2			2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	5	Group #5	10		14c4;14c16;	2			2			1	150.00	3		2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	6	Group #6	10		14c15;	2			2			1	500.00	3		2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	7	Group #7	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;16a;		1	20	20	1	65.00	65.00	2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2				2	
H2261	023	2	1	02	01	H2261_023_2	5	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2				2	
H2261	024	0	1	02	01	H2261_024_0	4	1	Group #1	11	7a;7f;7g;14a;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2				2	
H2272	001	0	1	02	01	H2272_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2272	001	0	1	02	01	H2272_001_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2272	003	0	1	02	01	H2272_003_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	10	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	50	2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	11	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	12	7G	01	7g;		1	50	50	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	13	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16b4;16c1;16c3;16c8;16c10;	2			2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	2	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	3	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	7	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	8	Embedded Vision 17a	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	6	9	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	10	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	50	2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	11	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	12	7G	01	7g;		1	50	50	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	13	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16b4;16c1;16c3;16c8;16c10;	2			2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	2	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	3	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	7	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	8	Embedded Vision 17a	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	6	9	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	10	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	50	2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	11	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	12	7G	01	7g;		1	50	50	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	13	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16b4;16c1;16c3;16c8;16c10;	2			2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	2	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	3	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	7	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	8	Embedded Vision 17a	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	5	9	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	10	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	50	2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	11	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	12	7G	01	7g;		1	50	50	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	13	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16b4;16c1;16c3;16c8;16c10;	2			2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	2	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	3	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	7	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	8	Embedded Vision 17a	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	5	9	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	10	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	50	2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	11	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	12	7G	01	7g;		1	50	50	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	13	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16b4;16c1;16c3;16c8;16c10;	2			2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	2	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	3	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	7	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	8	Embedded Vision 17a	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	6	9	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	30	30	2			2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	10	Routine Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	11	7G	01	7g;		1	30	30	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	12	Embedded Non-Medicare covered dental	10		16b1;16b2;16b4;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	5	$210 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	210.00	210.00	2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	6	$120 Copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	028	1	1	02	01	H2320_028_1	5	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	30	30	2			2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	10	Routine Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	11	7G	01	7g;		1	30	30	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	12	Embedded Non-Medicare covered dental	10		16b1;16b2;16b4;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	5	$210 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	210.00	210.00	2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	6	$120 Copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	028	2	1	02	01	H2320_028_2	5	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	30	30	2			2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	10	Routine Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	11	7G	01	7g;		1	30	30	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	12	Embedded Non-Medicare covered dental	10		16b1;16b2;16b4;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	5	$210 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	210.00	210.00	2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	6	$120 Copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	028	3	1	02	01	H2320_028_3	5	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	30	30	2			2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	10	Routine Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	11	7G	01	7g;		1	30	30	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	12	Embedded Non-Medicare covered dental	10		16b1;16b2;16b4;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	5	$210 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	210.00	210.00	2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	6	$120 Copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	028	4	1	02	01	H2320_028_4	5	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	30	30	2			2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	10	Routine Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	11	7G	01	7g;		1	30	30	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	12	Embedded Non-Medicare covered dental	10		16b1;16b2;16b4;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	3	40% coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	5	$210 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	210.00	210.00	2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	6	$120 Copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	028	5	1	02	01	H2320_028_5	5	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	30	2			2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	40	40	2			2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	10	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	11	7G	01	7g;		1	40	40	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	12	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16c1;16c2;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	3	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	4	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	5	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	6	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	029	1	1	02	01	H2320_029_1	6	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	40	2			2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	40	40	2			2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	10	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	11	7G	01	7g;		1	40	40	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	12	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16c1;16c2;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	3	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	4	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	5	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	6	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	029	2	1	02	01	H2320_029_2	6	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	40	2			2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	40	40	2			2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	10	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	11	7G	01	7g;		1	40	40	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	12	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16c1;16c2;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	3	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	4	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	5	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	6	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	029	3	1	02	01	H2320_029_3	6	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	40	2			2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	40	40	2			2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	10	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	11	7G	01	7g;		1	40	40	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	12	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16c1;16c2;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	3	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	4	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	5	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	6	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	029	4	1	02	01	H2320_029_4	6	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	40	2			2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	40	40	2			2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	10	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	11	7G	01	7g;		1	40	40	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	12	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16c1;16c2;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	3	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	4	$265 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	265.00	265.00	2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	5	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	6	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	7	17a Eye Exams	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	8	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	029	5	1	02	01	H2320_029_5	6	9	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	40	2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	13e;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	10	8a2 Lab Services	01	8a2;		1	0	50	2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	11	Acupuncture	10		13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	12	7G	01	7g;		1	50	50	1	20.00	20.00	2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	13	Embedded Dental Non-medicare covered	10		16b1;16b2;16b4;16c3;16c8;	2			2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	2	30% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	3	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d_2;15;	2			2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	5	$270 Copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	270.00	270.00	2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	6	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	7	$120 copayment	01	9a2;		2			1	120.00	120.00	2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	8	Embedded Vision 17a	10		17a1;17a2;	2			2			2				2	
H2320	031	0	1	02	01	H2320_031_0	5	9	17b Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	100.00	3		2	
H2320	802	0	1	02	01	H2320_802_0	4	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	7b1;7b2;9d_2;13d;13e;14b;	1	20	20	2			2				2	
H2320	802	0	1	02	01	H2320_802_0	4	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	803	0	1	02	01	H2320_803_0	4	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	7b1;7b2;9d_2;13d;13e;14b;	1	20	20	2			2				2	
H2320	803	0	1	02	01	H2320_803_0	4	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	812	0	1	02	01	H2320_812_0	4	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	7b1;7b2;13d;13e;14b;	1	20	20	2			2				2	
H2320	812	0	1	02	01	H2320_812_0	4	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2320	813	0	1	02	01	H2320_813_0	4	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	7b1;7b2;13d;13e;14b;	1	20	20	2			2				2	
H2320	813	0	1	02	01	H2320_813_0	4	2	Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	8	1	POS Covered Services 20%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;	7b1;7b2;9d_2;14b;14c2;14c3;	1	20	20	2			2				2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	6	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	6	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2445	001	0	1	02	01	H2445_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2445	002	0	1	02	01	H2445_002_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2445	003	0	1	02	01	H2445_003_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2445	004	0	1	02	01	H2445_004_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2445	004	0	1	02	01	H2445_004_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2445	005	0	1	02	01	H2445_005_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	2	Group 2	01	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;		2			2			2				2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	6	Group 6	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	150.00	3		2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	7	Group 7	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	60	2			1	2000.00	3		2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	11	8	Group 8	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	12	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	12	2	Group 2	11	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	2			2			2				2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	12	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	12	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	12	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	12	6	Group 6	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H2459	021	1	1	02	01	H2459_021_1	12	7	Group 7	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	12	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	12	2	Group 2	11	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	2			2			2				2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	12	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	12	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	12	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	12	6	Group 6	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H2459	021	2	1	02	01	H2459_021_2	12	7	Group 7	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	13	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	13	2	Group 2	11	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	2			2			2				2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	13	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	13	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	13	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	13	6	Group 6	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H2459	021	3	1	02	01	H2459_021_3	13	7	Group 7	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	3	Group 3	11	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	2			2			2				2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	4	Group 4	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2				2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	5	Group 5	01	7c;7i;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	6	Group 6	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	7	Group 7	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	150.00	3		2	
H2459	023	1	1	02	01	H2459_023_1	10	8	Group 8	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	3	Group 3	11	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	2			2			2				2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	4	Group 4	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2				2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	5	Group 5	01	7c;7i;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	6	Group 6	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	7	Group 7	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	150.00	3		2	
H2459	023	2	1	02	01	H2459_023_2	10	8	Group 8	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	3	Group 3	11	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	2			2			2				2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	40.00	2				2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	6	Group 6	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	100.00	3		2	
H2459	024	0	1	02	01	H2459_024_0	10	7	Group 7	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	3	Group 3	01	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;		2			2			2				2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2				2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	6	Group 6	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	70	2			1	2000.00	3		2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	7	Group 7	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H2459	026	1	1	02	01	H2459_026_1	11	8	Group 8	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	3	Group 3	01	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;		2			2			2				2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2				2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	6	Group 6	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	70	2			1	2000.00	3		2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	7	Group 7	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H2459	026	3	1	02	01	H2459_026_3	11	8	Group 8	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	2	Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	3	Group 3	01	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;		2			2			2				2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	4	Group 4	01	7c;7d;7f;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	5	Group 5	01	7g;		2			1	0.00	30.00	2				2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	6	Group 6	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	70	2			1	2000.00	3		2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	7	Group 7	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H2459	026	4	1	02	01	H2459_026_4	11	8	Group 8	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	2	Group 2	01	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;		2			2			2				2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	3	Group 3	01	7c;7i;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2				2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	7	Group 7	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	150.00	3		2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	8	Group 8	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	600.00	3		2	
H2459	029	0	1	02	01	H2459_029_0	11	9	Group 9	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	2	Group 2	11	7a;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9c1;9c2;14a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	2			2			2				2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	3	Group 3	01	7c;7i;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	4	Group 4	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	45.00	2				2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	7	Group 7	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	100.00	3		2	
H2459	030	0	1	02	01	H2459_030_0	10	8	Group 8	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	5	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	5	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2491	004	0	1	02	01	H2491_004_0	5	1	POS_25%	10		16b3;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	010	0	1	02	01	H2491_010_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	011	0	1	02	01	H2491_011_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	012	0	1	02	01	H2491_012_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	016	0	1	02	01	H2491_016_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	017	0	1	02	01	H2491_017_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	021	0	1	02	01	H2491_021_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H2491	021	0	1	02	01	H2491_021_0	5	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H2491	025	0	1	02	01	H2491_025_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	026	0	1	02	01	H2491_026_0	5	1	POS_25%	10		16b3;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	028	0	1	02	01	H2491_028_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2491	029	0	1	02	01	H2491_029_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H2509	001	0	1	02	01	H2509_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2509	002	0	1	02	01	H2509_002_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2509	003	0	1	02	01	H2509_003_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2582	004	0	1	02	01	H2582_004_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2582	004	0	1	02	01	H2582_004_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2582	005	0	1	02	01	H2582_005_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2593	001	0	1	02	01	H2593_001_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	200.00	3		2	
H2593	005	0	1	02	01	H2593_005_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	750.00	3		2	
H2593	006	0	1	02	01	H2593_006_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	750.00	3		2	
H2593	029	0	1	02	01	H2593_029_0	8	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	7	1	20% Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;10a1;10a2;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	20	20	2			2				2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	7	2	$0 Copayment Group	11	6;7a;9d;12;14d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	7	3	SPC $0 - 20%	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2				2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	7	4	Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H2593	031	0	1	02	01	H2593_031_0	7	5	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H2593	040	0	1	02	01	H2593_040_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H2593	043	0	1	02	01	H2593_043_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	750.00	3		2	
H2610	807	0	1	02	01	H2610_807_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H2610	807	0	1	02	01	H2610_807_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2610	808	0	1	02	01	H2610_808_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H2610	808	0	1	02	01	H2610_808_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2610	809	0	1	02	01	H2610_809_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H2610	809	0	1	02	01	H2610_809_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2610	810	0	1	02	01	H2610_810_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H2610	810	0	1	02	01	H2610_810_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H2663	002	0	1	02	01	H2663_002_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	005	0	1	02	01	H2663_005_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	1	$0.00 copay	10		14c1;14c15;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	2	$285.00 copay	01	10a1;		2			1	285.00	285.00	2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	3	$35.00 copay	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c1;		1	0	20	2			2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	5	0% - 30% coinsurance	01	14a;		1	0	30	2			2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	6	20% coinsurance	01	10a2;11c2;		1	20	20	2			2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	7	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;	7f_2;13d;13e;14b;14c2;14c3;17a1;17a2;	1	30	30	2			2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	8	50% coinsurance	11	12;	16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	2	9	Fitness	10		14c4;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2663	017	0	1	02	01	H2663_017_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	021	0	1	02	01	H2663_021_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	022	0	1	02	01	H2663_022_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	1	$0.00 copay	10		14c1;14c15;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	2	$35.00 copay	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	3	$350.00 copay	01	10a1;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	4	0% - 20% coinsurance	01	11c1;		1	0	20	2			2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	5	0% - 50% coinsurance	01	14a;		1	0	50	2			2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	6	20% coinsurance	01	10a2;11c2;		1	20	20	2			2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	7	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;	9d_2;13d;13e;14b;14c2;14c3;17a1;17a2;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	2	8	Fitness	10		14c4;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2663	025	0	1	02	01	H2663_025_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	026	0	1	02	01	H2663_026_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	028	0	1	02	01	H2663_028_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	029	0	1	02	01	H2663_029_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H2663	041	0	1	02	01	H2663_041_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	043	0	1	02	01	H2663_043_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	057	0	1	02	01	H2663_057_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	061	0	1	02	01	H2663_061_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	062	0	1	02	01	H2663_062_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	063	0	1	02	01	H2663_063_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	069	0	1	02	01	H2663_069_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2663	070	0	1	02	01	H2663_070_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2200.00	3		2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	400.00	3		2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H2722	002	0	1	02	01	H2722_002_0	4	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	10	Ground Ambulance	01	10a1;		1	50	50	2			2				2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	4000.00	3		2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2				2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	1500.00	3		2	
H2722	003	0	1	02	01	H2722_003_0	5	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2400.00	3		2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	150.00	3		2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H2722	004	0	1	02	01	H2722_004_0	4	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2200.00	3		2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	400.00	3		2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H2722	005	0	1	02	01	H2722_005_0	4	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H2722	801	0	1	02	01	H2722_801_0	2	1	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H2722	801	0	1	02	01	H2722_801_0	2	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;		1	50	50	2			2				2	
H2802	001	0	1	02	01	H2802_001_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	007	0	1	02	01	H2802_007_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	007	0	1	02	01	H2802_007_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	008	0	1	02	01	H2802_008_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	010	0	1	02	01	H2802_010_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	012	0	1	02	01	H2802_012_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	012	0	1	02	01	H2802_012_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	018	0	1	02	01	H2802_018_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	018	0	1	02	01	H2802_018_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	024	0	1	02	01	H2802_024_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	024	0	1	02	01	H2802_024_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	025	0	1	02	01	H2802_025_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	025	0	1	02	01	H2802_025_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2				2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	6	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	6	3	Group 3	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	6	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;17a;18a;15-1-I;16a;	7f_2;9d_2;14b;17a1;18a1;	1	30	30	2			2				2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	6	5	Group 5	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	6	6	Group 6	11	7k;8a2;17b;	17b1;17b3;17b4;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	6	7	Group 7	10		10b1;	1	75	75	2			2				2	
H2802	028	0	1	02	01	H2802_028_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	028	0	1	02	01	H2802_028_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	029	0	1	02	01	H2802_029_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	029	0	1	02	01	H2802_029_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	030	0	1	02	01	H2802_030_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	031	0	1	02	01	H2802_031_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	031	0	1	02	01	H2802_031_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	032	0	1	02	01	H2802_032_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	032	0	1	02	01	H2802_032_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	033	0	1	02	01	H2802_033_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	033	0	1	02	01	H2802_033_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	034	0	1	02	01	H2802_034_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	034	0	1	02	01	H2802_034_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	035	0	1	02	01	H2802_035_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	035	0	1	02	01	H2802_035_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	041	0	1	02	01	H2802_041_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	041	0	1	02	01	H2802_041_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	044	0	1	02	01	H2802_044_0	8	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	044	0	1	02	01	H2802_044_0	8	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	048	0	1	02	01	H2802_048_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	049	0	1	02	01	H2802_049_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	049	0	1	02	01	H2802_049_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	050	0	1	02	01	H2802_050_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	050	0	1	02	01	H2802_050_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	052	0	1	02	01	H2802_052_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	052	0	1	02	01	H2802_052_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	053	0	1	02	01	H2802_053_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	054	0	1	02	01	H2802_054_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	055	0	1	02	01	H2802_055_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	055	0	1	02	01	H2802_055_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	056	0	1	02	01	H2802_056_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	056	0	1	02	01	H2802_056_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	057	0	1	02	01	H2802_057_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	057	0	1	02	01	H2802_057_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	058	0	1	02	01	H2802_058_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	058	0	1	02	01	H2802_058_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	059	0	1	02	01	H2802_059_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	060	0	1	02	01	H2802_060_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	060	0	1	02	01	H2802_060_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	061	0	1	02	01	H2802_061_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	061	0	1	02	01	H2802_061_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	062	0	1	02	01	H2802_062_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	062	0	1	02	01	H2802_062_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	063	0	1	02	01	H2802_063_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	064	0	1	02	01	H2802_064_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	067	0	1	02	01	H2802_067_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	067	0	1	02	01	H2802_067_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	068	0	1	02	01	H2802_068_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	070	0	1	02	01	H2802_070_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	071	0	1	02	01	H2802_071_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	072	0	1	02	01	H2802_072_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	072	0	1	02	01	H2802_072_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	073	0	1	02	01	H2802_073_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	073	0	1	02	01	H2802_073_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2802	074	0	1	02	01	H2802_074_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H2802	074	0	1	02	01	H2802_074_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H2875	001	0	1	02	01	H2875_001_0	5	1	POS Grp 1 [$0;$4000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	4000.00	3		2	
H2875	002	0	1	02	01	H2875_002_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$3000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	3000.00	3		2	
H3113	008	0	1	02	01	H3113_008_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3113	009	0	1	02	01	H3113_009_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3113	010	0	1	02	01	H3113_010_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3113	011	0	1	02	01	H3113_011_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3113	013	0	1	02	01	H3113_013_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3113	013	0	1	02	01	H3113_013_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3113	014	0	1	02	01	H3113_014_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3113	014	0	1	02	01	H3113_014_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3113	016	0	1	02	01	H3113_016_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3146	001	0	1	02	01	H3146_001_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3146	004	0	1	02	01	H3146_004_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3146	007	0	1	02	01	H3146_007_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3146	014	0	1	02	01	H3146_014_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3152	022	0	1	02	01	H3152_022_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3152	048	0	1	02	01	H3152_048_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3152	080	0	1	02	01	H3152_080_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3192	001	0	1	02	01	H3192_001_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	001	0	1	02	01	H3192_001_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	001	0	1	02	01	H3192_001_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3192	002	0	1	02	01	H3192_002_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3192	003	0	1	02	01	H3192_003_0	3	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	003	0	1	02	01	H3192_003_0	3	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	003	0	1	02	01	H3192_003_0	3	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3192	004	0	1	02	01	H3192_004_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	004	0	1	02	01	H3192_004_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	004	0	1	02	01	H3192_004_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3192	005	0	1	02	01	H3192_005_0	3	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	005	0	1	02	01	H3192_005_0	3	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	005	0	1	02	01	H3192_005_0	3	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3192	006	0	1	02	01	H3192_006_0	3	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	006	0	1	02	01	H3192_006_0	3	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	006	0	1	02	01	H3192_006_0	3	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3192	010	0	1	02	01	H3192_010_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	010	0	1	02	01	H3192_010_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	010	0	1	02	01	H3192_010_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3192	011	0	1	02	01	H3192_011_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3192	013	0	1	02	01	H3192_013_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3192	020	0	1	02	01	H3192_020_0	4	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	020	0	1	02	01	H3192_020_0	4	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	020	0	1	02	01	H3192_020_0	4	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3192	021	0	1	02	01	H3192_021_0	3	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3192	021	0	1	02	01	H3192_021_0	3	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3192	021	0	1	02	01	H3192_021_0	3	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	4	1	$75	01	7d;7e1;7e2;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b3;9c1;9c2;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3204	015	0	1	02	01	H3204_015_0	4	2	$45	01	7a;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;10a1;10a2;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	20	20	2			2				2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	2	$0 or 20% 7d 7g	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2				2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	3	$0	11	6;7a;9d;12;14d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	4	Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	5	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	750.00	3		2	
H3240	021	0	1	02	01	H3240_021_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H3240	022	0	1	02	01	H3240_022_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	9	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	9	2	$0	11	7a;7d;7f;9d;10a1;10a2;18a;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	9	3	7G & 17A	01	7g;17a;		1	20	20	1	0.00	0.00	2				2	
H3240	024	0	1	02	01	H3240_024_0	9	4	Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H3276	001	0	1	02	01	H3276_001_0	9	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	3000.00	3		2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	6	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b1;11b2;14a;17a;18a;		1	30	30	2			2				2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2				2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	250.00	2				2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	6	4	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	1000.00	3		2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	6	5	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			1	300.00	3		2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b1;11b2;14a;17a;18a;		1	30	30	2			2				2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2				2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	400.00	2				2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exams	10		17a1;	2			2			1	300.00	3		2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	7	5	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2000.00	3		2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b1;11b2;14a;17a;18a;		1	30	30	2			2				2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2				2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	400.00	2				2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	4	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	1000.00	3		2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	6	5	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			1	300.00	3		2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b1;11b2;14a;17a;18a;		1	30	30	2			2				2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2				2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	300.00	2				2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			1	300.00	3		2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	7	5	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2000.00	3		2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	1	30%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b1;11b2;14a;17a;18a;		1	30	30	2			2				2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			2				2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	500.00	2				2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	4	Non-Medicare Covered Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			1	300.00	3		2	
H3305	030	0	1	02	01	H3305_030_0	7	5	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	1750.00	3		2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		2			2			2				2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		2			2			2				2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		2			2			2				2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H3312	048	0	1	02	01	H3312_048_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3312	062	0	1	02	01	H3312_062_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3312	065	0	1	02	01	H3312_065_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3330	820	0	1	02	01	H3330_820_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3330	821	0	1	02	01	H3330_821_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3347	002	0	1	02	01	H3347_002_0	8	1	MCB_ 0% or 20%Coinsurance-7g	01	7g;		1	0	20	2			2				2	
H3347	002	0	1	02	01	H3347_002_0	8	2	Non_MCB $0 Copay	10		7f_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	002	0	1	02	01	H3347_002_0	8	3	Non_MCB $0 Copay Diagn & Prev-Dental 16b	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	002	0	1	02	01	H3347_002_0	8	4	Non_MCB $0 Copay ComprehensiveDental 16c	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	002	0	1	02	01	H3347_002_0	8	5	MCB_20% Coinsurance	01	7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;		1	20	20	2			2				2	
H3347	003	0	1	02	01	H3347_003_0	6	1	MCB_20% Coinsurance	01	7b;7e1;7e2;7h1;7h2;8a1;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;14e1;14e2;17a;		1	20	20	2			2				2	
H3347	003	0	1	02	01	H3347_003_0	6	2	MCB_$0 Copay	01	6;7a;7f;8a2;8b2;14a;14e3;14e4;14e5;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	003	0	1	02	01	H3347_003_0	6	3	MCB_%0-20% Coinsurance_7g	01	7g;		1	0	20	2			2				2	
H3347	003	0	1	02	01	H3347_003_0	6	4	Non-MCB $0 Copay_13a_14c17	10		13a;14c17;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	003	0	1	02	01	H3347_003_0	6	5	MCB_%0-20% Coinsurance_7d	01	7d;		1	0	20	2			2				2	
H3347	007	0	1	02	01	H3347_007_0	5	1	MCB_$0-20% Coinsurance_7g	01	7g;		1	0	20	2			2				2	
H3347	007	0	1	02	01	H3347_007_0	5	2	NON_MCB $0 Copay_7f	10		7f_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	007	0	1	02	01	H3347_007_0	5	3	Non_MCB $0 Copay Diag & Prev Dental_16b	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	007	0	1	02	01	H3347_007_0	5	4	Non_MCB  $0 Copay Comprehens_Dental 16c	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	007	0	1	02	01	H3347_007_0	5	5	MCB_20% Coinsurance	01	7c;7d;7f;7i;		1	20	20	2			2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	1	MCB_ $0-$25 Copay Physician Spec Serv 7d	01	7d;		2			1	0.00	25.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	10	MCB_$20 Copay Indivi_Mental Health 7e1	01	7e1;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	11	MCB- $25 Copay Indivi Psych_Serv_7h1	01	7h1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	12	Non_MCB $0-$40 Endodontics Serv_16c2	10		16c2;	2			1	0.00	40.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	13	Non_MCB $0-$150 Periodontics_Serv_16c3	10		16c3;	2			1	0.00	150.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	14	Non_MCB $0-$150 Prosthodontic fixed 16c7	10		16c7;	2			1	0.00	150.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	15	Non_MCB $0-$100 Oral /Maxillofacial 16c8	10		16c8;	2			1	0.00	100.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	16	Non_MCB $0 Copay Adjunc_Gen_serv_16c10	10		16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	17	Non_MCB $0-$150 Prosthodontic Remov_16c4	10		16c4;	2			1	0.00	150.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	2	MCB_$5 Copay Group Mental Health 7e2	01	7e2;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	3	MCB_$25 Copay 7c_7i	01	7c;7i;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	4	NON_MCB_$25 Copay Podiatry Serv 7f	10		7f_2;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	5	Non_MCB $0 copay Prev & Diag Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	6	Non_MCB $0-$150 Restorative Serv_16c1	10		16c1;	2			1	0.00	150.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	7	MCB- $5 Copay Group Psychiatric Serv_7h2	01	7h2;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	8	MCB_$0-$25 Copay 7g. Other Health Care	01	7g;		2			1	0.00	25.00	2				2	
H3347	009	0	1	02	01	H3347_009_0	6	9	MCB_$25 Copay Podiatry Serv 7f	01	7f;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	1	MCB_$35 Copay 7c_7f_7i	01	7c;7f;7i;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	10	MCB_$20 Copay Indivi Mental Health 7e1	01	7e1;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	2	MCB_ $0-$35 Copay Physician Spec Serv 7d	01	7d;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	3	MCB_$5 Copay Group Mental Health 7e2	01	7e2;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	4	Non_MCB $35 Copay Podiatry Serv 7f	10		7f_2;	2			1	35.00	35.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	5	MCB- $5-Copay Group Psychiatric Serv_7h2	01	7h2;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	6	Non_MCB $0 copay Diagn & Prev Dental_16b	10		16b1;16b2;16b4;16b5;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	7	Non_MCB $0 Copay ComprehensiveDental 16c	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	8	MCB-$0-$35 Other Health Care 7g	01	7g;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H3347	016	0	1	02	01	H3347_016_0	6	9	MCB- $25-Copay Indiv Psych Serv_7h1	01	7h1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	1	Non-MCB $0 Copay_13a_14c17_7b1	10		7b1;13a;14c17;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	10	NON-MCB_$10 Copay_7f	10		7f_2;	2			1	10.00	10.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	11	MCB_$10 copay_7f	01	7f;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	12	MCB_$35 Copay_7c	01	7c;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	13	MCB_ $45 Copay_7h1_7h2	01	7h1;7h2;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	14	MCB_$75 Copay_Therapeutic Diag Radi_8b2	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	15	MCB_$40 copay PT and SP Services_7i	01	7i;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	2	MCB_$100 Copay_9b	01	9b;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	3	MCB_$0 Copay	01	6;7a;7b;8a1;8a2;8b3;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	4	MCB_$0-$45 Copay_7d	01	7d;		2			1	0.00	45.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	5	MCB_ $0 Copay_7g	01	7g;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	6	MCB_ $50 Copay_7e1_7e2,	01	7e1;7e2;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	7	MCB_$0-$75 Copay_Diagnostic Radi 8b1	01	8b1;		2			1	0.00	75.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	8	MCB_ $185 Copay_9a1	01	9a1;		2			1	185.00	185.00	2				2	
H3347	018	0	1	02	01	H3347_018_0	5	9	MCB_$200 Copay_9a2	01	9a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	4	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	4	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	4	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	5	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	5	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	5	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	5	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	5	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	5	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	4	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	4	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	4	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	5	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	5	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H3351	012	0	1	02	01	H3351_012_0	5	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	5	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	5	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H3351	013	0	1	02	01	H3351_013_0	5	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	5	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	5	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H3351	018	0	1	02	01	H3351_018_0	5	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	5	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	5	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H3351	019	0	1	02	01	H3351_019_0	5	4	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3379	001	0	1	02	01	H3379_001_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	022	0	1	02	01	H3379_022_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	039	0	1	02	01	H3379_039_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	039	0	1	02	01	H3379_039_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3379	040	0	1	02	01	H3379_040_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	040	0	1	02	01	H3379_040_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3379	041	0	1	02	01	H3379_041_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	043	0	1	02	01	H3379_043_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	045	0	1	02	01	H3379_045_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	050	0	1	02	01	H3379_050_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	051	0	1	02	01	H3379_051_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	051	0	1	02	01	H3379_051_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3379	052	0	1	02	01	H3379_052_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	052	0	1	02	01	H3379_052_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3379	053	0	1	02	01	H3379_053_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	054	0	1	02	01	H3379_054_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3379	056	0	1	02	01	H3379_056_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3384	811	0	1	02	01	H3384_811_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3384	811	0	1	02	01	H3384_811_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3384	812	0	1	02	01	H3384_812_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3384	812	0	1	02	01	H3384_812_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3387	013	0	1	02	01	H3387_013_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3387	014	1	1	02	01	H3387_014_1	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3387	014	2	1	02	01	H3387_014_2	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3387	015	1	1	02	01	H3387_015_1	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3387	015	2	1	02	01	H3387_015_2	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3387	017	0	1	02	01	H3387_017_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3419	003	0	1	02	01	H3419_003_0	6	1	$0 Cost Share Group	01	7a;		2			2			2				2	
H3419	003	0	1	02	01	H3419_003_0	6	2	$20 Copay Group	01	7d;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H3419	004	0	1	02	01	H3419_004_0	6	1	$20 Copay Group	01	7d;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H3419	004	0	1	02	01	H3419_004_0	6	2	$0 Cost Share Group	01	7a;		2			2			2				2	
H3447	013	0	1	02	01	H3447_013_0	9	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H3447	024	0	1	02	01	H3447_024_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H3447	025	0	1	02	01	H3447_025_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1200.00	3		2	
H3447	028	0	1	02	01	H3447_028_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	3000.00	3		2	
H3447	033	0	1	02	01	H3447_033_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1800.00	3		2	
H3447	037	0	1	02	01	H3447_037_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	3000.00	3		2	
H3447	038	1	1	02	01	H3447_038_1	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H3447	038	2	1	02	01	H3447_038_2	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H3447	039	0	1	02	01	H3447_039_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H3447	042	1	1	02	01	H3447_042_1	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1200.00	3		2	
H3447	042	2	1	02	01	H3447_042_2	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1200.00	3		2	
H3447	042	3	1	02	01	H3447_042_3	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H3447	042	4	1	02	01	H3447_042_4	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H3447	043	0	1	02	01	H3447_043_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H3447	049	0	1	02	01	H3447_049_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H3447	050	0	1	02	01	H3447_050_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H3447	051	0	1	02	01	H3447_051_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1750.00	3		2	
H3447	052	0	1	02	01	H3447_052_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1750.00	3		2	
H3447	054	0	1	02	01	H3447_054_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H3449	012	0	1	02	01	H3449_012_0	15	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3449	023	1	1	02	01	H3449_023_1	16	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3449	023	2	1	02	01	H3449_023_2	16	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3449	023	4	1	02	01	H3449_023_4	16	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3449	023	5	1	02	01	H3449_023_5	16	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3449	024	1	1	02	01	H3449_024_1	15	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3449	024	2	1	02	01	H3449_024_2	15	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3449	024	3	1	02	01	H3449_024_3	15	1	POS Blue Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c8;16c10;	1	20	20	2			1	2000.00	3		2	
H3467	001	0	1	02	01	H3467_001_0	4	1	20% Coinsurance	01	7d;		1	20	20	2			2				2	
H3467	002	0	1	02	01	H3467_002_0	4	1	20% Coinsurance	01	7c;7d;7i;		1	20	20	2			2				2	
H3467	005	0	1	02	01	H3467_005_0	8	1	20% Coinsurance	01	7c;7i;		1	20	20	2			2				2	
H3467	005	0	1	02	01	H3467_005_0	8	2	$20 Copay	01	7d;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H3528	003	0	1	02	01	H3528_003_0	7	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		1	100.00
H3528	010	0	1	02	01	H3528_010_0	12	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	2000.00	3		1	100.00
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	12	1	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	12	2	20%	01	10a2;12;		1	20	20	2			2				2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	12	3	$325	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	12	4	$35	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	12	5	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14d;15-2;15-3;18a;16a;	9d_2;18a1;	1	40	40	2			2				2	
H3528	011	1	1	02	01	H3528_011_1	12	6	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			2				2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	12	1	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	12	2	20%	01	10a2;12;		1	20	20	2			2				2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	12	3	$325	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	12	4	$35	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	12	5	40%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14d;15-2;15-3;18a;16a;	9d_2;18a1;	1	40	40	2			2				2	
H3528	011	2	1	02	01	H3528_011_2	12	6	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			2				2	
H3528	014	0	1	02	01	H3528_014_0	12	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	2000.00	3		1	100.00
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	1	40%	01	5;6;7e1;7e2;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;15-2;15-3;		1	40	40	2			2				2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	2	$0	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	3	20%	11	9d;10a2;12;14d;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	4	$300	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	5	50%	01	3-2;		1	50	50	2			2				2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	6	$50	11	3-1;3-3;3-4;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;18a;16a;	18a1;	2			1	50.00	50.00	2				2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	7	30%	01	11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H3528	015	0	1	02	01	H3528_015_0	12	8	$35	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3528	016	0	1	02	01	H3528_016_0	12	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			2				2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3536	002	0	1	02	01	H3536_002_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1750.00	3		2	
H3536	006	0	1	02	01	H3536_006_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H3551	003	0	1	02	01	H3551_003_0	5	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;15-2;15-3;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2				2	
H3551	003	0	1	02	01	H3551_003_0	5	2	$0	01	7a;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2				2	
H3551	003	0	1	02	01	H3551_003_0	5	3	$25 Copay	01	7d;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3551	003	0	1	02	01	H3551_003_0	5	4	Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3597	001	0	1	02	01	H3597_001_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H3597	007	0	1	02	01	H3597_007_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H3597	009	0	1	02	01	H3597_009_0	3	1	$0.00 copay	10		16b1;16b2;16b4;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3597	011	0	1	02	01	H3597_011_0	4	1	$0.00 copay	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3597	012	0	1	02	01	H3597_012_0	4	1	$0.00 copay	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3597	014	0	1	02	01	H3597_014_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H3653	004	0	1	02	01	H3653_004_0	10	1	Dental-5000	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H3653	004	0	1	02	01	H3653_004_0	10	2	Non Medicare Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3653	004	0	1	02	01	H3653_004_0	10	3	Non Medicare Eyewear OON	10		17b1;17b2;	2			2			2				2	
H3653	004	0	1	02	01	H3653_004_0	10	4	Eyewear Medicare	01	17b;		2			2			2				2	
H3653	004	0	1	02	01	H3653_004_0	10	5	Medicare Eye Exam	01	17a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3653	015	0	1	02	01	H3653_015_0	10	1	Dental-2500	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H3653	015	0	1	02	01	H3653_015_0	10	2	Non Medicare Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3653	015	0	1	02	01	H3653_015_0	10	3	Non Medicare Eyewear OON	10		17b1;17b2;	2			2			2				2	
H3653	015	0	1	02	01	H3653_015_0	10	4	Eyewear Medicare OON	01	17b;		2			2			2				2	
H3653	015	0	1	02	01	H3653_015_0	10	5	Medicare Eye Exam	01	17a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3653	018	0	1	02	01	H3653_018_0	10	1	Non Medicare Eye Exam OON	10		17a1;	2			2			2				2	
H3653	018	0	1	02	01	H3653_018_0	10	2	Non Medicare Eyewear OON	10		17b1;17b2;	2			2			2				2	
H3653	018	0	1	02	01	H3653_018_0	10	3	Eyewear Medicare OON	01	17b;		2			2			2				2	
H3653	018	0	1	02	01	H3653_018_0	10	4	Medicare Eye Exam OON	01	17a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3653	022	0	1	02	01	H3653_022_0	8	1	Dental 2500	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H3653	022	0	1	02	01	H3653_022_0	8	2	Non Medicare Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3653	022	0	1	02	01	H3653_022_0	8	3	Non Medicare Eyewear OON	10		17b1;17b2;	2			2			2				2	
H3653	022	0	1	02	01	H3653_022_0	8	4	Eyewear Medicare	01	17b;		2			2			2				2	
H3653	022	0	1	02	01	H3653_022_0	8	5	Medicare Eye Exam	01	17a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3653	024	0	1	02	01	H3653_024_0	7	1	Non Medicare Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3653	024	0	1	02	01	H3653_024_0	7	2	Non Medicare Eyewear OON	10		17b1;17b2;	2			2			2				2	
H3653	024	0	1	02	01	H3653_024_0	7	3	Eyewear Medicare	01	17b;		2			2			2				2	
H3653	024	0	1	02	01	H3653_024_0	7	4	Medicare Eye Exam	01	17a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3653	024	0	1	02	01	H3653_024_0	7	5	Dental 2500	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H3655	034	0	1	02	01	H3655_034_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H3655	041	0	1	02	01	H3655_041_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H3655	045	1	1	02	01	H3655_045_1	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H3655	045	2	1	02	01	H3655_045_2	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H3655	045	3	1	02	01	H3655_045_3	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H3655	045	4	1	02	01	H3655_045_4	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H3655	047	0	1	02	01	H3655_047_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	9	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2				2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	9	2	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	9	3	$40 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;18a;	17a1;18a1;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	9	4	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	9	5	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	30	30	2			2				2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	9	6	Eyewear Allowance	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	1	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;9d;12;		1	20	20	2			2				2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;18a;	17a1;18a1;	2			1	55.00	55.00	2				2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	3	$200 Copayment	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	30	30	2			2				2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	10	6	Eyewear Allowance	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	305.00	3		2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	2	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	0.00	35.00	2				2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	2	2	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1100.00	3		2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	2	3	Vision Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	2	4	Vision Eye Wear	10		17b1;17b2;	2			2			1	300.00	3		2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	2	5	Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	2	6	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	100.00	1		2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	0.00	5.00	2				2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	2	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1250.00	3		2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	3	Vision Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	4	Vision Eye Wear	10		17b1;17b2;	2			2			1	300.00	3		2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	5	Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	6	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	100.00	1		2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			1	0.00	5.00	2				2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	2	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	900.00	3		2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	3	Vision Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	4	Vision Eye Wear	10		17b1;17b2;	2			2			1	300.00	3		2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	5	Hearing Exams	10		18a1;	2			1	5.00	5.00	2				2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	6	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	100.00	1		2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	1	Outpatient Diagnostic Labs	01	8a2;		2			2			2				2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	2	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	900.00	3		2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	3	Vision Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	4	Vision Eye Wear	10		17b1;17b2;	2			2			1	300.00	3		2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	5	Hearing Exams	10		18a1;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	6	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	100.00	1		2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	5	1	OON Physician	01	7d;7g;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	5	2	Zero Dollar	01	7k;		2			2			2				2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	5	3	20%	01	10a2;12;		1	20	20	2			2				2	
H3706	009	0	1	02	01	H3706_009_0	5	4	Ambulance	01	10a1;		2			1	240.00	240.00	2				2	
H3748	003	0	1	02	01	H3748_003_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3748	006	0	1	02	01	H3748_006_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3748	017	0	1	02	01	H3748_017_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3794	002	0	1	02	01	H3794_002_0	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3794	004	0	1	02	01	H3794_004_0	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3794	004	0	1	02	01	H3794_004_0	7	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3794	006	0	1	02	01	H3794_006_0	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3794	007	0	1	02	01	H3794_007_0	7	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	001	0	1	02	01	H3805_001_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	001	0	1	02	01	H3805_001_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3805	015	0	1	02	01	H3805_015_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	017	0	1	02	01	H3805_017_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	032	0	1	02	01	H3805_032_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	033	0	1	02	01	H3805_033_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	034	0	1	02	01	H3805_034_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	034	0	1	02	01	H3805_034_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3805	035	0	1	02	01	H3805_035_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	035	0	1	02	01	H3805_035_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3805	037	0	1	02	01	H3805_037_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	039	1	1	02	01	H3805_039_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	039	2	1	02	01	H3805_039_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	040	0	1	02	01	H3805_040_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	041	0	1	02	01	H3805_041_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	041	0	1	02	01	H3805_041_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3805	043	0	1	02	01	H3805_043_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	044	0	1	02	01	H3805_044_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	044	0	1	02	01	H3805_044_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3805	045	0	1	02	01	H3805_045_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3805	045	0	1	02	01	H3805_045_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H3815	016	0	1	02	01	H3815_016_0	10	1																
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	1	$0 Copay	10		16b1;16b2;16b4;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	10	OP 8b1 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8b1;		1	40	40	1	60.00	60.00	2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	11	OP 8b3 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8b3;		1	40	40	2			2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	12	Part B Rx - 40% Coinsurance	01	15-2;15-3;		1	40	40	2			2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	2	$60 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	3	$75 Copay	01	7d;7k;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	4	20% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	20	20	2			2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	5	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;8b2;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;		1	40	40	2			2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	6	50% Coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	7	7g (HMO-POS) - $60-75	01	7g;		2			1	60.00	75.00	2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	8	OP 8a1 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8a1;		1	40	40	1	60.00	60.00	2				2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	9	9	OP 8a2 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8a2;		1	40	40	2			2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	1	$0 Copay	10		16b1;16b2;16b4;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	10	OP 8b1 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8b1;		1	40	40	1	60.00	60.00	2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	11	OP 8b3 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8b3;		1	40	40	2			2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	12	Part B Rx - 40% Coinsurance	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	40	40	2			2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	2	$60 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	3	$75 Copay	01	7d;7k;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	4	20% Coinsurance	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	20	20	2			2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	5	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;8b2;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;		1	40	40	2			2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	6	50% Coinsurance	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	7	7g (HMO-POS) - $60-75	01	7g;		2			1	60.00	75.00	2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	8	OP 8a1 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8a1;		1	40	40	1	60.00	60.00	2				2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	10	9	OP 8a2 - 40% (H3822 HMO-POS)	01	8a2;		1	40	40	2			2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	13d;14b;	1	30	30	2			2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	10	Embedded Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			1	1000.00	3		2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	11	Embedded Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	1000.00	3		2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	12	7g Other Health Care Professional Serv	01	7g;		1	30	30	1	45.00	45.00	2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	13	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7i;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	14	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	30	30	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	15	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	200.00	2		2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;	2			2			2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	5	Routine Hearing Exams	10		18a1;18a2;	2			2			2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	6	Routine Eye Exams	10		17a1;17a2;	1	30	30	2			2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	50.00	5		2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	8	Alternative Therapies	10		7b1;13a;14c17;	2			1	10.00	10.00	2				2	
H3864	002	0	1	02	01	H3864_002_0	5	9	Hearing Aids	10		18b1;	2			1	599.00	999.00	2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	13d;14b;	1	50	50	2			2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	10	Hearing Aids	10		18b1;	2			1	599.00	999.00	2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	11	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	50	50	1	45.00	45.00	2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	12	Embedded Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			1	1500.00	3		2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	14	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	50	50	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;	2			2			2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	5	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	200.00	2		2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	6	Routine Hearing Exams	10		18a1;18a2;	2			2			2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	7	Routine Eye Exams	10		17a1;17a2;	1	50	50	2			2				2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	25.00	5		2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	5	9	Alternative Therapies	10		7b1;13a;14c17;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	13d;14b;	1	50	50	2			2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	10	Routine Hearing Exam	10		18a1;18a2;	2			2			2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	11	Embedded Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			1	1250.00	3		2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	12	Embedded Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	1250.00	3		2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	13	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	50	50	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;	2			2			2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	5	Hearing Aids	10		18b1;	2			1	599.00	999.00	2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	6	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	200.00	2		2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	25.00	5		2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	8	Alternative Care	10		7b1;13a;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	5	9	Routine Eye Exams	10		17a1;17a2;	1	50	50	2			2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	13d;14b;	1	50	50	2			2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	10	Embedded Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			1	1500.00	3		2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	11	Embedded Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	12	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	50	50	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	13	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	50	50	1	45.00	45.00	2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;	2			2			2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	5	Hearing Aids	10		18b1;	2			1	599.00	999.00	2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	6	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	200.00	2		2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	25.00	5		2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	8	Routine Eye Exams	10		17a1;17a2;	1	50	50	2			2				2	
H3864	029	0	1	02	01	H3864_029_0	5	9	Routine Hearing Exam	10		18a1;18a2;	2			2			2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	13d;14b;	1	30	30	2			2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	10	Hearing Aids	10		18b1;	2			1	599.00	999.00	2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	11	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	30	30	1	45.00	45.00	2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	12	Embedded Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			1	2000.00	3		2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2000.00	3		2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	14	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	30	30	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;	2			2			2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	5	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	250.00	3		2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	6	Routine Hearing Exams	10		18a1;18a2;	2			2			2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	7	Routine Eye Exams	10		17a1;17a2;	1	30	30	2			2				2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	100.00	5		2	
H3864	030	0	1	02	01	H3864_030_0	5	9	Alternative Therapies	10		7b1;13a;14c17;	2			2			2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	1	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;	2			2			2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	10	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	11	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	50	50	1	45.00	45.00	2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	12	Embedded Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			1	1500.00	3		2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	14	Routine Eye Exams	10		17a1;17a2;	1	50	50	2			2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	3	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	200.00	2		2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	4	Routine Hearing Exams	10		18a1;18a2;	2			2			2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	5	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	25.00	5		2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	6	Alternative Therapies	10		7b1;13a;14c17;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	7	Hearing Aids	10		18b1;	2			1	599.00	999.00	2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	8	Medicare Part B Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	50	50	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	034	0	1	02	01	H3864_034_0	6	9	50%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	13d;14b;	1	50	50	2			2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	13d;14b;	1	50	50	2			2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	10	Hearing Aids	10		18b1;	2			1	599.00	999.00	2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	11	OON Select Professional Services	01	7a;7c;7d;7g;7i;		1	50	50	1	45.00	45.00	2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	12	Embedded Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	2			2			1	1500.00	3		2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	13	Embedded Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	14	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	50	50	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	2	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;	2			2			2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	4	Medicare Covered Eyewear	01	17b;		2			2			2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	5	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	200.00	2		2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	6	Routine Hearing Exams	10		18a1;18a2;	2			2			2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	7	Routine Eye Exams	10		17a1;17a2;	1	50	50	1	0.00	0.00	2				2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	2			2			1	15.00	5		2	
H3864	036	0	1	02	01	H3864_036_0	6	9	Alternative Therapies	10		7b1;13a;14c17;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2				2	
H3864	805	0	1	02	01	H3864_805_0	3	3	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	3	1	Point of Service Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	3	2	Point of Service Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2				2	
H3864	806	0	1	02	01	H3864_806_0	3	3	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H3931	004	0	1	02	01	H3931_004_0	4	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	064	0	1	02	01	H3931_064_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	091	0	1	02	01	H3931_091_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	092	0	1	02	01	H3931_092_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	094	0	1	02	01	H3931_094_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	095	0	1	02	01	H3931_095_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	097	0	1	02	01	H3931_097_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	099	0	1	02	01	H3931_099_0	4	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H3931	100	0	1	02	01	H3931_100_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	101	0	1	02	01	H3931_101_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	107	0	1	02	01	H3931_107_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	109	0	1	02	01	H3931_109_0	2	1	50% - 70% coinsurance	10		16c1;16c3;16c8;16c10;	1	50	70	2			2				2	
H3931	109	0	1	02	01	H3931_109_0	2	2	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b4;16c2;	1	50	50	2			2				2	
H3931	109	0	1	02	01	H3931_109_0	2	3	70% coinsurance	10		16c4;16c7;	1	70	70	2			2				2	
H3931	126	0	1	02	01	H3931_126_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	129	0	1	02	01	H3931_129_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	143	0	1	02	01	H3931_143_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	146	0	1	02	01	H3931_146_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	147	0	1	02	01	H3931_147_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	148	0	1	02	01	H3931_148_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	151	0	1	02	01	H3931_151_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	152	0	1	02	01	H3931_152_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	153	0	1	02	01	H3931_153_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	154	0	1	02	01	H3931_154_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	157	0	1	02	01	H3931_157_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	158	0	1	02	01	H3931_158_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	160	0	1	02	01	H3931_160_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	162	0	1	02	01	H3931_162_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	166	0	1	02	01	H3931_166_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	169	0	1	02	01	H3931_169_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	176	0	1	02	01	H3931_176_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	177	0	1	02	01	H3931_177_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	178	0	1	02	01	H3931_178_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3931	185	0	1	02	01	H3931_185_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3952	053	0	1	02	01	H3952_053_0	7	1	Point of Service Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3952	054	0	1	02	01	H3952_054_0	7	1	Point of Service Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	20	20	2			2				2	
H3952	060	0	1	02	01	H3952_060_0	7	1	Point of Service Group 1	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	1	Copay 40.00	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	3	Copay 25.00	01	8a1;8a2;8b3;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	4	Copay 225.00	01	8b1;9b;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	5	Copay 250.00	01	9a1;9a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	6	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	7	Copay 45.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;		2			1	45.00	45.00	2				2	
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H3957	031	0	1	02	01	H3957_031_0	6	9	ESRD 20-30	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	5	1	Copay 30.00	01	7b;7d;7f;7g;8a1;8a2;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	5	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
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H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	5	8	Coinsurance 30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15-2;15-3;		1	30	30	2			2				2	
H3957	043	1	1	02	01	H3957_043_1	5	9	ESRD	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	1	Copay 30.00	01	7b;7d;7f;7g;8a1;8a2;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	3	Copay 175.00	01	8b1;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	4	Copay 40.00	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	5	Copay 250.00	01	9a1;9a2;9b;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	6	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	7	Copay 45.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	8	Coinsurance 30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15-2;15-3;		1	30	30	2			2				2	
H3957	043	2	1	02	01	H3957_043_2	5	9	ESRD	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	1	Copay 40.00	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	3	Copay 25.00	01	8a1;8a2;8b3;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	4	Copay 225.00	01	8b1;9b;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	5	Copay 250.00	01	9a1;9a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	6	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	7	Copay 45.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;		2			1	45.00	45.00	2				2	
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H3957	044	1	1	02	01	H3957_044_1	7	9	ESRD 20-30	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	1	Copay 40.00	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	3	Copay 25.00	01	8a1;8a2;8b3;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	4	Copay 225.00	01	8b1;9b;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	5	Copay 250.00	01	9a1;9a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	6	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	7	Copay 45.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	8	Coinsurance 30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15-2;15-3;		1	30	30	2			2				2	
H3957	044	4	1	02	01	H3957_044_4	7	9	ESRD 20-30	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	1	Copay 30.00	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	3	Copay 15.00	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	4	Copay 175.00	01	8b1;9b;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	5	Copay 35.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;8b3;9c1;9c2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	6	Copay 225.00	01	9a1;9a2;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	7	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	8	Coinsurance 30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15-2;15-3;		1	30	30	2			2				2	
H3957	045	1	1	02	01	H3957_045_1	6	9	ESRD 20-30	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	1	Copay 30.00	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	3	Copay 15.00	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	4	Copay 175.00	01	8b1;9b;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	5	Copay 35.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;8b3;9c1;9c2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	6	Copay 225.00	01	9a1;9a2;		2			1	225.00	225.00	2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	7	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	8	Coinsurance 30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15-2;15-3;		1	30	30	2			2				2	
H3957	045	2	1	02	01	H3957_045_2	6	9	ESRD 20-30	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	1	Copay 25.00	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	3	Copay 15.00	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	4	Copay 125.00	01	8b1;9b;		2			1	125.00	125.00	2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	5	Copay 30.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;8b3;9c1;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	6	Copay 200.00	01	9a1;9a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	7	ESRD 20-30	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	8	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	046	1	1	02	01	H3957_046_1	7	9	Coinsurance 30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15-2;15-3;		1	30	30	2			2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	1	Copay 25.00	01	7b;7d;7f;7g;17a;18a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	2	No Cost Share	11	7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	3	Copay 15.00	01	8a1;8a2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	4	Copay 125.00	01	8b1;9b;		2			1	125.00	125.00	2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	5	Copay 30.00	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;8b3;9c1;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	6	Copay 200.00	01	9a1;9a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	7	ESRD 20-30	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	8	Copay 75.00	01	8b2;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H3957	046	2	1	02	01	H3957_046_2	7	9	Coinsurance 30	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;9d;15-2;15-3;		1	30	30	2			2				2	
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H3957	814	0	1	02	01	H3957_814_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H3957	815	0	1	02	01	H3957_815_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H3957	817	0	1	02	01	H3957_817_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4003	034	0	1	02	01	H4003_034_0	8	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7b1;7f_2;17a1;17b1;17b2;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4003	055	0	1	02	01	H4003_055_0	8	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7b1;7f_2;17a1;17b1;17b2;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
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H4003	820	0	1	02	01	H4003_820_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4003	821	0	1	02	01	H4003_821_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4003	822	0	1	02	01	H4003_822_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4003	823	0	1	02	01	H4003_823_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4003	824	0	1	02	01	H4003_824_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4003	825	0	1	02	01	H4003_825_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4003	826	0	1	02	01	H4003_826_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4003	826	0	1	02	01	H4003_826_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4003	827	0	1	02	01	H4003_827_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4003	827	0	1	02	01	H4003_827_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4003	828	0	1	02	01	H4003_828_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
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H4007	836	0	1	02	01	H4007_836_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	836	0	1	02	01	H4007_836_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	837	0	1	02	01	H4007_837_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	837	0	1	02	01	H4007_837_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	838	0	1	02	01	H4007_838_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	838	0	1	02	01	H4007_838_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	841	0	1	02	01	H4007_841_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	841	0	1	02	01	H4007_841_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	842	0	1	02	01	H4007_842_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	842	0	1	02	01	H4007_842_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	843	0	1	02	01	H4007_843_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	843	0	1	02	01	H4007_843_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	844	0	1	02	01	H4007_844_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	844	0	1	02	01	H4007_844_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	845	0	1	02	01	H4007_845_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	845	0	1	02	01	H4007_845_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	846	0	1	02	01	H4007_846_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	846	0	1	02	01	H4007_846_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	847	0	1	02	01	H4007_847_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	847	0	1	02	01	H4007_847_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4007	848	0	1	02	01	H4007_848_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H4007	848	0	1	02	01	H4007_848_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4073	001	0	1	02	01	H4073_001_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4073	002	0	1	02	01	H4073_002_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4073	003	0	1	02	01	H4073_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	6	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;	7f_2;17a1;18a1;	1	20	20	2			2				2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	6	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H4152	013	0	1	02	01	H4152_013_0	6	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7f_2;17a1;18a1;	1	20	20	2			2				2	
H4152	013	0	1	02	01	H4152_013_0	6	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	6	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7f_2;17a1;18a1;	1	20	20	2			2				2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	6	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H4152	020	0	1	02	01	H4152_020_0	6	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7f_2;17a1;18a1;	1	20	20	2			2				2	
H4152	020	0	1	02	01	H4152_020_0	6	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H4152	022	0	1	02	01	H4152_022_0	7	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7f_2;17a1;18a1;	1	20	20	2			2				2	
H4152	022	0	1	02	01	H4152_022_0	7	2	POS Group 2	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	5	1	Point of Service Group 1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	50	50	2			2				2	
H4161	002	0	1	02	01	H4161_002_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1200.00	3		2	
H4161	003	0	1	02	01	H4161_003_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H4161	004	0	1	02	01	H4161_004_0	7	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H4161	005	0	1	02	01	H4161_005_0	7	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H4161	006	0	1	02	01	H4161_006_0	7	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H4161	007	0	1	02	01	H4161_007_0	7	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H4161	009	0	1	02	01	H4161_009_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H4161	010	0	1	02	01	H4161_010_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	750.00	3		2	
H4161	011	0	1	02	01	H4161_011_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H4161	012	0	1	02	01	H4161_012_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H4161	013	0	1	02	01	H4161_013_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H4161	014	0	1	02	01	H4161_014_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H4161	015	0	1	02	01	H4161_015_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H4161	016	0	1	02	01	H4161_016_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H4161	017	0	1	02	01	H4161_017_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H4346	001	0	1	02	01	H4346_001_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1800.00	3		2	
H4346	005	0	1	02	01	H4346_005_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H4346	006	0	1	02	01	H4346_006_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	1	0.00	0.00	1	2000.00	3		2	
H4346	017	0	1	02	01	H4346_017_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H4346	019	0	1	02	01	H4346_019_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	350.00	3		2	
H4346	029	0	1	02	01	H4346_029_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	20	50	2			1	500.00	3		2	
H4506	003	0	1	02	01	H4506_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4506	010	0	1	02	01	H4506_010_0	4	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4506	030	0	1	02	01	H4506_030_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	1	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	40	40	2			2				2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	2	Ambulance - Ground	01	10a1;		2			1	270.00	270.00	2				2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	3	Ambulance - Air	01	10a2;		1	20	20	2			2				2	
H4513	036	0	1	02	01	H4513_036_0	4	4	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1600.00	3		2	
H4513	084	0	1	02	01	H4513_084_0	4	1	Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	40	40	2			2				2	
H4513	084	0	1	02	01	H4513_084_0	4	2	Ambulance - Ground	01	10a1;		2			1	260.00	260.00	2				2	
H4513	084	0	1	02	01	H4513_084_0	4	3	Ambulance - Air	01	10a2;		1	20	20	2			2				2	
H4514	007	0	1	02	01	H4514_007_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	007	0	1	02	01	H4514_007_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4514	014	0	1	02	01	H4514_014_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	014	0	1	02	01	H4514_014_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4514	015	0	1	02	01	H4514_015_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	015	0	1	02	01	H4514_015_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4514	016	0	1	02	01	H4514_016_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	017	0	1	02	01	H4514_017_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	017	0	1	02	01	H4514_017_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4514	018	0	1	02	01	H4514_018_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	018	0	1	02	01	H4514_018_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4514	019	0	1	02	01	H4514_019_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	019	0	1	02	01	H4514_019_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4514	021	0	1	02	01	H4514_021_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	022	0	1	02	01	H4514_022_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4514	022	0	1	02	01	H4514_022_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4514	023	0	1	02	01	H4514_023_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	001	0	1	02	01	H4527_001_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	001	0	1	02	01	H4527_001_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	002	0	1	02	01	H4527_002_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	002	0	1	02	01	H4527_002_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	003	0	1	02	01	H4527_003_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	003	0	1	02	01	H4527_003_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	005	0	1	02	01	H4527_005_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	005	0	1	02	01	H4527_005_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	013	0	1	02	01	H4527_013_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	013	0	1	02	01	H4527_013_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	015	0	1	02	01	H4527_015_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	024	0	1	02	01	H4527_024_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	037	0	1	02	01	H4527_037_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	039	0	1	02	01	H4527_039_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	039	0	1	02	01	H4527_039_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	040	0	1	02	01	H4527_040_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	040	0	1	02	01	H4527_040_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	041	0	1	02	01	H4527_041_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	041	0	1	02	01	H4527_041_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	042	0	1	02	01	H4527_042_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	042	0	1	02	01	H4527_042_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	045	0	1	02	01	H4527_045_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	045	0	1	02	01	H4527_045_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	048	0	1	02	01	H4527_048_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	048	0	1	02	01	H4527_048_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	051	0	1	02	01	H4527_051_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	052	0	1	02	01	H4527_052_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	052	0	1	02	01	H4527_052_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4527	053	0	1	02	01	H4527_053_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4527	054	0	1	02	01	H4527_054_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	003	0	1	02	01	H4604_003_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	003	0	1	02	01	H4604_003_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	005	0	1	02	01	H4604_005_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	005	0	1	02	01	H4604_005_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	011	0	1	02	01	H4604_011_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	012	0	1	02	01	H4604_012_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	012	0	1	02	01	H4604_012_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	013	0	1	02	01	H4604_013_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	013	0	1	02	01	H4604_013_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	014	0	1	02	01	H4604_014_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	014	0	1	02	01	H4604_014_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	015	0	1	02	01	H4604_015_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	015	0	1	02	01	H4604_015_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	016	0	1	02	01	H4604_016_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	016	0	1	02	01	H4604_016_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	017	0	1	02	01	H4604_017_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	017	0	1	02	01	H4604_017_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	018	0	1	02	01	H4604_018_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	018	0	1	02	01	H4604_018_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	019	0	1	02	01	H4604_019_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	019	0	1	02	01	H4604_019_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	020	0	1	02	01	H4604_020_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	022	0	1	02	01	H4604_022_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	022	0	1	02	01	H4604_022_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	024	0	1	02	01	H4604_024_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	025	0	1	02	01	H4604_025_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	026	0	1	02	01	H4604_026_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	027	0	1	02	01	H4604_027_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	027	0	1	02	01	H4604_027_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4604	028	0	1	02	01	H4604_028_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H4604	028	0	1	02	01	H4604_028_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H4623	001	0	1	02	01	H4623_001_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	500.00	3		2	
H4623	001	0	1	02	01	H4623_001_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% ;$500 Max Amt]	10		16c4;	1	30	30	1	0.00	0.00	1	500.00	3		2	
H4623	001	0	1	02	01	H4623_001_0	4	3	POS Grp 3 [$0; 30% - 40% ;$500 Max Amt]	10		16c1;16c7;	1	30	40	1	0.00	0.00	1	500.00	3		2	
H4623	002	0	1	02	01	H4623_002_0	5	1	POS Grp 1 [$0;$3000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	3000.00	3		2	
H4661	001	0	1	02	01	H4661_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4661	002	0	1	02	01	H4661_002_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4661	003	0	1	02	01	H4661_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4711	001	0	1	02	01	H4711_001_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4711	002	0	1	02	01	H4711_002_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4711	005	0	1	02	01	H4711_005_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4711	008	0	1	02	01	H4711_008_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4711	010	0	1	02	01	H4711_010_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4835	001	0	1	02	01	H4835_001_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4835	002	0	1	02	01	H4835_002_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4835	004	0	1	02	01	H4835_004_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4835	005	0	1	02	01	H4835_005_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4847	001	0	1	02	01	H4847_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4847	004	0	1	02	01	H4847_004_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4847	005	0	1	02	01	H4847_005_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H4847	005	0	1	02	01	H4847_005_0	5	2	POS_50%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4847	006	0	1	02	01	H4847_006_0	4	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H4847	006	0	1	02	01	H4847_006_0	4	2	POS_50%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H4868	003	0	1	02	01	H4868_003_0	4	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4868	016	0	1	02	01	H4868_016_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4868	019	0	1	02	01	H4868_019_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	1	$0 Costshare	11	3-1;3-2;3-4;6;7a;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	10	$150 Copay	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	11	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	25.00	7		2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	12	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1000.00	5		2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	13	$0-100 Copay	01	9b;		2			1	0.00	100.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	14	$0-10 Copay	01	7d;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	15	$10 Copay	11	7b;7c;7e2;7f;7g;7h2;	7b1;7f_2;13a;	2			1	10.00	10.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	2	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	3	$50 Copay	01	8b1;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	4	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;12;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	5	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	6	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	7	$15 Copay	01	3-3;7i;9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	8	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H4869	001	0	1	02	01	H4869_001_0	9	9	$0-125 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H4869	002	0	1	02	01	H4869_002_0	9	1	$0 Costshare	11	6;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	002	0	1	02	01	H4869_002_0	9	2	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;17a;17b;18a;16a;	7b1;7f_2;9d_2;13a;	1	20	20	2			2				2	
H4869	002	0	1	02	01	H4869_002_0	9	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	002	0	1	02	01	H4869_002_0	9	4	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	50.00	7		2	
H4869	002	0	1	02	01	H4869_002_0	9	5	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1000.00	5		2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	1	$0 Costshare	11	3-1;3-2;6;7a;7f;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	7f_2;14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	10	$0-15 Copay	01	7d;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	11	$0-75 Copay	01	9b;		2			1	0.00	75.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	12	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	25.00	7		2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	13	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	500.00	5		2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	14	$0-175 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	175.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	15	$175 Copay	01	9a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	16	$75 Copay	01	8b1;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	2	$10 Copay	01	3-3;3-4;7c;7e2;7h2;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	3	$20 Copay	11	7b;7g;	7b1;13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	4	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	5	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	6	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	7	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	8	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H4869	003	0	1	02	01	H4869_003_0	10	9	$15 Copay	01	9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H4869	004	0	1	02	01	H4869_004_0	10	1	$0 Costshare	11	6;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	004	0	1	02	01	H4869_004_0	10	2	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;17a;18a;16a;	7b1;7f_2;9d_2;13a;	1	20	20	2			2				2	
H4869	004	0	1	02	01	H4869_004_0	10	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	004	0	1	02	01	H4869_004_0	10	4	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	50.00	7		2	
H4869	004	0	1	02	01	H4869_004_0	10	5	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	1000.00	5		2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	1	$0 Costshare	11	6;7a;8a1;8a2;8b3;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	10	$0-150 Copay	01	9b;		2			1	0.00	150.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	11	$15 Copay	11	7d;7f;9c2;	7f_2;13a;	2			1	15.00	15.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	12	Gold Perks Plus Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	50.00	7		2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	13	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	525.00	5		2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	14	$35 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	15	$10 Copay	01	7e2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	16	$195 Copay	01	9a2;		2			1	195.00	195.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	17	$0-225 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	225.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	2	$20 Copay	11	7b;7g;	7b1;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	3	$25 Copay	01	7e1;7h1;7h2;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	4	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	5	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	6	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	7	$30 Copay	01	3-4;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	8	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H4869	005	0	1	02	01	H4869_005_0	9	9	$95 Copay	01	8b1;		2			1	95.00	95.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	1	$0 Costshare	11	6;7a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	10	$250 Copay	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	11	Gold Perks Plus Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	50.00	7		2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	12	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	625.00	5		2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	13	$0-275 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	275.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	2	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7b;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c1;9c2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	4	$10 Copay	01	3-4;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	5	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	6	$35 Copay	01	7c;7i;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	7	$45 Copay	11	7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7k;	7f_2;	2			1	45.00	45.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	8	$300 Copay	01	9a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H4869	009	0	1	02	01	H4869_009_0	7	9	$0-250 Copay	01	9b;		2			1	0.00	250.00	2				2	
H4869	010	0	1	02	01	H4869_010_0	12	1	$0 Costshare	11	6;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;	2			2			2				2	
H4869	010	0	1	02	01	H4869_010_0	12	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;17a;17b;18a;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4869	010	0	1	02	01	H4869_010_0	12	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	1	$0 Costshare	11	3-1;3-2;3-4;6;7a;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	10	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	11	$0-15 Copay	01	7d;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	12	$0-125 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	13	$150 Copay	01	9a2;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	14	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	25.00	7		2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	15	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	10		17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	700.00	5		2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	16	$0-100 Copay	01	9b;		2			1	0.00	100.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	2	$10 Copay	01	3-3;7e2;7h2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	3	$20 Copay	11	7b;	7b1;13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	4	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	5	$50 Copay	01	8b1;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	6	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;12;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	7	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	8	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	011	0	1	02	01	H4869_011_0	10	9	$15 Copay	11	7c;7f;7g;7i;9c2;	7f_2;	2			1	15.00	15.00	2				2	
H4869	012	0	1	02	01	H4869_012_0	10	1	$0 Costshare	11	6;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14c1;	2			2			2				2	
H4869	012	0	1	02	01	H4869_012_0	10	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;17a;17b;18a;16a;		1	20	20	2			2				2	
H4869	012	0	1	02	01	H4869_012_0	10	3	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	1	$0 Costshare	11	3-1;3-2;6;7a;7f;8a1;8a2;8b3;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;16a;	7f_2;14b;14c1;14c10;14c13;14c14;	2			2			2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	10	$0-15 Copay	01	7d;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	11	$0-75 Copay	01	9b;		2			1	0.00	75.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	12	Gold Perks Program	10		13b;14c8;14c18;	2			2			1	25.00	7		2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	13	Flex Combined Dental, Hearing and Vision	11	17b;	17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;18a1;18a2;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	2			2			1	500.00	5		2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	14	$0-175 Copay	01	9a1;		2			1	0.00	175.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	15	$75 Copay	01	8b1;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	16	$175 Copay	01	9a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	2	$10 Copay	01	3-3;3-4;7c;7e2;7h2;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	3	$20 Copay	11	7b;7g;	7b1;13a;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	4	$25 Copay	01	7e1;7h1;7k;9c1;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	5	20% Coinsurance	11	8b2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	6	$200 Copay	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	7	0-20% Coinsurance; $35 Copay	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	8	$80 Copay	01	5;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H4869	013	0	1	02	01	H4869_013_0	10	9	$15 Copay	01	9c2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H4982	001	0	1	02	01	H4982_001_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	002	0	1	02	01	H4982_002_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	003	0	1	02	01	H4982_003_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	004	0	1	02	01	H4982_004_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	007	0	1	02	01	H4982_007_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	010	0	1	02	01	H4982_010_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	017	0	1	02	01	H4982_017_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	018	0	1	02	01	H4982_018_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	020	0	1	02	01	H4982_020_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	021	0	1	02	01	H4982_021_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	022	0	1	02	01	H4982_022_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	023	0	1	02	01	H4982_023_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	024	0	1	02	01	H4982_024_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	025	0	1	02	01	H4982_025_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	026	0	1	02	01	H4982_026_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	027	0	1	02	01	H4982_027_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	028	0	1	02	01	H4982_028_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	029	0	1	02	01	H4982_029_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H4982	030	0	1	02	01	H4982_030_0	2	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H5008	002	0	1	02	01	H5008_002_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	010	0	1	02	01	H5008_010_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	011	0	1	02	01	H5008_011_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	015	0	1	02	01	H5008_015_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	015	0	1	02	01	H5008_015_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5008	016	0	1	02	01	H5008_016_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	016	0	1	02	01	H5008_016_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5008	017	0	1	02	01	H5008_017_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	018	0	1	02	01	H5008_018_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	019	0	1	02	01	H5008_019_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5008	020	0	1	02	01	H5008_020_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	1	Preventive, Home Health, Blood	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c3;	2			2			2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	2	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7i;	7b1;7b2;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	3	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;9c1;9c2;18a;	18a1;18a2;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	4	Vision, Other Health Care Professional	11	7g;17a;	17a1;17a2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	5	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	25.00	2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	6	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	100.00	2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	8	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	9	B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	1	Preventive, Home Health, Blood	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8a2;8b2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c3;	2			2			2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	10	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	11	Diagnostic Procedures/Tests, X-Rays	01	8a1;8b3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	2	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	50.00	2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	3	Chiropractic, OP Therapies	11	7b;7c;7i;	7b1;7b2;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	4	Outpatient Mental Health	01	7e1;7e2;7h1;7h2;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c1;9c2;18a;	18a1;18a2;	2			1	50.00	50.00	2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	7	Vision, Other Health Care Professional	11	7g;17a;	17a1;17a2;	2			1	0.00	50.00	2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	8	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	6	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	200.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	1	Preventive, Home Health, Blood	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8a2;8b2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c3;	2			2			2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	10	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	11	Diagnostic Procedures/Tests, X-Rays	01	8a1;8b3;		2			1	5.00	5.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	2	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	50.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	3	Chiropractic, OP Therapies	11	7b;7c;7i;	7b1;7b2;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	4	Outpatient Mental Health	01	7e1;7e2;7h1;7h2;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	5	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7f;9c1;9c2;18a;	18a1;18a2;	2			1	50.00	50.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	6	High End Imaging	01	8b1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	7	Vision, Other Health Care Professional	11	7g;17a;	17a1;17a2;	2			1	0.00	50.00	2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	8	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	5	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	200.00	2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	1	Preventive, Home Health, Blood	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;8a1;8a2;8b2;8b3;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c3;	2			2			2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	2	Chiropractic, Therapy	11	7b;7c;7i;	7b1;7b2;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	3	Specialist Physician, Podiatry, Hearing	11	7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;9c1;9c2;18a;	18a1;18a2;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	4	Vision, Other Health Care Professional	11	7g;17a;	17a1;17a2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	5	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	25.00	2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	6	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	100.00	2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	7	High End Imaging	01	8b1;		2			1	150.00	150.00	2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	8	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	6	9	B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	1	Preventive, Home Health, Blood	11	3-4;6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c3;	2			2			2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	10	Opioid Treatment Services	01	7k;		1	20	20	1	0.00	50.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	11	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	12	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	13	Cardiac Rehab, Intensive Cardiac	01	3-1;3-2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	14	Labs	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	2	Hearing Services, Pulmonary Rehab	11	3-3;18a;	18a1;18a2;	2			1	15.00	15.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	3	Chiro, Therapeutic Radiological, X-rays	11	7b;8a1;8b2;8b3;	7b1;7b2;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	4	High End Imaging	01	8b1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	5	Mental Health, OT/PT/ST	01	7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	6	Physician Specialist, Podiatry	01	7d;7f;9c1;9c2;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	7	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	8	Vision, Other Health Care Professional	11	7g;17a;	17a1;17a2;	2			1	0.00	50.00	2				2	
H5211	012	0	1	02	01	H5211_012_0	11	9	ASC, OP Hospital	01	9a1;9a2;9b;		2			1	0.00	300.00	2				2	
H5253	004	0	1	02	01	H5253_004_0	8	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	004	0	1	02	01	H5253_004_0	8	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	3	Group 3	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;17a;18a;15-1-I;16a;	7f_2;9d_2;14b;17a1;18a1;	1	30	30	2			2				2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	5	Group 5	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	6	Group 6	11	7k;8a2;17b;	17b1;17b3;17b4;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	7	Group 7	10		10b1;	1	75	75	2			2				2	
H5253	011	0	1	02	01	H5253_011_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	011	0	1	02	01	H5253_011_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	021	0	1	02	01	H5253_021_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	021	0	1	02	01	H5253_021_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	024	0	1	02	01	H5253_024_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	030	0	1	02	01	H5253_030_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	030	0	1	02	01	H5253_030_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	033	0	1	02	01	H5253_033_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	033	0	1	02	01	H5253_033_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	034	0	1	02	01	H5253_034_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	290.00	290.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	10	Group 10	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	1	40	40	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	11	Group 11	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	12	Group 12	01	8b1;		1	40	40	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		1	40	40	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	14	Group 14	11	8a2;9d;	9d_2;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	15	Group 15	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		1	40	40	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	16	Group 16	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f_2;17a1;18a1;	2			1	80.00	80.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	17	Group 17	01	8b2;15-2;17b;15-1-I;16a;		1	40	40	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	18	Group 18	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	2	Group 2	01	14a;15-3;		1	0	40	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	3	Group 3	01	5;		2			1	75.00	75.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;11c1;11c2;		1	50	50	2			2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	5	Group 5	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	6	Group 6	01	7g;		2			1	35.00	80.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	7	Group 7	01	7e1;7h1;9c1;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	8	Group 8	01	7e2;7h2;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	6	9	Group 9	01	8a1;		1	40	40	2			2				2	
H5253	036	0	1	02	01	H5253_036_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	036	0	1	02	01	H5253_036_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	1	Group 1	01	9a1;		2			1	0.00	300.00	2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	10	Group 10	01	7i;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	11	Group 11	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	12	Group 12	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	2	Group 2	01	9a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	3	Group 3	11	9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	6	Group 6	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	7	Group 7	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	8	Group 8	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	037	0	1	02	01	H5253_037_0	6	9	Group 9	01	3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	1	Group 1	01	9a1;		2			1	0.00	325.00	2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	10	Group 10	01	7i;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	11	Group 11	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	12	Group 12	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	2	Group 2	01	9a2;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	3	Group 3	11	9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	6	Group 6	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	7	Group 7	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	8	Group 8	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	038	0	1	02	01	H5253_038_0	6	9	Group 9	01	3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5253	039	0	1	02	01	H5253_039_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	039	0	1	02	01	H5253_039_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	1	Group 1	01	9a1;		2			1	0.00	475.00	2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	10	Group 10	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	11	Group 11	01	3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	2	Group 2	01	9a2;		2			1	475.00	475.00	2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	3	Group 3	11	9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	6	Group 6	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	7	Group 7	01	7i;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	8	Group 8	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	040	0	1	02	01	H5253_040_0	4	9	Group 9	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	1	Group 1	01	9a1;		1	0	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	10	Group 10	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	2	Group 2	11	3-3;3-4;9a2;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	3	Group 3	01	9d;		1	20	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	6	Group 6	01	3-1;3-2;		1	0	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	7	Group 7	01	7i;		1	0	20	2			2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	8	Group 8	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	041	0	1	02	01	H5253_041_0	6	9	Group 9	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	042	0	1	02	01	H5253_042_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	051	0	1	02	01	H5253_051_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	059	0	1	02	01	H5253_059_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	3	Group 3	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;17a;18a;15-1-I;16a;	7f_2;9d_2;14b;17a1;	1	30	30	2			2				2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	5	Group 5	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	6	Group 6	11	7k;8a2;17b;	17b1;17b3;17b4;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	7	Group 7	10		10b1;	1	75	75	2			2				2	
H5253	062	0	1	02	01	H5253_062_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	6	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	6	3	Group 3	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	6	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;17a;18a;15-1-I;16a;	7f_2;9d_2;14b;17a1;18a1;	1	30	30	2			2				2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	6	5	Group 5	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	6	6	Group 6	11	7k;8a2;17b;	17b1;17b3;17b4;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	6	7	Group 7	10		10b1;	1	75	75	2			2				2	
H5253	072	0	1	02	01	H5253_072_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	073	0	1	02	01	H5253_073_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	073	0	1	02	01	H5253_073_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	079	0	1	02	01	H5253_079_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	080	0	1	02	01	H5253_080_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	080	0	1	02	01	H5253_080_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	081	0	1	02	01	H5253_081_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	081	0	1	02	01	H5253_081_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	082	0	1	02	01	H5253_082_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	082	0	1	02	01	H5253_082_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	083	0	1	02	01	H5253_083_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	083	0	1	02	01	H5253_083_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	084	0	1	02	01	H5253_084_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	084	0	1	02	01	H5253_084_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	087	0	1	02	01	H5253_087_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	087	0	1	02	01	H5253_087_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	088	0	1	02	01	H5253_088_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	088	0	1	02	01	H5253_088_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	089	0	1	02	01	H5253_089_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	089	0	1	02	01	H5253_089_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	097	0	1	02	01	H5253_097_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	099	0	1	02	01	H5253_099_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	099	0	1	02	01	H5253_099_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	100	0	1	02	01	H5253_100_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	100	0	1	02	01	H5253_100_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	102	0	1	02	01	H5253_102_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	102	0	1	02	01	H5253_102_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	103	0	1	02	01	H5253_103_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	103	0	1	02	01	H5253_103_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	104	0	1	02	01	H5253_104_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	104	0	1	02	01	H5253_104_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	105	0	1	02	01	H5253_105_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	107	1	1	02	01	H5253_107_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	107	1	1	02	01	H5253_107_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	107	2	1	02	01	H5253_107_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	107	2	1	02	01	H5253_107_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	107	3	1	02	01	H5253_107_3	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	108	1	1	02	01	H5253_108_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	108	1	1	02	01	H5253_108_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	108	2	1	02	01	H5253_108_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	108	2	1	02	01	H5253_108_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	108	3	1	02	01	H5253_108_3	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	108	3	1	02	01	H5253_108_3	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	108	4	1	02	01	H5253_108_4	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	109	1	1	02	01	H5253_109_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	109	1	1	02	01	H5253_109_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	109	2	1	02	01	H5253_109_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	109	2	1	02	01	H5253_109_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	109	4	1	02	01	H5253_109_4	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	109	4	1	02	01	H5253_109_4	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	110	0	1	02	01	H5253_110_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	111	1	1	02	01	H5253_111_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	111	1	1	02	01	H5253_111_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	111	2	1	02	01	H5253_111_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	111	2	1	02	01	H5253_111_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	112	1	1	02	01	H5253_112_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	112	1	1	02	01	H5253_112_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	112	2	1	02	01	H5253_112_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	112	2	1	02	01	H5253_112_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	113	0	1	02	01	H5253_113_0	4	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	113	0	1	02	01	H5253_113_0	4	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	1	Group 1	01	9a1;		2			1	0.00	395.00	2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	10	Group 10	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	2	Group 2	01	9a2;		2			1	395.00	395.00	2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	3	Group 3	11	3-3;3-4;9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	6	Group 6	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	7	Group 7	01	7i;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	8	Group 8	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	116	0	1	02	01	H5253_116_0	6	9	Group 9	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	1	Group 1	01	9a1;		2			1	0.00	295.00	2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	10	Group 10	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	11	Group 11	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	12	Group 12	01	3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	2	Group 2	01	9a2;		2			1	295.00	295.00	2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	3	Group 3	11	9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	6	Group 6	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	7	Group 7	01	7i;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	8	Group 8	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	117	0	1	02	01	H5253_117_0	6	9	Group 9	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	119	0	1	02	01	H5253_119_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	119	0	1	02	01	H5253_119_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	120	0	1	02	01	H5253_120_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	121	0	1	02	01	H5253_121_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	122	0	1	02	01	H5253_122_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	122	0	1	02	01	H5253_122_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	124	1	1	02	01	H5253_124_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	124	1	1	02	01	H5253_124_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	124	2	1	02	01	H5253_124_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	124	2	1	02	01	H5253_124_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	125	1	1	02	01	H5253_125_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	125	2	1	02	01	H5253_125_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	125	2	1	02	01	H5253_125_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	126	1	1	02	01	H5253_126_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	126	1	1	02	01	H5253_126_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	126	2	1	02	01	H5253_126_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	126	2	1	02	01	H5253_126_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	127	0	1	02	01	H5253_127_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	128	0	1	02	01	H5253_128_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	128	0	1	02	01	H5253_128_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	130	0	1	02	01	H5253_130_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	130	0	1	02	01	H5253_130_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	131	0	1	02	01	H5253_131_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	131	0	1	02	01	H5253_131_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	132	0	1	02	01	H5253_132_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	132	0	1	02	01	H5253_132_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	133	0	1	02	01	H5253_133_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	133	0	1	02	01	H5253_133_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	134	0	1	02	01	H5253_134_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	134	0	1	02	01	H5253_134_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	135	0	1	02	01	H5253_135_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	141	0	1	02	01	H5253_141_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	141	0	1	02	01	H5253_141_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	142	0	1	02	01	H5253_142_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	142	0	1	02	01	H5253_142_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	143	0	1	02	01	H5253_143_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	143	0	1	02	01	H5253_143_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	144	1	1	02	01	H5253_144_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	144	2	1	02	01	H5253_144_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	145	0	1	02	01	H5253_145_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	145	0	1	02	01	H5253_145_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	146	0	1	02	01	H5253_146_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	146	0	1	02	01	H5253_146_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	147	0	1	02	01	H5253_147_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	147	0	1	02	01	H5253_147_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	148	0	1	02	01	H5253_148_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	148	0	1	02	01	H5253_148_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	149	0	1	02	01	H5253_149_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	149	0	1	02	01	H5253_149_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	150	0	1	02	01	H5253_150_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	150	0	1	02	01	H5253_150_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	152	0	1	02	01	H5253_152_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	152	0	1	02	01	H5253_152_0	3	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	154	0	1	02	01	H5253_154_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	155	0	1	02	01	H5253_155_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	157	1	1	02	01	H5253_157_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	157	1	1	02	01	H5253_157_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	157	2	1	02	01	H5253_157_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	157	2	1	02	01	H5253_157_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	159	0	1	02	01	H5253_159_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	161	0	1	02	01	H5253_161_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	162	1	1	02	01	H5253_162_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	162	1	1	02	01	H5253_162_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	162	2	1	02	01	H5253_162_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	164	1	1	02	01	H5253_164_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	164	2	1	02	01	H5253_164_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	164	2	1	02	01	H5253_164_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	165	1	1	02	01	H5253_165_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	165	1	1	02	01	H5253_165_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	165	2	1	02	01	H5253_165_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	165	2	1	02	01	H5253_165_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	168	0	1	02	01	H5253_168_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	168	0	1	02	01	H5253_168_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	169	0	1	02	01	H5253_169_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	170	0	1	02	01	H5253_170_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	171	0	1	02	01	H5253_171_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	171	0	1	02	01	H5253_171_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	172	0	1	02	01	H5253_172_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	172	0	1	02	01	H5253_172_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	173	0	1	02	01	H5253_173_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	173	0	1	02	01	H5253_173_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	174	0	1	02	01	H5253_174_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	174	0	1	02	01	H5253_174_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	175	0	1	02	01	H5253_175_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	176	0	1	02	01	H5253_176_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	178	0	1	02	01	H5253_178_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	178	0	1	02	01	H5253_178_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	179	0	1	02	01	H5253_179_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	180	0	1	02	01	H5253_180_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	182	0	1	02	01	H5253_182_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	183	0	1	02	01	H5253_183_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	1	Group 1	01	9a1;		1	0	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	10	Group 10	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	2	Group 2	11	3-3;3-4;9a2;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	3	Group 3	01	9d;		1	20	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	6	Group 6	01	3-1;3-2;		1	0	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	7	Group 7	01	7i;		1	0	20	2			2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	8	Group 8	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	184	0	1	02	01	H5253_184_0	6	9	Group 9	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	185	0	1	02	01	H5253_185_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	185	0	1	02	01	H5253_185_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	186	0	1	02	01	H5253_186_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	187	0	1	02	01	H5253_187_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	187	0	1	02	01	H5253_187_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	188	0	1	02	01	H5253_188_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	1	Group 1	01	9a1;		2			1	0.00	395.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	10	Group 10	01	15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	11	Group 11	01	3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	2	Group 2	01	9a2;		2			1	395.00	395.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	3	Group 3	11	9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	4	Group 4	01	11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	5	Group 5	01	15-2;		1	20	20	2			2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	6	Group 6	01	3-1;3-2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	7	Group 7	01	7i;		2			1	0.00	15.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	8	Group 8	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	189	0	1	02	01	H5253_189_0	6	9	Group 9	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H5253	190	0	1	02	01	H5253_190_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	190	0	1	02	01	H5253_190_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	192	0	1	02	01	H5253_192_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	193	1	1	02	01	H5253_193_1	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	193	1	1	02	01	H5253_193_1	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	193	2	1	02	01	H5253_193_2	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	193	2	1	02	01	H5253_193_2	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	194	1	1	02	01	H5253_194_1	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	194	1	1	02	01	H5253_194_1	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	194	2	1	02	01	H5253_194_2	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	194	2	1	02	01	H5253_194_2	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5253	195	0	1	02	01	H5253_195_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	196	0	1	02	01	H5253_196_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	197	0	1	02	01	H5253_197_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5253	198	0	1	02	01	H5253_198_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5296	003	0	1	02	01	H5296_003_0	9	1	$10	01	7d;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H5296	004	0	1	02	01	H5296_004_0	8	1	$0	01	7d;		2			2			2				2	
H5296	005	0	1	02	01	H5296_005_0	9	1	$0 copay	01	7d;		2			2			2				2	
H5322	003	0	1	02	01	H5322_003_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	025	0	1	02	01	H5322_025_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	026	0	1	02	01	H5322_026_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	026	0	1	02	01	H5322_026_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	6	1	Group 1	01	5;7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	6	2	Group 2	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	6	1	Group 1	01	5;7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	6	2	Group 2	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	6	1	Group 1	01	5;7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	6	2	Group 2	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	031	0	1	02	01	H5322_031_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	033	0	1	02	01	H5322_033_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	033	0	1	02	01	H5322_033_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	6	1	Group 1	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	6	2	Group 2	01	7e1;7h1;9c1;		1	40	40	2			2				2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	6	3	Group 3	01	7e2;7h2;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	6	4	Group 4	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	034	0	1	02	01	H5322_034_0	6	5	Group 5	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5322	038	0	1	02	01	H5322_038_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	038	0	1	02	01	H5322_038_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5322	040	0	1	02	01	H5322_040_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	041	0	1	02	01	H5322_041_0	5	1	Group 1	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H5322	041	0	1	02	01	H5322_041_0	5	2	Group 2	01	7e1;7h1;9c1;		1	40	40	2			2				2	
H5322	041	0	1	02	01	H5322_041_0	5	3	Group 3	01	7e2;7h2;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5322	041	0	1	02	01	H5322_041_0	5	4	Group 4	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	042	0	1	02	01	H5322_042_0	5	1	Group 1	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H5322	042	0	1	02	01	H5322_042_0	5	2	Group 2	01	7e1;7h1;9c1;		1	40	40	2			2				2	
H5322	042	0	1	02	01	H5322_042_0	5	3	Group 3	01	7e2;7h2;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5322	042	0	1	02	01	H5322_042_0	5	4	Group 4	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	042	0	1	02	01	H5322_042_0	5	5	Group 5	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5322	043	0	1	02	01	H5322_043_0	3	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	044	0	1	02	01	H5322_044_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	044	0	1	02	01	H5322_044_0	5	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H5322	045	0	1	02	01	H5322_045_0	6	1	Group 1	01	5;7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5322	045	0	1	02	01	H5322_045_0	6	2	Group 2	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5322	046	0	1	02	01	H5322_046_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5377	002	0	1	02	01	H5377_002_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1500.00	3		2	
H5398	002	0	1	02	01	H5398_002_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H5398	002	0	1	02	01	H5398_002_0	5	2	POS_50%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H5398	004	0	1	02	01	H5398_004_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5420	016	0	1	02	01	H5420_016_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5422	011	0	1	02	01	H5422_011_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H5422	013	0	1	02	01	H5422_013_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H5422	014	0	1	02	01	H5422_014_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H5422	015	0	1	02	01	H5422_015_0	9	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H5425	091	0	1	02	01	H5425_091_0	8	1	$0	01	8a1;8a2;8b3;12;17a;17b;18a;16a;		2			2			2				2	
H5425	091	0	1	02	01	H5425_091_0	8	2	$10	01	7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H5425	091	0	1	02	01	H5425_091_0	8	3	$0-$75	01	8b1;		2			1	0.00	75.00	2				2	
H5425	091	0	1	02	01	H5425_091_0	8	4	$60	01	8b2;		2			1	60.00	60.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	1	OTC	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	75.00	7		2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	10	20% Group	01	8b2;10a2;11a;11b1;11b2;11c2;12;		1	20	20	2			2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	11	Outpatient Xray	01	8b3;		2			1	0.00	195.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	12	$195 Outpatient Hospital /Observation	01	9a1;9a2;		2			1	195.00	195.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	13	ASC	01	9b;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	14	Outpatient Substance Abuse	01	9c1;9c2;		2			1	10.00	195.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	15	Ground Ambulance $200	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	16	Diabetic Supplies	01	11c1;		1	0	20	2			2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	17	Part B Drugs/Chemo Rad	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	18	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	2	$10 Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	3	$55 Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	4	$0 Group	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	5	$0-$10 Group	01	7g;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	6	Opioid $0-$195	01	7k;		2			1	0.00	195.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	7	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		1	20	20	1	0.00	195.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	8	Lab Services $0-$50	01	8a2;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H5427	112	0	1	02	01	H5427_112_0	7	9	Diagnostic Radiological $25-$195	01	8b1;		2			1	25.00	195.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	1	$55 Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	10	$0-$95 Group	01	8b3;		2			1	0.00	95.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	11	$95 Group	01	9a1;9a2;		2			1	95.00	95.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	12	$25 Group	01	9b;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	13	$10-$95 Group 9C	01	9c1;9c2;		2			1	10.00	95.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	14	$200 Ground Ambulance Group	01	10a1;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	15	Diabetic Supplies	01	11c1;		1	0	20	2			2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	16	OTC	10		13b;	2			1	0.00	0.00	1	75.00	7		2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	17	Chemo Rad/Other Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	18	Part B Insulin	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	2	$10 Group	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	3	$0 Group	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	4	7G - $0-$10 Group	01	7g;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	5	Opioid $0-$95 Group	01	7k;		2			1	0.00	95.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	6	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		1	20	20	1	0.00	95.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	7	$0-$50 Labs	01	8a2;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	8	Diagnostic Radiological 8b1 Group	01	8b1;		2			1	25.00	95.00	2				2	
H5427	113	0	1	02	01	H5427_113_0	7	9	20% Group	01	8b2;10a2;11a;11b1;11b2;11c2;12;		1	20	20	2			2				2	
H5472	001	0	1	02	01	H5472_001_0	8	1	Physician Specialist	01	7d;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5472	002	0	1	02	01	H5472_002_0	8	1	Physician Specialist	01	7d;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5472	003	0	1	02	01	H5472_003_0	8	1																
H5472	004	0	1	02	01	H5472_004_0	7	1	$0 copay	01	7d;		2			2			2				2	
H5472	005	0	1	02	01	H5472_005_0	8	1	Physician Specialist	01	7d;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5472	007	0	1	02	01	H5472_007_0	7	1	SP 0%	01	7d;		2			2			2				2	
H5475	001	0	1	02	01	H5475_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5475	024	0	1	02	01	H5475_024_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5475	026	0	1	02	01	H5475_026_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5475	031	0	1	02	01	H5475_031_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5475	038	0	1	02	01	H5475_038_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5475	039	0	1	02	01	H5475_039_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	5	1	35% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7b1;9d_2;17a1;17b1;17b2;17b3;17b4;18a1;18b1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	35	35	2			2				2	
H5577	008	0	1	02	01	H5577_008_0	5	2	0% Coinsurance	11	9a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;	18a2;	2			2			2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	1	1	01	11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;		1	20	20	2			2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	12	12	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	13	OON Observation	01	9a2;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	14	OON Podiatry	01	7f;		2			1	35.00	60.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	3	3	01	7b;7c;7d;7g;7i;17a;18a;16a;		2			1	55.00	60.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	4	4	01	9b;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	5	5	01	9a1;		2			1	495.00	495.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2				2	
H5591	005	0	1	02	01	H5591_005_0	6	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	1	1	01	11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;		1	20	20	2			2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	12	12	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	13	OON Observation	01	9a2;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	14	OON Podiatry and Other Healthcare Prof	01	7f;7g;		2			1	35.00	60.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	15	OON Specialist, Hearing, and Vision	01	7d;17a;18a;		2			1	60.00	60.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	3	3	01	7b;7c;7i;16a;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	4	4	01	9b;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	5	5	01	9a1;		2			1	450.00	450.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2				2	
H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	6	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	1	1	01	11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;		1	20	20	2			2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	10	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		1	15	15	2			2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	11	Primary Care Physician Services	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	12	12	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;9d;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	13	OON Observation	01	9a2;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	14	OON Podiatry	01	7f;		2			1	35.00	50.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	15	Specialist, Vision, and Hearing	01	7d;7g;17a;18a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	3	Chiropractic , OT, PT, Speech-Language	01	7b;7c;7i;16a;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	4	Ambulatory Surgical Center (ASC)	01	9b;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	5	Outpatient Hospital Services	01	9a1;		2			1	450.00	450.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	6	Ground Ambulance/Air Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	7	Diagnostic Procedures/Tests	01	8a1;		1	0	15	2			2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	8	Lab Services	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2				2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	6	9	9	01	14d;14e1;14e2;		2			2			2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	1	1	01	11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;		1	20	20	2			2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	12	12	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	13	OON Podiatry	01	7f;		2			1	35.00	55.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	14	OON Observation	01	9a2;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	3	3	01	7b;7c;7d;7g;7i;17a;18a;16a;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	4	4	01	9b;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	5	5	01	9a1;		2			1	450.00	450.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2				2	
H5591	009	0	1	02	01	H5591_009_0	6	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	1	1	01	11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;		1	20	20	2			2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	12	12	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	13	OON Observation	01	9a2;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	14	OON Podiatry	01	7f;		2			1	35.00	55.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	3	3	01	7b;7c;7d;7g;7i;17a;18a;16a;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	4	4	01	9b;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	5	5	01	9a1;		2			1	450.00	450.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2				2	
H5591	015	1	1	02	01	H5591_015_1	6	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	1	1	01	11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;		1	20	20	2			2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	12	12	01	7e1;7e2;7h1;7h2;9c1;9c2;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	13	OON Observation	01	9a2;		2			1	395.00	395.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	14	OON Podiatry	01	7f;		2			1	35.00	55.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b1;11b2;		1	30	30	2			2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	3	3	01	7b;7c;7d;7g;7i;17a;18a;16a;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	4	4	01	9b;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	5	5	01	9a1;		2			1	475.00	475.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	6	6	01	10a1;10a2;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	8	8	01	8a2;		1	0	20	1	0.00	5.00	2				2	
H5591	015	2	1	02	01	H5591_015_2	6	9	9	01	9d;14d;14e1;14e2;		2			2			2				2	
H5591	801	0	1	02	01	H5591_801_0	1	1	1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	30	30	2			2				2	
H5591	802	0	1	02	01	H5591_802_0	1	1	1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	30	30	2			2				2	
H5599	002	0	1	02	01	H5599_002_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5599	004	0	1	02	01	H5599_004_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H5619	049	0	1	02	01	H5619_049_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$2500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H5619	051	0	1	02	01	H5619_051_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$2500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H5619	051	0	1	02	01	H5619_051_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% - 40% ;$2500 Max Amt]	10		16c1;16c7;	1	30	40	1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H5619	053	0	1	02	01	H5619_053_0	4	1	POS Grp #1 [$0;$1000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3		2	
H5619	054	0	1	02	01	H5619_054_0	7	1	POS Grp 1 [$0;$6000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	6000.00	3		2	
H5619	069	0	1	02	01	H5619_069_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$750 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	750.00	3		2	
H5619	069	0	1	02	01	H5619_069_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% ;$750 Max Amt]	10		16c4;	1	30	30	1	0.00	0.00	1	750.00	3		2	
H5619	069	0	1	02	01	H5619_069_0	4	3	POS Grp 3 [$0; 30% - 40% ;$750 Max Amt]	10		16c1;16c7;	1	30	40	1	0.00	0.00	1	750.00	3		2	
H5619	111	0	1	02	01	H5619_111_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1750 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1750.00	3		2	
H5619	113	0	1	02	01	H5619_113_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1500.00	3		2	
H5619	123	0	1	02	01	H5619_123_0	4	1	POS Grp 2 [$0;$2500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H5619	126	0	1	02	01	H5619_126_0	4	1	POS Grp 2 [$0;$2500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H5619	156	0	1	02	01	H5619_156_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$3500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	3500.00	3		2	
H5619	158	0	1	02	01	H5619_158_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$4000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	4000.00	3		2	
H5619	162	0	1	02	01	H5619_162_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$3000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	3000.00	3		2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	10	Group 10	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	11	Group 11	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	12	Group 12	01	8b1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	14	Group 14	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	15	Group 15	11	7k;8a2;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	16	Group 16	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	17	Group 17	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f_2;17a1;18a1;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	18	Group 18	11	8b2;9d;15-2;15-1-I;16a;	9d_2;	1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	2	Group 2	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	3	Group 3	01	5;		1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	4	Group 4	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	5	Group 5	01	7a;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	40.00	2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	7	Group 7	01	7e1;7h1;9c1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	8	Group 8	01	7e2;7h2;9c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	6	9	Group 9	01	8a1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	10	Group 10	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	11	Group 11	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	12	Group 12	01	8b1;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	14	Group 14	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	15	Group 15	11	7k;8a2;17b;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	16	Group 16	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	17	Group 17	11	7b;7d;7f;14e1;17a;18a;	7f_2;17a1;18a1;	2			1	85.00	85.00	2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	18	Group 18	11	8b2;9d;15-2;15-1-I;16a;	9d_2;	1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	19	Group 19	01	7c;7i;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	2	Group 2	01	14a;15-3;		1	0	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	3	Group 3	01	5;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	4	Group 4	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	5	Group 5	01	7a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	6	Group 6	01	7g;		2			1	50.00	85.00	2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	7	Group 7	01	7e1;7h1;9c1;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	8	Group 8	01	7e2;7h2;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	9	Group 9	01	8a1;		1	40	40	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	10	Group 10	01	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	11	Group 11	01	8b3;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	12	Group 12	01	8b1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	14	Group 14	01	12;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	15	Group 15	11	7k;8a2;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	16	Group 16	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	17	Group 17	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;17b;18a;	7f_2;17a1;18a1;	2			1	50.00	50.00	2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	18	Group 18	11	8b2;9d;15-2;15-1-I;16a;	9d_2;	1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	19	Group 19	10		14b;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	2	Group 2	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	3	Group 3	01	5;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	4	Group 4	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	5	Group 5	01	7a;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	50.00	2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	7	Group 7	01	7e1;7h1;9c1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	8	Group 8	01	7e2;7h2;9c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	9	Group 9	01	8a1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	175.00	175.00	2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	10	Group 10	01	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	11	Group 11	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	12	Group 12	01	8b1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	14	Group 14	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	15	Group 15	11	7k;8a2;17b;	14b;16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	16	Group 16	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	17	Group 17	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f_2;17a1;18a1;	2			1	60.00	60.00	2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	18	Group 18	11	8b2;9d;15-2;15-1-I;16a;	9d_2;	1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	2	Group 2	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	3	Group 3	01	5;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	4	Group 4	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	5	Group 5	01	7a;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	60.00	2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	7	Group 7	01	7e1;7h1;9c1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	8	Group 8	01	7e2;7h2;9c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	9	Group 9	01	8a1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	10	Group 10	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	11	Group 11	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	12	Group 12	01	8b1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	14	Group 14	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	15	Group 15	11	7k;8a2;17b;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	16	Group 16	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	17	Group 17	11	7b;7d;7f;14e1;17a;18a;	7f_2;17a1;18a1;	2			1	75.00	75.00	2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	18	Group 18	01	8b2;15-2;15-1-I;16a;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	19	Group 19	11	9d;	9d_2;	1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	2	Group 2	01	14a;15-3;		1	0	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	20	Group 20	01	7c;7i;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	3	Group 3	01	5;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	4	Group 4	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	5	Group 5	01	7a;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	6	Group 6	01	7g;		2			1	0.00	75.00	2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	7	Group 7	01	7e1;7h1;9c1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	8	Group 8	01	7e2;7h2;9c2;		1	30	30	2			2				2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	9	Group 9	01	8a1;		1	30	30	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	1	Group 1	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	10	Group 10	11	14d;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	11	Group 11	01	8b3;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	12	Group 12	01	8b1;		1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;		1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	14	Group 14	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	15	Group 15	11	7k;8a2;17b;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	16	Group 16	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	17	Group 17	11	7b;7d;7f;14e1;17a;18a;	7f_2;17a1;18a1;	2			1	85.00	85.00	2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	18	Group 18	01	7c;7i;8b2;15-2;15-1-I;16a;		1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	2	Group 2	01	14a;15-3;		1	0	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	3	Group 3	11	5;9d;	9d_2;	1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	4	Group 4	01	6;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;		1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	5	Group 5	01	7a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	6	Group 6	01	7g;		2			1	50.00	85.00	2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	7	Group 7	01	7e1;7h1;9c1;		1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	8	Group 8	01	7e2;7h2;9c2;		1	40	40	2			2				2	
H5652	008	0	1	02	01	H5652_008_0	6	9	Group 9	01	8a1;		1	40	40	2			2				2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	7	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7b1;7f_2;10b2;13a;14c2;14c17;17a1;17a2;18a1;18a2;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	35	35	2			2				2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	7	2	Hearing Aid	11	11c2;	18b1;	1	35	35	2			1	1500.00	3		2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	7	3	Comprehensive Dental	10		17b4;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	35	35	2			1	3500.00	3		2	
H5774	027	0	1	02	01	H5774_027_0	7	4	Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b5;	1	35	35	2			1	400.00	3		2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	7	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	7b1;7f_2;10b2;13a;14c2;14c17;17a1;17a2;18a1;16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	35	35	2			2				2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	7	2	Hearing Aid	10		18a2;18b1;	1	35	35	2			1	1500.00	3		2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	7	3	Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	35	35	2			1	2500.00	3		2	
H5774	031	0	1	02	01	H5774_031_0	7	4	Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	1	35	35	2			1	500.00	3		2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	811	0	1	02	01	H5774_811_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	811	0	1	02	01	H5774_811_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	812	0	1	02	01	H5774_812_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	812	0	1	02	01	H5774_812_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	814	0	1	02	01	H5774_814_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	814	0	1	02	01	H5774_814_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	816	0	1	02	01	H5774_816_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	816	0	1	02	01	H5774_816_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	818	0	1	02	01	H5774_818_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	818	0	1	02	01	H5774_818_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	820	0	1	02	01	H5774_820_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	820	0	1	02	01	H5774_820_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	821	0	1	02	01	H5774_821_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	821	0	1	02	01	H5774_821_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	822	0	1	02	01	H5774_822_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	822	0	1	02	01	H5774_822_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	823	0	1	02	01	H5774_823_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	823	0	1	02	01	H5774_823_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	824	0	1	02	01	H5774_824_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	824	0	1	02	01	H5774_824_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5774	825	0	1	02	01	H5774_825_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5774	825	0	1	02	01	H5774_825_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5793	001	0	1	02	01	H5793_001_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H5793	010	0	1	02	01	H5793_010_0	5	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H5793	014	0	1	02	01	H5793_014_0	4	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H5793	015	0	1	02	01	H5793_015_0	4	1	$0.00 copay	10		16b1;16b2;16b4;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5793	017	0	1	02	01	H5793_017_0	5	1	$0.00 copay	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5793	018	0	1	02	01	H5793_018_0	4	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H5793	019	0	1	02	01	H5793_019_0	3	1	20% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	20	20	2			2				2	
H5793	020	0	1	02	01	H5793_020_0	5	1	$0.00 copay	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5828	008	0	1	02	01	H5828_008_0	8	1	POS SUPPLEMENTAL DENTAL	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	3250.00	3		2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	1	40% COINSURANCE SERVICES	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	40	40	2			2				2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	2	7a/g PCP & OTHER HEALTH CARE PROF - $30	01	7a;7g;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	3	VARIOUS SPECIALISTS - $50	01	7d;7f;17a;17b;18a;16a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	4	10a AMBULANCE (GROUND & AIR) - $295	01	10a1;10a2;		2			1	295.00	295.00	2				2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	5	12 DIALYSIS - 20%	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	6	$0 COPAY SERVICES	01	9d;		2			1	0.00	0.00	2				2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	7	15 MEDICARE PART B RX DRUGS	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	40	1	35.00	35.00	2				2	
H5828	013	0	1	02	01	H5828_013_0	8	8	POS SUPPLEMENTAL DENTAL	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H5828	014	0	1	02	01	H5828_014_0	8	1	POS SUPPLEMENTAL DENTAL	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H5828	015	0	1	02	01	H5828_015_0	8	1	POS SUPPLEMENTAL DENTAL	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H5828	016	0	1	02	01	H5828_016_0	8	1	POS SUPPLEMENTAL DENTAL	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H5828	017	0	1	02	01	H5828_017_0	8	1	POS SUPPLEMENTAL DENTAL	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H5854	010	0	1	02	01	H5854_010_0	7	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H5854	011	0	1	02	01	H5854_011_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;10a1;10a2;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;		1	20	20	2			2				2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	2	$0 Copay or 20% Coinsurance	01	7d;7g;		1	20	20	1	0.00	0.00	2				2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	3	$0 Copay	11	6;7a;9d;12;14d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	4	Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	35.00	35.00	2				2	
H5854	012	0	1	02	01	H5854_012_0	7	5	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H5854	018	0	1	02	01	H5854_018_0	5	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	9	1	POS Group for OONet	11	7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;18a;	7f_2;14b;	1	20	20	2			2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	12	Point of Service Group 12	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	2	Point of Service Group 2	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	3	Point of Service Group 3	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	4	Point of Service Group 4	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	5	Point of Service Group 5	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;17a;18a;	7b1;7b2;13d;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	6	Point of Service Group 6	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	7	Point of Service Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	12	Point of Service Group 12	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	2	Point of Service Group 2	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	3	Point of Service Group 3	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	4	Point of Service Group 4	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	5	Point of Service Group 5	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;17a;18a;	7b1;7b2;13d;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	6	Point of Service Group 6	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	7	Point of Service Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	12	Point of Service Group 12	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	2	Point of Service Group 2	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	3	Point of Service Group 3	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	4	Point of Service Group 4	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	5	Point of Service Group 5	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;17a;18a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	6	Point of Service Group 6	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	7	Point of Service Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	12	Point of Service Group 12	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	2	Point of Service Group 2	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	3	Point of Service Group 3	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	4	Point of Service Group 4	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	5	Point of Service Group 5	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;17a;18a;	7b1;7b2;13d;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	6	Point of Service Group 6	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	7	Point of Service Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	12	Point of Service Group 12	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	2	Point of Service Group 2	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	3	Point of Service Group 3	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	4	Point of Service Group 4	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	5	Point of Service Group 5	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;17a;18a;	7b1;7b2;13d;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	6	Point of Service Group 6	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	7	Point of Service Group 7	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	001	5	1	02	01	H5883_001_5	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	10	Point of Service Group 10	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	12	Point of Service Group 12	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	15	Point of Service Group 15	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	2	Point of Service Group 2	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	30.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	3	Point of Service Group 3	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	4	Point of Service Group 4	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;9c1;9c2;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	5	Point of Service Group 5	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	6	Point of Service Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	7	Point of Service Group 7	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	75.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	225.00	2				2	
H5883	002	1	1	02	01	H5883_002_1	7	9	Point of Service Group 9	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	10	Point of Service Group 10	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	12	Point of Service Group 12	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	15	Point of Service Group 15	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	2	Point of Service Group 2	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	30.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	3	Point of Service Group 3	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	4	Point of Service Group 4	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;9c1;9c2;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	5	Point of Service Group 5	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	6	Point of Service Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	7	Point of Service Group 7	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	75.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	225.00	2				2	
H5883	002	2	1	02	01	H5883_002_2	7	9	Point of Service Group 9	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	10	Point of Service Group 10	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	12	Point of Service Group 12	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	15	Point of Service Group 15	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	2	Point of Service Group 2	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	30.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	3	Point of Service Group 3	01	7e1;7e2;7h1;7h2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	4	Point of Service Group 4	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;9c1;9c2;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	5	Point of Service Group 5	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	6	Point of Service Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	7	Point of Service Group 7	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	75.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	225.00	2				2	
H5883	002	3	1	02	01	H5883_002_3	7	9	Point of Service Group 9	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	10	Point of Service Group 10	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	12	Point of Service Group 12	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	15	Point of Service Group 15	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	2	Point of Service Group 2	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	30.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	3	Point of Service Group 3	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	4	Point of Service Group 4	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;9c1;9c2;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	5	Point of Service Group 5	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	6	Point of Service Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	7	Point of Service Group 7	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	75.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	225.00	2				2	
H5883	002	4	1	02	01	H5883_002_4	7	9	Point of Service Group 9	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	10	Point of Service Group 10	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	11	Point of Service Group 11	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	12	Point of Service Group 12	01	7b;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	15	Point of Service Group 15	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	2	Point of Service Group 2	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	30.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	3	Point of Service Group 3	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	4	Point of Service Group 4	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;9c1;9c2;18a;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	5	Point of Service Group 5	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	6	Point of Service Group 6	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	7	Point of Service Group 7	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	75.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	225.00	2				2	
H5883	002	7	1	02	01	H5883_002_7	7	9	Point of Service Group 9	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;8b2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	11	Point of Service Group 11	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	13	Point of Service Group 13	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	2	Point of Service Group 2	01	8a1;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	3	Point of Service Group 3	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;18a;	13d;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	4	Point of Service Group 4	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	5	Point of Service Group 5	01	7b;7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	6	Point of Service Group 6	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	7	Point of Service Group 7	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	8	Point of Service Group 8	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	003	1	1	02	01	H5883_003_1	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	10.00	50.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;8b2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
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H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	13	Point of Service Group 13	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	2	Point of Service Group 2	01	8a1;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	3	Point of Service Group 3	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;18a;	13d;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	4	Point of Service Group 4	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	5	Point of Service Group 5	01	7b;7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	6	Point of Service Group 6	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	7	Point of Service Group 7	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	8	Point of Service Group 8	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	003	2	1	02	01	H5883_003_2	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	10.00	50.00	2				2	
H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;8b2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
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H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	11	Point of Service Group 11	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
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H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	2	Point of Service Group 2	01	8a1;		2			1	0.00	10.00	2				2	
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H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	4	Point of Service Group 4	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	5	Point of Service Group 5	01	7b;7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	6	Point of Service Group 6	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	7	Point of Service Group 7	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	8	Point of Service Group 8	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	003	3	1	02	01	H5883_003_3	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	10.00	50.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;8b2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	11	Point of Service Group 11	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	13	Point of Service Group 13	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	2	Point of Service Group 2	01	8a1;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	3	Point of Service Group 3	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;18a;	13d;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	4	Point of Service Group 4	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	5	Point of Service Group 5	01	7b;7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	6	Point of Service Group 6	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	7	Point of Service Group 7	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	8	Point of Service Group 8	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	003	4	1	02	01	H5883_003_4	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	10.00	50.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7k;8a2;8b2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;14c11;	2			2			2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	10	Point of Service Group 10	10		14c8;	2			2			1	100.00	3		2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	11	Point of Service Group 11	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	13	Point of Service Group 13	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	2	Point of Service Group 2	01	8a1;		2			1	0.00	10.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	3	Point of Service Group 3	11	7a;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;9c1;9c2;18a;	13d;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	4	Point of Service Group 4	11	17a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	5	Point of Service Group 5	01	7b;7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	6	Point of Service Group 6	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	7	Point of Service Group 7	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	200.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	8	Point of Service Group 8	01	10a1;10a2;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H5883	003	5	1	02	01	H5883_003_5	7	9	Point of Service Group 9	01	8b1;8b3;		2			1	10.00	50.00	2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;17a;17b;18a;16a;	13d;14b;	1	35	35	2			2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	2	Point of Service Group 2	11	6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d_2;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	3	Point of Service Group 3	11	9a2;	13e;	2			1	90.00	90.00	2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	4	Point of Service Group 4	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	5	Point of Service Group 5	01	11a;11b1;11b2;		1	0	20	2			2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	6	Point of Service Group 6	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	7	Point of Service Group 7	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			2				2	
H5883	012	1	1	02	01	H5883_012_1	8	8	Point of Service Group 8	01	8a1;		1	0	35	2			2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c1;9c2;11c1;11c2;12;17a;17b;18a;16a;	13d;14b;	1	35	35	2			2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	2	Point of Service Group 2	11	6;7k;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d_2;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	3	Point of Service Group 3	11	9a2;	13e;	2			1	90.00	90.00	2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	4	Point of Service Group 4	01	10a1;10a2;		2			1	275.00	275.00	2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	5	Point of Service Group 5	01	11a;11b1;11b2;		1	0	20	2			2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	6	Point of Service Group 6	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	7	Point of Service Group 7	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			2				2	
H5883	012	2	1	02	01	H5883_012_2	8	8	Point of Service Group 8	01	8a1;		1	0	35	2			2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	10	Point of Service Group 10	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	11	Point of Service Group 11	11	7b;7g;17a;18a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	2	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	3	Point of Service Group 3	01	7d;7f;9c1;9c2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	4	Dental - Preventive/Comprehensive	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	5	Point of Service Group 5	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	6	Point of Service Group 6	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	7	Point of Service Group 7	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	275.00	2				2	
H5883	014	1	1	02	01	H5883_014_1	10	9	Point of Service Group 9	01	10a1;10a2;		2			1	310.00	310.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	10	Point of Service Group 10	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	11	Point of Service Group 11	11	7b;7g;17a;18a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	2	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	3	Point of Service Group 3	01	7d;7f;9c1;9c2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	4	Dental - Preventive/Comprehensive	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	5	Point of Service Group 5	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	6	Point of Service Group 6	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	7	Point of Service Group 7	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	275.00	2				2	
H5883	014	2	1	02	01	H5883_014_2	10	9	Point of Service Group 9	01	10a1;10a2;		2			1	310.00	310.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	10	Point of Service Group 10	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	11	Point of Service Group 11	11	7b;7g;17a;18a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	2	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	3	Point of Service Group 3	01	7d;7f;9c1;9c2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	4	Dental - Preventive/Comprehensive	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	5	Point of Service Group 5	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	6	Point of Service Group 6	01	7e1;7e2;7h1;7h2;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	7	Point of Service Group 7	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	275.00	2				2	
H5883	014	3	1	02	01	H5883_014_3	10	9	Point of Service Group 9	01	10a1;10a2;		2			1	310.00	310.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	10	Point of Service Group 10	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	11	Point of Service Group 11	11	7b;7g;17a;18a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	2	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	3	Point of Service Group 3	01	7d;7f;9c1;9c2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	4	Dental - Preventive/Comprehensive	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	5	Point of Service Group 5	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	6	Point of Service Group 6	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	7	Point of Service Group 7	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	275.00	2				2	
H5883	014	4	1	02	01	H5883_014_4	10	9	Point of Service Group 9	01	10a1;10a2;		2			1	310.00	310.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	1	Point of Service Group 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;6;7a;7k;8a2;9a2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17b;	9d_2;14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c7;	2			2			2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	10	Point of Service Group 10	01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	11	Point of Service Group 11	11	7b;7g;17a;18a;	7b1;7b2;	2			1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	12	Point of Service Group 12	01	11a;11b1;11b2;12;		1	0	20	2			2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	13	Point of Service Group 13	01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	14	Point of Service Group 14	01	8a1;		2			1	0.00	20.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	2	Medicare Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	3	Point of Service Group 3	01	7d;7f;9c1;9c2;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	4	Dental - Preventive/Comprehensive	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	5	Point of Service Group 5	01	7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	6	Point of Service Group 6	11	7e1;7e2;7h1;7h2;	13d;	2			1	40.00	40.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	7	Point of Service Group 7	01	5;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	8	Point of Service Group 8	11	9a1;9b;16a;	13e;	2			1	0.00	275.00	2				2	
H5883	014	5	1	02	01	H5883_014_5	10	9	Point of Service Group 9	01	10a1;10a2;		2			1	310.00	310.00	2				2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	5	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	5	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	5	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	5	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	1	$0	11	5;7a;7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;8a2;9d;11c1;11c2;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	2	0%-20%	01	7g;11a;11b1;11b2;15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	7	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7b;7d;7f;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;10a1;10a2;12;14d;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2				2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	7	1	$0	11	5;7e1;7e2;7h1;7h2;8a2;9d;11c1;11c2;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	7	2	0%-20%	01	7d;7g;11a;11b1;11b2;15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	7	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;3-4;7a;7b;7c;7f;7i;7k;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;10a1;10a2;14d;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	1	Most Medicare-covered services	01	6;7a;7c;7d;7f;7g;7i;9a1;9a2;9b;9d;11b1;11b2;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;		1	40	40	2			2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	10	Lab Services	01	8a2;		2			2			2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	11	X-rays	01	8b3;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	2	10a1 Ground Ambulance Services	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	3	10a2 Air Ambulance Services	01	10a2;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	4	MC 11c: Diabetic Supplies and Services	01	11c1;		1	0	20	2			2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	5	Part B Drug Min/Max coin	01	15-2;15-3;		1	0	40	2			2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	6	Part B Insulin drugs	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	7	Diagnostic Tests	01	8a1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	8	Diagnostic Radiology	01	8b1;		2			1	35.00	125.00	2				2	
H6154	001	0	1	02	01	H6154_001_0	5	9	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2			1	80.00	80.00	2				2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	1	$0 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	10b1;14b;14c1;14c22;17a1;18a1;18a2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	10	50% Coinsurance for Dental	10		16c3;16c4;16c5;	1	50	50	2			1	3000.00	3		2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	2	20% Coinsurance for Dental	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	3000.00	3		2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	3	ESRD in Mexico	01	12;		1	20	20	2			1	25000.00	3		2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	4	$0 to $125 Copayment	01	10a1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	5	0% to 20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b1;11b2;15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	6	$0 Copayment $335 Max	11	17b;	17b2;17b5;	2			1	0.00	0.00	1	335.00	3		2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	7	$100 Copayment	01	9a1;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	8	$0 to $24 Copayment	01	15-1-I;		2			1	0.00	24.00	2				2	
H6170	001	0	1	02	01	H6170_001_0	14	9	30% Coinsurance for Dental	10		16c1;16c2;16c8;	1	30	30	2			1	3000.00	3		2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	1	$0 Copayment	11	5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	10b1;14b;14c1;14c22;17a1;18a1;18a2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	10	50% Coinsurance for Dental	10		16c3;16c4;16c5;	1	50	50	2			1	3000.00	3		2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	2	20% Coinsurance for Dental	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	3000.00	3		2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	3	ESRD in Mexico	01	12;		1	20	20	2			1	25000.00	3		2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	4	$125 Copayment	01	9a1;		2			1	125.00	125.00	2				2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	5	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a2;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	6	$0 Copayment $500 Max	11	17b;	17b2;17b5;	2			1	0.00	0.00	1	500.00	3		2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	7	0% to 20% Coinsurance	01	7d;7g;15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	8	$0 to $24 Copayment	01	15-1-I;		2			1	0.00	24.00	2				2	
H6170	002	0	1	02	01	H6170_002_0	13	9	30% Coinsurance for Dental	10		16c1;16c2;16c8;	1	30	30	2			1	3000.00	3		2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	1	$0 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	10b1;14b;14c1;14c22;17a1;18a1;18a2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	10	50% Coinsurance for Dental	10		16c3;16c4;16c5;	1	50	50	2			1	3000.00	3		2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	2	20% Coinsurance for Dental	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	3000.00	3		2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	3	ESRD in Mexico	01	12;		1	20	20	2			1	25000.00	3		2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	4	$0 to $125 Copayment	01	10a1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	5	0% to 20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b1;11b2;15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	6	$0 Copayment $335 Max	11	17b;	17b2;17b5;	2			1	0.00	0.00	1	335.00	3		2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	7	$100 Copayment	01	9a1;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	8	$0 to $24 Copayment	01	15-1-I;		2			1	0.00	24.00	2				2	
H6170	003	0	1	02	01	H6170_003_0	13	9	30% Coinsurance for Dental	10		16c1;16c2;16c8;	1	30	30	2			1	3000.00	3		2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	1	POS Group = $0, 0%	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c7;	2			2			2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	10	POS Group = $265	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	11	POS Group = $3000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	1	35.00	35.00	1	3000.00	3		2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	12	POS Group = $55	01	7c;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	13	POS Group = $300	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	14	Group = $35 - $50	01	7g;		2			1	35.00	50.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	15	POS Group=$35 - 15 Visits	10		13a;	2			1	35.00	35.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	16	POS Group=20% - $50	01	7f;		1	20	20	1	50.00	50.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	2	POS Group = 20%	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	3	POS Group = 40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	4	POS Group = 30%	01	8b3;		1	30	30	2			2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	5	POS Group =  $50	01	3-1;3-3;3-4;5;7b;7d;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;18a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	6	POS Group = $65	01	3-2;		2			1	65.00	65.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	7	POS Group = $35	01	16a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	8	POS Group = $450	01	9a1;9a2;		2			1	450.00	450.00	2				2	
H6306	013	0	1	02	01	H6306_013_0	5	9	POS Group = $350	01	9b;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	1	POS Group = $0, 0%	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	13a;14b;14c7;	2			2			2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	10	POS Group = $350	01	9a1;9a2;9b;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	11	POS Group = $45	01	7c;		2			1	45.00	45.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	12	POS Group = $300	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	13	POS Group = $0 - $40	01	7g;		2			1	0.00	40.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	14	POS Group=20% - $40	01	7f;		1	20	20	1	40.00	40.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	2	POS Group = 20%	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	3	POS Group = 30%	01	8b3;		1	30	30	2			2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	4	POS Group = $15	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	15.00	15.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	5	POS Group = $35	01	16a;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	6	POS Group = $40	01	5;7b;7d;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	7	POS Group = 40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2				2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	8	POS Group = $3000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	1	35.00	35.00	1	3000.00	3		2	
H6306	014	0	1	02	01	H6306_014_0	5	9	POS Group = $265	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	1	POS Group 1 =30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b1;8b2;8b3;9a2;9c1;9c2;	14b;	1	30	30	2			2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	10	POS Group=$30/15 Visits	10		13a;	2			1	30.00	30.00	2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	2	POS Group 2= 20%	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	3	POS Group 6=$200	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	4	POS Group 4 =$0, 0%	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14c7;17a1;	2			2			2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	5	POS Group 5 =$65	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;18a;16a;		2			1	65.00	65.00	2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	6	POS Group 6 = $1000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	1000.00	3		1	50.00
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	7	POS Group 8 = $40	01	7a;8a1;8a2;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	8	POS Group 9=$400	01	9a1;9b;		2			1	400.00	400.00	2				2	
H6306	015	0	1	02	01	H6306_015_0	4	9	POS Group 10 = $30 - $65	01	7g;		2			1	30.00	65.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	1	POS Group =  $0, 0%	11	6;7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;14c7;	2			2			2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	10	POS Group = $265	01	10a1;10a2;		2			1	265.00	265.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	11	POS Group = $3000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	1	35.00	35.00	1	3000.00	3		2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	12	POS Group = $55	01	7c;		2			1	55.00	55.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	13	POS Group = $300	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	14	POS Group = $35 - $50	01	7g;		2			1	35.00	50.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	15	POS Group=20% - $50	01	7f;		1	20	20	1	50.00	50.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	2	POS Group = 20%	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	3	POS Group = 40%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;		1	40	40	2			2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	4	POS Group = 30%	01	8b3;		1	30	30	2			2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	5	POS Group = $50	01	3-1;3-3;3-4;5;7b;7d;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;18a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	6	POS Group = $65	01	3-2;		2			1	65.00	65.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	7	POS Group = $35	11	16a;	13a;	2			1	35.00	35.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	8	POS Group = $450	01	9a1;9a2;		2			1	450.00	450.00	2				2	
H6306	016	0	1	02	01	H6306_016_0	4	9	POS Group = $350	01	9b;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	1	POS Group 1=30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b1;8b2;8b3;9a2;9c1;9c2;	14b;	1	30	30	2			2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	10	Group 10 = $25	10		13a;	2			1	25.00	25.00	2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	11	Group 11 = Insulin 20% or $35	01	11c1;		1	20	20	1	35.00	35.00	2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	12	Group 12 =  $25 - $65	01	7g;		2			1	25.00	65.00	2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	2	POS Group 2=20%	01	11a;11b1;11b2;11c2;12;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	3	POS Group 3=$200	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	4	POS Group 4=$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14c7;17a1;	2			2			2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	5	POS Group 5=$65	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;18a;16a;		2			1	65.00	65.00	2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	6	POS Group 6 = $1000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	40	2			1	1000.00	3		1	100.00
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	7	POS Group 7 = $40	01	7a;8a1;8a2;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	8	POS Group 8 = $400	01	9a1;9b;10a2;		2			1	400.00	400.00	2				2	
H6306	017	0	1	02	01	H6306_017_0	5	9	Group 9 = $250	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	1	POS Group 1 =30%	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;8b1;8b2;8b3;9a2;9c1;9c2;	14b;	1	30	30	2			2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	10	POS Group 11 = $30 - $65	01	7g;		2			1	30.00	65.00	2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	11	POS Group = 12	10		13a;	2			1	30.00	30.00	2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	2	POS Group 2= 20%	01	11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;15-2;15-3;17b;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	3	POS Group 3 = $200	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	4	POS Group 4 =$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;	14c7;17a1;	2			2			2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	5	POS Group 5 =$65	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;18a;16a;		2			1	65.00	65.00	2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	6	POS Group 6 = $1000	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	40	2			1	1000.00	3		1	100.00
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	7	POS Group 7 = $40	01	7a;8a1;8a2;		2			1	40.00	40.00	2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	8	POS Group 8 = $450	01	9a1;9b;10a2;		2			1	450.00	450.00	2				2	
H6306	018	0	1	02	01	H6306_018_0	5	9	POS Group 10 = $350	01	10a1;		2			1	350.00	350.00	2				2	
H6306	801	0	1	02	01	H6306_801_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H6306	801	0	1	02	01	H6306_801_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H6306	802	0	1	02	01	H6306_802_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H6306	802	0	1	02	01	H6306_802_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H6306	803	0	1	02	01	H6306_803_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H6306	803	0	1	02	01	H6306_803_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H6322	003	1	1	02	01	H6322_003_1	7	1	POS 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;	1	20	20	2			2				2	
H6322	003	1	1	02	01	H6322_003_1	7	2	POS 2	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	20	1	0.00	35.00	2				2	
H6322	003	2	1	02	01	H6322_003_2	7	1	POS 1	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	14b;	1	30	30	2			2				2	
H6322	003	2	1	02	01	H6322_003_2	7	2	POS 2	01	12;		1	20	30	2			2				2	
H6322	003	2	1	02	01	H6322_003_2	7	3	POS 3	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	30	1	0.00	35.00	2				2	
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H6453	013	1	1	02	01	H6453_013_1	6	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
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H6453	013	1	1	02	01	H6453_013_1	6	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H6453	013	1	1	02	01	H6453_013_1	6	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
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H6453	013	2	1	02	01	H6453_013_2	5	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
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H6453	013	2	1	02	01	H6453_013_2	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
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H6453	013	3	1	02	01	H6453_013_3	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
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H6453	013	4	1	02	01	H6453_013_4	5	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
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H6453	013	4	1	02	01	H6453_013_4	5	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H6453	013	4	1	02	01	H6453_013_4	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
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H6453	013	4	1	02	01	H6453_013_4	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
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H6453	017	2	1	02	01	H6453_017_2	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H6453	017	2	1	02	01	H6453_017_2	5	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	450.00	3		2	
H6453	017	2	1	02	01	H6453_017_2	5	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H6453	017	2	1	02	01	H6453_017_2	5	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2700.00	3		2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	350.00	3		2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H6453	018	1	1	02	01	H6453_018_1	6	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2700.00	3		2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	1100.00	3		2	
H6453	018	2	1	02	01	H6453_018_2	5	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	10	Ground Ambulance	01	10a1;		1	50	50	2			2				2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	4000.00	3		2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2				2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	1500.00	3		2	
H6453	019	0	1	02	01	H6453_019_0	6	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2200.00	3		2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	200.00	3		2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H6453	020	1	1	02	01	H6453_020_1	5	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2200.00	3		2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	250.00	3		2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H6453	020	2	1	02	01	H6453_020_2	5	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H6453	804	0	1	02	01	H6453_804_0	1	1	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H6453	804	0	1	02	01	H6453_804_0	1	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;		1	50	50	2			2				2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	1	$0 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	10b1;14b;14c1;14c22;17a1;18a1;18a2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	10	50% Coinsurance for Dental	10		16c3;16c4;16c5;	1	50	50	2			1	3000.00	3		2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	2	20% Coinsurance for Dental	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	3000.00	3		2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	3	ESRD in Mexico	01	12;		1	20	20	2			1	25000.00	3		2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	4	$100 Copayment	01	9a1;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	5	$0 to $125 Copayment	01	10a1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	6	0% to 20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b1;11b2;15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	7	$0 Copayment $335 Max	11	17b;	17b2;17b5;	2			1	0.00	0.00	1	335.00	3		2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	8	$0 to $24 Copayment	01	15-1-I;		2			1	0.00	24.00	2				2	
H6474	001	0	1	02	01	H6474_001_0	14	9	30% Coinsurance for Dental	10		16c1;16c2;16c8;	1	30	30	2			1	3000.00	3		2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	1	$0 Copayment	11	5;6;7a;7b;7c;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;8a2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	10b1;14b;14c1;14c22;17a1;18a1;18a2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	10	50% Coinsurance for Dental	10		16c3;16c4;16c5;	1	50	50	2			1	3000.00	3		2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	2	20% Coinsurance for Dental	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	3000.00	3		2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	3	ESRD in Mexico	01	12;		1	20	20	2			1	25000.00	3		2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	4	$125 Copayment	01	9a1;		2			1	125.00	125.00	2				2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	5	0% to 20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;8a1;8b1;8b2;9a2;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;		1	20	20	2			2				2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	6	$0 Copayment $500 Max	11	17b;	17b2;17b5;	2			1	0.00	0.00	1	500.00	3		2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	7	0% to 20% Coinsurance	01	7d;7g;15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	8	$0 to $24 Copayment	01	15-1-I;		2			1	0.00	24.00	2				2	
H6474	002	0	1	02	01	H6474_002_0	13	9	30% Coinsurance for Dental	10		16c1;16c2;16c8;	1	30	30	2			1	3000.00	3		2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	1	$0 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;18a;	10b1;14b;14c1;14c22;17a1;18a1;18a2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	10	50% Coinsurance for Dental	10		16c3;16c4;16c5;	1	50	50	2			1	3000.00	3		2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	2	20% Coinsurance for Dental	11	16a;	16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	3000.00	3		2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	3	ESRD in Mexico	01	12;		1	20	20	2			1	25000.00	3		2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	4	$100 Copayment	01	9a1;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	5	$0 to $125 Copayment	01	10a1;		2			1	0.00	125.00	2				2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	6	0% to 20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b1;11b2;15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	7	$0 Copayment $335 Max	11	17b;	17b2;17b5;	2			1	0.00	0.00	1	335.00	3		2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	8	$0 to $24 Copayment	01	15-1-I;		2			1	0.00	24.00	2				2	
H6474	003	0	1	02	01	H6474_003_0	13	9	30% Coinsurance for Dental	10		16c1;16c2;16c8;	1	30	30	2			1	3000.00	3		2	
H6550	003	0	1	02	01	H6550_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H6550	004	0	1	02	01	H6550_004_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H6550	007	0	1	02	01	H6550_007_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H6550	007	0	1	02	01	H6550_007_0	6	2	POS_50%	10		16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H6550	009	0	1	02	01	H6550_009_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H6595	003	0	1	02	01	H6595_003_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c5;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6595	003	0	1	02	01	H6595_003_0	6	2	Group 2	10		16c4;16c7;	1	0	50	2			2				2	
H6595	004	0	1	02	01	H6595_004_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6595	005	0	1	02	01	H6595_005_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6622	013	0	1	02	01	H6622_013_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$5000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	5000.00	3		2	
H6622	013	0	1	02	01	H6622_013_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% ;$5000 Max Amt]	10		16c4;16c7;	1	30	30	1	0.00	0.00	1	5000.00	3		2	
H6622	014	0	1	02	01	H6622_014_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$3000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	3000.00	3		2	
H6622	021	1	1	02	01	H6622_021_1	4	1	POS Grp 1 [$0;$1000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3		2	
H6622	021	2	1	02	01	H6622_021_2	4	1	POS Grp 1 [$0;$2000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2000.00	3		2	
H6622	022	0	1	02	01	H6622_022_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$4000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	4000.00	3		2	
H6622	023	0	1	02	01	H6622_023_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$4000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	4000.00	3		2	
H6622	023	0	1	02	01	H6622_023_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% ;$4000 Max Amt]	10		16c4;16c7;	1	30	30	1	0.00	0.00	1	4000.00	3		2	
H6622	025	0	1	02	01	H6622_025_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3		2	
H6622	025	0	1	02	01	H6622_025_0	4	2	POS Grp 2 [$45]	10		13a;	2			1	45.00	45.00	2				2	
H6622	026	0	1	02	01	H6622_026_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$2000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2000.00	3		2	
H6622	027	0	1	02	01	H6622_027_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$2500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H6622	057	0	1	02	01	H6622_057_0	4	1	POS Grp 1 [$0]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6622	060	0	1	02	01	H6622_060_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3		2	
H6622	061	0	1	02	01	H6622_061_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1000.00	3		2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$3000 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	3000.00	3		2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% ;$3000 Max Amt]	10		16c4;	1	30	30	1	0.00	0.00	1	3000.00	3		2	
H6622	073	0	1	02	01	H6622_073_0	4	3	POS Grp 3 [$0; 30% - 40% ;$3000 Max Amt]	10		16c1;16c7;	1	30	40	1	0.00	0.00	1	3000.00	3		2	
H6706	001	0	1	02	01	H6706_001_0	5	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H6723	005	1	1	02	01	H6723_005_1	6	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	2500.00	3		2	
H6723	005	2	1	02	01	H6723_005_2	5	1	Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;	1	50	50	2			1	850.00	3		2	
H6723	006	6	1	02	01	H6723_006_6	5	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	3200.00	3		2	
H6723	006	7	1	02	01	H6723_006_7	5	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	3200.00	3		2	
H6815	038	0	1	02	01	H6815_038_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H6815	039	0	1	02	01	H6815_039_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H6815	039	0	1	02	01	H6815_039_0	6	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H6815	040	0	1	02	01	H6815_040_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H6832	003	0	1	02	01	H6832_003_0	7	1	$0 Copay Group	01	7a;8a2;		2			2			2				2	
H6832	003	0	1	02	01	H6832_003_0	7	2	$100 Copay Group	01	9a2;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H6832	003	0	1	02	01	H6832_003_0	7	3	20% Coinsurance Group	01	7d;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;		1	20	20	2			2				2	
H6832	004	0	1	02	01	H6832_004_0	7	1	$0 Cost Share Group	01	7a;8a2;8b3;		2			2			2				2	
H6832	004	0	1	02	01	H6832_004_0	7	2	$10 Copay Group	01	7d;		2			1	10.00	10.00	2				2	
H6832	004	0	1	02	01	H6832_004_0	7	3	$100 Copay Group	01	9a2;		2			1	100.00	100.00	2				2	
H6832	004	0	1	02	01	H6832_004_0	7	4	20% Coinsurance Group	01	8a1;8b1;8b2;9b;		1	20	20	2			2				2	
H6832	004	0	1	02	01	H6832_004_0	7	5	Outpatient Hospital	01	9a1;		2			1	0.00	225.00	2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	1	$0	11	3-1;3-2;3-3;3-4;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	9d_2;	2			2			2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	10	NM Preventive Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c10;	2			2			2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	11	Other health care professionals OON	01	7g;		2			1	20.00	50.00	2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	12	Wigs for Chemotherapy OON	10		14c15;	2			2			1	350.00	3		2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	13	Part B Insulin - OON	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	2	$20	11	7a;	14b;	2			1	20.00	20.00	2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	3	$50	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7h1;7h2;7i;7k;9c1;9c2;17a;17b;18a;16a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	4	$200	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;15-2;15-3;		1	20	20	2			2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	6	30%	01	5;6;9a1;9a2;9b;		1	30	30	2			2				2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	7	NM Eyewear	10		17b1;17b2;	2			2			1	250.00	3		2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	8	Routine Vision	10		17a1;	2			2			1	40.00	3		2	
H6847	001	0	1	02	01	H6847_001_0	7	9	NM Comprehensive Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;	1	20	20	2			2				2	
H6847	801	0	1	02	01	H6847_801_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H6847	801	0	1	02	01	H6847_801_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H6847	802	0	1	02	01	H6847_802_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H6847	802	0	1	02	01	H6847_802_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H6847	803	0	1	02	01	H6847_803_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H6847	803	0	1	02	01	H6847_803_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7149	001	0	1	02	01	H7149_001_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H7149	007	0	1	02	01	H7149_007_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H7149	008	0	1	02	01	H7149_008_0	3	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H7149	009	0	1	02	01	H7149_009_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2200.00	3		2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	500.00	3		2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	1100.00	3		2	
H7163	002	0	1	02	01	H7163_002_0	4	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	10	Ground Ambulance	01	10a1;		1	50	50	2			2				2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	4000.00	3		2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	4	Air Ambulance	01	10a2;		1	50	50	2			2				2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	1500.00	3		2	
H7163	003	0	1	02	01	H7163_003_0	6	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2400.00	3		2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	260.00	260.00	2				2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	450.00	3		2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	900.00	3		2	
H7163	004	0	1	02	01	H7163_004_0	4	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;	9d_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	250.00	250.00	2				2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	2	Non-Medicare Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			2			1	2200.00	3		2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	3	Non-Medicare Eye Exams	10		17a1;	1	50	50	2			2				2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	4	Air Ambulance	01	10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a1;	2			2			2				2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	7	Non-Medicare Eye Wear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	500.00	3		2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	8	Hearing Aids	10		18a2;18b1;	2			2			1	800.00	3		2	
H7163	005	0	1	02	01	H7163_005_0	4	9	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H7163	801	0	1	02	01	H7163_801_0	1	1	Part B Rx	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	50	1	35.00	35.00	2				2	
H7163	801	0	1	02	01	H7163_801_0	1	2	Medicare-covered	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;18a;16a;		1	50	50	2			2				2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	5	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	50	50	2			2				2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	5	2	Preventive - $0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	5	3	$35 copay	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	1	40% Coinsurance	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;11c1;11c2;15-2;15-3;17b;16a;		1	40	40	2			2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	2	$0 Copay	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;	14b;	2			2			2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	3	$50 copay	01	7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8b3;9c1;9c2;17a;18a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	4	50% coinsurance	01	11a;11b1;11b2;12;		1	50	50	2			2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	5	$375 copay	01	9a1;9a2;9b;		2			1	375.00	375.00	2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	6	$20 copay	01	3-1;3-2;3-3;3-4;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	7	$25 Copay	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H7220	011	0	1	02	01	H7220_011_0	5	8	$35 Copay	01	15-1-I;		2			1	35.00	35.00	2				2	
H7220	806	0	1	02	01	H7220_806_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7220	806	0	1	02	01	H7220_806_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7220	807	0	1	02	01	H7220_807_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7220	807	0	1	02	01	H7220_807_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7464	011	0	1	02	01	H7464_011_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16b6;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H7464	012	0	1	02	01	H7464_012_0	6	1	Group 1	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;16a;	18a2;	1	20	20	2			2				2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	3	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	1000.00	2		2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	4	Eyewear	11	17b;	17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	120.00	3		2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	5	Medicare Part B Drugs	01	15-1-I;		1	0	20	2			2				2	
H7646	001	0	1	02	01	H7646_001_0	6	6	Eye Exams	10		17a1;	1	20	20	2			1	30.00	3		2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;16a;	18a2;	1	20	20	2			2				2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	3	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	1000.00	2		2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	4	Eyewear	11	17b;	17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	120.00	3		2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	5	Medicare Part B Drugs	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H7646	002	0	1	02	01	H7646_002_0	6	6	Eye Exams	10		17a1;	1	20	20	2			1	30.00	3		2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;16a;	18a2;	1	20	20	2			2				2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	6	3	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	1500.00	2		2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	6	4	Eyewear	11	17b;	17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	240.00	3		2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	6	5	Medicare Part B Drugs	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H7646	004	0	1	02	01	H7646_004_0	6	6	Eye Exams	10		17a1;	1	20	20	2			1	30.00	3		2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	1	Services with 20% Coins	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;16a;	18a2;	1	20	20	2			2				2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2			1	200.00	200.00	2				2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	3	Hearing Aids	10		18b1;	2			2			1	1500.00	2		2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	4	Eyewear	11	17b;	17b1;17b2;17b3;17b4;	2			2			1	240.00	3		2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	5	Medicare Part B Drugs	01	15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H7646	005	0	1	02	01	H7646_005_0	6	6	Eye Exams	10		17a1;	1	20	20	2			1	30.00	3		2	
H7646	801	0	1	02	01	H7646_801_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7646	801	0	1	02	01	H7646_801_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7646	802	0	1	02	01	H7646_802_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7646	802	0	1	02	01	H7646_802_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7646	803	0	1	02	01	H7646_803_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7646	803	0	1	02	01	H7646_803_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7646	804	0	1	02	01	H7646_804_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7646	804	0	1	02	01	H7646_804_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7646	805	0	1	02	01	H7646_805_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7646	805	0	1	02	01	H7646_805_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7646	806	0	1	02	01	H7646_806_0	1	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H7646	806	0	1	02	01	H7646_806_0	1	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H7680	019	0	1	02	01	H7680_019_0	5	1	Specialist POS	01	7d;		1	50	50	2			2				2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	1	300 copay	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	300.00	300.00	2				2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	2	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;	7b1;7b2;7f_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	3	$0 - Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H8019	002	0	1	02	01	H8019_002_0	6	4	50% - Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	300.00	3		2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	4	1	40 coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;	7b1;7b2;7f_2;14b;	1	40	40	2			2				2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	4	2	300 Copay	11	10a1;10a2;	13d;	2			1	300.00	300.00	2				2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	4	3	50% coinsurance - Dental	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			1	300.00	3		2	
H8019	003	0	1	02	01	H8019_003_0	4	4	$0 - Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;	2			2			1	300.00	3		2	
H8019	804	0	1	02	01	H8019_804_0	2	1	No Cost Sharing	01	6;14a;		2			2			2				2	
H8019	804	0	1	02	01	H8019_804_0	2	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H8019	805	0	1	02	01	H8019_805_0	2	1	No Cost Sharing	01	6;14a;		2			2			2				2	
H8019	805	0	1	02	01	H8019_805_0	2	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H8019	806	0	1	02	01	H8019_806_0	2	1	No Cost Sharing	01	6;14a;		2			2			2				2	
H8019	806	0	1	02	01	H8019_806_0	2	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H8142	001	0	1	02	01	H8142_001_0	11	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3500.00	3		2	
H8142	002	0	1	02	01	H8142_002_0	10	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		2	
H8142	003	0	1	02	01	H8142_003_0	10	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3500.00	3		2	
H8142	004	0	1	02	01	H8142_004_0	9	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		2	
H8142	005	0	1	02	01	H8142_005_0	8	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		2	
H8142	006	0	1	02	01	H8142_006_0	8	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		2	
H8142	007	0	1	02	01	H8142_007_0	11	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3500.00	3		2	
H8142	008	0	1	02	01	H8142_008_0	9	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		2	
H8142	009	0	1	02	01	H8142_009_0	11	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		2	
H8142	010	0	1	02	01	H8142_010_0	10	1	Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	0	50	2			1	3000.00	3		2	
H8142	801	0	1	02	01	H8142_801_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H8142	801	0	1	02	01	H8142_801_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H8142	802	0	1	02	01	H8142_802_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H8142	802	0	1	02	01	H8142_802_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H8142	803	0	1	02	01	H8142_803_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H8142	803	0	1	02	01	H8142_803_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H8142	804	0	1	02	01	H8142_804_0	2	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H8142	804	0	1	02	01	H8142_804_0	2	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H8189	001	0	1	02	01	H8189_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c6;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H8189	007	0	1	02	01	H8189_007_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H8432	009	0	1	02	01	H8432_009_0	8	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b2;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H8432	010	0	1	02	01	H8432_010_0	7	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H8432	011	0	1	02	01	H8432_011_0	8	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b4;	1	20	20	2			2				2	
H8432	016	0	1	02	01	H8432_016_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	750.00	3		2	
H8432	036	0	1	02	01	H8432_036_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	4	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	4	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	4	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	4	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	4	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	4	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H8649	003	0	1	02	01	H8649_003_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H8649	008	0	1	02	01	H8649_008_0	2	1	50% coinsurance	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	50	50	2			2				2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	7	1	Point of Service Group 1 (30%)	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		1	30	30	2			2				2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	7	2	Point of Service Group 2 ($325)	01	10a1;		2			1	325.00	325.00	2				2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	7	3	Point of Service Group 3 (Preventive)	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;		2			2			2				2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	7	4	Point of Service Group 4 (20%)	01	12;		1	20	20	2			2				2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	4	1	group1	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;16a;		2			2			2				2	
H8797	003	0	1	02	01	H8797_003_0	6	1	$0 Cost Share Group	01	7a;		2			2			2				2	
H8797	003	0	1	02	01	H8797_003_0	6	2	$20 Copay Group	01	7d;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H8797	004	0	1	02	01	H8797_004_0	6	1	$0 Cost Share Group	01	7a;		2			2			2				2	
H8797	004	0	1	02	01	H8797_004_0	6	2	$20 Copay Group	01	7d;		2			1	20.00	20.00	2				2	
H8849	001	0	1	02	01	H8849_001_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H8849	003	0	1	02	01	H8849_003_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H8849	005	0	1	02	01	H8849_005_0	6	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H8849	006	0	1	02	01	H8849_006_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1200.00	3		2	
H8849	009	0	1	02	01	H8849_009_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H8849	013	0	1	02	01	H8849_013_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H8908	001	0	1	02	01	H8908_001_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$1500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	1500.00	3		2	
H8908	001	0	1	02	01	H8908_001_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% - 40% ;$1500 Max Amt]	10		16c1;16c7;	1	30	40	1	0.00	0.00	1	1500.00	3		2	
H8908	004	0	1	02	01	H8908_004_0	4	1	POS Grp 1 [$0;$2500 Max Amt]	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b6;16c2;16c3;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H8908	004	0	1	02	01	H8908_004_0	4	2	POS Grp 2 [$0; 30% - 40% ;$2500 Max Amt]	10		16c1;16c7;	1	30	40	1	0.00	0.00	1	2500.00	3		2	
H9003	001	0	1	02	01	H9003_001_0	9	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H9003	001	0	1	02	01	H9003_001_0	9	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7i;9c1;9c2;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2				2	
H9003	001	0	1	02	01	H9003_001_0	9	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H9003	006	0	1	02	01	H9003_006_0	9	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H9003	006	0	1	02	01	H9003_006_0	9	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7i;9c1;9c2;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2				2	
H9003	006	0	1	02	01	H9003_006_0	9	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H9003	008	0	1	02	01	H9003_008_0	8	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H9003	008	0	1	02	01	H9003_008_0	8	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7i;9c1;9c2;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2				2	
H9003	008	0	1	02	01	H9003_008_0	8	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H9003	009	0	1	02	01	H9003_009_0	10	1	Part B Drugs	01	15-2;15-3;		1	0	20	2			2				2	
H9003	009	0	1	02	01	H9003_009_0	10	2	Office Visits	11	3-1;3-2;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7i;9c1;9c2;14a;14e1;14e3;14e4;17a;18a;	14b;	2			1	0.00	55.00	2				2	
H9003	009	0	1	02	01	H9003_009_0	10	3	Outpatient Tests and Services	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9d;14e5;	9d_2;	2			1	0.00	25.00	2				2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	275.00	2				2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	9d_2;14b;14c12;	1	30	30	2			2				2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	5	Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	6	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	250.00	3		2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	5	7	Dialysis & Preventive Dental	11	12;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	1	20	20	2			2				2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	8	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	8	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	275.00	2				2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	8	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	9d_2;14b;14c12;	1	30	30	2			2				2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	8	5	Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	8	6	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	250.00	3		2	
H9047	059	0	1	02	01	H9047_059_0	8	7	Dialysis & Preventive Dental	11	12;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	1	20	20	2			2				2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	8	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	8	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	275.00	2				2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	8	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	9d_2;14b;14c12;	1	30	30	2			2				2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	8	5	Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	8	6	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	250.00	3		2	
H9047	062	0	1	02	01	H9047_062_0	8	7	Dialysis & Preventive Dental	11	12;	16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	1	20	20	2			2				2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	7	1	PCP Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2				2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	7	2	Specialist Visit	01	7d;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	50.00	275.00	2				2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	7	4	All Other Services	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	9d_2;14b;14c12;16b1;16b2;16b4;16b5;16c3;	1	20	20	2			2				2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	7	5	Routine Eye Exam	10		17a1;	2			2			2				2	
H9047	065	0	1	02	01	H9047_065_0	7	6	Routine Eyewear	10		17b1;17b2;17b3;17b4;17b5;	2			2			1	250.00	3		2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	3	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	3	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	8	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7c;7e1;7e2;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;16a;		1	30	30	2			2				2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	8	2	20% Coinsurance	01	12;14a;		1	20	20	2			2				2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	8	3	$300 Ambulance	01	10a1;10a2;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	8	4	$50 Copay	01	7a;7d;7f;7g;18a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	8	5	$0	11	9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	8	6	Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	30	1	35.00	35.00	2				2	
H9065	002	0	1	02	01	H9065_002_0	8	7	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1500.00	3		2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	8	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7b;7e1;7e2;7h1;7h2;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;17a;17b;16a;		1	30	30	2			2				2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	8	2	20% Coinsurance	01	10a2;12;14a;		1	20	20	2			2				2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	8	3	$300 Ground Ambulance	01	10a1;		2			1	300.00	300.00	2				2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	8	4	$50 Copay	01	7a;7c;7d;7f;7g;7i;18a;		2			1	50.00	50.00	2				2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	8	5	$0	11	9d;	9d_2;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	8	6	Part B Rx Drugs	01	15-2;15-3;15-1-I;		1	0	30	1	35.00	35.00	2				2	
H9065	003	0	1	02	01	H9065_003_0	8	7	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1750.00	3		2	
H9065	006	0	1	02	01	H9065_006_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	1500.00	3		2	
H9065	006	0	1	02	01	H9065_006_0	6	2	POS Comprehensive Dental 50%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H9065	007	0	1	02	01	H9065_007_0	6	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	1500.00	3		2	
H9065	007	0	1	02	01	H9065_007_0	6	2	POS Comprehensive Dental 50%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	50	50	2			1	1500.00	3		2	
H9065	008	0	1	02	01	H9065_008_0	8	1	POS Preventive Dental 20%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	20	20	2			1	1200.00	3		2	
H9065	008	0	1	02	01	H9065_008_0	8	2	POS Comprehensive Dental 50%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	50	50	2			1	1200.00	3		2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	5	1	20 coinsurance	01	10a2;		1	20	20	2			2				2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	5	2	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;16a;	7b1;7b2;7f_2;14b;	1	50	50	2			2				2	
H9096	001	0	1	02	01	H9096_001_0	5	3	$300 copay	11	10a1;	13d;	2			1	300.00	300.00	2				2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	5	1	20 coinsurance	01	10a2;		1	20	20	2			2				2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	5	2	40 coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;16a;	7b1;7b2;7f_2;14b;	1	40	40	2			2				2	
H9096	002	0	1	02	01	H9096_002_0	5	3	$300 copay	11	10a1;	13d;	2			1	300.00	300.00	2				2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	4	1	20 coinsurance	01	10a2;		1	20	20	2			2				2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	4	2	40 coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;18a;16a;	7b1;7b2;7f_2;14b;	1	40	40	2			2				2	
H9096	010	0	1	02	01	H9096_010_0	4	3	$300 Copay	11	10a1;	13d;	2			1	300.00	300.00	2				2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	2	1	0% Coinsurance	01	6;14a;		2			2			2				2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	2	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	2	1	No Costsharing	01	6;14a;		2			2			2				2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	2	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	2	1	0% cost sharing	01	6;14a;		2			2			2				2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	2	2	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9b;9c1;9c2;9d;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;		1	20	20	2			2				2	
H9147	001	0	1	02	01	H9147_001_0	17	1	POS Dental	10		16b1;16b2;16b4;16b5;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c10;	2			1	0.00	0.00	2				2	
H9364	001	0	1	02	01	H9364_001_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9364	002	0	1	02	01	H9364_002_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9364	003	0	1	02	01	H9364_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9364	004	0	1	02	01	H9364_004_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9489	802	0	1	02	01	H9489_802_0	6	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H9489	802	0	1	02	01	H9489_802_0	6	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H9489	804	0	1	02	01	H9489_804_0	6	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H9489	804	0	1	02	01	H9489_804_0	6	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H9489	806	0	1	02	01	H9489_806_0	6	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H9489	806	0	1	02	01	H9489_806_0	6	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H9489	808	0	1	02	01	H9489_808_0	6	1	Group 1	01	6;14a;		1	0	0	2			2				2	
H9489	808	0	1	02	01	H9489_808_0	6	2	Group 2	01	3-1;3-2;3-3;3-4;5;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;		1	20	20	2			2				2	
H9525	004	0	1	02	01	H9525_004_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H9525	006	0	1	02	01	H9525_006_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H9525	011	0	1	02	01	H9525_011_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2000.00	3		2	
H9525	013	1	1	02	01	H9525_013_1	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H9525	013	2	1	02	01	H9525_013_2	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H9525	013	3	1	02	01	H9525_013_3	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2600.00	3		2	
H9525	013	4	1	02	01	H9525_013_4	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	2500.00	3		2	
H9525	015	0	1	02	01	H9525_015_0	8	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	1000.00	3		2	
H9525	017	0	1	02	01	H9525_017_0	7	1	POS Supplemental Dental	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c5;16c6;16c7;16c8;16c9;16c10;	1	20	50	2			1	3000.00	3		2	
H9630	002	0	1	02	01	H9630_002_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H9630	002	0	1	02	01	H9630_002_0	5	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H9630	005	0	1	02	01	H9630_005_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H9630	005	0	1	02	01	H9630_005_0	5	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H9630	008	0	1	02	01	H9630_008_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9630	010	0	1	02	01	H9630_010_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9630	011	0	1	02	01	H9630_011_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9630	014	0	1	02	01	H9630_014_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H9630	014	0	1	02	01	H9630_014_0	5	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H9630	015	0	1	02	01	H9630_015_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9730	003	0	1	02	01	H9730_003_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9730	004	0	1	02	01	H9730_004_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9730	007	0	1	02	01	H9730_007_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9730	009	0	1	02	01	H9730_009_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9730	010	0	1	02	01	H9730_010_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9730	011	0	1	02	01	H9730_011_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9763	004	1	1	02	01	H9763_004_1	11	1	20% Cost Sharing	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H9763	004	2	1	02	01	H9763_004_2	11	1	20% Cost Sharing	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H9763	006	0	1	02	01	H9763_006_0	10	1	20% Cost Sharing	11	3-1;3-2;3-3;3-4;5;6;7a;7b;7c;7d;7e1;7e2;7f;7g;7h1;7h2;7i;7k;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c1;9c2;9d;10a1;10a2;11a;11b1;11b2;11c1;11c2;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15-2;15-3;17a;17b;18a;15-1-I;16a;	9d_2;	1	20	20	2			2				2	
H9900	001	0	1	02	01	H9900_001_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9900	003	0	1	02	01	H9900_003_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9900	005	0	1	02	01	H9900_005_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;	1	25	25	2			2				2	
H9900	005	0	1	02	01	H9900_005_0	6	2	POS_30%	10		16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	30	30	2			2				2	
H9900	006	0	1	02	01	H9900_006_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9900	008	0	1	02	01	H9900_008_0	5	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9900	009	0	1	02	01	H9900_009_0	6	1	POS_25%	10		16b1;16b2;16b3;16b4;16b5;16b6;16c1;16c2;16c3;16c4;16c7;16c8;16c10;	1	25	25	2			2				2	
H9986	002	0	1	02	01	H9986_002_0	7	1	Specialist	01	7d;		1	20	20	2			2				2	
H9986	004	1	1	02	01	H9986_004_1	7	1	Specialist	01	7d;		1	20	20	2			2				2	
H9986	004	2	1	02	01	H9986_004_2	7	1	Specialist	01	7d;		1	20	20	2			2				2	
H9986	004	3	1	02	01	H9986_004_3	7	1	Specialist	01	7d;		1	20	20	2			2				2	
