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H0104	012	0	1	04	01	H0104_012_0	6	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
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H0104	012	0	1	04	01	H0104_012_0	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H0104	013	0	1	04	01	H0104_013_0	6	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H0104	013	0	1	04	01	H0104_013_0	6	2	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H0104	013	0	1	04	01	H0104_013_0	6	3		01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14e;		2		2			2		1	50	50
H0104	013	0	1	04	01	H0104_013_0	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	6	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	6	2	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	6	3		01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14e;		2		2			2		1	50	50
H0104	014	0	1	04	01	H0104_014_0	6	4	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	5	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
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H0104	015	0	1	04	01	H0104_015_0	5	4	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
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H0104	802	0	1	04	01	H0104_802_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H0104	804	0	1	04	01	H0104_804_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0104	804	0	1	04	01	H0104_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	1	20%	01	11a;11c;12;14e;		2		2			2		1	20	20
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	10	$175 Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	11	$400 Allowance	10		18b;	2		2			2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	12	$20 copay	10		18a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	13	$100 copay	01	9c;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	2	$65 Copay	01	7d;7f;7g;7i;16b;17a;		2		1	65.00	65.00	2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	3	$60 Copay	01	7e;7h;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	4	$40 Copay	01	7a;7b;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	5	OTC	10		13b;	1	10.00	2			2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	6	$275 Copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	7	$0	11	6;9d;14a;14d;	14c;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	8	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;11b;15;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	40	40
H0107	001	0	1	04	01	H0107_001_0	7	9	$40 Allowance	10		17a;	2		2			2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	1	20% Coinsurance	11	11a;11c;12;16b;17b;	14c;	2		2			2		1	20	20
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	10	$175 Allowance - Eyewear	10		17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	11	Comprehensive Dental  $1000 Allowance	10		16b;	2		2			2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	2	$65 Copay	01	17a;		2		1	65.00	65.00	2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	3	$45 Copay	11	7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;18a;	18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	4	$40 Allowance - Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	5	40% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;11b;15;		2		2			2		1	40	40
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	6	$225 Copay	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	7	$0.00 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e;	14b;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	8	$35 Copay	01	7a;7b;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H0107	002	0	1	04	01	H0107_002_0	7	9	$400 Allowance - Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H0107	801	0	1	04	01	H0107_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0107	801	0	1	04	01	H0107_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0107	802	0	1	04	01	H0107_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0107	802	0	1	04	01	H0107_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0107	803	0	1	04	01	H0107_803_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0107	803	0	1	04	01	H0107_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	1	Group 1	01	7d;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	10	Group 10	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;9d;10b;14c;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	13	Group 13	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	2	Group 2	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	3	Group 3	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;17a;18a;	16a;17a;18a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	5	Group 5	01	7g;		2		1	20.00	50.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	30.00	40.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	7	Group 7	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	4	9	Group 9	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	10	Group 10	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;14c;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	13	Group 13	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	14	Group 14	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	2	Group 2	01	6;		2		2			2		1	50	50
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	3	Group 3	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;17a;18a;	16a;17a;18a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	5	Group 5	01	11a;		2		2			2		1	45	45
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	30.00	40.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	7	Group 7	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	4	9	Group 9	01	7g;		2		1	20.00	50.00	2		2		
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H0710	001	0	1	04	01	H0710_001_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	001	0	1	04	01	H0710_001_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	001	0	1	04	01	H0710_001_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	001	0	1	04	01	H0710_001_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	001	0	1	04	01	H0710_001_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	60.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	6	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	6	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	6	5	Group 5	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	6	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	6	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	6	5	Group 5	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	110.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	006	0	1	04	01	H0710_006_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	006	0	1	04	01	H0710_006_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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H0710	006	0	1	04	01	H0710_006_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	006	0	1	04	01	H0710_006_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H0710	006	0	1	04	01	H0710_006_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	6	2	Group 2	11	8a2;12;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	6	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	6	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	6	5	Group 5	01	10a;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	225.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	7	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;16b;17a;	2		2			2		1	30	30
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	35.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	7	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	30.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	7	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	7	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	7	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	70.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	018	0	1	04	01	H0710_018_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		2			2		1	30	30
H0710	018	0	1	04	01	H0710_018_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	018	0	1	04	01	H0710_018_0	7	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	018	0	1	04	01	H0710_018_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	018	0	1	04	01	H0710_018_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H0710	018	0	1	04	01	H0710_018_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		2			2		1	30	30
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	30.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	6	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	6	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	6	5	Group 5	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	45.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		2			2		1	30	30
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	7	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	6	6	Group 6	10		13b;	1	40.00	1	0.00	0.00	2		2		
H0710	801	0	1	04	01	H0710_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	801	0	1	04	01	H0710_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	802	0	1	04	01	H0710_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	802	0	1	04	01	H0710_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	803	0	1	04	01	H0710_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	803	0	1	04	01	H0710_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	804	0	2	04	01	H0710_804_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	804	0	2	04	01	H0710_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	805	0	2	04	01	H0710_805_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	805	0	2	04	01	H0710_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	806	0	2	04	01	H0710_806_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	806	0	2	04	01	H0710_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	807	0	1	04	01	H0710_807_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	807	0	1	04	01	H0710_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	808	0	1	04	01	H0710_808_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	808	0	1	04	01	H0710_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	809	0	1	04	01	H0710_809_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	809	0	1	04	01	H0710_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	810	0	1	04	01	H0710_810_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	810	0	1	04	01	H0710_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	811	0	1	04	01	H0710_811_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	811	0	1	04	01	H0710_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	812	0	2	04	01	H0710_812_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H0710	812	0	2	04	01	H0710_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H0710	813	0	2	04	01	H0710_813_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H0710	816	0	1	04	01	H0710_816_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H0710	817	0	1	04	01	H0710_817_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H0710	818	0	1	04	01	H0710_818_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H0710	819	0	1	04	01	H0710_819_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H0710	820	0	1	04	01	H0710_820_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H0735	001	0	1	04	01	H0735_001_0	11	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	25	25
H0735	001	0	1	04	01	H0735_001_0	11	2	Group 2	11	8a2;12;	13b;16a;	2		2			2		2		
H0735	001	0	1	04	01	H0735_001_0	11	3	Group 3	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H0735	001	0	1	04	01	H0735_001_0	11	4		10		14c;	1	20.00	2			2		2		
H0735	002	0	1	04	01	H0735_002_0	8	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H0735	002	0	1	04	01	H0735_002_0	8	2	Group 2	11	8a2;12;	13b;16a;	2		2			2		2		
H0735	002	0	1	04	01	H0735_002_0	8	3	Group 3	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H0735	002	0	1	04	01	H0735_002_0	8	4		10		14c;	1	20.00	2			2		2		
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	1	No Cost Share	01	14a;14d;14e;17b;		2		2			2		2		
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	2	$30 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;17a;18a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	3	Ambulance $175 Copayment	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	4	30% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	30	30
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	5	20% Coinsurance	01	6;9a;9b;11a;11b;11c;12;		2		2			2		1	20	20
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	6	25% Coinsurance	11	5;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;16b;	9d;	2		2			2		1	25	25
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	7	$100 Vision Eyewear Maximum	10		17b;	2		2			2		2		
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	2	8	$0 to $10 Copayment	10		14c;	2		1	0.00	10.00	2		2		
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H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H1304	002	0	1	04	01	H1304_002_0	6	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H1304	002	0	1	04	01	H1304_002_0	6	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
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H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	6	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
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H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	5	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
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H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	5	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	5	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	6	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
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H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	6	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	6	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	6	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	6	2	$30 copay	10		17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
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H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	6	6	$599 or $899 copay	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
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H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
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H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	11	9	9	10		14c;	1	350.00	2			2		2		
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H1365	003	0	1	04	01	H1365_003_0	11	9	9	10		14c;	1	350.00	2			2		2		
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H1365	803	0	1	04	01	H1365_803_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		2		
H1365	803	0	1	04	01	H1365_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
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H1510	001	0	1	04	01	H1510_001_0	4	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
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H1510	004	0	1	04	01	H1510_004_0	3	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1510	004	0	1	04	01	H1510_004_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
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H1537	829	0	2	04	01	H1537_829_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1537	830	0	1	04	01	H1537_830_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1537	830	0	1	04	01	H1537_830_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1537	831	0	1	04	01	H1537_831_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1537	831	0	1	04	01	H1537_831_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	2	20%	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	30	30
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H1607	012	0	1	04	01	H1607_012_0	7	8	$0	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H1607	804	0	1	04	01	H1607_804_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1607	804	0	1	04	01	H1607_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1607	805	0	1	04	01	H1607_805_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1607	805	0	1	04	01	H1607_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1607	806	0	1	04	01	H1607_806_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1607	806	0	1	04	01	H1607_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	4	1	40% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	40	40
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	4	3	0%-40% Tier	10		14c;	2		2			2		1	0	40
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	4	4	0%-40% Tier (14a)	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H1608	001	0	1	04	01	H1608_001_0	4	5	20% Tier	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	4	1	45% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	4	3	0%-45% Tier	10		14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	4	4	0%-45% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	4	5	40% Tier	01	11a;11b;		2		2			2		1	40	40
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	4	6	$0 Tier - Dental and Eyewear	10		16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	4	7	20% Tier	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	1	45% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	3	0%-45% Tier	10		14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	4	0%-45% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	5	40% Tier	01	11a;11b;		2		2			2		1	40	40
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	6	$0 Tier - Dental	10		16a;16b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	7	$0 Tier - Eyewear	10		17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	4	8	20% Tier	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	1	45% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	3	0%-45% Tier (14c)	10		14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	4	0%-45% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	5	40% Tier	01	11a;11b;		2		2			2		1	40	40
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	6	30% Tier - GDS Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	75.00	1	30	30
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	7	$0 Tier	10		17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	4	8	20% Tier	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	4	1	40% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	40	40
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	4	3	0%-40% Tier	11	14a;	14c;	2		2			2		1	0	40
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	4	4	30% Tier - GDS Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	75.00	1	30	30
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	4	5	$0 Tier	10		17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	4	6	20% Tier	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	4	1	OON Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			2		1	30	30
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	4	2	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	4	3	OON Supplemental Benefits 14c	10		14c;	2		2			2		1	0	30
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	4	4	OON Preventive Dental	10		16a;18b;	2		2			2		1	0	0
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	4	5	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	5	1	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;10b;13c;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	5	2	OON No cost share	01	6;		2		2			2		1	0	0
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	5	3	OON 14c Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	5	4	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	5	5	20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	5	6	45%-0%	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	1	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;10b;13c;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	2	OON No cost share	01	6;		2		2			2		1	0	0
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	3	OON 14c Supplemental Benefits	11	14a;	14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	4	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	4	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	4	1	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	4	2	OON No Cost Share	11	6;	16a;	2		2			2		1	0	0
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	4	3	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	4	4	OON 14c Supplemental Benefits	11	14a;	14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	4	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	4	1	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	4	2	OON No cost share	11	6;	16a;	2		2			2		1	0	0
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	4	3	OON 50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	50	50
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	4	4	OON 14c Supplemental Benefits	11	14a;	14c;	2		2			2		1	0	50
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	4	5	Group 5	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	023	0	1	04	01	H1608_023_0	4	1	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	023	0	1	04	01	H1608_023_0	4	2	OON No cost share	11	6;	16a;	2		2			2		1	0	0
H1608	023	0	1	04	01	H1608_023_0	4	3	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;10b;13c;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	023	0	1	04	01	H1608_023_0	4	4	OON 14c Supplemental Benefits	11	14a;	14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	023	0	1	04	01	H1608_023_0	4	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	4	1	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	4	2	OON No cost share	11	6;	16a;	2		2			2		1	0	0
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	4	3	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		2			2		1	45	45
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	4	4	OON 14c Supplemental Benefits	11	14a;	14c;	2		2			2		1	0	45
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	4	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	1	$35 COPAY	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	2	$40 COPAY	01	16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	3	$55.00 COPAY	01	7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;14e;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	4	$0 COPAY	11	14a;14d;17b;	14b;14c;16a;17a;17b;18a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	5	30% COINSURANCE	01	8a1;8a2;8b1;8b2;11a;11b;		2		2			2		1	30	30
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	6	$300 COPAY (AMBULANCE)	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	7	25% COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;8b3;9a;9b;9c;9d;12;15;	9d;	2		2			2		1	25	25
H1608	025	0	1	04	01	H1608_025_0	5	8	20% COINSURANCE (11C)	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	1	20% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	10	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	2	30% Coinsurance OON	01	11a;11b;12;		2		2			2		1	30	30
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	4	$0 Copay OON	01	6;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	5	Supplemental Benefits OON $0-$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	6	Vision OON - $0 Copay	10		17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	7	50% Dental Coinsurance (Non Medicare)	10		16b;	2		2			1	100.00	1	50	50
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	8	30% Dental Coinsurance (Non Medicare)	10		16a;	2		2			1	100.00	1	30	30
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	4	9	Preventive Services 0%-20%	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	1	20% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	10	$200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	2	30% Coinsurance OON	01	11a;11b;12;		2		2			2		1	30	30
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	4	$0 Copay OON	01	6;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	5	Supplemental Benefits OON $0-$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	6	Vision OON - $0 Copay	10		17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	7	50% Dental Coinsurance (Non Medicare)	10		16b;	2		2			1	100.00	1	50	50
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	8	30% Dental Coinsurance (Non Medicare)	10		16a;	2		2			1	100.00	1	30	30
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	4	9	Preventive Services 0%-20%	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	1	Coins.40%	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e;15;17b;	9d;	2		2			2		1	40	40
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	2	Zero costshare	11	14a;14d;	14b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	3	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	4	$49 Costshare	01	7f;		2		1	49.00	49.00	2		2		
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	5	$55 Costshare	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7g;7h;7i;16b;17a;18a;	17a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	6	$100  Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	7	$150 Allowance	10		16a;	2		2			2		2		
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	8	$40 copay	01	7a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	5	9	$175	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	1	30% Coins Medicare Covered Benefit	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	30	30
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	2	Diabetic Supplies and Services Group	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	3	45% Coinsurance Group	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	4	Home Health Group	01	6;		2		2			2		1	0	0
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	5	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	6	Fitness	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	7	Preventive	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	8	Non-Medicare 30%	10		7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	5	9	OON with separate office visit cost	01	14e;		2		2			2		1	30	30
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	2	45%	01	5;9c;		2		2			2		1	45	45
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	3	NO COST SHARING	01	6;		2		2			2		2		
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	4	20%	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;	7f;14b;	2		2			2		1	20	20
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	5	25%	01	11a;11b;		2		2			2		1	25	25
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	6	0-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	7	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	8	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	3	9	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	814	0	1	04	01	H1608_814_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	814	0	1	04	01	H1608_814_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	815	0	1	04	01	H1608_815_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	815	0	1	04	01	H1608_815_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	816	0	1	04	01	H1608_816_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	816	0	1	04	01	H1608_816_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	817	0	1	04	01	H1608_817_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	817	0	1	04	01	H1608_817_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	818	0	1	04	01	H1608_818_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	818	0	1	04	01	H1608_818_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	819	0	1	04	01	H1608_819_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	819	0	1	04	01	H1608_819_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	822	0	1	04	01	H1608_822_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	822	0	1	04	01	H1608_822_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	823	0	1	04	01	H1608_823_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	823	0	1	04	01	H1608_823_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1608	824	0	1	04	01	H1608_824_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1608	824	0	1	04	01	H1608_824_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	1	Cardiac/Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	10	Part B Rx	01	15;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	11	Dental Comp (Medicare cov)	01	16b;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	12	Eye Exams, Hearing	11	17a;17b;18a;	17a;	2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	13	Outpatient	01	9a;9b;9c;9d;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	14	Xrays/Diag Proc/Labs/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	15	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	2	PCP, Chiro, OT, PT, SLP, MH, Psychiatric	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	4	Home Health	01	6;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	5	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	6	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	7	DME/Prosthetics/Diabetic	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	8	ESRD	01	12;		2		2			2		1	40	40
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	10	9	Preventive/Kidney Ed/Diabetes Ed	01	14a;14d;14e;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	1	Cardiac/Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	10	Dental Comp (Medicare Cov)	01	16b;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	11	Eye Exams, Hearing	11	17a;17b;18a;	17a;	2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	12	Outpatient	01	9a;9b;9c;9d;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	13	Xrays/Diag Proc/Labs/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	14	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	2	PCP, Chiro, OT, PT, SLP, MH, Psychiatric	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	4	Home Health	01	6;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	5	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	6	DME/Prosthetics/Diabetic	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	7	ESRD	01	12;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	8	Preventive/Kidney Ed/Diabetes Ed	01	14a;14d;14e;		2		2			2		1	40	40
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	10	9	Part B Rx	01	15;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	1	Cardiac/Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	10	Dental Comp (Medicare Cov)	01	16b;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	11	Eye Exams, Hearing	11	17a;17b;18a;	17a;	2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	12	Outpatient	01	9a;9b;9c;9d;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	13	Xrays/Diag Proc/Labs/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	14	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	2	PCP, Chiro, OT, PT, SLP, MH, Psychiatric	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	4	Home Health	01	6;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	5	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	6	DME/Prosthetics/Diabetic	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	7	ESRD	01	12;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	8	Preventive/Kidney Ed/Diabetes Ed	01	14a;14d;14e;		2		2			2		1	40	40
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	10	9	Part B Rx	01	15;		2		2			2		1	40	40
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	2	$300 Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	5	$5 Copay	10		16a;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	6	Eye Exams	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	5	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	2	$300 Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	5	$5 Copay	10		16a;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	6	Eye Exams	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	5	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	2	$300 Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	5	$5 Copay	10		16a;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	6	Eye Exams	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	5	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	5	2	$300  Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	5	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	5	5	Vision Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	5	6	Vision Eyewear - Frames	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	5	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	4	2	$300  Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	4	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	4	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	4	5	Vision Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	4	6	Vision Eyewear - Frames	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	4	2	$300  Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	4	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	4	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	4	5	Vision Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	4	6	Vision Eyewear - Frames	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	5	2	$300  Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	5	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	5	5	Vision Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	5	6	Vision Eyewear - Frames	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	5	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	2	$300 Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	11	14e;	14c;	2		2			2		2		
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	5	$5 Copay	10		16a;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	6	Eye Exams	10		17a;	2		2			2		2		
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H1666	009	0	1	04	01	H1666_009_0	5	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1666	807	0	2	04	01	H1666_807_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1666	807	0	2	04	01	H1666_807_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1666	808	0	2	04	01	H1666_808_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1666	808	0	2	04	01	H1666_808_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	1		11	9d;	9d;16a;16b;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	2		01	14a;		2		2			2		1	0	40
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	5		01	15;		2		2			2		1	20	40
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	6		01	11a;		2		2			2		1	25	25
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	40	40
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	8		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H1716	001	0	1	04	01	H1716_001_0	4	9		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	1		11	9d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	5		01	15;		2		2			2		1	20	50
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	6		01	11a;		2		2			2		1	24	24
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;	2		2			2		1	50	50
H1716	021	0	1	04	01	H1716_021_0	3	8		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	10	1	#1 Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	10	2	#2 Preventative Ser/Education/Training	11	14a;14d;14e;	14b;14c;	2		2			2		2		
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	10	3	#3 Outpatient Services/Facilities/Other	11	3-1;3-2;3-3;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;	9d;	2		2			2		1	30	30
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	10	4	#4  Primary Care Physician	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	10	5	#5 Other Health Care Professionals	01	7g;		2		1	20.00	60.00	2		2		
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	10	6	#6 Specialist	11	5;7d;7e;7f;7h;17a;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	10	7	#7 Chiropractic	01	7b;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H1846	802	0	1	04	01	H1846_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H1846	802	0	1	04	01	H1846_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	1	Group 1	01	7a;7g;		2		1	35.00	50.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	13	Group 13	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	14	Group 14	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	15	Group 15	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	4	Group 4	01	14e;		2		1	50.00	50.00	2		1	40	40
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	5	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	13	Group 13	01	14e;		2		1	45.00	45.00	2		1	40	40
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	14	Group 14	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	15	Group 15	01	7g;		2		1	30.00	45.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	4	Group 4	10		16a;	2		2			2		1	75	75
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	5	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	12	Group 12	01	6;		2		2			2		1	50	50
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	13	Group 13	01	7g;		2		1	20.00	65.00	2		2		
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	14	Group 14	01	11a;		2		2			2		1	45	45
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	15	Group 15	01	16b;		2		2			2		1	40	40
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	65.00	65.00	2		2		
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;17b;	14b;	2		2			2		1	30	30
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	20.00	2		1	30	30
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	7	Group 7	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	30	30
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	8	Group 8	01	14e;		2		1	65.00	65.00	2		1	30	30
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	5	9	Group 9	01	12;15;		2		2			2		1	20	20
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2001	818	0	1	04	01	H2001_818_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2001	819	0	2	04	01	H2001_819_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	7	6	Group 6	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	8	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	8	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	8	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	8	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	8	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	8	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H2228	012	0	1	04	01	H2228_012_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		2			2		1	30	30
H2228	012	0	1	04	01	H2228_012_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	012	0	1	04	01	H2228_012_0	7	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	012	0	1	04	01	H2228_012_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	012	0	1	04	01	H2228_012_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	012	0	1	04	01	H2228_012_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	6	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	6	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	7	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	7	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	7	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	7	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	1	Group 1	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	13	Group 13	01	7g;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	14	Group 14	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	15		01	14e;		2		1	50.00	50.00	2		1	40	40
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	4	Group 4	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	7	Group 7	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	6	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	1	Group 1	01	7a;7g;		2		1	25.00	55.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	13	Group 13	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	14	Group 14	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	15	Group 15	01	14e;		2		1	55.00	55.00	2		1	40	40
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	5	Group 5	10		16a;	2		2			2		1	75	75
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	7	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	1	Group 1	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	13	Group 13	01	14e;		2		1	60.00	60.00	2		1	40	40
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	14	Group 14	01	7g;		2		1	30.00	60.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	15	Group 15	10		13b;	1	45.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	7	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	1	Group 1	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	13	Group 13	01	14e;		2		1	60.00	60.00	2		1	40	40
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	14	Group 14	01	7g;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	15	Group 15	10		13b;	1	45.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	7	Group 7	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	7	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	1	Group 1	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	13	Group 13	01	14e;		2		1	60.00	60.00	2		1	40	40
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	14	Group 14	01	7g;		2		1	35.00	60.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	7	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	1	Group 1	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;14d;16b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	13	Group 13	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	14	Group 14	01	7a;7g;		2		1	25.00	65.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	15	Group 15	01	14e;		2		1	65.00	65.00	2		1	40	40
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	65.00	65.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	3	Group 3	01	11b;11c;15;17b;		2		2			2		1	30	30
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	7	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	1	Group 1	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	13	Group 13	01	7g;		2		1	35.00	65.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	15	Group #15	01	14e;		2		1	65.00	65.00	2		1	40	40
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		1	65.00	65.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	25.00	30.00	2		1	40	40
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	7	Group 7	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	6	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		1	35.00	65.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	14	Group 14	10		7b;13a;	2		1	65.00	65.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	15	Group 15	01	14e;		2		1	65.00	65.00	2		1	40	40
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	65.00	65.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	25.00	30.00	2		1	40	40
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	7	Group 7	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	4	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	1	Group 1	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	13	Group 13	01	7g;		2		1	25.00	50.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	14	Group 14	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	15		01	14e;		2		1	50.00	50.00	2		1	30	30
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	30	30
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	4	Group 4	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	6	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;17b;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	3	Group 3	10		16a;	2		2			2		1	75	75
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	4	Group 4	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	5	Group 5	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	7	Group 7	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		1	35.00	65.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	15	Group 15	01	14e;		2		1	65.00	65.00	2		1	30	30
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	65.00	65.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	30	30
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	30	30
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	4	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	1	Group 1	01	7a;7g;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	13	Group 13	01	14e;		2		1	60.00	60.00	2		1	30	30
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	14	Group 14	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	30	30
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	30	30
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	5	Group 5	10		16a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	7	Group 7	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	4	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		2			2		1	50	50
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	12	Group 12	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		1	45.00	70.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	14	Group 14	10		16a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	15	Group 15	01	14e;		2		1	70.00	70.00	2		1	40	40
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	70.00	70.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	033	0	1	04	01	H2228_033_0	4	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	12	Group 12	01	11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	13	Group 13	01	14e;		2		1	70.00	70.00	2		1	40	40
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	14	Group 14	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	15	Group 15	01	7g;		2		1	45.00	70.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	70.00	70.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	5	Group 5	01	6;		2		2			2		1	45	45
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	7	Group 7	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	5	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	1	Group 1	01	7a;7g;		2		1	15.00	55.00	2		2		
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	12	Group 12	01	11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	13	Group 13	01	14e;		2		1	55.00	55.00	2		1	30	30
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	14	Group 14	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	15	Group 15	10		16a;	2		2			2		1	75	75
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	30	30
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	30	30
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	5	Group 5	01	6;		2		2			2		1	45	45
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	7	Group 7	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	5	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	1	Group 1	01	7a;7g;		2		1	45.00	70.00	2		2		
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	12	Group 12	01	11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	13	Group 13	01	14e;		2		1	70.00	70.00	2		1	40	40
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	14	Group 14	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	15	Group 15	10		16a;	2		2			2		1	75	75
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	70.00	70.00	2		2		
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	5	Group 5	01	6;		2		2			2		1	45	45
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	7	Group 7	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	5	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	7	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	7	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	7	4	Group 4	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	7	5	Group 5	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	7	6	Group 6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	5	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	5	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	5	4	Group 4	01	10a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	5	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	250.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	5	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	5	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	5	4	Group 4	01	10a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	5	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	150.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;	2		2			2		1	30	30
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	5	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	5	3	Group 3	10		13b;	1	150.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	5	4	Group 4	01	10a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	5	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	5	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	5	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	5	4	Group 4	01	10a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	5	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	140.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		2			2		1	30	30
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	5	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	5	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	5	4	Group 4	01	10a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	5	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	125.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	5	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	5	3	Group 3	10		10b;	2		2			2		1	75	75
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	5	4	Group 4	01	10a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	5	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	175.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;14d;16b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	13	Group 13	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		1	35.00	70.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	15	Group 15	01	14e;		2		1	70.00	70.00	2		1	40	40
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	70.00	70.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	3	Group 3	01	11b;11c;15;17b;		2		2			2		1	30	30
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	4	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;17b;18a;	2		2			2		1	30	30
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	3	Group 3	10		16a;	2		2			2		1	75	75
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	4	Group 4	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	5	Group 5	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	7	Group 7	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;14d;16b;	14b;	2		2			2		1	40	40
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	13	Group 13	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		1	35.00	70.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	15	Group 15	01	14e;		2		1	70.00	70.00	2		1	40	40
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	70.00	70.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	3	Group 3	01	11b;11c;15;17b;		2		2			2		1	30	30
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	4	Group 4	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	21.00	2		1	40	40
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	6	Group 6	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	807	0	1	04	01	H2228_807_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	807	0	1	04	01	H2228_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	808	0	1	04	01	H2228_808_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	808	0	1	04	01	H2228_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	809	0	2	04	01	H2228_809_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	809	0	2	04	01	H2228_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	810	0	2	04	01	H2228_810_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2228	811	0	2	04	01	H2228_811_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2228	812	0	1	04	01	H2228_812_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2228	813	0	1	04	01	H2228_813_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2228	816	0	1	04	01	H2228_816_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	816	0	1	04	01	H2228_816_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	817	0	2	04	01	H2228_817_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2228	818	0	2	04	01	H2228_818_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2228	819	0	2	04	01	H2228_819_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	819	0	2	04	01	H2228_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	820	0	1	04	01	H2228_820_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	820	0	1	04	01	H2228_820_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	821	0	1	04	01	H2228_821_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	821	0	1	04	01	H2228_821_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	822	0	1	04	01	H2228_822_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	822	0	1	04	01	H2228_822_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	823	0	1	04	01	H2228_823_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	823	0	1	04	01	H2228_823_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	824	0	1	04	01	H2228_824_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	824	0	1	04	01	H2228_824_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2228	825	0	1	04	01	H2228_825_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2228	825	0	1	04	01	H2228_825_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;	9d;15;	2		2			2		1	20	20
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	10		01	15;		2		2			2		1	10	10
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	2		11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;16a;17a;18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	3		01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	4		01	17b;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	5		01	14a;14e;16b;		2		1	45.00	45.00	2		1	20	20
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	6		01	12;		2		2			2		1	0	20
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	7		10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	8		10		17b;18b;	2		2			2		2		
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	12	9		01	8b1;		2		2			2		1	40	40
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	1	Group #1	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7i;8a1;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	10	Group #10	01	8b1;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	11	Group #11	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	12	Group #12	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	13	Group #13	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	14	Group #14	10		17b;	2		2			2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	2	Group #2	11	6;8b2;9d;11c;12;14a;14d;17b;	9d;14b;15;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	3	Group #3	11	7f;18a;	18a;	2		1	20.00	40.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	4	Group #4	11	7d;7e;7g;7h;9c;16b;	16a;17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	5	Group #5	01	17a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	6	Group #6	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	7	Group #7	01	11a;11b;		2		2			2		1	20	20
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	8	Group #8	01	15;		2		2			2		1	15	15
H2230	016	0	1	04	01	H2230_016_0	10	9	Group #9	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	1		01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	10	Group #10	01	8b2;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	11	Group #11	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	12	Group #12	01	3-3;8a1;8a2;8b3;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	13	Group #13	01	7f;7g;18a;		2		1	25.00	45.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	14	Group #14	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	15	Group #15	01	8b1;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	2		11	6;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;15;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	3		11	3-1;3-2;7d;16b;	16a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	4	Group #4	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	5	Group #5	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	6		10		14c;	1	500.00	1	0.00	0.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	7	Group #7	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	8	Group #8	01	9a;9b;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	11	9	Group #9	01	17a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H2230	801	0	1	04	01	H2230_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2230	801	0	1	04	01	H2230_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	4	1	OON Medicare Covered & Enhanced Group 1	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	4	2	OON Medicare Covered Grp 2	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;		2		2			2		1	50	50
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	4	3	OON Enhanced Group 3	10		14c;	1	40.00	2			2		2		
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	4	4	Enhanced Group 4	11	17b;	17b;	2		2			2		1	50	50
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	4	1	OON Medicare Covered & Enhanced Group 1	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	25	25
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	4	2	OON Medicare Covered Grp 2	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;		2		2			2		1	50	50
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	4	3	OON Enhanced Group 3	10		14c;	1	25.00	2			2		2		
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	4	4	Enhanced Group 4	11	17b;	17b;	2		2			2		1	50	50
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2322	809	0	1	04	01	H2322_809_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2322	809	0	1	04	01	H2322_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	1	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2		2		
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	3	All Others	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			2		1	40	40
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c;16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	5	OTC	10		13b;	1	19.00	2			2		1	50	50
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	6		10		16b;	2		2			2		1	50	50
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	10	8	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	2			2		1	50	50
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	1	Ambulance	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2		2		
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	3	All Others	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			2		1	30	30
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c;16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	5	OTC	10		13b;	1	19.00	2			2		1	50	50
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	6		10		16b;	2		2			2		1	50	50
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H2334	002	0	1	04	01	H2334_002_0	10	8	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	2			2		1	50	50
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H2334	004	0	1	04	01	H2334_004_0	9	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2		2		
H2334	004	0	1	04	01	H2334_004_0	9	3	All Others	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	30	30
H2334	004	0	1	04	01	H2334_004_0	9	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c;16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
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H2334	004	0	1	04	01	H2334_004_0	9	6		10		16b;	2		2			2		1	50	50
H2334	004	0	1	04	01	H2334_004_0	9	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H2334	004	0	1	04	01	H2334_004_0	9	8	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	2			2		1	50	50
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H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	6	4	Group 4	10		10b;	2		2			2		1	75	75
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H2406	807	0	1	04	01	H2406_807_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		2			2		1	30	30
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	10	OON Eye Exam	10		17a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	3	Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		1	65.00	65.00	2		2		
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	4	Outpatient Blood Servoces	10		9d;	2		2			2		1	30	30
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	5	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2		2		
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	8	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	100.00	1	30	30
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	18	9	OON Eyewear	10		17b;	1	150.00	2			2		2		
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		2			2		1	30	30
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	10	OON Routine Eye Exam	10		17a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	2	OON Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	3	OON Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		1	65.00	65.00	2		2		
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	4	OON Outpatient Blood Services	10		9d;	2		2			2		1	30	30
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	5	OON Supp Education/Welness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2		2		
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	8	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	30	30
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	12	9	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		2			2		1	30	30
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	2	OON Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	3	OON Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	4	OON Outpatient Blood Services	10		9d;	2		2			2		1	30	30
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	5	OON Supp Education/Welness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2		2		
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	8	OON Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	12	9	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		2			2		1	30	30
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	2	OON Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	3	OON Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	4	OON Outpatient Blood Services	10		9d;	2		2			2		1	30	30
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	5	OON Supp Education/Welness Programs	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2		2		
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	8	OON Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	8	9	OON Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H2906	801	0	1	04	01	H2906_801_0	7	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2906	801	0	1	04	01	H2906_801_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2944	004	0	1	09	04	H2944_004_0	3	1		11	9d;	9d;13d;14b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2944	004	0	1	09	04	H2944_004_0	3	2		01	11a;11c;				2			2		1	30	30
H2944	004	0	1	09	04	H2944_004_0	3	3		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	3	1		11	8a2;9d;14a;	9d;13d;14b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	3	2		01	11a;				2			2		1	15	15
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	3	3		01	11c;				2			2		1	20	20
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	3	4		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	3	5		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	1		11	6;8a2;9d;14a;	9d;13d;14b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	2		01	11a;11c;				2			2		1	20	20
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	3		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	4		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	1		11	9d;14a;	9d;13d;14b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	2		01	8a2;				2			2		1	0	0
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	3		01	11a;11c;				2			2		1	20	20
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	4		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	5		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	3	1		11	9d;14a;	9d;13d;14b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	3	2		01	8a2;				2			2		1	0	0
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	3	3		01	11a;11c;				2			2		1	20	20
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	3	4		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	3	5		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	1		11	9d;	9d;13d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	2		11	8a2;14a;	14b;	2		2			2		1	0	0
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	3		01	11a;				2			2		1	19	19
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	4		01	11c;				2			2		1	20	20
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	5		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	6		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	1	OON Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	2	OON - ESRD	01	12;		2		2			2		1	40	40
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	3	OON - Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	4	OON-Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	5	OON-Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	6	OON-Walk-in-Clinics	10		13d;	2		2			2		1	40	40
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	7	OON-Annual Physical	10		14b;	2		2			2		2		
H2968	001	0	1	04	01	H2968_001_0	10	8	OON-14C	10		14c;	2		2			2		1	0	40
H2968	801	0	1	04	01	H2968_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2968	801	0	1	04	01	H2968_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2968	802	0	1	04	01	H2968_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2968	802	0	1	04	01	H2968_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H2968	803	0	1	04	01	H2968_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H2968	803	0	1	04	01	H2968_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	1	0.00	11	6;9d;12;14d;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;14a;	3-1;3-2;3-3;14b;14c;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	13a;17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	4	150.00	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;15;		2		2			2		1	20	20
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	6	25%	01	11a;11b;11c;14e;17b;		2		2			2		1	25	25
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	7	50%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	50	50
H3206	002	0	1	04	01	H3206_002_0	7	1	0.00	11	6;9d;12;14d;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3206	002	0	1	04	01	H3206_002_0	7	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;14a;	3-1;3-2;3-3;14b;14c;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H3206	002	0	1	04	01	H3206_002_0	7	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	13a;17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H3206	002	0	1	04	01	H3206_002_0	7	4	150.00	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H3206	002	0	1	04	01	H3206_002_0	7	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;15;		2		2			2		1	20	20
H3206	002	0	1	04	01	H3206_002_0	7	6	25%	01	11a;11b;11c;14e;17b;		2		2			2		1	25	25
H3206	002	0	1	04	01	H3206_002_0	7	7	50%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	50	50
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	5	1	0.00	11	6;9d;12;14d;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	5	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;14a;	3-1;3-2;3-3;14b;14c;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	5	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	13a;17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	5	4	150.00	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	5	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;15;		2		2			2		1	20	20
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	5	6	25%	01	11a;11b;11c;14e;17b;		2		2			2		1	25	25
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	5	7	50%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	50	50
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	10	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	25.00	2		1	30	30
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	8	$55 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		2		
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	4	Specialist	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7g;7i;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	20.00	2		1	30	30
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	8	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		2		
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	8	9	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	10	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	25.00	2		1	30	30
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	8	$55 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		2		
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	4	Specialist	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7g;7i;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	20.00	2		1	30	30
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	8	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		2		
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	8	9	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	8	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	8	4	$0 Copayment	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	8	5	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	25.00	2		1	30	30
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	8	9	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	7	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	7	4	$0 Copayment	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	7	5	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	7	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	7	4	$0 Copayment	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	7	5	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	8	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	8	4	$0 Copayment	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	8	5	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	25.00	2		1	30	30
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	8	9	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	25.00	2		1	30	30
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	8	9	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	1	30% Coinsurance	11	6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	2	50% Coinsurance	01	5;		2		2			2		1	50	50
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0.00	25.00	2		1	30	30
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c;	2		2			2		2		
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	8	9	ESRD	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	5	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	5	2	$0 Copayment	01	6;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	5	3	20% Coinsurance	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	20	20
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	1	$0 Copay	11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	2	$50 Copay	01	7a;7g;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	3	$75 Copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		1	75.00	75.00	2		2		
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	4	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;	14b;	2		2			2		1	40	40
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	5	Ambulance	01	10a;		2		1	295.00	295.00	2		1	20	20
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	6	20% Coinsurance	11	12;16b;	16a;	2		2			2		1	20	20
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	7	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3342	810	0	1	04	01	H3342_810_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3342	810	0	1	04	01	H3342_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	1	$0	11	17b;	14c;17b;	2		2			2		2		
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	2	$40	11	7a;7d;7f;7g;17a;	14b;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	3	$200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	4	30%	11	3-1;3-2;3-3;6;7c;7i;8a1;8a2;9a;9b;9d;11c;14a;14d;14e;15;16b;18a;	9d;15;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	5	45% coinsurance	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	6	50% coinsurance	11	7b;8b1;8b2;8b3;11a;11b;	16a;	2		2			2		1	50	50
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	7	10%	01	12;		2		2			2		1	10	10
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	5	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3404	001	0	1	04	01	H3404_001_0	8	1	$225 Copay	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3404	001	0	1	04	01	H3404_001_0	8	2	$0 Copay	11	14a;14d;14e;	14b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3404	001	0	1	04	01	H3404_001_0	8	3	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H3404	001	0	1	04	01	H3404_001_0	8	4	Eye Exam OON	10		17a;	2		2			2		1	30	30
H3404	001	0	1	04	01	H3404_001_0	8	5	25% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	25	25
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3404	803	0	1	04	01	H3404_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3404	803	0	1	04	01	H3404_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	2	OON Benefits with IN Cost Sharing	01	10a;12;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	5	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	5	2	OON Benefits with IN Cost Sharing	01	10a;12;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	5	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	5	2	Ambulance Services OON	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	5	3	Dialysis Services OON	01	12;		2		2			2		2		
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	4	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	4	2	Ambulance Services OON	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	4	3	Dialysis Services OON	01	12;		2		2			2		2		
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	1	$0 Copayment	11	6;8a1;8a2;9d;14a;14d;14e;17a;17b;	14c;	2		2			2		2		
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	2	$35 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7f;7i;16b;18a;	17a;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	3	20% Coinsurance	01	8b1;8b2;8b3;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	4	$20-$35 copay	01	7g;		2		1	20.00	35.00	2		2		
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	5	$20 Copayment	01	7a;7b;7e;7h;9c;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	6	$100 Copayment	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	7	$300 Copayment	01	9a;9b;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	2	8	$0 or 20%	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	1	$0 copayment	11	8a1;8a2;9d;14a;14d;14e;17a;17b;	14c;	2		2			2		2		
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	2	20% coinsurance	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	3	$40 copayment	01	7a;7b;7e;7h;9c;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	4	$50 copayment	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	5	$35 - $50 copayment	01	7g;		2		1	35.00	50.00	2		2		
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	6	$35 copayment	10		17a;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	7	30% coinsurance	01	6;8b1;8b2;8b3;9a;9b;11a;11b;15;		2		2			2		1	30	30
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	8	$250 copayment	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	5	9	$0 or 30% coinsurance	01	11c;		2		2			2		1	0	30
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	1	$0 copay	11	6;9d;14a;14d;14e;17a;17b;	14c;17b;	2		2			2		2		
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	10	$25 copay	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	2	10% - 30% coinsurance	01	11c;		2		2			2		1	10	30
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	3	$20 - $30 copayment	01	7g;		2		1	20.00	30.00	2		2		
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	4	$20 copay	10		17a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	5	10% coinsurance	01	12;		2		2			2		1	10	10
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	6	$50 copay	01	10a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	7	$30 copay	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;18a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	8	20% coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;15;		2		2			2		1	20	20
H3813	802	0	1	04	01	H3813_802_0	1	9	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		2			2		1	30	30
H3817	007	1	1	04	01	H3817_007_1	7	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H3817	007	1	1	04	01	H3817_007_1	7	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H3817	007	1	1	04	01	H3817_007_1	7	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H3817	007	1	1	04	01	H3817_007_1	7	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3817	007	1	1	04	01	H3817_007_1	7	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H3817	007	1	1	04	01	H3817_007_1	7	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H3817	007	2	1	04	01	H3817_007_2	7	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H3817	007	2	1	04	01	H3817_007_2	7	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H3817	007	2	1	04	01	H3817_007_2	7	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H3817	007	2	1	04	01	H3817_007_2	7	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3817	007	2	1	04	01	H3817_007_2	7	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H3817	007	2	1	04	01	H3817_007_2	7	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	2	$25 copay	10		17a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	3	$250 copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	6	$599 or $899 copay	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	7	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H3817	009	1	1	04	01	H3817_009_1	8	8	$150 copay	10		18a;	2		1	150.00	150.00	2		2		
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	1	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	2	$25 copay	10		17a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	3	$250 copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	6	$599 or $899 copay	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	7	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H3817	009	2	1	04	01	H3817_009_2	8	8	$150 copay	10		18a;	2		1	150.00	150.00	2		2		
H3817	801	0	1	04	01	H3817_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3817	801	0	1	04	01	H3817_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3817	802	0	1	04	01	H3817_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3817	802	0	1	04	01	H3817_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	12	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;18a;	17a;	2		2			2		1	30	30
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	12	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	12	3	Group 3 - $200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	10	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;18a;	17a;	2		2			2		1	30	30
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	10	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	10	3	Group 3 - $200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	8	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;18a;	17a;	2		2			2		1	30	30
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	8	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	8	3	Group 3 - $200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	8	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;18a;	17a;	2		2			2		1	30	30
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	8	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	8	3	Group 3 - $200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	1	Group 1 - $0	11	14a;	14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	2	Group 2: 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	3	Group 3 - 50%	10		16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	7	1	OON - 50% Coinsurance	11	7b;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	16a;17a;	2		2			2		1	50	50
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	7	2	OON - 30% Coinsurance	01	5;6;7a;7d;7g;8b3;		2		2			2		1	30	30
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	7	3	Ambulance Services	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	7	4	Nurseline + Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	7	5	OON - 40% Coinsurace	01	3-1;3-2;3-3;7c;7f;7i;11c;15;		2		2			2		1	40	40
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	1	OON - 20% Coinsurance	01	5;8b3;		2		2			2		1	20	20
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	2	OON - 30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;11c;15;		2		2			2		1	30	30
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	3	Ambulance Services	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	4	Acupuncture	10		13a;	1	200.00	2			2		2		
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	5	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	6	Fitness and Nurseline	10		14c;	2		2			2		2		
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	7	45% Coinsurance	11	7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;9c;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	16a;18a;	2		2			2		1	45	45
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	8	Blood Services	11	9d;	9d;	2		2			2		2		
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	7	9	Vision	10		17a;17b;	2		2			2		1	45	45
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3890	802	0	1	04	01	H3890_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3890	802	0	1	04	01	H3890_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3890	803	0	1	04	01	H3890_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3890	803	0	1	04	01	H3890_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	1	30% OON	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;18a;	2		2			2		1	30	30
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	2	OON Hearing Aid	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	3	OON Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	4	OON Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	4	5	OON Dialysis	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	5	1	30% OON	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;18a;	2		2			2		1	30	30
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	5	2	OON Hearing Aid	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	5	3	OON Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	5	4	OON Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	5	5	OON Dialysis	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	4	1	30% OON	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;18a;	2		2			2		1	30	30
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	4	2	OON Hearing Aid	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	4	3	OON Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	4	4	OON Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	4	5	OON Dialysis	01	12;		2		2			2		1	20	20
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	125.00	125.00	2		1	30	30
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	7	Specialist  and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	9	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	125.00	125.00	2		1	30	30
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		1	30	30
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	499.00	799.00	2		2		
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	125.00	125.00	2		1	30	30
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		1	30	30
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	30	30
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		1	30	30
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		1	30	30
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		1	30	30
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		1	30	30
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	7	Specialist and Non-routine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	6	1	OON Medical Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17b;18b;	2		2			2		1	30	30
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	6	2	OON Routine Dental Hearing and Eye Exams	10		16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	6	3	OON OTC	10		13b;	1	15.00	2			2		2		
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	6	1	OON Medical Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17b;18b;	2		2			2		1	30	30
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	6	2	OON Routine Dental Hearing and Eye Exams	10		16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3923	803	0	1	04	01	H3923_803_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H3923	803	0	1	04	01	H3923_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	25.00	200.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	15	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	2	Out of Network $0 Copay	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	4	Cardiac and Pulmonary Therapy $10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	059	3	1	04	01	H3924_059_3	4	9	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	1	Out of Network $0 benefits	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	25.00	200.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	15	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	4	Cardiac and Pulmonary Therapy $10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	6	$20 Copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	059	4	1	04	01	H3924_059_4	5	9	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	1	Out of Network $0 benefits	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	25.00	200.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	15	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	4	Cardiac and Pulmonary Therapy $10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	6	$20 Copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	059	6	1	04	01	H3924_059_6	5	9	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	1	Out of Network $0 benefits	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	25.00	200.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	15	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	4	Cardiac and Pulmonary Therapy $10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	6	$20 Copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	059	7	1	04	01	H3924_059_7	5	9	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	1	Out of Network $0 benefits	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	25.00	200.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	15	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	4	Cardiac and Pulmonary Therapy $10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	6	$20 Copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	059	8	1	04	01	H3924_059_8	5	9	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	1	Out of Network $0 benefits	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		1	25.00	200.00	2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		1	25.00	60.00	2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	15	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	2	Out of Network $0 Copay	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	4	Cardiac and Pulmonary Therapy $10 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
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H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	6	$20 Copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
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H3924	059	9	1	04	01	H3924_059_9	5	9	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		1	35.00	265.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	14	Therapeutic radiology	01	8b2;		2		1	35.00	60.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	15	partial hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	3	Out of network $200.00 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	5	Nurseline $0 Copayment	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H3924	060	3	1	04	01	H3924_060_3	4	9	Medicare covered $10 copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	10	$20 copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		1	35.00	265.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	14	Therapeutic radiology	01	8b2;		2		1	35.00	60.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	15	partial hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	3	Out of network $200.00 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	5	Nurseline $0 Copayment	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H3924	060	4	1	04	01	H3924_060_4	5	9	Medicare covered $10 copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	10	$20 copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		1	35.00	265.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	14	Therapeutic radiology	01	8b2;		2		1	35.00	60.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	15	partial hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	3	Out of network $200.00 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	5	Nurseline $0 Copayment	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H3924	060	6	1	04	01	H3924_060_6	5	9	Medicare covered $10 copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	10	$20 copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		1	35.00	265.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	14	Therapeutic radiology	01	8b2;		2		1	35.00	60.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	15	partial hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	3	Out of network $200.00 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	5	Nurseline $0 Copayment	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H3924	060	7	1	04	01	H3924_060_7	5	9	Medicare covered $10 copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	10	$20 copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		1	35.00	265.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	14	Therapeutic radiology	01	8b2;		2		1	35.00	60.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	15	partial hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	3	Out of network $200.00 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	5	Nurseline $0 Copayment	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H3924	060	8	1	04	01	H3924_060_8	5	9	Medicare covered $10 copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	6;7g;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;	2		2			2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	10	$20 copayment	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		1	35.00	265.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	14	Therapeutic radiology	01	8b2;		2		1	35.00	60.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	15	partial hospitalization	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	3	Out of network $200.00 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		2			2		1	0	20
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	5	Nurseline $0 Copayment	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H3924	060	9	1	04	01	H3924_060_9	5	9	Medicare covered $10 copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	10	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7g;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11b;11c;15;17a;18a;	9d;16a;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	10	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7f;7i;9c;14e;16b;	7b;7f;13a;16b;	2		2			2		1	25	25
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	10	3	Group 3	10		14c;	1	25.00	2			2		2		
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	10	4	Group 4	01	11a;		2		2			2		1	30	30
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	10	5		11	12;14a;14d;17b;	10b;13b;17b;18b;	2		2			2		2		
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	11	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7g;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11c;15;17a;18a;	9d;15;16a;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	11	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7f;7i;9c;14e;16b;	7b;7f;13a;16b;	2		2			2		1	25	25
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	11	3	Group 3	10		14c;	1	25.00	2			2		2		
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	11	4	Group 4	01	11a;11b;		2		2			2		1	30	30
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	11	5	Group 5	11	12;14a;14d;17b;	10b;13b;17b;18b;	2		2			2		2		
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		1	20	20
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	35	35
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	2	20%	11	8a2;8b2;12;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	4	Diag/Rad	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			2		1	35	35
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	5	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	3	Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		1	20	20
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	30	30
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	6	8	$0	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	3	Ambulance	01	10a;		2		1	190.00	190.00	2		1	20	20
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	30	30
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	6	8	$0	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	3	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		1	20	20
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	30	30
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H4036	012	1	1	04	01	H4036_012_1	6	8	$0	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	3	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		1	20	20
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	30	30
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H4036	012	2	1	04	01	H4036_012_2	6	8	$0	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H4036	801	0	1	04	01	H4036_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4036	801	0	1	04	01	H4036_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4036	803	0	1	04	01	H4036_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4036	803	0	1	04	01	H4036_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4036	805	0	1	04	01	H4036_805_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4036	805	0	1	04	01	H4036_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4036	806	0	2	04	01	H4036_806_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4036	806	0	2	04	01	H4036_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	1	Ambulance Services	01	10a;				1	350.00	350.00	2		2		
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40.00	40.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	55.00	55.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	20.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a;9b;				1	75.00	315.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e;	14b;	2		2			2		1	0	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	315.00	315.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	8	Specialist / Podiatry	01	7d;7f;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	9	9		01	16b;17a;17b;18a;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	1	Ambulance Services	01	10a;				1	350.00	350.00	2		2		
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40.00	40.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	55.00	55.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	20.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a;9b;				1	75.00	315.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e;	14b;	2		2			2		1	0	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	315.00	315.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	8	Specialist / Podiatry	01	7d;7f;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	2	1	09	04	H4213_016_2	6	9		01	16b;17a;17b;18a;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	1	Ambulance Services	01	10a;				1	350.00	350.00	2		2		
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40.00	40.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	55.00	55.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	30.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a;9b;				1	75.00	315.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e;	14b;	2		2			2		1	0	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
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H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	330.00	330.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	8	Specialist / Podiatry	01	7d;7f;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	6	9		01	16b;17a;17b;18a;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
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H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	55.00	55.00	2		1	40	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	30.00	50.00	2		1	40	40
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H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e;	14b;	2		2			2		1	0	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	330.00	330.00	2		1	40	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	8	Specialist / Podiatry	01	7d;7f;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	6	9		01	16b;17a;17b;18a;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	1	Ambulance Services	01	10a;				1	350.00	350.00	2		2		
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40.00	40.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	55.00	55.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	20.00	50.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a;9b;				1	75.00	315.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e;	14b;	2		2			2		1	0	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	315.00	315.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	8	Specialist / Podiatry	01	7d;7f;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	6	9		01	16b;17a;17b;18a;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
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H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40.00	40.00	2		1	40	40
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H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	20.00	50.00	2		1	40	40
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H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e;	14b;	2		2			2		1	0	40
H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	20.00	20.00	2		1	40	40
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H4213	017	2	1	09	04	H4213_017_2	6	9		01	16b;17a;17b;18a;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
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H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a;9b;				1	75.00	315.00	2		1	40	40
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	30.00	30.00	2		1	40	40
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c;	2		2			2		2		
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e;	14b;	2		2			2		1	0	40
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H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	9		01	16b;17a;17b;18a;				1	50.00	50.00	2		1	40	40
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H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	6	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	45.00	45.00	2		1	40	40
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H4262	001	2	1	09	04	H4262_001_2	5	1	Part B Drugs	01	15;				2			2		1	0	20
H4262	001	2	1	09	04	H4262_001_2	5	2	Zero coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;14c;	2		2			2		2		
H4262	001	3	1	09	04	H4262_001_3	5	1	Part B Drugs	01	15;				2			2		1	0	20
H4262	001	3	1	09	04	H4262_001_3	5	2	Zero coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;14c;	2		2			2		2		
H4262	001	4	1	09	04	H4262_001_4	5	1	Part B Drugs	01	15;				2			2		1	0	20
H4262	001	4	1	09	04	H4262_001_4	5	2	Zero coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;14c;	2		2			2		2		
H4262	001	6	1	09	04	H4262_001_6	5	1	Part B Drugs	01	15;				2			2		1	0	20
H4262	001	6	1	09	04	H4262_001_6	5	2	Zero coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;13d;14b;14c;	2		2			2		2		
H4262	801	0	1	09	04	H4262_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4262	801	0	1	09	04	H4262_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	2	Dental Supplemental Coverage	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2		2		
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	4	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2		2		
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	5	Other Supplemental Coverage	10		14c;	1	150.00	2			2		2		
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		2			2		2		
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	7	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	8	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	10	9	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	2	Dental Supplemental Coverage	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2		2		
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	4	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2		2		
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	5	Other Supplemental Coverage	10		14c;	1	150.00	2			2		2		
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		2			2		2		
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	7	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	8	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	10	9	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	2	Dental Supplemental Coverage	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2		2		
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	4	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2		2		
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	5	Other Supplemental Coverage	10		14c;	1	150.00	2			2		2		
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		2			2		2		
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	7	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	8	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	10	9	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	2	Dental Supplemental Coverage	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2		2		
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	4	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2		2		
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	5	Other Supplemental Coverage	10		14c;	1	150.00	2			2		2		
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		2			2		2		
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	7	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	8	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	10	9	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	10	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	2	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2		2		
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	4	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2		2		
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	5	Other Supplemental Coverage	10		14c;	1	150.00	2			2		2		
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		2			2		2		
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	7	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			2		1	55	70
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	11	9	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	10	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	2	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2		2		
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	4	Meal Benefit	10		13c;	2		2			2		2		
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	5	Other Supplemental Coverage	10		14c;	1	150.00	2			2		2		
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		2			2		2		
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	7	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			2		1	55	70
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	11	9	Routine Eye Exams	10		17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H4497	801	0	1	04	01	H4497_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4497	801	0	1	04	01	H4497_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	5	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	5	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	5	3	$260 copay	01	10a;		2		1	260.00	260.00	2		2		
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	5	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	5	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	5	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	6	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	6	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	6	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	6	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	6	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	6	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	2	$30 copay	10		17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	3	$250 copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	6	$599 or $899 copay	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	7	$150 copay	10		18a;	2		1	150.00	150.00	2		2		
H4605	004	0	1	04	01	H4605_004_0	6	8	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H4605	801	0	1	04	01	H4605_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4605	801	0	1	04	01	H4605_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	1	30% Co-insurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		2			2		1	30	30
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	10	Other Healthcare Professional Services	01	7g;		2		1	20.00	40.00	2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	11	Diag Procedures & tests	01	8a1;		2		1	15.00	15.00	2		1	30	30
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	12	DME	01	11a;		2		2			2		1	40	40
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	13	Lab Services	01	8a2;		2		1	0.00	15.00	2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	2	Outpatient Hospital Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	4	Mandatory/Enhanced Benefits	10		14c;18a;	2		2			2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	5	$0 Co-pay	01	17b;		2		2			2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	6	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	7	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	8	Office Visit Co-pay	01	5;7d;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	7	9	PCP Co-pay	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	1	30% Co Insurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		2			2		1	30	30
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	10	Hearing aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	11	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	2	Office visit co-pay	01	5;7d;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	3	PCP co-pay	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	4	Other Health Care Professional Co--pay	01	7g;		2		1	25.00	45.00	2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	5	OP Hospital Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	6	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	7	DME	01	11a;		2		2			2		1	40	40
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	8	Mandatory/Enhanced Benefits	10		14c;18a;	2		2			2		2		
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	4	9	$0 Co-pay	01	17b;		2		2			2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	1	30% Co-insurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		2			2		1	30	30
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	10	Other Healthcare Professional Services	01	7g;		2		1	25.00	45.00	2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	11	DME	01	11a;		2		2			2		1	40	40
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	2	Outpatient Hospital Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	4	Mandatory/Enhanced Benefits	10		14c;18a;	2		2			2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	5	$0 Co-pay	01	17b;		2		2			2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	6	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	7	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	8	Office Visit Co-pay	01	5;7d;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	9	PCP Co-pay	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	1	30% Co Insurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		2			2		1	30	30
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	10	Hearing aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	11	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	2	Office visit co-pay	01	5;7d;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	3	PCP co-pay	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	4	Other Health Care Professional Co--pay	01	7g;		2		1	25.00	45.00	2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	5	OP Hospital Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	6	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	7	DME	01	11a;		2		2			2		1	40	40
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	8	Mandatory/Enhanced Benefits	10		14c;18a;	2		2			2		2		
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	4	9	$0 Co-pay	01	17b;		2		2			2		2		
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	6	1	30% Co-insurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		2			2		1	30	30
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	6	2	Outpatient Hospital Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	6	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	6	4	$0 Co-pay	01	17b;		2		2			2		2		
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	6	5	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	6	6	Mandatory/Enhanced Benefits	10		14c;18a;	2		2			2		2		
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	1	30% Co-insurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		2			2		1	30	30
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	2	Outpatient Hospital Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	3	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	4	$0 Co-pay	01	17b;		2		2			2		2		
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	5	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	6	Mandatory/Enhanced Benefits	10		14c;18a;	2		2			2		2		
H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	4	1	35% Co Insurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	2		2			2		1	35	35
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	4	2	Mandatory/Enhanced Benefits	10		14c;18a;	2		2			2		2		
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	4	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	4	4	$0 Co-pay	01	17b;		2		2			2		2		
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	4	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H4754	801	0	1	04	01	H4754_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4754	801	0	1	04	01	H4754_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	30	30
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	2	$0-$40 Copayment	10		16a;	2		1	0.00	40.00	2		2		
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	3	0-30% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	30
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	5	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		2			2		2		
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	30	30
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	2	$0-$40 Copayment	10		16a;	2		1	0.00	40.00	2		2		
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	3	0-30% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	30
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	5	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		2			2		2		
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	30	30
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	2	$0-$40 Copayment	10		16a;	2		1	0.00	40.00	2		2		
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	3	0-30% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	30
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	5	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		2			2		2		
H4875	016	3	1	04	01	H4875_016_3	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	30	30
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	2	$0-$40 Copayment	10		16a;	2		1	0.00	40.00	2		2		
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	3	0-30% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	30
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	5	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		2			2		2		
H4875	016	4	1	04	01	H4875_016_4	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	30	30
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H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	4	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	016	5	1	04	01	H4875_016_5	9	5	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
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H4875	017	1	1	04	01	H4875_017_1	9	3	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
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H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	9	10	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	25.00	25.00	2		2		
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H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	9	3	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
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H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
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H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	9	10	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	9	2	$30 Copayment	01	8a1;8a2;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	9	3	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
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H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	9	8	$0-$40 Copayment	11	7d;7g;	16a;	2		1	0.00	40.00	2		2		
H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	9	9	$0-$15 Copayment	01	7a;		2		1	0.00	15.00	2		2		
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H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	10	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	2	$30 Copayment	01	8a1;8a2;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	3	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	4	0%-30% Coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	30
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	5	$125 Copayment	01	9a;9b;10a;		2		1	125.00	125.00	2		2		
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		2			2		2		
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	8	$0-$40 Copayment	11	7d;7g;	16a;	2		1	0.00	40.00	2		2		
H4875	017	4	1	04	01	H4875_017_4	9	9	$0-$15 Copayment	01	7a;		2		1	0.00	15.00	2		2		
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H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	10	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	2	$30 Copayment	01	8a1;8a2;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	3	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	4	0%-30% Coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	30
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H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	6	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		2			2		2		
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	7	40% coinsurance	01	5;		2		2			2		1	40	40
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	8	$0-$40 Copayment	11	7d;7g;	16a;	2		1	0.00	40.00	2		2		
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	9	9	$0-$15 Copayment	01	7a;		2		1	0.00	15.00	2		2		
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H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	9	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		2			2		1	30	30
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	9	4	0%-45% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	45
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H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	9	6	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	45	45
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H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	4	0%-45% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	45
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H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	9	6	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
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H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	4	0%-45% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	45
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	5	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	9	6	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	45	45
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;15;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		2			2		1	30	30
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	4	0%-45% coinsurance	10		14c;	2		2			2		1	0	45
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	5	20% coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	9	6	$200 copayment	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H4875	803	0	1	04	01	H4875_803_0	6	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17b;18a;	14b;14c;	2		2			2		1	20	20
H4875	803	0	1	04	01	H4875_803_0	6	2	20% Coinsurance (+ physician coins)	01	8a1;8b1;8b2;8b3;14e;17a;		2		2			2		1	20	20
H4875	804	0	1	04	01	H4875_804_0	6	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;15;16b;17b;18a;	14b;14c;	2		2			2		1	20	20
H4875	804	0	1	04	01	H4875_804_0	6	2	20% Coinsurance (+ physician coins)	01	8a1;8b1;8b2;8b3;14e;17a;		2		2			2		1	20	20
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	13	1	Out-of-Network services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13a;16a;17a;	2		2			2		1	20	20
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	13	2	Out-of-Network OTC benefits	10		13b;	1	20.00	2			2		2		
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	13	3		10		18b;	2		2			2		2		
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	13	4		10		16b;	1	500.00	2			2		2		
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	13	5		10		17b;	2		2			2		1	20	20
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	13	6		10		14c;	1	25.00	2			2		1	20	20
H4876	801	0	1	04	01	H4876_801_0	7	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4876	801	0	1	04	01	H4876_801_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4876	802	0	1	04	01	H4876_802_0	7	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4876	802	0	1	04	01	H4876_802_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	1	35%	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e;17a;17b;18a;		2		2			2		1	35	35
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	10	14C Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	2	$30	11	7a;7g;	14b;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	3	$50	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	4	30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	30	30
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	5	20%	11	8b2;12;	16a;	2		2			2		1	20	20
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	6	$0	11	9d;16b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	7	20% - $150	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		1	20	20
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	8	35%	01	14a;		2		2			2		1	35	35
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	7	9	25%	01	15;		2		2			2		1	25	25
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H4909	806	0	1	04	01	H4909_806_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H4909	806	0	1	04	01	H4909_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	5	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	5	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	5	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	5	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	5	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H5009	001	0	1	04	01	H5009_001_0	5	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	5	$599 or $899 Copay	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	6	50% Coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	7	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H5009	002	0	1	04	01	H5009_002_0	8	8	$150 copay	10		18a;	2		1	150.00	150.00	2		2		
H5009	801	0	1	04	01	H5009_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5009	801	0	1	04	01	H5009_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	2	$40 copay	10		17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	3	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	6	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	1	Routine eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	2	$30 copay	10		17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	3	$250 copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	4	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	5	50% coinsurance	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	6	$599 or $899 copay	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	7	$150 copay	10		18a;	2		1	150.00	150.00	2		2		
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	8	8	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	9	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	9	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	9	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	9	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;16b;18a;	7b;7f;9d;18a;	2		2			2		1	30	30
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	10	End Stage Renal Disease	01	12;		2		2			2		1	20	30
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	2	Prev Serv, Routine Eye Exam, Eyewear	11	14a;14d;14e;17b;	17a;17b;	2		2			2		2		
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		1	30	30
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	4	Transportation and Preventive Dental	10		10b;16a;	2		2			2		1	50	50
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	5	Fitness Benefit	10		14c;	2		2			1	500.00	1	50	50
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	7	Specialist and NonRoutine Eye Exam	01	7d;17a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	8	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	9	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		2		2			2		1	30	30
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	1	ASC, Observation, Outpatient	01	9a;9b;		2		1	90.00	290.00	2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	10	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	2	Copayment - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	3	MRI, PET, CAT	01	8b1;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	4	Therapeutic Radiological Services, X-Ray	01	8b2;8b3;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	5	Specialist Physician	01	7d;7f;17a;18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	6	Other Healthcare Professional	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7g;7h;7i;9c;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	7	Copayment $0	11	6;7a;8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;16b;17b;	17a;	2		2			2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	8	Non-Medicare Eyeware	10		17b;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	7	9	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	1	ASC, Observation, Outpatient	01	9a;9b;		2		1	90.00	325.00	2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	2	Copayment - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	3	MRI, PET, CAT	01	8b1;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	4	Therapeutic Radiological Services, X-Ray	01	8b2;8b3;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	5	Specialist Physician + Podiatrist	01	7d;7f;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	6	Other Healthcare Professional	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7g;7h;7i;9c;17a;18a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	7	Copayment $0	11	6;7a;8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;16b;17b;	17a;	2		2			2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	8	Non-Medicare Eyewear	10		17b;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	8	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5141	006	0	1	04	01	H5141_006_0	7	1	Medicare Covered Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		2		
H5141	006	0	1	04	01	H5141_006_0	7	2	Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H5141	006	0	1	04	01	H5141_006_0	7	3	Eyewear	10		17b;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5141	006	0	1	04	01	H5141_006_0	7	4	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	1	ASC, Observation, Outpatient	01	9a;9b;		2		1	90.00	175.00	2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	2	Copayment - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	3	MRI, PET, CAT	01	8b1;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	4	Therapeutic Radiological Services, X-Ray	01	8b2;8b3;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	5	Specialist Physician	01	7d;7f;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	6	Other Healthcare Professional	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7g;7h;7i;9c;17a;18a;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	7	Copayment $0	11	6;7a;8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;16b;17b;	17a;	2		2			2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	8	Non-Medicare Eyeware	10		17b;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	9	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e;	13d;14b;	2		2			2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	10	$150 Copay	01	8b1;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	11	$250 Copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	12	15% Coinsurance	01	9b;		2		2			2		1	15	15
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	13	20%-25% Coinsurance	01	9a;11a;11b;15;		2		2			2		1	20	25
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	14	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	15	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c;	1	2640.00	2			2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	2	$5-$25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;8b3;12;16b;17a;18a;		2		1	5.00	25.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	3	$10 Copay	01	11c;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	4	$15 Copay	01	7a;17b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	5	$20 Copay	11	7b;9c;	13e;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	6	$35 Copay	01	7e;7h;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	7	$40 Copay	01	7c;7d;7f;7g;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	8	$45 Copay	01	5;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	6	9	$60 Copay	01	8b2;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e;	13d;14b;	2		2			2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	10	$150 Copay	01	8b1;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	11	$250 Copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	12	15% Coinsurance	01	9b;		2		2			2		1	15	15
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	13	20%-25% Coinsurance	01	9a;11a;11b;15;		2		2			2		1	20	25
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	14	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	15	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c;	1	2640.00	2			2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	2	$5-$25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;8b3;12;16b;17a;18a;		2		1	5.00	25.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	3	$10 Copay	01	11c;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	4	$15 Copay	01	7a;17b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	5	$20 Copay	11	7b;9c;	13e;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	6	$35 Copay	01	7e;7h;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	7	$40 Copay	01	7c;7d;7f;7g;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	8	$45 Copay	01	5;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	7	9	$60 Copay	01	8b2;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	8	1	$0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13d;13e;14b;18a;	2		2			2		2		
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	8	2	$10 Copay	01	7d;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	8	3	20% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	8	4	$0 Copay - $2650 Annual Max	10		14c;	1	2640.00	2			2		2		
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	8	5	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	1	$0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13d;13e;14b;18a;	2		2			2		2		
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	2	$10 Copay	01	7d;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	3	20% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	20	20
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	4	$0 Copay - $2650 Annual Max	10		14c;	1	2640.00	2			2		2		
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	6	5	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	1	$0	11	6;	17a;	2		2			2		2		
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	2	$36	10		13e;	2		1	36.00	36.00	2		2		
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	3	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13d;	2		2			2		1	20	20
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	4	20-50%	10		16b;	2		2			2		1	20	50
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	5	$0 + $510 limit	10		17b;	2		2			2		2		
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	6	0% + $1500 limit	10		16a;	2		2			2		2		
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	7	0-50% + $2640 limit	10		14c;	1	2640.00	2			2		1	0	50
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	8	0% + $170 limit	10		13b;	1	170.00	2			2		2		
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	11	9	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e;17b;	13d;14b;	2		2			2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	10	$275 Copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	11	$395 Copay	01	9a;9b;		2		1	395.00	395.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	12	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	13	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c;	1	2640.00	2			2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	14	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	2	$10 Copay	01	11c;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	3	$15 Copay	01	7a;18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	4	$20 Copay	01	7b;8a2;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	5	$20-$40 Copay	01	8a1;		2		1	20.00	40.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	6	$40 Copay	01	7c;7e;7h;7i;8b3;9c;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	7	$50 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;16b;17a;	13e;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	8	$55 Copay	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	7	9	$125 Copay	01	8b1;		2		1	125.00	125.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	1	$0 Copay	11	9d;14d;14e;	13d;	2		2			2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	10	$140 Copay	01	8b1;		2		1	140.00	140.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	11	$275 Copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	12	$395 Copay	01	9a;9b;		2		1	395.00	395.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	25	25
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	14	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c;	1	2640.00	2			2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	15	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	2	$10 Copay	01	11c;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	3	$15 Copay	11	6;14a;	14b;	2		1	15.00	15.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	4	$20 Copay	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	5	$25 Copay	01	17b;18a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	6	$30 Copay	01	8a2;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	7	$30-$50 Copay	01	8a1;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	8	$50 Copay	01	7c;7e;7h;7i;8b3;9c;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	7	9	$55 Copay	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7d;7f;7g;16b;17a;	13e;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	1	$0 Copay	11	9d;14d;14e;	13d;	2		2			2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	10	$140 Copay	01	8b1;		2		1	140.00	140.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	11	$250 Copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	12	$395 Copay	01	9a;9b;		2		1	395.00	395.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	25	25
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	14	$1195-$1595 Copay	10		18b;	2		1	1195.00	1595.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	2	$10 Copay	01	11c;		2		1	10.00	10.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	3	$15 Copay	11	6;7a;14a;	14b;	2		1	15.00	15.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	4	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c;	1	2640.00	2			2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	5	$25 Copay	01	8a2;17b;18a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	6	$25-$45 Copay	01	8a1;		2		1	25.00	45.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	7	$45 Copay	01	8b3;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	8	$50 Copay	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	7	9	$55 Copay	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7d;7f;7g;16b;17a;	13e;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	5		01	11a;		2		2			2		1	30	30
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	6		01	11c;		2		2			2		1	30	50
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	3	8		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	5		01	11a;		2		2			2		1	30	30
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	3	7		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	3	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	3	6		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	5		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	6		01	11a;		2		2			2		1	30	30
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	8		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H5216	012	0	1	04	01	H5216_012_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5216	012	0	1	04	01	H5216_012_0	3	2		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H5216	012	0	1	04	01	H5216_012_0	3	3		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5216	012	0	1	04	01	H5216_012_0	3	4		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H5216	012	0	1	04	01	H5216_012_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5216	012	0	1	04	01	H5216_012_0	3	6		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	4	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	4	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	4	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	4	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	4	5		01	11a;		2		2			2		1	45	45
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	4	7		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	1		11	9d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	3	5		01	11a;		2		2			2		1	30	30
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H5415	803	0	1	04	01	H5415_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5415	803	0	1	04	01	H5415_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5415	804	0	1	04	01	H5415_804_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5415	804	0	1	04	01	H5415_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5415	806	0	2	04	01	H5415_806_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5415	806	0	2	04	01	H5415_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5415	807	0	2	04	01	H5415_807_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5415	807	0	2	04	01	H5415_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5415	808	0	2	04	01	H5415_808_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5415	808	0	2	04	01	H5415_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	40	40
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	2	50% DME & Part B Drugs	01	6;11a;15;		2		2			2		1	50	50
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	4	20%	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	5	Fitness and Pre-Diabetic Program	10		14c;	2		2			2		2		
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	6	Dental - 50%	10		16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	8	Routine Eye Exam	10		17a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	1	Group $20	01	7a;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	10	Group $175	01	9b;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	11	Group $0	11	5;8a2;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	12	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		2			2		1	0	20
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	13	Group $0 - $15 with $500 Ben Max	10		7b;13a;14c;	1	500.00	1	0.00	15.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	3	Group $40	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	5	Group $20 - $40	01	7g;		2		1	20.00	40.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	6	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	7	Group $100	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	8	Group $15	01	7b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5520	001	0	1	04	01	H5520_001_0	4	9	Group $200	01	9a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	1	Group $20	01	7a;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	10	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	11	Group 0% - 19%	01	8a1;		2		2			2		1	0	19
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	12	Group $0 or 19%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	19	19
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	13	Group $295	01	10a;		2		1	295.00	295.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	14	Group $20 - $40	01	7g;		2		1	20.00	40.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	3	Group $0 - $15 with $500 Ben Max	10		7b;13a;14c;	1	500.00	1	0.00	15.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	4	Group 19%	01	8b1;8b2;11a;11b;15;		2		2			2		1	19	19
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	5	Group 20%	01	12;		2		2			2		1	20	20
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	6	Group $40	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	7	Group $225	01	9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	8	Group $15	01	7b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5520	002	0	1	04	01	H5520_002_0	4	9	Group $250	01	9a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	1	Group $20	01	7a;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	10	Group $175	01	9b;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	11	Group $0	11	5;8a2;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	12	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		2			2		1	0	20
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	13	Group $0 - $15 with $500 Ben Max	10		7b;13a;14c;	1	500.00	1	0.00	15.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	3	Group $40	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	5	Group $20 - $40	01	7g;		2		1	20.00	40.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	6	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	7	Group $100	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	8	Group $15	01	7b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5520	003	0	1	04	01	H5520_003_0	3	9	Group $200	01	9a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	1	Group $20	01	7a;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	10	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	11	Group 0% - 19%	01	8a1;		2		2			2		1	0	19
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	12	Group $0 or 19%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	19	19
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	13	Group $200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	14	Group $20 - $40	01	7g;		2		1	20.00	40.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	3	Group $0 - $15 with $500 Ben Max	10		7b;13a;14c;	1	500.00	1	0.00	15.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	4	Group 19%	01	8b1;8b2;11a;11b;15;		2		2			2		1	19	19
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	5	Group 20%	01	12;		2		2			2		1	20	20
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	6	Group $40	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	7	Group $225	01	9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	8	Group $15	01	7b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H5520	004	0	1	04	01	H5520_004_0	6	9	Group $250	01	9a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	10	Group $30 - $50	01	7g;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;9a;9b;11a;11b;12;15;17b;		2		2			2		1	20	20
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	6	Group $380	01	10a;		2		1	380.00	380.00	2		2		
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;	9d;14b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	8	Group $30	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5520	012	1	1	04	01	H5520_012_1	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		2			2		1	0	20
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	1	Group $20	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	10	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;	9d;14b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	11	Group $30 - $50	01	7g;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	2	Group $30	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	4	Group 20%	01	17b;		2		2			2		1	20	20
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	5	Group $0 or 30%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	30	30
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	6	Group $325	01	10a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	7	Group $25	01	8a2;8b3;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	8	Group 30%	01	6;8b1;8b2;9a;9b;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H5520	012	2	1	04	01	H5520_012_2	5	9	Group 0% - 30%	01	8a1;		2		2			2		1	0	30
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	10	Group $325	01	9b;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	11	Group $40	01	7a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	12	Group $40 - $50	01	7g;		2		1	40.00	50.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;17b;		2		2			2		1	20	20
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	6	Group $325	01	10a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;	9d;14b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	8	Group $500	01	9a;		2		1	500.00	500.00	2		2		
H5520	012	3	1	04	01	H5520_012_3	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		2			2		1	0	20
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	10	Group 25%	01	8b1;8b2;11a;11b;15;		2		2			2		1	25	25
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	11	Group $30 - $50	01	7g;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	12	Group $30	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	13	Group $310	01	9b;		2		1	310.00	310.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	4	Group 20%	01	12;17b;		2		2			2		1	20	20
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	5	Group $0 or 25%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	25	25
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	6	Group $380	01	10a;		2		1	380.00	380.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;	9d;14b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	8	Group $350	01	9a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5520	012	4	1	04	01	H5520_012_4	5	9	Group 0% - 25%	01	8a1;		2		2			2		1	0	25
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	10	Group $30	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	11	Group $30 - $50	01	7g;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	12	Group $285	01	9b;		2		1	285.00	285.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;17b;		2		2			2		1	20	20
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	6	Group $380	01	10a;		2		1	380.00	380.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;	9d;14b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	8	Group $335	01	9a;		2		1	335.00	335.00	2		2		
H5520	014	0	1	04	01	H5520_014_0	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		2			2		1	0	20
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	10	Group $275	01	9b;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	11	Group $30 - $50	01	7g;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	12	Group $30	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	3	Group $50	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	6	Group $250	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	8	Group $325	01	9a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H5520	015	1	1	04	01	H5520_015_1	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		2			2		1	0	20
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	10	Group $275	01	9b;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	11	Group $30 - $50	01	7g;		2		1	30.00	50.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	12	Group $30	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	2	Group 30%	01	6;		2		2			2		1	30	30
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	3	Group $50	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	6	Group $395	01	10a;		2		1	395.00	395.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	8	Group $325	01	9a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H5520	015	2	1	04	01	H5520_015_2	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		2			2		1	0	20
H5520	807	0	1	04	01	H5520_807_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5520	807	0	1	04	01	H5520_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5520	808	0	1	04	01	H5520_808_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5520	808	0	1	04	01	H5520_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5520	809	0	1	04	01	H5520_809_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5520	809	0	1	04	01	H5520_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	3	1	25%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	25	25
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	3	2	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	3	3	20%	01	12;		2		2			2		1	20	20
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	3	4	$0	10		14c;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	3	5	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	75.00	1	30	30
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	3	6	14a 0-25	01	14a;		2		2			2		1	0	25
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	1	30% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	4	0%-30% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	5	0% tier	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	6	$0	10		16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	4	2	$350	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	4	3	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	4	4	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	4	5	0%-50%	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	1	30% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	4	0%-30%	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	5	0% Tier	10		14c;16a;	2		2			2		1	0	0
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	4	3	ESRD, Kidney Disease Ed, Diabetic Sup	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	4	4	$0 Group	10		14c;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	4	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	5	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	5	2	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	5	3	Supplemental Benefits	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	5	4	OON Range preventive	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	5	5	Diabetic services	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	5	2	$375	01	10a;		2		1	375.00	375.00	2		2		
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	5	3	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	5	4	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	5	5	25%	01	11a;		2		2			2		1	25	25
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	5	6	25%-50%	01	11b;		2		2			2		1	25	50
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	5	7	0%-50%	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;15;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	5	2	Group 2	11	14a;	14c;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	5	3	Group 3	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	5	4	Group 4	01	7a;7d;7g;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	5	5	Group 5	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	5	6	Group 6	10		16a;16b;	2		2			2		1	70	70
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	1	40% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	4	14C 0 and 0 for OON Fitness and 16a NMC	10		14c;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	5	0% to 40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	4	14C 0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	6	30% group	01	7a;7d;8b1;9a;9b;		2		2			2		1	30	30
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	4	2	$300 copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	4	3	20% coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	4	4	Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	4	5	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	5	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	5	2	$325 copay	01	10a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	5	3	OON Range preventive	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	5	4	Supplemental Benefits	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	5	5	Diabetic Services	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	4	2	$300 copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	4	3	$30 copay	01	12;14d;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	4	4	Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	4	5	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	4	6	20% coinsurance	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	4	2	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	4	3	Supplemental Benefits	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	4	4	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	4	5	Diabetic Services	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	4	1	45 % Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	4	2	Ambulance- $350	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	4	3	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	4	4	$0	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	4	5	14a: 0-45%	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	1	45 % Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	2	Ambulance-$350 Copayment	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	3	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	4	$0 Copay	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	5	0-45%	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	1	45 % Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	2	Ambulance $350 Copayment	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	3	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	4	$0 Copay	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	5	0-45%	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	1	40% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;9d;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED DME	01	11a;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	5	0-40	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	6	30% group	01	7a;7d;8b1;9a;9b;		2		2			2		1	30	30
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	6	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	6	2	$0	11	14a;	14b;14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	6	3	$300 Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	6	4	20%	01	11c;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	2	$350	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	3	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	4	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	4	5	0%-50%	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	2	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	3	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	4	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	5	5	0%-50%	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	4	2	$350	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	4	3	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	4	4	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	4	5	0%-50%	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	5	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	5	3	ESRD and Kidney Disease Ed, Diab Supp	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	5	4	14c Supplemental Benefits	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	5	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	4	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	5	0% Tier	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	3	ESRD and Kidney Disease Ed, Diab Supp	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	4	14c Supplemental Benefits	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	4	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	3	ESRD and Kidney Disease Ed, Diab Supp	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	4	14c Supplemental Benefits	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	4	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	3	ESRD and Kidney Disease Ed, Diab Supp	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	4	14c Supplemental Benefits	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	4	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	3	ESRD and Kidney Disease Ed, Diab Supp	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	4	14c Supplemental Benefits	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	4	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	1	40%	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;12;14d;15;17b;	9d;	2		2			2		1	40	40
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	2	$0	11	14e;	14b;14c;17a;	2		2			2		2		
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	3	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	4	$50	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;16b;17a;18a;	18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	5	$150 Allowance	10		16a;	2		2			2		2		
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	6	$100 Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	7	0-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	8	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	4	9	$50/40%	01	11b;		2		1	50.00	50.00	2		1	40	40
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	4	1	45%	11	3-1;3-2;5;6;7b;7c;7e;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;14e;15;17b;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	4	2	$40 Copay	01	3-3;7a;7d;7f;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	4	3	OP/ ASC $264 Copay	01	9a;9b;		2		1	264.00	264.00	2		2		
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	4	4	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	4	5	Ambulance-$350	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	4	6	$0 Copay	11	14a;	14b;14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	4	7	$40 to 45% coisurance	01	11b;		2		1	40.00	40.00	2		1	45	45
H5521	093	0	1	04	01	H5521_093_0	4	1	45%	11	3-1;3-2;5;6;7b;7c;7e;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;14e;15;17b;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	093	0	1	04	01	H5521_093_0	4	2	$50 Copay	01	3-3;7a;7d;7f;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5521	093	0	1	04	01	H5521_093_0	4	3	$264 Copay	01	9a;9b;		2		1	264.00	264.00	2		2		
H5521	093	0	1	04	01	H5521_093_0	4	4	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	093	0	1	04	01	H5521_093_0	4	5	$350 Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	093	0	1	04	01	H5521_093_0	4	6	$0	11	14a;	14b;14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	093	0	1	04	01	H5521_093_0	4	7	$50 to 45% coinsurance	01	11b;		2		1	50.00	50.00	2		1	45	45
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	4	1	45%	11	3-1;3-2;5;6;7b;7c;7e;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11a;14e;15;17b;	9d;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	4	2	$40 Copay	01	3-3;7a;7d;7f;16b;17a;18a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	4	3	$264 Copay	01	9a;9b;		2		1	264.00	264.00	2		2		
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	4	4	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	4	5	$350	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	4	6	$0	11	14a;	14b;14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	4	7	$40 to 45% coisurance	01	11b;		2		1	40.00	40.00	2		1	45	45
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	4	2	$300 Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	4	3	$0	10		14c;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	75.00	1	30	30
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	4	5	0%-20%	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H5521	098	0	1	04	01	H5521_098_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	098	0	1	04	01	H5521_098_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	098	0	1	04	01	H5521_098_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	098	0	1	04	01	H5521_098_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	098	0	1	04	01	H5521_098_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	4	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	5	0% Tier	10		14c;16a;17b;	2		2			2		1	0	0
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	4	2	$325 copay	01	10a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	4	3	Supplemental Benefits	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	4	4	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	4	5	Diabetic Services	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	5	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	5	2	$350 copay	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	5	3	Supplemental Benefits	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	5	4	OON Range preventive	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	5	5	Diabetic Services	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	4	2	$350	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	4	3	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	4	4	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	4	5	0%-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	106	0	1	04	01	H5521_106_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	106	0	1	04	01	H5521_106_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	106	0	1	04	01	H5521_106_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	106	0	1	04	01	H5521_106_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	106	0	1	04	01	H5521_106_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	6	$35 Copay	01	7a;7d;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	111	0	1	04	01	H5521_111_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	111	0	1	04	01	H5521_111_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	111	0	1	04	01	H5521_111_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	111	0	1	04	01	H5521_111_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	111	0	1	04	01	H5521_111_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	112	0	1	04	01	H5521_112_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	112	0	1	04	01	H5521_112_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	112	0	1	04	01	H5521_112_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	112	0	1	04	01	H5521_112_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	112	0	1	04	01	H5521_112_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	113	0	1	04	01	H5521_113_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	113	0	1	04	01	H5521_113_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	113	0	1	04	01	H5521_113_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	113	0	1	04	01	H5521_113_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	113	0	1	04	01	H5521_113_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	1	40%	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;12;14d;15;17b;	9d;	2		2			2		1	40	40
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	2	$0	11	14e;	14b;14c;17a;	2		2			2		2		
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	3	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	4	$50	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;16b;17a;18a;	18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	5	$150 Allowance	10		16a;	2		2			2		2		
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	6	$100 Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	7	0-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	8	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	4	9	$50/40%	01	11b;		2		1	50.00	50.00	2		1	40	40
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	1	35%	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;12;14d;15;17b;	9d;	2		2			2		1	35	35
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	2	$0	11	14e;	14b;14c;17a;	2		2			2		2		
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	3	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	4	$45	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;16b;17a;18a;	18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	5	$150 Allowance	10		16a;	2		2			2		2		
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	6	$100 Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	7	35%/$45	01	11b;		2		1	45.00	45.00	2		1	35	35
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	8	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	4	9	0-35%	01	14a;		2		2			2		1	0	35
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	1	35%	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;12;14d;14e;15;17b;	9d;	2		2			2		1	35	35
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	2	$0	10		14b;14c;17a;	2		2			2		2		
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	3	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	4	$45	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;16b;17a;18a;	18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	5	$150 Allowance	10		16a;	2		2			2		2		
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	6	$100 Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	7	35%/$45	01	11b;		2		1	45.00	45.00	2		1	35	35
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	8	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	5	9	0-35%	01	14a;		2		2			2		1	0	35
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	4	14C 0	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	4	5	0-20	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	4	14C 0	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	4	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	4	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	4	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	4	4	14C 0	10		14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	4	5	0-30	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	2	$175	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	3	$0	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	4	0-20%	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	3	1	40% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	3	5	0-40	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	1	40% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	4	14C 0	10		14c;16a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	5	0-40	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	4	2	$300 copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	4	3	20% coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	4	4	Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	4	5	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	4	2	$300 copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	4	3	20% coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	4	4	Supplemental Benefits	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	4	5	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	4	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	4	2	$300 copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	4	3	20% coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	4	4	Supplemental Benefits	10		14c;17b;	2		2			2		1	0	0
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	4	5	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	4	2	$250 copay	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	4	3	20% coinsurance	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	4	4	Supplemental Benefits	10		14c;17b;18b;	2		2			2		1	0	0
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	4	5	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	2	$275 copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	3	Supplemental Benefits	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	4	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	5	Diabetic Services	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	5	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	5	2	$350 copay	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	5	3	Supplemental Benefits	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	5	4	OON Range	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	5	5	Diabetic Services	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5521	132	0	1	04	01	H5521_132_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;15;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	132	0	1	04	01	H5521_132_0	5	2	$0	11	14a;	14c;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	132	0	1	04	01	H5521_132_0	5	3	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	132	0	1	04	01	H5521_132_0	5	4	$50	01	7a;7d;7g;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5521	132	0	1	04	01	H5521_132_0	5	5	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	132	0	1	04	01	H5521_132_0	5	6		10		16a;16b;	2		2			2		1	70	70
H5521	133	0	1	04	01	H5521_133_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	133	0	1	04	01	H5521_133_0	5	2	$0	11	14a;	14c;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	133	0	1	04	01	H5521_133_0	5	3	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	133	0	1	04	01	H5521_133_0	5	4	$50	01	7a;7d;7g;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5521	133	0	1	04	01	H5521_133_0	5	5	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	133	0	1	04	01	H5521_133_0	5	6		10		16a;16b;	2		2			2		1	70	70
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	4	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	4	2	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	4	3	20%	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	4	4	$0	10		14c;16a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	4	5	0%-50%	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	135	0	1	04	01	H5521_135_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5521	135	0	1	04	01	H5521_135_0	4	2	Group 2	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H5521	135	0	1	04	01	H5521_135_0	4	3	Group 3	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H5521	135	0	1	04	01	H5521_135_0	4	4	Group 4	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	136	0	1	04	01	H5521_136_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5521	136	0	1	04	01	H5521_136_0	4	2	Group 2	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H5521	136	0	1	04	01	H5521_136_0	4	3	Group 3	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H5521	136	0	1	04	01	H5521_136_0	4	4	Group 4	10		14c;16a;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	1	$65 COPAY	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;14e;17a;	17a;	2		1	65.00	65.00	2		2		
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	2	$45 COPAY	01	16b;18a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	3	$55.00 COPAY	10		18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	4	20% COINSURANCE	01	11c;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	5	30% COINSURANCE	11	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;	9d;	2		2			2		1	30	30
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	6	$300 COPAY (AMBULANCE)	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	7	25% COINSURANCE	01	5;6;7b;12;15;17b;		2		2			2		1	25	25
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	8	$0 COPAY	11	14a;	14b;14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	4	9	30% or $65	01	11b;		2		1	65.00	65.00	2		1	30	30
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	1	$55 COPAY	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;14e;17a;	17a;18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	2	$45 COPAY	01	16b;18a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	3	20% COINSURANCE	01	5;6;7b;11c;12;14d;15;17b;		2		2			2		1	20	20
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	4	30% or $55	01	11b;		2		1	55.00	55.00	2		1	30	30
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	5	30% COINSURANCE	01	8b2;11a;		2		2			2		1	30	30
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	6	$250 COPAY (AMBULANCE)	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	7	25% COINSURANCE	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9a;9b;9c;9d;	9d;	2		2			2		1	25	25
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	4	8	$0 COPAY	11	14a;	14b;14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	1	20%	01	5;6;7b;11c;12;14d;15;17b;		2		2			2		1	20	20
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	2	25%	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9a;9b;9c;9d;	9d;	2		2			2		1	25	25
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	3	30%/$55	01	11b;		2		1	55.00	55.00	2		1	30	30
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	4	$0	11	14a;	14b;14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	5	$55	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;14e;17a;	17a;18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	6	$300 Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	7	30% Coinsurance	01	8b2;11a;		2		2			2		1	30	30
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	4	8	$45	01	16b;18a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	35	35
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	35
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	5	0% Tier	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	6	$0	10		16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	35	35
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	4	0% Tier	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	5	0-35% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	35
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	6	$0	10		16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	35	35
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	35
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	5	0% Tier	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	6	$0	10		16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	1	45 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	45	45
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	3	20 % Tier	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	4	$0 Tier	10		14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	5	0 - 45% Tier (14A)	01	14a;		2		2			2		1	0	45
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	4	0% Tier	10		14c;16a;17b;	2		2			2		1	0	0
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	5	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	4	0% Tier	10		14c;16a;17b;	2		2			2		1	0	0
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	5	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	3	20% TIer	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	4	0% Tier	10		14c;16a;17a;17b;	2		2			2		1	0	0
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	5	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	50	50
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	4	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	5	0% Tier	10		14c;16a;17a;17b;18a;	2		2			2		1	0	0
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	50	50
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	4	0% Tier	10		14c;17a;17b;18a;	2		2			2		1	0	0
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	5	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	50	50
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	4	0% Tier	10		14c;16a;17a;17b;18a;	2		2			2		1	0	0
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	5	0%-50% Tier	01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	1	20%	01	5;6;7b;11c;12;14d;15;17b;		2		2			2		1	20	20
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	2	25%	11	8a1;8a2;8b1;8b3;9a;9b;9c;9d;	9d;	2		2			2		1	25	25
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	3	30%/$55	01	11b;		2		1	55.00	55.00	2		1	30	30
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	4	$0	11	14a;	14b;14c;16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	5	$55	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;14e;17a;	17a;18a;	2		1	55.00	55.00	2		2		
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	6	$300 Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	7	30%	01	8b2;11a;		2		2			2		1	30	30
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	5	8	$45	01	16b;18a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;12;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	2	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	3	$0	11	6;	14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	4	20%	01	11a;11b;11c;14d;14e;		2		2			2		1	20	20
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	5	0-20%	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	6	Hearing Aids 50%	10		18b;	2		2			2		1	50	50
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	7	NON MEDICARE COVERED DENTAL	10		16b;	2		2			1	100.00	1	50	50
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	8	30% Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	100.00	1	30	30
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	4	9	$250	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	2	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	3	0%	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	4	0-30%	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	5	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			1	100.00	1	50	50
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	6	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	100.00	1	30	30
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	7	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	8	$0	11	6;	17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	9	$200	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	5	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	5	2	0%	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	5	3	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	5	4	0-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	5	5	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	5	6	$0	01	6;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	5	7	$275	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;12;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	2	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	3	0%	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	4	0-25%	01	14a;		2		2			2		1	0	25
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	5	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	6	25%	01	14d;14e;		2		2			2		1	25	25
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	7	$0	01	6;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	4	8	$225	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	4	2	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	4	3	0-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	4	4	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	4	5	0%	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	4	6	$0	11	6;	16a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	4	7	$225	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11c;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	10	$225	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	2	30%	01	12;		2		2			2		1	30	30
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	3	40%	01	11a;11b;15;		2		2			2		1	40	40
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	4	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	5	0%	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	6	0-20%	01	14a;		2		2			2		1	0	20
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	7	Comprehensive Dental	10		16b;	2		2			1	100.00	1	50	50
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	8	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	100.00	1	30	30
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	4	9	$0	11	6;	17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	2	45%	01	5;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	3	0%	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	4	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	5	25%	01	11a;11b;		2		2			2		1	25	25
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	6	0-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	7	$0	01	6;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	4	8	$300	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	2	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	45	45
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	3	0%	10		14c;	2		2			2		1	0	0
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	4	25%	01	11a;11b;		2		2			2		1	25	25
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	5	20%	01	11c;		2		2			2		1	20	20
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	6	0-40%	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	7	$0	01	6;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	4	8	$275	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H5522	802	0	1	04	01	H5522_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5522	802	0	1	04	01	H5522_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5522	803	0	1	04	01	H5522_803_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5522	803	0	1	04	01	H5522_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	3	2		10		18a;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	3	6		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	6	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	6	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	6	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	6	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	6	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	6	6		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5525	005	0	1	04	01	H5525_005_0	6	7		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	5		01	15;		2		2			2		1	20	30
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	7		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5525	006	0	1	04	01	H5525_006_0	6	8		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	5		01	15;		2		2			2		1	20	30
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	7		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5525	007	0	1	04	01	H5525_007_0	6	8		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	5		01	15;		2		2			2		1	20	30
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	6		01	11a;		2		2			2		1	25	25
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	8		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5525	008	0	1	04	01	H5525_008_0	3	9		10		13b;	1	10.00	2			2		1	50	50
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	5		01	11a;		2		2			2		1	22	22
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	6		01	11c;		2		2			2		1	25	25
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	8		10		14c;	2		2			2		1	50	50
H5525	015	0	1	04	01	H5525_015_0	3	9		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H5525	017	0	1	04	01	H5525_017_0	4	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5525	017	0	1	04	01	H5525_017_0	4	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5525	017	0	1	04	01	H5525_017_0	4	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	017	0	1	04	01	H5525_017_0	4	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
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H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	020	0	1	04	01	H5525_020_0	3	6		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
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H5525	023	0	1	04	01	H5525_023_0	6	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	023	0	1	04	01	H5525_023_0	6	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	023	0	1	04	01	H5525_023_0	6	5		01	15;		2		2			2		1	20	30
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H5525	023	0	1	04	01	H5525_023_0	6	7		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
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H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	5		01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	25	25
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	024	0	1	04	01	H5525_024_0	3	7		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
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H5525	025	0	1	04	01	H5525_025_0	4	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	025	0	1	04	01	H5525_025_0	4	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	025	0	1	04	01	H5525_025_0	4	5		01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	25	25
H5525	025	0	1	04	01	H5525_025_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5525	025	0	1	04	01	H5525_025_0	4	7		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
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H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
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H5525	026	0	1	04	01	H5525_026_0	3	6		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
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H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	3	3		01	11a;		2		2			2		1	15	15
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	3	4		01	12;		2		2			2		1	20	20
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	3	5		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5525	027	0	1	04	01	H5525_027_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;	2		2			2		1	50	50
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H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	5	11		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
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H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	5	15		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	5	2		01	8a1;8a2;		2		1	0.00	90.00	2		2		
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H5525	030	0	1	04	01	H5525_030_0	5	8		01	7a;8b3;		2		1	5.00	90.00	2		2		
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H5525	810	0	1	04	01	H5525_810_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5525	810	0	1	04	01	H5525_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5525	811	0	1	04	01	H5525_811_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H5525	812	0	2	04	01	H5525_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5525	813	0	2	04	01	H5525_813_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5525	813	0	2	04	01	H5525_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5525	814	0	2	04	01	H5525_814_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5525	814	0	2	04	01	H5525_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	1	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		2			2		1	50	50
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c;17a;	2		2			2		1	25	25
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	10.00	10.00	2		1	20	20
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H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	6	Hearing Exam	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	4	1	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		2			2		1	50	50
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	4	2	35% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c;17a;	2		2			2		1	35	35
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	4	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	10.00	10.00	2		1	20	20
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	4	4	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	4	5	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	4	6	Hearing Exam	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	4	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5526	017	0	1	04	01	H5526_017_0	5	1	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		2			2		1	50	50
H5526	017	0	1	04	01	H5526_017_0	5	2	35% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c;17a;	2		2			2		1	35	35
H5526	017	0	1	04	01	H5526_017_0	5	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	10.00	10.00	2		1	20	20
H5526	017	0	1	04	01	H5526_017_0	5	4	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H5526	017	0	1	04	01	H5526_017_0	5	5	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H5526	017	0	1	04	01	H5526_017_0	5	6	Hearing Exams	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	1	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		2			2		1	50	50
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c;17a;	2		2			2		1	25	25
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	10.00	10.00	2		1	20	20
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	4	Ambulance	01	10a;		2		1	125.00	125.00	2		2		
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	5	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	6	Hearing Exams	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	5	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5526	019	0	1	04	01	H5526_019_0	8	1	35% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c;17a;	2		2			2		1	35	35
H5526	019	0	1	04	01	H5526_019_0	8	2	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		2			2		1	50	50
H5526	019	0	1	04	01	H5526_019_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H5526	019	0	1	04	01	H5526_019_0	8	4	Dialysis	01	12;		2		1	10.00	10.00	2		1	20	20
H5526	019	0	1	04	01	H5526_019_0	8	5	Hearing Aids	10		18b;	2		1	699.00	999.00	2		2		
H5526	019	0	1	04	01	H5526_019_0	8	6	Hearing Exams	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H5526	019	0	1	04	01	H5526_019_0	8	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	4	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	4	2	40%	01	7e;7h;		2		2			2		1	40	40
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	4	3	0%	01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	2	20%	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	40	40
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H5530	006	1	1	04	01	H5530_006_1	9	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	2	20%	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	35	35
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H5530	006	2	1	04	01	H5530_006_2	9	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H5530	804	0	1	04	01	H5530_804_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5530	804	0	1	04	01	H5530_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5530	805	0	1	04	01	H5530_805_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5530	805	0	1	04	01	H5530_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5530	806	0	1	04	01	H5530_806_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5530	806	0	1	04	01	H5530_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5530	808	0	2	04	01	H5530_808_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5530	808	0	2	04	01	H5530_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	6	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;	2		2			2		1	30	30
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	6	2	$40 OON Copay	01	7a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	6	3	$60 OON Copay	01	7d;7g;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	6	4	OON Routine Vision	10		17a;17b;	2		2			2		2		
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	6	5	50% OON	11	11a;11b;11c;15;	14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	5	1	30% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;18a;	2		2			2		1	30	30
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	5	2	$30 OON Copay	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	5	3	$50 OON Copay	01	7d;7g;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	5	4	50% OON	11	11a;11b;11c;	14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	5	5	OON Benefit Allowance	10		17a;17b;18b;	2		2			2		2		
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	10		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;9c;		2		1	60.00	60.00	2		1	30	30
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	11		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	12		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	2		11	7a;	14b;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	3		01	14d;		2		1	30.00	60.00	2		2		
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	4		01	7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	5		01	8b2;11a;11b;12;		2		2			2		1	20	20
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	6		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	7		01	5;6;9a;9b;11c;15;		2		2			2		1	30	30
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	4	8		01	14a;		2		1	0.00	60.00	2		1	30	30
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H5970	008	0	1	04	01	H5970_008_0	8	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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H5970	008	0	1	04	01	H5970_008_0	8	3		01	14d;		2		1	25.00	60.00	2		2		
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H5970	008	0	1	04	01	H5970_008_0	8	5		01	12;		2		2			2		1	0	20
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H5970	008	0	1	04	01	H5970_008_0	8	7		01	5;6;8b2;9a;9b;11a;11b;11c;15;		2		2			2		1	20	20
H5970	008	0	1	04	01	H5970_008_0	8	8		11	8a1;8a2;8b1;8b3;14e;	13d;	2		1	25.00	60.00	2		1	20	20
H5970	008	0	1	04	01	H5970_008_0	8	9		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5970	014	1	1	04	01	H5970_014_1	4	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H5970	014	1	1	04	01	H5970_014_1	4	2		01	12;		2		2			2		1	0	20
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H5970	014	1	1	04	01	H5970_014_1	4	8		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
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H5970	014	2	1	04	01	H5970_014_2	4	3		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H5970	014	2	1	04	01	H5970_014_2	4	4		01	6;11a;		2		2			2		1	20	20
H5970	014	2	1	04	01	H5970_014_2	4	5		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H5970	014	2	1	04	01	H5970_014_2	4	6		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H5970	014	2	1	04	01	H5970_014_2	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H5970	014	2	1	04	01	H5970_014_2	4	8		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H5970	801	0	1	04	01	H5970_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5970	803	0	1	04	01	H5970_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5970	803	0	1	04	01	H5970_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5970	805	0	2	04	01	H5970_805_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5970	805	0	2	04	01	H5970_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5970	806	0	2	04	01	H5970_806_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5970	806	0	2	04	01	H5970_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H5970	807	0	2	04	01	H5970_807_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H5970	807	0	2	04	01	H5970_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		1	75.00	200.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	11	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e;		2		2			2		1	20	20
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		2			2		1	30	30
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	13	50% Coinsurance	11	17b;	17b;	2		2			2		1	50	50
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	14	$45 Copay	01	7d;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	15	$25 Copay	01	7c;7i;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	2	$30 Copay	11	14a;	14c;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	3	$35 Copay	11	7a;7f;7g;16b;17a;18a;	16a;17a;18a;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	4	$40 Copay	01	6;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	5	$50 Copay	01	7e;7h;9c;12;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	6	$100 Copay	01	5;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	7	$200 Copay	01	9b;10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	8	$250 Copay	01	9a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	8	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		1	75.00	200.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	11	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e;		2		2			2		1	20	20
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		2			2		1	30	30
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	13	50% Coinsurance	11	17b;	17b;	2		2			2		1	50	50
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	14	$50 Copay	01	7d;7e;7h;9c;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	15	$35 Copay	01	7c;7i;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	2	$30 Copay	11	14a;	14c;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	3	$40 Copay	11	6;7a;7f;7g;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	4	$55 Copay	01	12;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	5	$200 Copay	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	6	$125 Copay	01	5;		2		1	125.00	125.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	7	$250 Copay	01	9b;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	8	$300 Copay	01	9a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	7	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	1	$300 copay	01	9b;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	10	$350 Copay	01	9a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	11	$75 to $250	01	8b1;		2		1	75.00	250.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	12	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e;		2		2			2		1	20	20
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	13	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	14	50% Coinsurance	01	6;17b;		2		2			2		1	50	50
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	2	$25 copay	01	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;8b3;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	3	$30 copay	11	14a;	14c;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	4	$40 copay	01	7b;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	5	$45 Copay	01	7a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	6	$50 Copay	01	7f;7g;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	7	$60 Copay	01	7c;7d;7e;7h;7i;9c;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	8	$150 Copay	01	5;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	8	9	$200 Copay	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		1	75.00	200.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	11	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;		2		2			2		1	30	30
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	12	50% Coinsurance	01	17b;		2		2			2		1	50	50
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	13	50% Coinsurance	10		17b;18b;	2		2			2		1	50	50
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	14	$45 Copay	01	7d;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	2	$30 Copay	11	14a;	14c;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	3	$35 Copay	11	7a;7f;7g;16b;17a;18a;	16a;17a;18a;	2		1	35.00	35.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	4	$40 Copay	01	6;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	5	$50 Copay	01	7e;7h;9c;12;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	6	$100 Copay	01	5;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	7	$150 Copay	01	9b;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	8	$200 Copay	01	9a;10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	6	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	1	Group 1	11	7c;7d;7f;7i;	7f;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	10	Group 10	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;14c;16a;16b;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	12	Group 12	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	13	Group 13	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		1	10.00	40.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	15	Group 15	01	11a;		2		2			2		1	45	45
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	2	Group 2	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	3	Group 3	01	6;		2		2			2		1	50	50
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	4	Group 4	11	7a;8a2;18a;	18a;	2		1	10.00	10.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	5	Group 5	01	17a;		2		1	0.00	20.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	30.00	40.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	7	Group 7	01	9a;9b;		2		1	295.00	295.00	2		2		
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	4	9	Group 9	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	1		11	9d;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	3		01	11a;		2		2			2		1	15	15
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	4		01	12;		2		2			2		1	20	20
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	5		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	7		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H6609	001	0	1	04	01	H6609_001_0	6	8		10		16b;	2		2			2		1	50	75
H6609	003	0	1	04	01	H6609_003_0	3	1		11	9d;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	003	0	1	04	01	H6609_003_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	003	0	1	04	01	H6609_003_0	3	3		01	11a;		2		2			2		1	18	18
H6609	003	0	1	04	01	H6609_003_0	3	4		01	12;		2		2			2		1	20	20
H6609	003	0	1	04	01	H6609_003_0	3	5		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	003	0	1	04	01	H6609_003_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;	2		2			2		1	50	50
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	1		11	9d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	3		01	11a;		2		2			2		1	10	10
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	4		01	12;		2		2			2		1	20	20
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	5		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	6		01	11c;		2		2			2		1	20	50
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	7		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H6609	004	0	1	04	01	H6609_004_0	4	9		10		13b;	1	75.00	2			2		1	50	50
H6609	009	0	1	04	01	H6609_009_0	4	1		11	9d;17b;	9d;17a;18a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	009	0	1	04	01	H6609_009_0	4	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	009	0	1	04	01	H6609_009_0	4	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H6609	009	0	1	04	01	H6609_009_0	4	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	009	0	1	04	01	H6609_009_0	4	5		01	11a;		2		2			2		1	30	30
H6609	009	0	1	04	01	H6609_009_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;	2		2			2		1	50	50
H6609	009	0	1	04	01	H6609_009_0	4	7		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H6609	012	0	1	04	01	H6609_012_0	2	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	012	0	1	04	01	H6609_012_0	2	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	012	0	1	04	01	H6609_012_0	2	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H6609	012	0	1	04	01	H6609_012_0	2	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	012	0	1	04	01	H6609_012_0	2	5		01	11a;		2		2			2		1	30	30
H6609	012	0	1	04	01	H6609_012_0	2	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H6609	012	0	1	04	01	H6609_012_0	2	7		10		13b;	1	15.00	2			2		1	50	50
H6609	013	0	1	04	01	H6609_013_0	3	1		11	9d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	013	0	1	04	01	H6609_013_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	013	0	1	04	01	H6609_013_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
H6609	013	0	1	04	01	H6609_013_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	013	0	1	04	01	H6609_013_0	3	5		01	11a;		2		2			2		1	28	28
H6609	013	0	1	04	01	H6609_013_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;	2		2			2		1	50	50
H6609	013	0	1	04	01	H6609_013_0	3	7		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H6609	017	0	1	04	01	H6609_017_0	3	1		11	9d;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	017	0	1	04	01	H6609_017_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	017	0	1	04	01	H6609_017_0	3	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H6609	017	0	1	04	01	H6609_017_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	017	0	1	04	01	H6609_017_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H6609	017	0	1	04	01	H6609_017_0	3	6		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H6609	017	0	1	04	01	H6609_017_0	3	7		10		16b;	2		2			2		1	50	55
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	1		11	9d;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	3		01	11a;		2		2			2		1	15	15
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	4		01	12;		2		2			2		1	20	20
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	5		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	6		01	11c;		2		2			2		1	20	50
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	8		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H6609	019	0	1	04	01	H6609_019_0	6	9		10		16b;	2		2			2		1	50	75
H6609	029	0	1	04	01	H6609_029_0	3	1		11	9d;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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H6609	150	0	1	04	01	H6609_150_0	4	6		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H6609	150	0	1	04	01	H6609_150_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H6609	150	0	1	04	01	H6609_150_0	4	8		10		13a;13c;14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H6609	150	0	1	04	01	H6609_150_0	4	9		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	3		01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	5		01	15;		2		2			2		1	20	40
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	6		01	11b;11c;		2		2			2		1	25	25
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	40	40
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	8		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H6609	151	0	1	04	01	H6609_151_0	5	9		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
H6609	152	1	1	04	01	H6609_152_1	3	1		11	9d;17b;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	152	1	1	04	01	H6609_152_1	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	35
H6609	152	1	1	04	01	H6609_152_1	3	3		01	11a;11b;11c;12;		2		2			2		1	20	20
H6609	152	1	1	04	01	H6609_152_1	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	152	1	1	04	01	H6609_152_1	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	35	35
H6609	152	1	1	04	01	H6609_152_1	3	6		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H6609	152	1	1	04	01	H6609_152_1	3	7		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H6609	152	2	1	04	01	H6609_152_2	3	1		11	9d;17b;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6609	152	2	1	04	01	H6609_152_2	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	35
H6609	152	2	1	04	01	H6609_152_2	3	3		01	11a;11b;11c;12;		2		2			2		1	20	20
H6609	152	2	1	04	01	H6609_152_2	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
H6609	152	2	1	04	01	H6609_152_2	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	35	35
H6609	152	2	1	04	01	H6609_152_2	3	6		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H6609	152	2	1	04	01	H6609_152_2	3	7		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H6609	801	0	1	04	01	H6609_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6609	801	0	1	04	01	H6609_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6609	802	0	1	04	01	H6609_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6609	802	0	1	04	01	H6609_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6609	803	0	1	04	01	H6609_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6609	803	0	1	04	01	H6609_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6609	805	0	2	04	01	H6609_805_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6609	805	0	2	04	01	H6609_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6609	806	0	2	04	01	H6609_806_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6609	806	0	2	04	01	H6609_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6609	807	0	2	04	01	H6609_807_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6609	807	0	2	04	01	H6609_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	10	Health Education	10		14c;	2		2			2		2		
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	2	Specialist Services	01	7d;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	3	Outpatient Services	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	4	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	5	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	20	20
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	6	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	7	Preventive Services	11	9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	8	Home Health	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	7	9	Laboratory Services	01	8a2;		2		2			2		1	25	25
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	1	Preventive Services	11	8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	10	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	11	Supplemental Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	3	Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	4	Outpatient Hosptial Services	01	9a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	5	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	6	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	7	Radiology, ASC, DME, ESRD and Part B Rx	01	8b1;8b2;8b3;9b;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	6	9	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	1	Preventive Services	11	8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	10	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	11	Supplemental Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	3	Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	4	Outpatient Hosptial Services	01	9a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	5	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	6	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	7	Radiology, ASC, DME, ESRD and Part B Rx	01	8b1;8b2;8b3;9b;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	7	9	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	10	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	11	Supplemental Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	12	Preventive Dental	10		16a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	13	Supplemental Chiropractic Services	10		7b;	1	500.00	1	15.00	15.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	14	Routine Podiatry	10		7f;	1	500.00	1	25.00	25.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	15	Routine Hearing	10		18a;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	2	Preventive Services	11	8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;18b;	2		2			2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	3	Specialist services	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	4	Outpatient Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	5	Ambulance	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	6	Medicare Covered Chiropractic Services	01	7b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	7	Radiolgy, DME and Part B Rx	01	8b1;8b2;8b3;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	7	9	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	20	20
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	10	Health Education	10		14c;	2		2			2		2		
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	2	Specialist Services	01	7d;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	3	Outpatient Services	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	4	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	5	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	20	20
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	6	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	7	Preventive Services	11	9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	6	9	Laboratory Services	01	8a2;		2		2			2		1	25	25
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	10	Outpatient Hospital Services	01	9a;		2		2			2		1	40	40
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	11	Health Education	10		14c;	2		2			2		2		
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	2	Specialist Services	01	7d;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	3	Outpatient Services	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9b;9c;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	4	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	5	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	20	20
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	6	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	7	Preventive Services	11	9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	7	9	Laboratory Services	01	8a2;		2		2			2		1	25	25
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	10	Comprehensive Dental, Eye &Hearing Exams	01	16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	11	Health Education	10		14c;	2		2			2		2		
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	2	Specialist Services	01	7d;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	3	Outpatient Services	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	4	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	5	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	20	20
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	6	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	7	Preventive Services	11	9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	013	0	1	04	01	H6743_013_0	6	9	Laboratory Services	01	8a2;		2		2			2		1	25	25
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	10	Health Education	10		14c;	2		2			2		2		
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	2	Specialist Services	01	7d;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	3	Outpatient Services	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	4	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	5	Ambulance	01	10a;		2		2			2		1	20	20
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	6	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	7	Preventive Services	11	9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	8	Home Health	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	014	0	1	04	01	H6743_014_0	7	9	Laboratory Services	01	8a2;		2		2			2		1	25	25
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	1	Preventive Services	11	8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	10	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	3	Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	4	Outpatient Hosptial Services	01	9a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	5	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	6	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	7	Radiology, ASC, DME, ESRD and Part B Rx	01	8b1;8b2;8b3;9b;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	015	0	1	04	01	H6743_015_0	6	9	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	1	Preventive Services	11	8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	10	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	3	Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	4	Outpatient Hosptial Services	01	9a;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	5	Ambulance	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	6	Chiropractic Services	01	7b;		2		2			2		1	50	50
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	7	Radiology, ASC, DME, ESRD and Part B Rx	01	8b1;8b2;8b3;9b;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	30	30
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	7	9	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	30	30
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	10	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	11	Supplemental Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	12	Preventive Dental	10		16a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	13	Supplemental Chiropractic Services	10		7b;	1	300.00	1	15.00	15.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	14	Routine Podiatry	10		7f;	1	500.00	1	25.00	25.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	2	Preventive Services	11	8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	3	Specialist services	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	4	Outpatient Services/ASC	01	9a;9b;		2		1	325.00	325.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	5	Ambulance	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	6	Medicare Covered Chiropractic Services	01	7b;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	7	Radiolgy, DME and Part B Rx	01	8b1;8b2;8b3;11a;11b;12;15;		2		2			2		1	20	20
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	8	Home Health Services	01	6;		2		2			2		1	15	15
H6743	017	0	1	04	01	H6743_017_0	7	9	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		2			2		1	20	20
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	1	$0 copay	11	9d;16b;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	2	$65 copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		1	65.00	65.00	2		2		
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	3	$55 copay	01	7a;7g;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	4	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;17a;18a;	14b;	2		2			2		1	40	40
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	5	20% coinsurance	11	12;	16a;	2		2			2		1	20	20
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	6	Ambulance	01	10a;		2		1	210.00	210.00	2		1	20	20
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	7	30% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	30	30
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	7	8	$0 Copay	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H6786	801	0	1	04	01	H6786_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6786	801	0	1	04	01	H6786_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6786	802	0	1	04	01	H6786_802_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6786	802	0	1	04	01	H6786_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6786	803	0	1	04	01	H6786_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H6786	803	0	1	04	01	H6786_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H6951	002	0	1	04	01	H6951_002_0	14	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	16a;17a;	2		2			2		1	30	30
H6951	002	0	1	04	01	H6951_002_0	14	2	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H6951	002	0	1	04	01	H6951_002_0	14	3	Gym Benefit and Smoking Cessation	10		14c;	1	70.00	2			2		1	30	30
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	1	Preventive Services	11	8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	10	Supplemental Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	2	Office Visits, Home Health	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	3	Outpatient Services and ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	4	Ambulance	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	5	DME, Part B Drugs	01	11a;11b;15;		2		2			2		1	20	20
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	6	Radiology & ESRD	01	8b1;8b2;8b3;12;		2		2			2		1	20	20
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	7	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	8	Routine Podiatry	10		7f;	1	500.00	1	25.00	25.00	2		2		
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	8	9	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		2		
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	1	Preventive Services	11	8a1;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2		2			2		2		
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	2	Office Visits	01	3-1;3-2;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	3	Outpatient Services, ASC	01	9a;9b;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	4	Ambulance	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	5	DME	01	11a;11b;		2		2			2		1	30	30
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	6	Radiology	01	8b1;8b2;		2		2			2		1	30	30
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	7	Part B Drugs and Outpatient X-Rays, ESRD	01	6;8b3;12;15;		2		2			2		1	20	20
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	8	Health Club Membership	10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	8	9	Pulmonary Rehabilitation Services	01	3-3;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	1	OON Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			2		1	40	40
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	2	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	3	OON Supplemental Benefits 14c	10		14c;	2		2			2		1	0	40
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	0	0
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	5	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		2			2		1	0	40
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	50	50
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	3	20% Tier	01	11c;12;		2		2			2		1	20	20
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	4	0%-50% Tier	11	14a;	14c;	2		2			2		1	0	50
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	3	5	0% Tier	10		17a;18a;	2		2			2		1	0	0
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	5	1	OON Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	30	30
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	5	2	OON Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	5	3	OON Supplemental Benefits 14c	10		14c;	2		2			2		1	0	30
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	5	4	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		2			2		1	0	30
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	5	5	DENTAL	10		16a;	2		2			2		1	0	0
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	12	1	20% coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;16a;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	12	2	50% coinsurance Group	01	5;7e;7h;9c;		2		2			2		1	50	50
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	12	3	50% Coinsurance With Max	10		16b;17b;	2		2			2		1	50	50
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	12	4	$O coinsurance Group with limits	10		18b;	2		2			2		2		
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	12	5	0% Coinsurance Group	11	14d;14e;	14c;	2		2			2		2		
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	12	6	Acupunture	10		13a;	1	500.00	2			2		1	50	50
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	12	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	7	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	7	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	9	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	9	2	$65 copayment	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		1	65.00	65.00	2		2		
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	9	3	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;17a;18a;	14b;	2		2			2		1	40	40
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	9	4	$50 copayment	01	7a;7g;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	9	5	20% Coinsurance	11	12;	16a;	2		2			2		1	20	20
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	9	6	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	9	7	$95	10		14c;	1	95.00	2			2		2		
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7728	803	0	1	04	01	H7728_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7728	803	0	1	04	01	H7728_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;17b;18a;18b;	2		2			2		1	50	50
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	3	2	Ambulance	01	10a;		2		1	175.00	175.00	2		1	20	20
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	3	3	25% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	25	25
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	3	4	$0 Cost Share	10		14c;17a;	2		2			2		2		
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	2	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;16a;18a;18b;	2		2			2		1	50	50
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	2	2	Ambulance	01	10a;		2		1	50.00	50.00	2		1	20	20
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	2	3	25% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	25	25
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	8	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	9	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	8	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	8	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	7	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	2	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	6	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
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H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	2	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;14c;16a;17b;	2		2			2		2		
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	8	9	$45 Group	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	1	50% Cost Share Group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;14a;15;16b;		2		2			2		1	50	50
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	2	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
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H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	5	20% Cost Share	01	11c;12;14d;		2		2			2		1	20	20
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	6	$15 Copay	01	18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	599.00	899.00	2		2		
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	8	Medicare-Covered Preventive Services	01	14e;		2		2			2		1	20	50
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	8	9	$45 Copay	10		18a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H7971	001	0	1	04	01	H7971_001_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		2			2		1	35	35
H7971	001	0	1	04	01	H7971_001_0	11	2		10		17b;	2		2			2		2		
H7971	001	0	1	04	01	H7971_001_0	11	3		10		14c;	1	200.00	2			2		2		
H7971	801	0	1	04	01	H7971_801_0	5	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		2			2		1	35	35
H7971	801	0	1	04	01	H7971_801_0	5	2		10		17b;	2		2			2		2		
H7971	801	0	1	04	01	H7971_801_0	5	3		10		14c;	1	200.00	2			2		2		
H7971	802	0	1	04	01	H7971_802_0	5	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		2			2		1	35	35
H7971	802	0	1	04	01	H7971_802_0	5	2		10		17b;	2		2			2		2		
H7971	802	0	1	04	01	H7971_802_0	5	3		10		14c;	1	200.00	2			2		2		
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H7971	806	0	1	04	01	H7971_806_0	6	1		11	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;14a;14e;15;16b;17b;	9d;17a;18a;	2		2			2		2		
H7971	806	0	1	04	01	H7971_806_0	6	2		10		14c;	1	500.00	2			2		2		
H7971	806	0	1	04	01	H7971_806_0	6	3		01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;12;14d;17a;18a;		2		1	15.00	15.00	2		2		
H7971	806	0	1	04	01	H7971_806_0	6	4		01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
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H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	7	5	Supplemental	10		14c;	1	300.00	2			2		2		
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	7	6	30 PCT COINSURANCE	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			2		1	30	30
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H8091	002	0	1	04	01	H8091_002_0	8	2	Zero Coinsurance/Copay	11	14a;14e;	9d;14c;	2		2			2		2		
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H8091	004	0	1	04	01	H8091_004_0	8	1	All Other - 30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	30	30
H8091	004	0	1	04	01	H8091_004_0	8	2	Zero Coinsurance/Copay	11	14a;14e;	9d;14c;	2		2			2		2		
H8091	004	0	1	04	01	H8091_004_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2		1	350.00	350.00	2		2		
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H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	3	11		01	11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	20
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H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	3	13		01	9a;				2			2		1	25	25
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H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	1		11	9d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	2		01	8b2;10a;12;				2			2		1	20	20
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	3		01	11a;				2			2		1	40	40
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13c;13d;14b;14c;	2		2			2		1	50	50
H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e;	9d;13d;14b;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	3	11		01	11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	20
H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	3	12		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
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H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	3	15		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
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H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	3	3		01	7c;7i;8b3;				1	20.00	105.00	2		2		
H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	3	4		01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;				1	20.00	20.00	2		2		
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H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	3	9		01	8b1;				1	45.00	325.00	2		2		
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	4	1		11	9d;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	4	2		01	17b;				1	25.00	25.00	2		2		
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	4	3		01	14a;				2			2		1	0	30
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	4	4		01	12;				2			2		1	20	20
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	4	5		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
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H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	4	8		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	4	9		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	3	1		11	6;9d;14d;	9d;14b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	3	10		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8b3;				1	20.00	45.00	2		1	30	30
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H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	3	8		01	9a;				2			2		1	30	30
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	11		01	11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	20
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	12		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	13		01	8b2;				1	50.00	50.00	2		1	20	20
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	15		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	3		01	8b3;				1	20.00	110.00	2		2		
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	4		01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7i;				1	20.00	40.00	2		2		
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	3	9		01	8b1;				1	50.00	345.00	2		2		
H8145	050	0	1	09	04	H8145_050_0	2	1		11	6;9d;14d;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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H8145	050	0	1	09	04	H8145_050_0	2	5		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;				2			2		1	20	20
H8145	050	0	1	09	04	H8145_050_0	2	6		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
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H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	4	2		11	14a;	13d;14b;	2		2			2		1	0	0
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	4	3		01	14e;				1	0.00	0.00	2		1	0	0
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H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	4	5		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;				2			2		1	20	20
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	4	6		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	4	7		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
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H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	12		01	10a;				1	250.00	250.00	2		1	20	20
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	13		01	8b2;				1	45.00	45.00	2		1	20	20
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H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	15		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
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H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	3	4		01	7b;				1	20.00	20.00	2		2		
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H8145	053	0	1	09	04	H8145_053_0	4	11		01	11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	20
H8145	053	0	1	09	04	H8145_053_0	4	12		01	10a;				1	250.00	250.00	2		1	20	20
H8145	053	0	1	09	04	H8145_053_0	4	13		01	8b2;				1	40.00	40.00	2		1	20	20
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H8145	053	0	1	09	04	H8145_053_0	4	15		10		13b;	1	20.00	2			2		1	50	50
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H8145	053	0	1	09	04	H8145_053_0	4	9		01	5;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;				1	40.00	40.00	2		2		
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	1		11	6;9d;14a;14d;14e;	9d;13d;14b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	10		01	7d;7f;7g;16b;17a;18a;				1	45.00	45.00	2		2		
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H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	12		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	13		01	8b2;				1	45.00	45.00	2		1	20	20
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H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	15		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
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H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	8		01	5;7e;7h;9c;				1	40.00	105.00	2		2		
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	2	9		01	8b1;				1	45.00	295.00	2		2		
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e;	9d;13d;14b;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	10		01	7c;7i;9c;				1	40.00	40.00	2		1	20	25
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	11		01	9a;				2			2		1	25	25
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	12		01	8a1;8a2;				1	0.00	40.00	2		1	25	25
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	13		01	3-1;3-2;3-3;				1	40.00	40.00	2		1	25	25
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	14		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	15		10		13b;	1	10.00	2			2		1	50	50
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	2		01	7a;				1	10.00	10.00	2		2		
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	3		01	7b;17b;				1	20.00	20.00	2		2		
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	4		01	7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;				1	40.00	40.00	2		2		
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	3	5		01	5;9b;11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	20
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H8145	087	0	1	09	04	H8145_087_0	3	3		01	11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	20
H8145	087	0	1	09	04	H8145_087_0	3	4		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
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H8145	093	0	1	09	04	H8145_093_0	3	3		01	12;				2			2		1	20	20
H8145	093	0	1	09	04	H8145_093_0	3	4		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	093	0	1	09	04	H8145_093_0	3	5		01	11a;				2			2		1	35	35
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H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	2		01	14a;				2			2		1	0	35
H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	3		01	10a;11a;11b;11c;12;15;				2			2		1	20	20
H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	35	35
H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	5		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
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H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	2		01	14a;				2			2		1	0	40
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	3		01	11a;12;15;				2			2		1	20	20
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	4		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	5		01	11b;11c;				2			2		1	20	40
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	6		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	40	40
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	8		10		13c;14c;16a;	2		2			2		1	50	50
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	3	9		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	2	1		11	9d;14d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	2	2		11	14a;14e;	13d;14b;	2		2			2		1	0	0
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	2	3		01	8a1;8a2;				2			2		1	0	20
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	2	4		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;				2			2		1	20	20
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	2	5		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	2	6		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	1		11	9d;	9d;16a;16b;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	10		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	2		01	14a;				1	0.00	0.00	2		1	0	40
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	3		01	12;				2			2		1	20	20
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	4		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	5		01	15;				2			2		1	20	40
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	6		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	7		01	11a;				2			2		1	30	30
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	8		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	40	40
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	4	9		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	1		11	6;9d;14a;14d;14e;	9d;13d;14b;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	10		01	7b;7c;7i;				1	40.00	40.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	11		01	5;7d;7f;7g;16b;17a;18a;				1	50.00	50.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	12		01	11a;11b;11c;15;				2			2		1	25	25
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	13		01	8b2;				1	50.00	50.00	2		1	25	25
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	14		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	15		10		13b;	1	20.00	2			2		1	50	50
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	2		01	8a1;8a2;				1	0.00	100.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	3		01	8b3;9c;				1	15.00	100.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	4		01	3-1;3-2;3-3;7e;7h;17b;				1	20.00	30.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	5		01	7a;				1	15.00	15.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	6		01	9b;				1	275.00	275.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	7		01	8b1;9a;				1	50.00	325.00	2		2		
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	8		01	12;				2			2		1	20	20
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	12	9		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	1		11	9d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	2		01	12;				2			2		1	20	20
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	3		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	4		11	11a;	18a;18b;	2		2			2		1	25	25
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	6		01	14a;				1	0.00	0.00	2		1	30	30
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	7		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	8		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	1		11	9d;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	10		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8b1;9c;				1	50.00	50.00	2		1	30	30
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	11		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	12		10		13b;	1	10.00	2			2		1	50	50
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	2		01	7a;				1	20.00	20.00	2		2		
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	3		01	7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;				1	50.00	50.00	2		2		
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	4		01	14a;				2			2		1	0	30
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	5		01	11a;11b;11c;12;				2			2		1	20	20
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	6		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	7		01	15;				2			2		1	20	30
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	8		11	5;6;8b2;9a;9b;14d;14e;17b;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	2	9		01	8a1;8a2;8b3;				1	20.00	50.00	2		1	30	30
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	1		11	9d;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	10		10		13b;	1	25.00	2			2		1	50	50
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	2		01	14a;				2			2		1	0	30
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	3		01	11a;12;15;				2			2		1	20	20
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	4		01	10a;				1	265.00	265.00	2		1	20	20
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	5		01	11c;				2			2		1	20	30
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	6		01	6;				2			2		1	25	25
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	7		01	8a1;				2			2		1	25	30
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	8		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	6	9		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;9d;14a;14d;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	40	40
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	10	$0 Copay Group with $69 Max Benefit	10		17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	11	$0 - 40% Group	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		1	40	40
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	2	$30 OON Copayment Group	01	7a;7g;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	3	$50 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	4	20% Coinsurance Air $325 Copayment Group	01	10a;		2		1	325.00	325.00	2		1	20	20
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	5	50% OON Coinsurance Group	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		2			2		1	50	50
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	6	$0 Copayment	01	16b;17a;17b;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	7	30% OON Group	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	30	30
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	8	$0 Copayment Group	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	8	9	20% Coinsurance Group	11	12;15;	16a;	2		2			2		1	20	20
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9c;9d;14a;14d;15;18a;	9d;14b;	2		2			2		1	40	40
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	10	35% Coinsurance Group	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	35	35
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	11	$0 - 40% Group	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		1	40	40
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	2	$35 OON Copayment Group	01	7a;7g;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	3	$50 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	4	20% Coinsurance Air $325 Copayment Group	01	10a;		2		1	325.00	325.00	2		1	20	20
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	5	20% OON Coinsurance Group	11	12;	16a;	2		2			2		1	20	20
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	6	$0 Copayment	01	16b;17a;17b;		2		1	0.00	0.00	2		2		
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	7	50% OON Group	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;		2		2			2		1	50	50
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	8	$0 Copay Group with $69 Max Benefit	10		17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8552	021	0	1	04	01	H8552_021_0	8	9	$0 Copayment Group	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	2	$0 Copayment Group	11	7a;7g;	16b;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	3	50% Transportation	10		10b;	2		2			2		1	50	50
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	4	SPC $0 - 20%	01	7d;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	5	$0 Copayment Group $95	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
H8552	801	0	1	04	01	H8552_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8552	801	0	1	04	01	H8552_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8552	802	0	1	04	01	H8552_802_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8552	802	0	1	04	01	H8552_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8552	803	0	1	04	01	H8552_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8552	803	0	1	04	01	H8552_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;12;14a;14d;15;17b;	9d;14c;	2		2			2		1	20	20
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	30	30
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	3	Group 3	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;	7f;17a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	5	Group 5	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	6	Group 6	10		17b;	2		2			2		1	20	20
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e;		2		2			2		1	20	20
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	6	8	Group 8	01	17a;		2		1	20.00	45.00	2		2		
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;12;14a;14d;15;17b;	9d;14c;	2		2			2		1	20	20
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	30	30
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	3	Group 3	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;	7f;17a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	5	Group 5	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	6	Group 6	10		17b;	2		2			2		1	20	20
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e;		2		2			2		1	20	20
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	10	8	Group 8	01	17a;		2		1	20.00	45.00	2		2		
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;12;14a;14d;15;17b;	9d;14c;	2		2			2		1	20	20
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2		2			2		1	30	30
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	3	Group 3	01	7a;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;	7f;17a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	5	Group 5	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	6	Group 6	10		17b;	2		2			2		1	20	20
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e;		2		2			2		1	20	20
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	8	8	Group 8	01	17a;		2		1	20.00	45.00	2		2		
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14a;14d;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	2	$300 Copay	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	3	20% Coinsurance	01	11a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	4	0 Copay/0 Coinsurance	11	9d;14e;	14c;	2		2			2		2		
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	5	Vision Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	6	Vision Eyewear - Frames	10		17b;	2		2			2		2		
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	7	Preventive Dental	10		16a;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H8634	001	0	1	04	01	H8634_001_0	6	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	9	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	50	50
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	9	2	$200 Copay	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	9	3	20% Coinsurance	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	9	4	$0 copay	10		14c;	2		2			2		2		
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	9	5	$5 copay	10		16a;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	8	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		2			2		1	50	50
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	8	2	$250	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	8	3	20%	01	11a;12;		2		2			2		1	20	20
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	8	4	$0	10		10b;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	2	$225	01	10a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	3	20%	01	11a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	4	$0 Copay	10		10b;14c;16a;	2		2			2		2		
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	5	$40  Eye Exam Allowance	10		17a;	2		2			2		2		
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	6	$100 Vision Eyewear-Frames Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	7	$1000 Hearing Aids Allowance	10		18b;	2		2			2		2		
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	8	OTC Allowance	10		13b;	1	30.00	2			2		2		
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	8	9	$1000 Allowance	10		16b;	2		2			2		2		
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14a;14d;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		2			2		1	50	50
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	2	$275 Copay	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	3	20% Coinsurance	01	11a;12;15;		2		2			2		1	20	20
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	4	0 Copay/0 Coinsurance	11	9d;14e;	14c;	2		2			2		2		
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	5	Vision Eye Exam	10		17a;	2		2			2		2		
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	6	Vision Eyewear - Frames	10		17b;	2		2			2		2		
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	7	Preventive Dental	10		16a;	2		1	5.00	5.00	2		2		
H8634	006	0	1	04	01	H8634_006_0	6	8	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H8634	801	0	1	04	01	H8634_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	801	0	1	04	01	H8634_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	803	0	1	04	01	H8634_803_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	803	0	1	04	01	H8634_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	805	0	1	04	01	H8634_805_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	805	0	1	04	01	H8634_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	807	0	1	04	01	H8634_807_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	807	0	1	04	01	H8634_807_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	809	0	1	04	01	H8634_809_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	809	0	1	04	01	H8634_809_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	811	0	1	04	01	H8634_811_0	5	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	811	0	1	04	01	H8634_811_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	813	0	1	04	01	H8634_813_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	813	0	1	04	01	H8634_813_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	815	0	1	04	01	H8634_815_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	815	0	1	04	01	H8634_815_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H8634	817	0	1	04	01	H8634_817_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H8634	817	0	1	04	01	H8634_817_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9312	001	0	1	04	01	H9312_001_0	7	1	Outpatient	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	14c;	2		2			2		1	30	30
H9312	001	0	1	04	01	H9312_001_0	7	2	Transportation	10		10b;	2		2			2		1	50	50
H9312	001	0	1	04	01	H9312_001_0	7	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H9312	001	0	1	04	01	H9312_001_0	7	4	OTC	10		13b;	1	32.36	2			2		2		
H9312	001	0	1	04	01	H9312_001_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H9312	001	0	1	04	01	H9312_001_0	7	6	Eye Exams	10		17a;	2		2			2		1	50	50
H9312	002	0	1	04	01	H9312_002_0	7	1	Outpatient	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	14c;	2		2			2		1	30	30
H9312	002	0	1	04	01	H9312_002_0	7	2	Transportation	10		10b;	2		2			2		1	50	50
H9312	002	0	1	04	01	H9312_002_0	7	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			2		1	50	50
H9312	002	0	1	04	01	H9312_002_0	7	4	OTC	10		13b;	1	32.36	2			2		2		
H9312	002	0	1	04	01	H9312_002_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H9312	002	0	1	04	01	H9312_002_0	7	6	Eye Exams	10		17a;	2		2			2		1	50	50
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	9	1	35% Coinsurance	11	5;7e;8b1;8b2;8b3;9a;9b;10a;11a;11b;11c;12;14a;15;	14b;	2		2			2		1	35	35
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	9	2	$45 Copay	11	7b;17a;	17a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	9	3	20% Coinsurance	11	8a1;8a2;9d;	9d;	2		2			2		1	20	20
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	9	4	$35 Copay	01	7a;14d;14e;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	9	5	$70 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7g;7h;7i;9c;18a;		2		1	70.00	70.00	2		2		
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	9	6	No Cost Sharing	11	6;17b;	17b;	2		2			2		2		
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	9	7	$70 Copay - 35% Coinsurance	01	16b;		2		1	70.00	70.00	2		1	35	35
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	1	25% Coinsurance	01	5;7e;8b1;8b2;8b3;9a;9b;10a;11a;11b;11c;14a;		2		2			2		1	25	25
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	10	20% Coinsurance	11	8a1;8a2;9d;	9d;	2		2			2		1	20	20
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	11	$60 Copay - 25% Coinsurance	01	16b;		2		1	60.00	60.00	2		1	25	25
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	12	Transportation Coverage	10		10b;	1	360.00	2			2		2		
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	13	Fitness Benefit	10		14c;	1	90.00	2			2		2		
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	2	$35 Copay	01	7b;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	3	$30 Copay	01	14d;14e;		2		1	30.00	30.00	2		2		
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	4	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7g;7h;7i;9c;18a;	18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	5	$25 Copay	11	7a;	14b;	2		1	25.00	25.00	2		2		
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	6	35% Coinsurance	01	12;		2		2			2		1	35	35
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	7	30% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	30	30
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	8	$45 Copay	11	17a;	16a;17a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	8	9	No Cost Sharing	11	6;17b;	17b;	2		2			2		2		
H9408	801	0	1	04	01	H9408_801_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9408	801	0	1	04	01	H9408_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9408	802	0	1	04	01	H9408_802_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9408	802	0	1	04	01	H9408_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9408	803	0	1	04	01	H9408_803_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9408	803	0	1	04	01	H9408_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9408	804	0	1	04	01	H9408_804_0	1	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9408	804	0	1	04	01	H9408_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	3	1	$0	01	14a;		2		2			2		2		
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	3	2	Medicare Cost Sharing All Other Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	40	40
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	10	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	25.00	25.00	2		1	40	40
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	11	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	40
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	3	Hearing exams	11	18a;	18a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	5	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	10.00	10.00	2		1	40	40
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	6	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	40	40
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	40	40
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	10	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	25.00	25.00	2		1	40	40
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	11	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	40
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	3	Hearing exams	11	18a;	18a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	5	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	10.00	10.00	2		1	40	40
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	6	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	40	40
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	40	40
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	10	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	25.00	25.00	2		1	40	40
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	11	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	40
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	3	Hearing exams	11	18a;	18a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	5	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	10.00	10.00	2		1	40	40
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	6	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	40	40
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	40	40
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	10	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	25.00	25.00	2		1	40	40
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	11	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	40
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	3	Hearing exams	11	18a;	18a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	5	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	10.00	10.00	2		1	40	40
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	6	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	40	40
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	40	40
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	10	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	25.00	25.00	2		1	40	40
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	11	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	40
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	3	Hearing exams	11	18a;	18a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	5	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	10.00	10.00	2		1	40	40
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2		2		
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	6	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	40	40
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	40	40
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H9572	003	4	1	04	01	H9572_003_4	6	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
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H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	30	30
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	10	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	25.00	25.00	2		1	30	30
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	11	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	30
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	3	Hearing exams	11	18a;	18a;	2		2			2		1	50	50
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	4	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2		1	50	50
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	5	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	10.00	10.00	2		1	30	30
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	7	Hearing aids	10		18b;	2		2			2		2		
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2		2		
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	6	9	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	30	30
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	50	50
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	3	Hearing exams	01	18a;		2		2			2		1	50	50
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	4	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	20.00	20.00	2		1	50	50
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	6	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	50	50
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	7	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	35.00	35.00	2		1	50	50
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	6	8	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	50
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	50	50
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	3	Hearing exams	01	18a;		2		2			2		1	50	50
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	4	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	20.00	20.00	2		1	50	50
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	6	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	50	50
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	7	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	35.00	35.00	2		1	50	50
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	6	8	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	50
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	50	50
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	3	Hearing exams	01	18a;		2		2			2		1	50	50
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	4	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	20.00	20.00	2		1	50	50
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	6	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	50	50
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	7	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	35.00	35.00	2		1	50	50
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	6	8	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	50
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	50	50
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	3	Hearing exams	01	18a;		2		2			2		1	50	50
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	4	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	20.00	20.00	2		1	50	50
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	6	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	50	50
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	7	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	35.00	35.00	2		1	50	50
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	6	8	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	50
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	1	Global coinsurance group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;	2		2			2		1	50	50
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c;	1	100.00	2			2		2		
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	3	Hearing exams	01	18a;		2		2			2		1	50	50
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	4	Zero coinsurance/copay group	11	9d;11c;14a;14e;	9d;13e;14b;	2		2			2		2		
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	20.00	20.00	2		1	50	50
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	6	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	50	50
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	7	Other Health Care Professional Services	01	7g;		2		1	35.00	35.00	2		1	50	50
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	6	8	Part B Drugs	01	15;		2		2			2		1	0	50
H9572	005	0	1	04	01	H9572_005_0	5	1	Global coinsurance group	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	50	50
H9572	005	0	1	04	01	H9572_005_0	5	2	Zero coinsurance/copay group	11	14a;	9d;14c;	2		2			2		2		
H9572	005	0	1	04	01	H9572_005_0	5	3	Ambulance Services	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		1	50	50
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	1	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2		2		
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	3	All Others	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			2		1	40	40
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c;16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	5	OTC	10		13b;	1	19.00	2			2		1	50	50
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	6		10		16b;	2		2			2		1	50	50
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	10	8	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	2			2		1	50	50
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	1	Ambulance	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2		2		
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	3	All Others	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		2			2		1	30	30
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c;16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	5	OTC	10		13b;	1	19.00	2			2		1	50	50
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	6		10		16b;	2		2			2		1	50	50
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H9589	002	0	1	04	01	H9589_002_0	10	8	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	2			2		1	50	50
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	1	Ambulance	01	10a;		2		1	300.00	300.00	2		2		
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2		2		
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	3	All Others	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	40	40
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c;16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	5	OTC	10		13b;	1	19.00	2			2		1	50	50
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	6		10		16b;	2		2			2		1	50	50
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	9	8	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	2			2		1	50	50
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	1	Ambulance	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2		2		
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	3	All Others	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	30	30
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c;16a;17a;18a;	2		2			2		1	50	50
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	5	OTC	10		13b;	1	19.00	2			2		1	50	50
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	6		10		16b;	2		2			2		1	50	50
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2		1	50	50
H9589	004	0	1	04	01	H9589_004_0	9	8	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	2			2		1	50	50
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H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	15	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b3;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	15	3	$20	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	15	4	$0	11	9d;14a;14d;14e;	9d;14c;	2		2			2		2		
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	15	5	$150 Copay	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	15	6	50% Coinsurance	10		13a;	2		2			2		1	50	50
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	15	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	999.00	1399.00	2		2		
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	15	8	20%	01	12;		2		2			2		1	20	20
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	13	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b2;9a;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		2			2		1	40	40
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	13	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b3;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
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H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	13	5	$200 Copay	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	13	6	Hearing Aids	10		18b;	2		1	999.00	1399.00	2		2		
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H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		2			2		1	40	40
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b3;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	3	$20	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	4	$0	11	9d;14a;14d;14e;	9d;14c;	2		2			2		2		
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	5	$150 Copay	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	6	50% Coinsurance	10		13a;	2		2			2		1	50	50
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	7	Hearing Aids	10		18b;	2		1	999.00	1399.00	2		2		
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	13	8	20%	01	12;		2		2			2		1	20	20
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	13	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b2;9a;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		2			2		1	40	40
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	13	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b3;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	13	3	$20	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	13	4	$0	11	9d;14a;14d;14e;	9d;14c;	2		2			2		2		
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	13	5	$200 Copay	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	13	6	Hearing Aids	10		18b;	2		1	999.00	1399.00	2		2		
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	13	7	20%	01	12;		2		2			2		1	20	20
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	13	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b2;9a;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		2			2		1	40	40
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	13	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b3;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	13	3	$20	01	7b;		2		1	20.00	20.00	2		2		
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	13	4	$0	11	9d;14a;14d;14e;	9d;14c;	2		2			2		2		
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	13	5	$200 Copay	01	10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	13	6	Hearing Aids	10		18b;	2		1	999.00	1399.00	2		2		
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	13	7	20%	01	12;		2		2			2		1	20	20
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	3	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	1	$20 copay	11	7b;	14b;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	10	$250 Copay	01	9a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	11	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	12	$75 to $250 Copay	01	8b1;		2		1	75.00	250.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	13	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e;		2		2			2		1	20	20
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	14	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		2			2		1	30	30
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	15	50% Coinsurance	01	17b;		2		2			2		1	50	50
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	2	$25 copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	25.00	25.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	3	$30 copay	11	14a;	14c;17a;18a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	4	$40 copay	01	7a;7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	5	$45 Copay	01	6;		2		1	45.00	45.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	6	$50 Copay	01	7d;7f;7g;16b;17a;18a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	7	$60 Copay	01	7e;7h;9c;12;		2		1	60.00	60.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	8	$150 Copay	01	5;		2		1	150.00	150.00	2		2		
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	8	9	$200 Copay	01	9b;10a;		2		1	200.00	200.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	1	$20 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;	14b;	2		1	20.00	20.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		1	75.00	200.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	11	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e;		2		2			2		1	20	20
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		2			2		1	30	30
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	13	50% Coinsurance	11	17b;	17b;	2		2			2		1	50	50
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	14	$50 Copay	01	7d;7f;7g;		2		1	50.00	50.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	2	$30 Copay	11	7a;7c;7i;14a;	14c;18a;	2		1	30.00	30.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	3	$40 Copay	11	6;16b;17a;18a;	17a;	2		1	40.00	40.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	4	$55 Copay	01	7e;7h;9c;12;		2		1	55.00	55.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	5	$100 Copay	01	10a;		2		1	100.00	100.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	6	$125 Copay	01	5;		2		1	125.00	125.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	7	$175 Copay	01	9b;		2		1	175.00	175.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	8	$225 Copay	01	9a;		2		1	225.00	225.00	2		2		
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		1	10.00	25.00	2		2		
H9808	804	0	1	04	01	H9808_804_0	4	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9808	804	0	1	04	01	H9808_804_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	10	30% Coinsurance	01	15;		2		2			2		1	30	30
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		2			2		1	40	40
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	35.00	35.00	2		2		
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;14a;14d;14e;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
H9947	006	0	1	04	01	H9947_006_0	7	8	$0	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
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H9947	801	0	1	04	01	H9947_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9947	802	0	1	04	01	H9947_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9947	802	0	1	04	01	H9947_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9947	803	0	1	04	01	H9947_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9947	803	0	1	04	01	H9947_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
H9947	805	0	2	04	01	H9947_805_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
H9947	805	0	2	04	01	H9947_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;	2		2			2		1	30	30
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	30
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R3175	802	0	1	31	11	R3175_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
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R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	1	50%	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	50	50
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	2	Mental Health	01	5;7e;7h;9c;		2		1	40.00	40.00	2		2		
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R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	4	Dialysis	01	12;		2		2			2		1	20	20
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	12	5	Health Education	10		14c;	2		2			2		2		
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	20	20
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	5	2	Group 2	11	6;8a2;14a;14d;	7f;10b;16a;16b;17a;17b;18a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	13	Group 13	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	2	Group 2	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	3	Group 3	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	16a;17a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	5	Group 5	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
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R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	7	Group 7	11	7a;18a;	18a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	4	9	Group 9	01	7g;		2		1	15.00	45.00	2		2		
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R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	5	2	Group 2	11	6;8a2;14a;14d;	7f;10b;14c;16a;16b;17a;17b;18a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
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R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	5	4	Group  4	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	5	5	Group 5	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	90.00	1	0.00	0.00	2		2		
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R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;14c;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	13	Group 13	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		1	15.00	50.00	2		2		
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R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	2	Group 2	01	6;		2		2			2		1	50	50
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	3	Group 3	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	4	Group 4	11	7a;18a;	18a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	5	Group 5	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
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R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	7	Group 7	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	4	9	Group 9	01	11a;		2		2			2		1	45	45
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R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	7	10	Group 10	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
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R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	7	2	Group 2	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	7	3	Group 3	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	7	4	Group 4	01	12;		2		2			2		1	20	20
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	7	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
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R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	7	8	Group 8	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	7	9	Group 9	10		16a;	2		2			2		1	75	75
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	1	Group 1	01	7a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	13	Group 13	01	7g;		2		1	50.00	75.00	2		2		
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	14	Group 14	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	10.00	16.00	2		1	40	40
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;18a;	7f;18a;	2		1	75.00	75.00	2		2		
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	4	Group 4	11	17a;	17a;	2		1	45.00	45.00	2		2		
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R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	6	Group 6	01	14e;		2		1	75.00	75.00	2		1	40	40
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	7	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	1	Group 1	01	7a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	13	Group 13	01	7g;		2		1	50.00	75.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	14	Group 14	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	75.00	75.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	4	Group 4	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	6	Group 6	01	14e;		2		1	75.00	75.00	2		1	40	40
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	7	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	1	Group 1	01	7a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	13	Group 13	01	7g;		2		1	50.00	75.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	14	Group 14	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	75.00	75.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	4	Group 4	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	6	Group 6	01	14e;		2		1	75.00	75.00	2		1	40	40
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	6	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		1	50.00	50.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;14c;16a;16b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	12	Group 12	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		1	50.00	75.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	75.00	75.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	6	Group 6	01	14e;		2		1	75.00	75.00	2		1	40	40
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	7	Group 7	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	9	Group 9	01	12;		2		2			2		1	20	20
R5342	801	0	1	31	11	R5342_801_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
R5342	801	0	1	31	11	R5342_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
R5342	802	0	1	31	11	R5342_802_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
R5342	802	0	1	31	11	R5342_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
R5342	803	0	1	31	11	R5342_803_0	2	1		01	6;14a;		2		2			2		1	0	0
R5342	803	0	1	31	11	R5342_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		2		2			2		1	20	20
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	2		01	14a;		2		2			2		1	0	40
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	3		01	11a;11c;12;		2		2			2		1	20	20
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	5		01	15;		2		2			2		1	20	40
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	6		01	11b;		2		2			2		1	25	25
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	40	40
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	8		10		13c;14c;	2		2			2		1	50	50
R5826	001	0	1	31	11	R5826_001_0	4	9		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
R5826	002	0	1	31	11	R5826_002_0	6	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5826	002	0	1	31	11	R5826_002_0	6	2		01	14a;		2		2			2		1	0	20
R5826	002	0	1	31	11	R5826_002_0	6	3		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	20	20
R5826	002	0	1	31	11	R5826_002_0	6	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
R5826	002	0	1	31	11	R5826_002_0	6	5		10		13c;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
R5826	002	0	1	31	11	R5826_002_0	6	6		10		13b;	1	45.00	2			2		1	50	50
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	10		01	8b1;		2		1	45.00	175.00	2		1	40	40
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	11		11	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;14e;	13d;	2		1	45.00	45.00	2		1	40	40
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	12		10		14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	13		10		13b;	1	50.00	2			2		1	50	50
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	2		11	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;14d;16b;17a;18a;	14b;	2		1	45.00	45.00	2		2		
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	5		01	15;		2		2			2		1	20	40
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	6		01	11b;		2		2			2		1	25	25
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	7		01	11a;		2		2			2		1	30	30
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	8		01	5;6;9a;9b;11c;		2		2			2		1	40	40
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	3	9		01	14a;		2		1	0.00	45.00	2		1	40	40
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	1		11	9d;17b;	9d;17a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	2		01	14a;		2		2			2		1	0	50
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	3		01	12;		2		2			2		1	20	20
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	5		10		18a;18b;	2		2			2		1	25	25
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	6		01	11a;		2		2			2		1	30	30
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	7		01	11b;11c;		2		2			2		1	40	40
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	8		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13c;13d;14b;14c;16a;16b;	2		2			2		1	50	50
R5826	006	0	1	31	11	R5826_006_0	6	9		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
R5826	007	0	1	31	11	R5826_007_0	3	1		11	9d;17b;	9d;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5826	007	0	1	31	11	R5826_007_0	3	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
R5826	007	0	1	31	11	R5826_007_0	3	3		01	8b2;11a;12;		2		2			2		1	20	20
R5826	007	0	1	31	11	R5826_007_0	3	4		01	10a;		2		1	265.00	265.00	2		1	20	20
R5826	007	0	1	31	11	R5826_007_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a;9b;9c;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		2			2		1	30	30
R5826	007	0	1	31	11	R5826_007_0	3	6		10		14c;	2		2			2		1	50	50
R5826	007	0	1	31	11	R5826_007_0	3	7		10		13b;	1	30.00	2			2		1	50	50
R5826	008	0	1	31	11	R5826_008_0	7	1		11	9d;17b;	9d;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5826	008	0	1	31	11	R5826_008_0	7	2		01	14a;		2		2			2		1	0	30
R5826	008	0	1	31	11	R5826_008_0	7	3		01	8b2;11a;12;		2		2			2		1	20	20
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R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	2	20%	11	8a2;8b2;12;15;	16a;18a;	2		2			2		1	20	20
R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		1	20	20
R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8b1;8b3;		2		2			2		1	35	35
R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		1	40.00	40.00	2		2		
R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		1	60.00	60.00	2		2		
R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e;17a;18a;		2		2			2		1	40	40
R5941	015	0	1	31	11	R5941_015_0	7	8	$0	10		14c;	1	95.00	1	0.00	0.00	2		2		
R6694	001	0	1	31	11	R6694_001_0	4	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
R6694	001	0	1	31	11	R6694_001_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
R6694	001	0	1	31	11	R6694_001_0	4	3	20% for ESRD and Kidney Disease ED	01	12;14d;		2		2			2		1	20	20
R6694	001	0	1	31	11	R6694_001_0	4	4	14C 0	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R6694	001	0	1	31	11	R6694_001_0	4	5	0-20	01	14a;		2		2			2		1	0	20
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	3	Dental	10		16a;	2		2			2		2		
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	4	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2		2		
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	5	Hearing Aid Allowance	10		18b;	2		2			2		2		
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	6	$0	10		14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	5	7	Preventive	01	14a;		2		2			2		1	0	20
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			2		1	20	20
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2		1	150.00	150.00	2		2		
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	3	Med Prev	01	14a;		2		2			2		1	0	20
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	4	4	$0	10		14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	20	20
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	5	2	Group 2	11	6;8a2;14a;14d;	7f;10b;14c;16a;16b;17a;17b;18a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	5	3	Group 3	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	5	4	Group 4	10		13b;	1	110.00	1	0.00	0.00	2		2		
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	5	5	Group 5	01	11c;		2		2			2		1	20	30
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	5	6	Group 6	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	1	Group 1	01	7d;		2		1	45.00	45.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	10	Group 10	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e;17b;	7f;9d;10b;14c;16a;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	12	Group 12	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	13	Group 13	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	17a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	14	Group 14	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	2	Group 2	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	3	Group 3	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	4	Group 4	11	7a;18a;	18a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	5	Group 5	01	7g;		2		1	15.00	45.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	30.00	40.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	7	Group 7	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	4	9	Group 9	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	20	20
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	5	2	Group 2	11	6;8a2;14a;14d;	10b;14c;17a;18a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	5	3	Group 3	10		13b;	1	50.00	1	0.00	0.00	2		2		
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	5	4	Group  4	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	5	5	Group 5	01	11c;		2		2			2		1	20	30
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	5	6	Group 6	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		1	45.00	45.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	10	Group 10	01	7g;		2		1	15.00	45.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;14c;16b;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	13	Group 13	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	14	Group 14	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	15	Group 15	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	2	Group 2	01	6;		2		2			2		1	50	50
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	3	Group 3	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	16a;17a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	5	Group 5	11	7a;18a;	18a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	30.00	40.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	7	Group 7	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	4	9	Group 9	01	11a;		2		2			2		1	40	40
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7g;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	30	30
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	10	Group 10	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	11	Group 11	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	50.00	50.00	2		2		
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	12	Group 12	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	2	Group 2	11	9d;	9d;14c;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	3	Group 3	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	4	Group 4	01	12;		2		2			2		1	20	20
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	5	Group 5	01	14a;		2		2			2		1	0	30
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	7	Group 7	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	8	Group 8	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	6	9	Group 9	01	14e;		2		1	50.00	50.00	2		1	30	30
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	70.00	70.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	10	Group 10	01	6;11a;15;		2		2			2		1	50	50
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	12	Group 12	01	7a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		1	45.00	70.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		1	7.00	7.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	3	Group 3	01	14e;		2		1	70.00	70.00	2		1	40	40
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	4	Group 4	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	5	Group 5	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	6	Group 6	01	10a;		2		1	205.00	205.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	8	Group 8	01	12;		2		2			2		1	20	20
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	4	9	Group 9	11	8a2;9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		1	70.00	70.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	10	Group 10	01	6;11a;15;		2		2			2		1	50	50
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	12	Group 12	01	7a;		2		1	45.00	45.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		1	45.00	70.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		1	21.00	21.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	15	Group 15	01	8a2;		2		1	10.00	10.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;16b;17b;	14b;	2		2			2		1	40	40
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	3	Group 3	01	14e;		2		1	70.00	70.00	2		1	40	40
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	4	Group 4	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	5	Group 5	01	5;		2		1	75.00	75.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	6	Group 6	01	10a;		2		1	275.00	275.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		1	35.00	45.00	2		2		
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	8	Group 8	01	12;		2		2			2		1	20	20
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	4	9	Group 9	11	9d;	9d;14c;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		1	50.00	50.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	10	Group 10	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e;17a;17b;	9d;14b;14c;16b;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	12	Group 12	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	13	Group 13	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		1	15.00	50.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	15	Group 15	01	8a2;		2		1	8.00	8.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2		1	30.00	40.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	3	Group 3	01	6;		2		2			2		1	50	50
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	4	Group 4	11	7a;18a;	18a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	5	Group 5	11	3-1;3-2;3-3;7b;	16a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	6	Group 6	01	11a;		2		2			2		1	45	45
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	7	Group 7	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	4	9	Group 9	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		2			2		1	20	20
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	5	2	Group 2	11	6;8a2;14a;14d;	7f;10b;14c;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	5	3	Group 3	01	11c;		2		2			2		1	20	30
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	5	4	Group 4	10		13b;	1	100.00	1	0.00	0.00	2		2		
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	5	5	Group 5	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	1	Group 1	01	7d;		2		1	45.00	45.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	10	Group 10	11	7a;18a;	18a;	2		1	15.00	15.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e;17a;17b;	7f;9d;10b;14c;16b;17a;17b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	12	Group 12	01	10a;		2		1	250.00	250.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	13	Group 13	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	14	Group 14	01	8a2;		2		1	5.00	5.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	2	Group 2	01	5;		2		1	55.00	55.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	3	Group 3	01	6;11a;		2		2			2		1	50	50
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	4	Group 4	01	7c;7i;		2		1	40.00	40.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	5	Group 5	11	3-1;3-2;3-3;7b;	16a;	2		1	20.00	20.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		1	30.00	40.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	7	Group 7	01	8b3;		2		1	14.00	14.00	2		2		
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		2			2		1	20	20
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	4	9	Group 9	01	7g;		2		1	15.00	45.00	2		2		
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	5	1	Group 1	11	5;7e;7h;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;12;15;17b;	9d;	2		2			2		1	20	20
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	5	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a2;14a;14d;16b;17a;18a;	10b;14c;16a;16b;17a;17b;18a;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	5	3	Group 3	10		18b;	2		1	330.00	380.00	2		2		
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	5	4	Group  4	01	11c;		2		2			2		1	20	30
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	5	5	Group 5	01	14e;		2		1	0.00	0.00	2		1	20	20
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	220.00	1	0.00	0.00	2		2		
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	4	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	4	4	Group 4	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	175.00	1	0.00	0.00	2		2		
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	4	6	Group 6	10		10b;	2		2			2		1	75	75
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		2			2		1	40	40
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		2			2		1	0	40
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	4	3	Group 3	01	10a;12;		2		2			2		1	20	20
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	4	4	Group 4	11	8a2;17b;	14c;16a;16b;17b;18b;	2		1	0.00	0.00	2		2		
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	4	5	Group 5	10		13b;	1	185.00	1	0.00	0.00	2		2		
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	4	6	Group 6	10		10b;	2		2			2		1	75	75
