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H1416	024	0	1	02	01	H1416_024_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H1416	026	0	1	02	01	H1416_026_0	5	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	032	0	1	02	01	H1416_032_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1416	039	0	1	02	01	H1416_039_0	5	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	10	Preventive Dental	10		16a;	1	50	50	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	4	ASC	01	9a;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	6	Dental, Vision, & Hearing	01	16b;17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	014	0	1	02	01	H1463_014_0	5	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	4	ASC	01	9a;9b;		1	25	25	2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	5	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	6	Dental, Vision, & Hearing	01	16b;17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	7	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H1463	015	0	1	02	01	H1463_015_0	6	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	5	Dental, Vision, & Hearing	01	16b;17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	8	Specialist Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	016	0	1	02	01	H1463_016_0	5	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	1	Office Visits	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14a;14d;14e;	14b;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	11	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	2	Ambulance	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	5	Dental, Vision, & Hearing	01	16b;17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	8	Specialist Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H1463	017	0	1	02	01	H1463_017_0	6	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	1	Primary Care & Specialist Services	01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	11	Health Services	11	3-1;3-2;3-3;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	13	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	5	Dental, Vision, & Hearing	01	16b;17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	8	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	018	0	1	02	01	H1463_018_0	5	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	1	Primary Care & Specialist Services	01	7a;7d;7e;7f;7g;7h;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	10	Preventive Dental	10		16a;	2			1	0.00	20.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	11	Health Services	11	3-1;3-2;3-3;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e;	14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	12	Comprehensive Dental Non-Covered	10		16b;	2			2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	13	Fitness Benefit & Nursing Hotline	10		14c;	2			1	0.00	0.00	1	30.00	6	2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	2	Ambulance	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Supplies	01	11a;11b;11c;		1	20	20	2			2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	4	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	5	Dental, Vision, & Hearing	01	16b;17a;17b;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	6	ASC	01	9a;9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	7	Dialysis & Blood Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	8	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H1463	019	0	1	02	01	H1463_019_0	6	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	811	0	1	02	01	H1463_811_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	812	0	1	02	01	H1463_812_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1463	813	0	1	02	01	H1463_813_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	16	1	Transportation	10		10b;	2			2			2			2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	16	2	Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	500.00	3	2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	16	3	Eye Exam	10		17a;	2			2			1	50.00	3	2	
H1587	001	0	1	02	01	H1587_001_0	16	4	Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	801	0	1	02	01	H1961_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;		1	20	20	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H1961	802	0	1	02	01	H1961_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;		1	20	20	2			2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	1	Group #1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;	9d;15;	1	20	20	2			2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	10	Group #10	01	15;		1	10	10	2			2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	11	Group #11	01	14a;16b;		1	20	20	1	65.00	65.00	2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	2	Group #2	10		16a;18a;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	3	Group #3	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	4	Group #4	01	17b;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	5	Group #5	01	12;		1	0	20	2			2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	6	Group #6	10		14c;	2			2			1	500.00	3	2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	7	Group #7	10		18b;	2			2			2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	8	Group #8	01	8b1;		1	40	40	2			2			2	
H2261	021	0	1	02	01	H2261_021_0	11	9	Group #9	11	7a;7b;7d;7f;7g;17a;18a;	14b;	2			1	65.00	65.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	6	$125 Copayment	01	9a;9b;10a;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	007	0	1	02	01	H2320_007_0	11	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	6	$125 Copayment	01	9a;9b;10a;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	008	0	1	02	01	H2320_008_0	11	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	9	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	9	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	9	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	9	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	9	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	011	0	1	02	01	H2320_011_0	9	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	9	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	9	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	9	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	9	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	9	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	012	0	1	02	01	H2320_012_0	9	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	6	$125 Copayment	01	9a;9b;10a;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	013	0	1	02	01	H2320_013_0	11	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	9	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	9	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	9	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	9	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	9	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	015	0	1	02	01	H2320_015_0	9	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	6	$125 Copayment	01	9a;9b;10a;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	016	0	1	02	01	H2320_016_0	11	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	9	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	9	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	9	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	9	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	9	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	018	0	1	02	01	H2320_018_0	9	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	1	30% Coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	30	30	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	2	$0-$40 Copayment	01	7d;7g;		2			1	0.00	40.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	6	$125 Copayment	01	9a;9b;10a;		2			1	125.00	125.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	7	$35 Copayment	01	8a1;8a2;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	8	$25 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H2320	019	0	1	02	01	H2320_019_0	11	9	$0-$10 Copayment	01	7a;		2			1	0.00	10.00	2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	9	1	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	9	2	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	9	3	0% Coinsurance	10		15;	1	0	0	2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	9	4	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;	2			2			2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	9	5	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2320	021	0	1	02	01	H2320_021_0	9	6	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	50	50	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	1	1	02	01	H2320_022_1	8	6	$100 Copayment	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	50	50	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	2	1	02	01	H2320_022_2	8	6	$100 Copayment	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	50	50	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	3	1	02	01	H2320_022_3	8	6	$100 Copayment	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	50	50	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	4	1	02	01	H2320_022_4	8	6	$100 Copayment	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e;16b;17a;17b;18a;	14b;	1	50	50	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	2	30% Coinsurance	01	11a;11b;		1	50	50	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	3	20% Coinsurance	01	15;		1	20	20	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	4	40% Coinsurance	01	5;		1	40	40	2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	5	$0 Copayment	11	6;9d;	9d;15;	2			2			2			2	
H2320	022	5	1	02	01	H2320_022_5	8	6	$100 Copayment	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2320	802	0	1	02	01	H2320_802_0	6	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2320	803	0	1	02	01	H2320_803_0	6	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2354	020	0	1	02	01	H2354_020_0	4	1	POS Covered Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17a;17b;18a;	1	20	20	2			2			2	
H2354	021	0	1	02	01	H2354_021_0	4	1	POS Covered Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17a;17b;18a;	1	20	20	2			2			2	
H2354	022	0	1	02	01	H2354_022_0	4	1	POS Covered Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c;17a;17b;18a;	1	20	20	2			2			2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2354	802	0	1	02	01	H2354_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2354	805	0	1	02	01	H2354_805_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2354	805	0	1	02	01	H2354_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	7	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	7	2	Group 2	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	001	0	1	02	01	H2459_001_0	7	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	002	0	1	02	01	H2459_002_0	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	002	0	1	02	01	H2459_002_0	8	2	Group 2	11	8a2;12;14a;	16a;17b;18b;	2			2			2			2	
H2459	002	0	1	02	01	H2459_002_0	8	3	Group 3	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	013	0	1	02	01	H2459_013_0	11	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	013	0	1	02	01	H2459_013_0	11	2	Group 2	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H2459	013	0	1	02	01	H2459_013_0	11	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	019	0	1	02	01	H2459_019_0	9	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2459	019	0	1	02	01	H2459_019_0	9	2	Group 2	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	019	0	1	02	01	H2459_019_0	9	3	Group 3	11	8a2;12;14a;	16a;	2			2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	8	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	8	2	Group 2	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	8	3	Group 3	01	8a2;12;		1	20	20	2			2			2	
H2459	020	0	1	02	01	H2459_020_0	8	4	Group 4	01	14a;		2			2			2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H2459	801	0	1	02	01	H2459_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H2649	056	0	1	02	01	H2649_056_0	6	1		11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2649	056	0	1	02	01	H2649_056_0	6	2		01	14a;		1	0	20	2			2			2	
H2649	056	0	1	02	01	H2649_056_0	6	3		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13d;	1	20	20	2			2			2	
H2649	060	0	1	02	01	H2649_060_0	5	1		11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2649	060	0	1	02	01	H2649_060_0	5	2		01	14a;		1	0	20	2			2			2	
H2649	060	0	1	02	01	H2649_060_0	5	3		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	13d;	1	20	20	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	5	1	Out of Network Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	5	2	Out of Network Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H2663	006	0	1	02	01	H2663_006_0	5	3	14c supplemental benefits	11	14a;	14c;	1	0	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;	1	30	30	2			2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	2	OON Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2663	015	0	1	02	01	H2663_015_0	5	3	OON Supplemental Benefits 14c	11	14a;	14c;	1	0	30	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	1	POS Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	1	50	50	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	2	POS Home Health	01	6;		1	0	0	2			2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	3	POS Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H2663	023	0	1	02	01	H2663_023_0	4	4	14c Supplemental Benefit	11	14a;	14c;	1	0	50	2			2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	6	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	6	2	Specialist/Podiatry	01	7d;7f;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H2758	008	0	1	02	01	H2758_008_0	6	3	20%	01	9a;9b;		1	20	20	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	7	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	7	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H2802	027	0	1	02	01	H2802_027_0	7	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H3071	003	0	1	02	01	H3071_003_0	9	1	GROUP #1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3154	801	0	1	02	01	H3154_801_0	6	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	35	35	2			2			2	
H3154	802	0	1	02	01	H3154_802_0	6	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	35	35	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	1	$0 Copay / Cost Share	11	6;9d;14a;14d;14e;17b;	9d;13f;14b;14c;17b;18b;	2			2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	10	$100-$175 Copay	01	9a;		2			1	100.00	175.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	11	$55 Copay	01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	12	$75-$175 Copay	01	9b;		2			1	75.00	175.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	13	$180 Copay	01	8b1;		2			1	180.00	180.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	14	$10-$45 Copay	01	7g;		2			1	10.00	45.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	15	$0-$45 Copay	11	17a;18a;	18a;	2			1	0.00	45.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	2	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	3	$45 Copay	01	3-1;3-2;7d;7f;16b;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	4	$10 Copay	01	7a;8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	5	$20 Copay	01	7b;8a1;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	6	$40 Copay	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	7	$25 Copay	01	8b3;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	8	$225 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3170	002	0	1	02	01	H3170_002_0	7	9	$30 Copay	01	3-3;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	808	0	1	02	01	H3204_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	809	0	1	02	01	H3204_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3204	810	0	1	02	01	H3204_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11b;11c;14a;14d;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	2	0% to 20%	01	7d;		1	0	20	2			2			2	
H3240	017	0	1	02	01	H3240_017_0	7	3	$0	01	6;7a;7g;		2			2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	9	1	30% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	9	2	20% coinsurance	01	11a;12;15;		1	20	20	2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	9	3	$0 Copay	01	14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H3251	021	0	1	02	01	H3251_021_0	9	4	Ambulance	01	10a;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	11	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	2500.00	3	2	
H3305	007	0	1	02	01	H3305_007_0	11	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	14	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	2500.00	3	2	
H3305	015	0	1	02	01	H3305_015_0	14	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	11	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	2500.00	3	2	
H3305	020	0	1	02	01	H3305_020_0	11	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	15	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	2500.00	3	2	
H3305	021	0	1	02	01	H3305_021_0	15	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	15	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;14a;16b;17a;18a;	17a;	1	30	30	2			1	2500.00	3	2	
H3305	022	0	1	02	01	H3305_022_0	15	2	Eyewear	01	17b;		1	20	20	2			1	2500.00	3	2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	801	0	1	02	01	H3305_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	803	0	1	02	01	H3305_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3305	804	0	1	02	01	H3305_804_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3328	001	0	1	02	01	H3328_001_0	8	1	Preventive Services	01	9d;14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H3328	001	0	1	02	01	H3328_001_0	8	2	Specialty Services & ASC & Outpatient SA	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9b;9c;		1	50	50	2			2			2	
H3328	001	0	1	02	01	H3328_001_0	8	3	Outpatient Diagnostic	01	8a1;8a2;		1	50	50	2			2			2	
H3328	003	0	1	02	01	H3328_003_0	10	1	Preventive Services	01	9d;14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H3328	003	0	1	02	01	H3328_003_0	10	2	Specialty Services & ASC & Outpatient SA	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9b;9c;		1	50	50	2			2			2	
H3328	003	0	1	02	01	H3328_003_0	10	3	Outpatient Diagnostic	01	8a1;8a2;		1	50	50	2			2			2	
H3328	801	0	1	02	01	H3328_801_0	6	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3328	802	0	1	02	01	H3328_802_0	6	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3328	803	0	1	02	01	H3328_803_0	5	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;17a;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	1	Physician Specialist Services	01	7d;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	10	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	11	Medicare-Covered Zero Dollar Preventive	01	14a;		2			2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	2	Outpatient Hospital Services	01	9a;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	3	Ambulatory Surgical Center (ASC) Service	01	9b;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	4	Primary Care Physician Services	01	7a;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	5	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	6	Outpatient Substance Abuse	01	9c;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	7	Outpatient Blood Services	01	9d;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	8	Outpatient Diagnostics	01	8a1;		1	20	20	2			2			2	
H3347	013	0	1	02	01	H3347_013_0	13	9	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		1	20	20	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	7	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	7	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	001	0	1	02	01	H3351_001_0	7	4	50% Coinsurance	01	5;		1	50	50	2			2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	8	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	8	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	002	0	1	02	01	H3351_002_0	8	4	50% Coinsurance	01	5;		1	50	50	2			2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	8	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	8	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	006	0	1	02	01	H3351_006_0	8	4	50% Coinsurance	01	5;		1	50	50	2			2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	7	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	7	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	7	3	Ambulance	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H3351	007	0	1	02	01	H3351_007_0	7	4	50% Coinsurance	01	5;		1	50	50	2			2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	8	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	8	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3351	015	0	1	02	01	H3351_015_0	8	4	50% Coinsurance	01	5;		1	50	50	2			2			2	
H3351	016	0	1	02	01	H3351_016_0	8	1	POS Group #1	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3351	016	0	1	02	01	H3351_016_0	8	2	POS Group #2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3351	016	0	1	02	01	H3351_016_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2			1	240.00	240.00	2			2	
H3351	016	0	1	02	01	H3351_016_0	8	4	50% Coinsurance	01	5;		1	50	50	2			2			2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	801	0	1	02	01	H3351_801_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	802	0	1	02	01	H3351_802_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	803	0	1	02	01	H3351_803_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	804	0	1	02	01	H3351_804_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	805	0	1	02	01	H3351_805_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3351	806	0	1	02	01	H3351_806_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3361	106	0	1	02	01	H3361_106_0	6	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3361	135	0	1	02	01	H3361_135_0	6	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	807	0	1	02	01	H3362_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3362	819	0	1	02	01	H3362_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3370	038	0	1	02	01	H3370_038_0	9	1	30% coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3370	039	0	1	02	01	H3370_039_0	9	1	30% COINSURANCE	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3384	059	0	1	02	01	H3384_059_0	5	1	POS	01	7a;7c;7d;7i;8a1;8a2;8b3;		1	50	50	2			1	1500.00	3	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	11	Fitness Benefit	10		14c;	2			2			1	30.00	6	2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	4	ASC	01	9a;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	7	Dental	11	16b;	16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	013	0	1	02	01	H3471_013_0	5	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	11	Fitness Benefit	10		14c;	2			2			1	30.00	6	2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	4	ASC	01	9a;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	7	Dental	11	16b;	16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	014	0	1	02	01	H3471_014_0	5	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	1	Office Visits	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	10	Other Defined Supplemental Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	11	Fitness Benefit	10		14c;	2			2			1	30.00	6	2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	2	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	3	DME, Prosthetics, & Diabetic Services	01	11a;11b;11c;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	4	ASC	01	9a;9b;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	5	Outpatient Blood & Dialysis Services	01	9d;12;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	6	Vision & Hearing	01	17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	7	Dental	11	16b;	16a;16b;	1	50	50	2			2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H3471	015	0	1	02	01	H3471_015_0	4	9	Medicare Part B Drugs	01	15;		1	30	30	2			2			2	
H3528	001	0	1	02	01	H3528_001_0	7	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H3528	001	0	1	02	01	H3528_001_0	7	2	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	001	0	1	02	01	H3528_001_0	7	3	20%	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	7	1	$250	01	9b;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	7	2	$40	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;17b;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	7	3	40%	01	5;6;7e;7h;8b1;8b2;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	7	4	20%	11	8a1;8a2;8b3;9a;9d;11c;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	7	5	$200	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3528	006	0	1	02	01	H3528_006_0	7	6	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	008	0	1	02	01	H3528_008_0	8	1	$300	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3528	008	0	1	02	01	H3528_008_0	8	2	40%	01	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;11a;11b;15;		1	40	40	2			2			2	
H3528	008	0	1	02	01	H3528_008_0	8	3	30%	01	11c;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3528	008	0	1	02	01	H3528_008_0	8	4	20%	11	9d;12;14d;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H3528	008	0	1	02	01	H3528_008_0	8	5	$50	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H3528	008	0	1	02	01	H3528_008_0	8	6	$0	11	14a;14e;	14b;	2			2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	806	0	1	02	01	H3528_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3528	807	0	1	02	01	H3528_807_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	1	20% Coinsurance	01	6;9a;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	2	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	3	$40 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	4	$200 Copayment	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	5	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	028	0	1	02	01	H3660_028_0	10	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	100.00	3	2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	9	1	20% Coinsurance	01	6;9a;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	9	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	9	3	$300 Copayment	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	9	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	9	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	029	0	1	02	01	H3660_029_0	9	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	75.00	3	2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	10	1	20% Coinsurance	01	6;9a;9b;9d;12;		1	20	20	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	10	2	$55 Copayment	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	55.00	55.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	10	3	$300 Copayment	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	10	4	30% Coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;11a;11b;11c;15;17b;		1	30	30	2			2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	10	5	$20 Copayment	01	7a;14a;14d;14e;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H3660	048	0	1	02	01	H3660_048_0	10	6	Eyewear Allowance	10		17b;	2			2			1	75.00	3	2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	805	0	1	02	01	H3660_805_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	5	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3660	806	0	1	02	01	H3660_806_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	014	0	1	02	01	H3664_014_0	2	1	Glasses/Contacts/Hardware	10		17b;	2			2			1	25.00	3	2	
H3664	017	0	1	02	01	H3664_017_0	4	1	Glasses/Contacts/Hardware	10		17b;	2			2			1	25.00	3	2	
H3664	020	0	1	02	01	H3664_020_0	4	1	Glasses/Contacts/Hardware	10		17b;	2			2			1	25.00	3	2	
H3664	021	0	1	02	01	H3664_021_0	4	1	Glasses/Contacts/Hardware	10		17b;	2			2			1	25.00	3	2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	801	0	1	02	01	H3664_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	802	0	1	02	01	H3664_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	803	0	1	02	01	H3664_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	805	0	2	02	01	H3664_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	806	0	2	02	01	H3664_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3664	807	0	1	02	01	H3664_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	11	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	11	2	20% Coinsurance	01	11a;12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	11	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	11	4	S200.00 Copay	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H3822	007	0	1	02	01	H3822_007_0	11	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	9	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	9	2	20% Coinsurance	01	11a;12;		1	20	20	2			2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	9	3	$60.00 copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	9	4	S225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H3822	008	0	1	02	01	H3822_008_0	9	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	9	1	50% Co-insurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	1	50	50	2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	9	2	Mandatory/enhanced benefits	10		14c;18a;	2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	9	3	Ambulance	01	10a;		2			1	295.00	295.00	2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	9	4	$0 Co-pay	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	9	5	Routine eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	014	0	1	02	01	H3864_014_0	9	6	Hearing Aids	10		18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	9	1	40% Co-insurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;18a;	14b;17a;	1	40	40	2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	9	2	Mandatory/enhanced benefits	10		14c;18a;	2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	9	3	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	9	4	$0 Co-pay	01	17b;		2			2			2			2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	9	5	Routine Eyewear	10		17b;	2			2			1	200.00	2	2	
H3864	024	0	1	02	01	H3864_024_0	9	6	Hearing Aids	10		18b;	2			1	699.00	999.00	2			2	
H3945	003	0	1	02	01	H3945_003_0	5	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H3945	003	0	1	02	01	H3945_003_0	5	2	Ambulance	01	10a;		1	20	20	1	175.00	175.00	2			2	
H3949	806	0	1	02	01	H3949_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H3949	806	0	1	02	01	H3949_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H3979	002	0	1	02	01	H3979_002_0	7	1	$50 Copay	01	7a;7d;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H3979	002	0	1	02	01	H3979_002_0	7	2	$225 Copay	01	10a;		2			1	275.00	275.00	2			2	
H3979	002	0	1	02	01	H3979_002_0	7	3	$0 Copay	01	14a;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H3979	002	0	1	02	01	H3979_002_0	7	4	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H3979	002	0	1	02	01	H3979_002_0	7	5	20%	01	11a;		1	20	20	2			2			2	
H4003	027	0	1	02	01	H4003_027_0	14	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14c;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	034	0	1	02	01	H4003_034_0	13	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14c;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	1	20	20	2			2			2	
H4003	806	0	1	02	01	H4003_806_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4003	806	0	1	02	01	H4003_806_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4003	807	0	1	02	01	H4003_807_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4003	807	0	1	02	01	H4003_807_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4003	819	0	1	02	01	H4003_819_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4003	819	0	1	02	01	H4003_819_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4004	817	0	1	02	01	H4004_817_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4004	817	0	1	02	01	H4004_817_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4004	818	0	1	02	01	H4004_818_0	7	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4004	818	0	1	02	01	H4004_818_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	2	POS Group 2	01	10a;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H4152	007	0	1	02	01	H4152_007_0	11	3	POS Group 3	01	12;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4152	016	0	1	02	01	H4152_016_0	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	016	0	1	02	01	H4152_016_0	11	2	POS Group 2	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	016	0	1	02	01	H4152_016_0	11	3	POS Group 3	01	12;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	1	POS Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;17a;18a;	1	20	20	2			2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	2	POS Group 2	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H4152	018	0	1	02	01	H4152_018_0	11	3	POS Group 3	01	12;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	6	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4152	815	0	1	02	01	H4152_815_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4454	030	0	1	02	01	H4454_030_0	5	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4454	030	0	1	02	01	H4454_030_0	5	2	Ambulance	01	10a;		2			1	195.00	195.00	2			2	
H4454	036	0	1	02	01	H4454_036_0	5	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H4454	036	0	1	02	01	H4454_036_0	5	2	Ambulance	01	10a;		1	20	20	1	185.00	185.00	2			2	
H4454	809	0	1	02	01	H4454_809_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H4454	809	0	1	02	01	H4454_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	1		01	9a;9b;9c;11b;11c;14a;14d;15;17b;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	2		01	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;11a;12;16b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	3		01	5;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	4		01	7a;7g;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	5		01	8b3;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	6		01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	7		01	9d;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	8		01	8a1;8a2;8b1;8b2;14e;		1	40	40	2			2			2	
H4506	029	0	1	02	01	H4506_029_0	16	9		01	17a;		1	40	40	2			2			2	
H5008	009	0	1	02	01	H5008_009_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5008	009	0	1	02	01	H5008_009_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	2	Preventive and Renal Dialysis	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	001	0	1	02	01	H5211_001_0	9	3	Routine Eye Exams/Anti-Coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	14	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	14	2	Preventive/Renal Disease	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	002	0	1	02	01	H5211_002_0	14	3	Routine Eye Exams/Anti-Coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	9	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	9	2	Preventive and Renal Dialysis	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	003	0	1	02	01	H5211_003_0	9	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	11	1	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e;15;16b;17b;18a;	7b;9d;18a;	1	20	20	2			2			1	1500.00
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	11	2	Preventive and Renal Dialysis	01	12;14a;		2			2			2			2	
H5211	004	0	1	02	01	H5211_004_0	11	3	Routine Eye Exams/Anti-coagulation	11	8a1;8a2;17a;	17a;	1	0	20	2			2			1	1500.00
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	1	ASC Outpatient Surgery	01	9b;		2			1	0.00	250.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	10	Eyeglasses/Lenses after Cataract Surgery	01	17b;		1	50	50	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	11	Medicare Part B Rx Drugs	01	15;		1	50	50	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	2	Chiropractic Services-Routine Chiroprac.	11	7b;	7b;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	3	Preventive/Dental/Home Health/Renal Dial	01	6;12;14a;16b;		2			2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	4	Diabetes Training, OP Sub Abuse Training	01	9c;14d;14e;		2			1	0.00	75.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	5	Diagnostic,Lab,Therapy SNF	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	6	Primary Care Provider Visit	01	7a;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	7	Specialist, Foot, Hearing, Mental Health	11	7d;7e;7f;7g;7h;18a;	18a;	2			1	75.00	75.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	8	Vision & Routine Eye Exam	11	17a;	17a;	2			1	50.00	50.00	2			2	
H5211	007	0	1	02	01	H5211_007_0	10	9	Outpatient Hospital	01	9a;		1	0	50	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	12	1	Medicare Covered Preventive	01	14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	12	2	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H5211	008	0	1	02	01	H5211_008_0	12	3	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	11	1	Medicare Covered Preventive	01	14a;14d;14e;		2			2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	11	2	OOP-Hospital Inpatient and SNF Inclusive	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;17a;18a;	1	50	50	2			2			2	
H5211	009	0	1	02	01	H5211_009_0	11	3	Renal Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	007	0	1	02	01	H5253_007_0	6	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	1	Group 1	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	10	Group 10	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	11	Group 11	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;17a;18a;	7f;17a;18a;	2			1	70.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;15;16b;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	4	Group 4	01	14e;		1	40	40	1	70.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	35.00	70.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	6	Group 6	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	7	Group 7	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	035	0	1	02	01	H5253_035_0	4	9	Group 9	11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	7	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	7	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	7	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	043	0	1	02	01	H5253_043_0	7	5	Group 5	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;14d;15;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	2	Group 2	01	7a;8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	4	Group 4	11	7b;7d;7f;17a;18a;	7f;	2			1	45.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	5	Group 5	01	7g;		2			1	10.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	6	Group 6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	7		01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	8	Group 8	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	047	0	1	02	01	H5253_047_0	4	9	Group 9	01	14e;		1	40	40	1	45.00	45.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;14d;15;17b;	14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	10		01	14e;		1	40	40	1	30.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	2	Group 2	01	7a;		2			1	5.00	5.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	3	Group 3	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	5	Group 5	11	7b;7d;7f;17a;18a;	7f;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	6	Group 6	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	7	Group 7	01	7g;		2			1	5.00	30.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	048	0	1	02	01	H5253_048_0	4	9	Group 9	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	060	0	1	02	01	H5253_060_0	6	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	7	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	7	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	7	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	061	0	1	02	01	H5253_061_0	7	5	Group 5	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	7	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	7	2	Group 2	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	7	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	7	4	Group 4	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5253	064	0	1	02	01	H5253_064_0	7	5	Group 5	01	10a;		2			1	100.00	100.00	2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a;9b;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;	1	40	40	2			2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	10		01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	2	Group 2	01	5;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	3	Group 3	01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	4	Group 4	01	7e;7h;9c;		2			1	35.00	45.00	2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	5	Group 5	11	9d;	9d;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	6	Group 6	01	14a;		1	0	40	2			2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	7	Group 7	01	8b3;		2			1	21.00	21.00	2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	8	Group 8	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5253	078	0	1	02	01	H5253_078_0	5	9	Group 9	01	6;11a;		1	50	50	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	6	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	001	0	1	02	01	H5322_001_0	6	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	6	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	004	0	1	02	01	H5322_004_0	6	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	011	0	1	02	01	H5322_011_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5322	011	0	1	02	01	H5322_011_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5322	011	0	1	02	01	H5322_011_0	6	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5322	011	0	1	02	01	H5322_011_0	6	4	Group 4	01	10a;12;		1	20	20	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	028	0	1	02	01	H5322_028_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	029	0	1	02	01	H5322_029_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	4	1	Group 1	01	5;7e;7h;9c;		1	40	40	2			2			2	
H5322	030	0	1	02	01	H5322_030_0	4	2	Group 2	01	10a;		1	20	20	2			2			2	
H5410	018	0	1	02	01	H5410_018_0	5	1	30% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
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H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	9	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	4	2	
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H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	9	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
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H5576	017	1	1	02	01	H5576_017_1	9	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	550.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	2	Non Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	400.00	4	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	3	Non Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	4	Non Medicare Eye Wear	10		17b;	1	50	50	2			1	100.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	5	Non Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	6	ESRD	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	7	Ambulance	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H5576	017	2	1	02	01	H5576_017_2	9	8	Non-Medicare Comprehensive Dental	10		16b;	2			2			1	550.00	3	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	9	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	50	50	2			2			2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	9	2	Non-Medicare Preventive Dental	10		16a;	2			2			1	660.00	4	2	
H5576	018	1	1	02	01	H5576_018_1	9	3	Non Medicare Eye Exams	10		17a;	1	50	50	2			2			2	
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H5576	021	1	1	02	01	H5576_021_1	9	5	Non-Medicare Hearing Exams	10		18a;	2			2			1	40.00	3	2	
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H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	13	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
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H5591	006	1	1	02	01	H5591_006_1	13	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
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H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	13	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
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H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	13	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	006	2	1	02	01	H5591_006_2	13	9	9	01	9d;14d;14e;		2			2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	1	1	01	11c;12;15;17b;		1	20	20	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	10	10	01	8b3;		1	15	15	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	11	11	01	7a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	12	12	01	7e;7h;9c;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	2	2	01	8b1;8b2;11a;11b;		1	30	30	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	3	3	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;16b;17a;18a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	4	4	01	9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	5	5	01	9a;		2			1	0.00	375.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	6	6	01	10a;		2			1	175.00	175.00	2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	7	7	01	8a1;		1	0	15	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	8	8	01	8a2;		1	0	20	2			2			2	
H5591	006	3	1	02	01	H5591_006_3	14	9	9	01	9d;14d;14e;		2			2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	5	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	5	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	5	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	5	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	001	0	1	02	01	H5652_001_0	5	6	Group 6	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	002	0	1	02	01	H5652_002_0	4	6	Group 6	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	3	Group 3	11	8a2;12;17b;	17b;18b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	003	0	1	02	01	H5652_003_0	6	4	Group 4	01	10a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	3	Group 3	11	8a2;17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	004	0	1	02	01	H5652_004_0	6	6	Group 6	01	10a;		2			1	150.00	150.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	1	30	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	2	Group 2	01	14a;		1	0	30	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	3	Group 3	11	17b;	17b;	2			1	0.00	0.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	4	Group 4	01	7b;		1	50	50	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	5	Group 5	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	6	Group 6	01	8a2;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H5652	006	0	1	02	01	H5652_006_0	6	7	Group 7	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H5774	023	0	1	02	01	H5774_023_0	13	1	35% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;10b;16a;16b;18a;18b;	1	35	35	2			2			2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	4	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5774	809	0	1	02	01	H5774_809_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5817	025	0	1	02	01	H5817_025_0	8	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11b;11c;14a;14e;15;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H5817	025	0	1	02	01	H5817_025_0	8	2	$0 Copayment Group	01	7a;7g;14d;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H5817	025	0	1	02	01	H5817_025_0	8	3	SPC $0 - 20%	01	7d;		1	20	20	1	0.00	0.00	2			2	
H5854	806	0	1	02	01	H5854_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5854	806	0	1	02	01	H5854_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	7	1	Primary Care Office Visits	01	7a;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5859	001	0	1	02	01	H5859_001_0	7	2	Specialist Office Visits	01	7d;7e;		1	20	20	2			1	1000.00	3	2	
H5859	003	0	1	02	01	H5859_003_0	7	1	Primary Care Office Visits	01	7a;		2			1	25.00	25.00	1	5000.00	3	2	
H5859	003	0	1	02	01	H5859_003_0	7	2	Specialist Office Visits	01	7d;7e;		2			1	45.00	45.00	1	5000.00	3	2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	5		10		7b;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	8		01	7g;9a;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	1	1	02	01	H5883_001_1	6	9		01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	5		10		7b;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	8		01	7g;9a;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	2	1	02	01	H5883_001_2	5	9		01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	3		01	7a;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	5		10		7b;	2			1	20.00	40.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	7		01	5;		2			1	55.00	55.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	8		01	7g;9a;9b;16b;		2			1	0.00	175.00	2			2	
H5883	001	3	1	02	01	H5883_001_3	6	9		01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	6	1		11	6;8a2;9d;11c;14a;14d;14e;17b;	9d;14b;	2			2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	6	10		01	8b1;8b3;		2			1	20.00	100.00	2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	6	11		10		14c;	1	0	50	2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	6	12		01	11a;11b;15;		1	20	20	2			2			2	
H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	6	2		01	7b;8a1;12;		2			1	20.00	20.00	2			2	
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H5883	001	4	1	02	01	H5883_001_4	6	4		01	8b2;		2			1	25.00	25.00	2			2	
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H5883	010	0	1	02	01	H5883_010_0	9	1		11	6;8a2;14a;	14c;	2			2			2			2	
H5883	010	0	1	02	01	H5883_010_0	9	2		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H5883	010	0	1	02	01	H5883_010_0	9	3		01	10a;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	801	0	1	02	01	H5883_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H5883	805	0	1	02	01	H5883_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	9	1	$0	01	5;6;7a;7e;7g;7h;8a2;9d;11c;14a;14e;		2			2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	9	2	0%-20%	01	11a;11b;15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	001	0	1	02	01	H5943_001_0	9	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7f;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;12;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	9	1	$0	01	8a2;9d;11c;14a;14e;		2			2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	9	2	0%-20%	01	15;		1	0	20	2			2			2	
H5943	002	0	1	02	01	H5943_002_0	9	3	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;10a;14d;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H6801	006	0	1	02	01	H6801_006_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			2			2	
H6801	006	0	1	02	01	H6801_006_0	7	2	$40 Copay	01	7a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H6801	006	0	1	02	01	H6801_006_0	7	3	$0 Copay	01	14a;		2			1	0.00	0.00	2			2	
H6801	006	0	1	02	01	H6801_006_0	7	4	$300 Copay	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H6801	006	0	1	02	01	H6801_006_0	7	5	$65 Copay	01	7d;		2			1	65.00	65.00	2			2	
H6801	006	0	1	02	01	H6801_006_0	7	6	20%	01	11a;		1	20	20	2			2			2	
H7220	004	0	1	02	01	H7220_004_0	12	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	50	50	2			1	10000.00	3	2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	2	20% Coinsurance	01	11a;12;		1	20	20	2			2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	4	$225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H8133	012	0	1	02	01	H8133_012_0	8	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	2	20% Coinsurance	01	11a;12;		1	20	20	2			2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	4	$225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H8133	013	0	1	02	01	H8133_013_0	8	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	1	40% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11b;11c;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	40	40	2			2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	2	20% Coinsurance	01	11a;12;		1	20	20	2			2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	3	$60.00 Copay	01	7a;14a;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	4	$225.00 Copay	01	10a;		2			1	225.00	225.00	2			2	
H8133	014	0	1	02	01	H8133_014_0	8	5	$75.00 Copay	01	7d;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H8237	003	0	1	02	01	H8237_003_0	11	1	Out of Network	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	30	30	2			2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	1	$0 copay	01	8a1;8a2;9d;14a;14d;14e;17a;17b;		2			2			2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	2	20% coinsurance	01	9b;12;		1	20	20	2			2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	3	$40 copay	01	7a;7b;7e;7h;9c;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	4	$50 copay	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	5	$35-$50 copay	01	7g;		2			1	35.00	50.00	2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	6	$35 copay	10		17a;	2			1	35.00	35.00	2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	7	30% coinsurance	01	6;8b1;8b2;8b3;9a;11a;11b;15;		1	30	30	2			2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	8	$250 copay	01	10a;		2			1	250.00	250.00	2			2	
H8506	001	0	1	02	01	H8506_001_0	5	9	$0 or 30%	01	11c;		1	30	30	1	0.00	0.00	2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	1	Cardiac/Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;		2			1	10.00	10.00	2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	10	Zero Cost Sharing	11	5;9d;12;14a;17b;	14b;	2			2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	11	Eye Exams	11	17a;	17a;	1	0	20	2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	12	Dental	10		16a;	2			2			1	150.00	3	2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	13	Eyewear	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	14	Homehealth	01	6;		2			2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	15	Part B Rx	01	15;		2			2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	2	Chiropractic Services	01	7b;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	3	Standard Coinsurance	11	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a;9c;16b;18a;	18a;	1	20	20	2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	4	Outpatient Lab/Radiology/Hosp Services	01	8a1;8a2;8b2;8b3;		1	10	10	2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	5	ASC/Diag Radiological	01	8b1;9b;		1	20	20	2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	6	Ambulance	01	10a;		2			1	300.00	300.00	2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	7	DME	01	11a;11b;		1	20	20	2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	8	Diabetes/Kidney/Blood	11	11c;14d;14e;	9d;	2			2			2			2	
H8578	015	0	1	02	01	H8578_015_0	5	9	Supplemental Benefits	10		14c;	2			2			1	350.00	3	2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	801	0	1	02	01	H8578_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	802	0	1	02	01	H8578_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8578	803	0	1	02	01	H8578_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H8764	002	0	1	02	01	H8764_002_0	7	1	group 1	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;		2			2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	3	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H8764	801	0	1	02	01	H8764_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	1		01	7c;7i;		2			1	20.00	20.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	2		11	7d;7f;7g;17a;18a;	17a;	2			1	40.00	40.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	3		01	9a;9b;		2			1	325.00	325.00	2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	4		01	8b1;8b2;8b3;15;		1	20	20	2			2			2	
H9001	013	0	1	02	01	H9001_013_0	6	5		11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;9d;14d;14e;	9d;18a;	2			2			2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	1		01	7c;7i;		2			1	15.00	15.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	2		11	7d;7f;7g;17a;18a;	17a;	2			1	20.00	20.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	3		01	9a;9b;		2			1	200.00	200.00	2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	4		01	8b1;8b2;8b3;15;		1	20	20	2			2			2	
H9001	033	0	1	02	01	H9001_033_0	6	5		11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;9d;14d;14e;	9d;18a;	2			2			2			2	
H9001	804	0	1	02	01	H9001_804_0	1	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9001	804	0	1	02	01	H9001_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	11	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	11	2	Specialist	01	7d;17a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	11	3	Ambulance	01	10a;		2			1	40.00	250.00	2			2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	11	4	Routine Vision Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	1	45.00	3	2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	11	5	Routine Vision Hardware	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	024	0	1	02	01	H9047_024_0	11	6	All other services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17b;18a;	9d;14b;	1	20	20	2			2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	2	Specialist	01	7d;17a;		2			1	40.00	40.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2			1	40.00	250.00	2			2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	4	Routine Vision Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	1	45.00	3	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	5	Routine Vision Hardware	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	035	0	1	02	01	H9047_035_0	8	6	All other services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17b;18a;	9d;14b;	1	20	20	2			2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	11	1	PCP	01	7a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	11	2	Specialist	01	7d;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	11	3	Ambulance	01	10a;		2			1	40.00	300.00	2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	11	4	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	11	5	All other services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17b;18a;	9d;14b;	1	30	30	2			2			2	
H9047	037	0	1	02	01	H9047_037_0	11	6	Eye Exam	01	17a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	2	Specialist	01	7d;17a;		2			1	50.00	50.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	3	Ambulance	01	10a;		2			1	30.00	150.00	2			2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	4	Routine Vision Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	1	45.00	3	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	5	Routine Vision Hardware	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	038	0	1	02	01	H9047_038_0	10	6	All other services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e;15;16b;17b;18a;	9d;14b;	1	20	20	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	1	PCP	01	7a;		2			1	45.00	45.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	2	Specialist	01	7d;		2			1	60.00	60.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	3	Ambulance	01	10a;		2			1	40.00	300.00	2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	4	Routine Vision Exam	10		17a;	2			1	25.00	25.00	1	45.00	3	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	5	Routine Vision Hardware	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	6	Dialysis	01	12;		1	20	20	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	7	All other services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e;15;16b;17b;18a;	9d;14b;	1	30	30	2			2			2	
H9047	039	0	1	02	01	H9047_039_0	11	8	Eye Exam	01	17a;		2			1	75.00	75.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	2	Dialysis	01	12;		1	10	10	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	4	Preventive Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	5	Specialty Visits	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	6	All other services	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;11c;15;17b;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	7	Routine Vision Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	1	45.00	3	2	
H9047	805	0	1	02	01	H9047_805_0	8	8	Routine Vision Hardware	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	1	PCP	01	7a;		2			1	30.00	30.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	2	Dialysis	01	12;		1	10	10	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	3	Ambulance	01	10a;		2			1	25.00	50.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	4	Preventive Services	11	14a;14d;14e;	14b;	2			2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	5	Specialty Visits	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2			1	35.00	35.00	2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	6	All other services	11	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;11a;11b;11c;15;17b;	9d;	1	20	20	2			2			2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	7	Routine Vision Exam	10		17a;	2			1	20.00	20.00	1	45.00	3	2	
H9047	809	0	1	02	01	H9047_809_0	8	8	Routine Vision Hardware	10		17b;	2			2			1	100.00	2	2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	7	1	30 Copay	11	7a;7b;14a;	7b;14b;	2			1	30.00	30.00	2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	7	2	60 copay	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;17a;18a;	17a;18a;	2			1	60.00	60.00	2			2	
H9096	003	0	1	02	01	H9096_003_0	7	3	Coinsurance	11	6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;	13d;	1	30	30	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	804	0	1	02	01	H9096_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	805	0	1	02	01	H9096_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	2	1		01	6;14a;		1	0	0	2			2			2	
H9096	806	0	1	02	01	H9096_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9c;9d;10a;11a;11b;11c;12;14d;14e;15;16b;17a;17b;18a;		1	20	20	2			2			2	
H9730	002	0	1	02	01	H9730_002_0	4	1	Group 1	01	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a;9b;9d;10a;11b;11c;14d;14e;15;		1	35	35	2			2			2	
