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H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	5	7	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;9d;11c;		2		1	20	20	2			2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	5	8	$50	01	7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H0111	001	0	1	04	01	H0111_001_0	5	9	30%	01	8b2;		2		1	30	30	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	1	20%-50%	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e6;15;		2		1	20	50	2			2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	10	Outpatient Hospital/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	400.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	11	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	12	OTC	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	13	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	14	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	50	50	1	0.00	40.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	15	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	50	50	1	40.00	40.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	2	PCP	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	4	$40	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	5	Labs and Xrays	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	6	Other Healthcare Prof	01	7g;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	7	Diagnostic Proc/Test	01	8a1;14e5;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	8	$0	11	9d;14a;14e2;14e4;	13c;14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0111	002	0	1	04	01	H0111_002_0	4	9	Diagnostic Radiology	01	8b1;14e3;		2		2			1	0.00	300.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	1	50%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;10a1;10a2;14d;14e1;14e3;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	2	20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	3	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	4	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	5	TruHearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	6	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	7	$0	11	6;8a2;9d;14a;14e2;14e4;	13c;14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	8	TruHearing Exam	11	18a;	18a;	2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H0270	001	0	1	04	01	H0270_001_0	3	9	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;17b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	3	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	002	0	1	04	01	H0271_002_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	003	0	1	04	01	H0271_003_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	003	0	1	04	01	H0271_003_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	003	0	1	04	01	H0271_003_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	003	0	1	04	01	H0271_003_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	003	0	1	04	01	H0271_003_0	3	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	003	0	1	04	01	H0271_003_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	100.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;17b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	3	2	Group 2	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	3	3	Group 3	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	3	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	004	0	1	04	01	H0271_004_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	70.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;17b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	5	Group 5	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	005	0	1	04	01	H0271_005_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	170.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	5	Group 5	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	006	0	1	04	01	H0271_006_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	4	5	Group 5	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	007	0	1	04	01	H0271_007_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	008	0	1	04	01	H0271_008_0	3	6	Group 6	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	13c;13d;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	010	0	1	04	01	H0271_010_0	3	6	Group 6	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	1	Group 1	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	13c;13d;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	011	0	1	04	01	H0271_011_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	012	0	1	04	01	H0271_012_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	012	0	1	04	01	H0271_012_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	012	0	1	04	01	H0271_012_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	012	0	1	04	01	H0271_012_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	012	0	1	04	01	H0271_012_0	4	5	Group 5	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	012	0	1	04	01	H0271_012_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	013	0	1	04	01	H0271_013_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	013	0	1	04	01	H0271_013_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	013	0	1	04	01	H0271_013_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	013	0	1	04	01	H0271_013_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	013	0	1	04	01	H0271_013_0	4	5	Group 5	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	013	0	1	04	01	H0271_013_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0271	014	0	1	04	01	H0271_014_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;17b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0271	014	0	1	04	01	H0271_014_0	4	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0271	014	0	1	04	01	H0271_014_0	4	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0271	014	0	1	04	01	H0271_014_0	4	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0271	014	0	1	04	01	H0271_014_0	4	5	Group 5	11	8a2;17b;	13d;14c4;14c7;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0271	014	0	1	04	01	H0271_014_0	4	6	Group 6	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0292	001	0	1	01	01	H0292_001_0	3	1														
H0292	002	0	1	01	01	H0292_002_0	4	1														
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	1	Group 1	01	7d;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	10	Group 10	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;9d;13c;13d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2		2			1	40.00	100.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	14	Group 14	11	7a;7g;18a;	18a;	2		2			1	10.00	45.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	2	Group 2	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	15.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	7	Group 7	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	14.00	2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	8	Group 8	01	8a1;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	002	0	1	04	01	H0294_002_0	3	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	10	Group 10	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14b;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	335.00	335.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	15	Group 15	01	8b1;8b2;		2		2			1	40.00	100.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	2	Group 2	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	5	Group 5	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	7	Group 7	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	14.00	2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	8	Group 8	01	8a1;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	004	0	1	04	01	H0294_004_0	3	9	Group 9	11	7a;7g;18a;	18a;	2		2			1	15.00	50.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	1	Group 1	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	10	Group 10	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;9d;13d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2		2			1	60.00	150.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	14	Group 14	11	7a;7g;18a;	18a;	2		2			1	15.00	50.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	2	Group 2	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	5	Group 5	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	7	Group 7	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	14.00	2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	8	Group 8	01	8a1;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	010	0	1	04	01	H0294_010_0	4	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	10	Group 10	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14b;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	14	Group 14	01	8b1;8b2;		2		2			1	60.00	150.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	15	Group 15	11	7a;18a;	18a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	2	Group 2	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	5	Group 5	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	7	Group 7	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	14.00	2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	8	Group 8	01	8a1;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	011	0	1	04	01	H0294_011_0	4	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	15.00	45.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	1	Group 1	11	7c;7d;7f;7i;	7f;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	10	Group 10	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;	9d;13d;14b;14c4;14c7;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	13	Group 13	01	8b1;8b2;		2		2			1	60.00	125.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	14	Group 14	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	2	Group 2	11	6;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	4	Group 4	01	3-1;3-2;3-3;7b;8a1;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	5	Group 5	11	7a;7g;18a;	18a;	2		2			1	10.00	30.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	15.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	7	Group 7	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	14.00	2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	8	Group 8	01	11a;11b;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	012	0	1	04	01	H0294_012_0	4	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	10	Group 10	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14b;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	13	Group 13	01	9a1;9a2;9b;10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	14	Group 14	01	8b1;8b2;		2		2			1	60.00	150.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	15	Group 15	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	2	Group 2	11	7a;18a;	18a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	3	Group 3	01	5;6;		2		1	50	50	1	55.00	55.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	5	Group 5	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	20.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	7	Group 7	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	14.00	2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	8	Group 8	01	8a1;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H0294	014	0	1	04	01	H0294_014_0	2	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	15.00	45.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	10		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	3		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	5		01	11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	7		01	14a;		2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H0473	001	0	1	04	01	H0473_001_0	4	9		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	1		11	6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;16b;17a;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	10		01	10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	11		01	11c;		2		1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	12		10		13a;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	13		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	2		01	8a2;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	3		01	8b1;9a1;		2		2			1	0.00	225.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	4		01	3-1;3-2;8b2;8b3;		2		2			1	0.00	30.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	5		01	8a1;9c;		2		2			1	0.00	90.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	6		01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	7		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	8		01	3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H0473	002	0	1	04	01	H0473_002_0	5	9		01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	2	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	004	0	1	04	01	H0710_004_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	180.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	005	0	1	04	01	H0710_005_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	365.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	2	Group 2	11	8a2;12;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H0710	007	0	1	04	01	H0710_007_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	280.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	008	0	1	04	01	H0710_008_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	009	0	1	04	01	H0710_009_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	010	0	1	04	01	H0710_010_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	185.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	2	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	2	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	012	0	1	04	01	H0710_012_0	2	7	Group 7	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	013	0	1	04	01	H0710_013_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	200.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	015	0	1	04	01	H0710_015_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	016	0	1	04	01	H0710_016_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	240.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	017	0	1	04	01	H0710_017_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	175.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	020	0	1	04	01	H0710_020_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	120.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	2	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	2	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	026	0	1	04	01	H0710_026_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	185.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	027	0	1	04	01	H0710_027_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	380.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	030	0	1	04	01	H0710_030_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	031	0	1	04	01	H0710_031_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	370.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	5	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	5	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	5	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	032	0	1	04	01	H0710_032_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	455.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	033	0	1	04	01	H0710_033_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	185.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	034	0	1	04	01	H0710_034_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	370.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c5;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	035	0	1	04	01	H0710_035_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	290.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	5	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	5	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	5	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	036	0	1	04	01	H0710_036_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	400.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H0710	037	0	1	04	01	H0710_037_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	038	0	1	04	01	H0710_038_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	185.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	039	0	1	04	01	H0710_039_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H0710	040	0	1	04	01	H0710_040_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	040	0	1	04	01	H0710_040_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	130.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H0710	041	0	1	04	01	H0710_041_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	185.00	2			1	0.00	0.00	2	
H0710	042	0	1	04	01	H0710_042_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
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H1036	259	0	1	01	01	H1036_259_0	3	1														
H1036	261	0	1	01	01	H1036_261_0	3	1														
H1036	262	0	1	01	01	H1036_262_0	3	1														
H1036	263	0	1	01	01	H1036_263_0	5	1														
H1036	264	0	1	01	01	H1036_264_0	3	1														
H1036	265	1	1	01	01	H1036_265_1	4	1														
H1036	265	2	1	01	01	H1036_265_2	4	1														
H1036	266	0	1	01	01	H1036_266_0	4	1														
H1036	267	0	1	01	01	H1036_267_0	4	1														
H1036	268	0	1	01	01	H1036_268_0	4	1														
H1036	269	0	1	01	01	H1036_269_0	5	1														
H1036	270	0	1	01	01	H1036_270_0	5	1														
H1036	271	0	1	01	01	H1036_271_0	5	1														
H1036	275	1	1	01	01	H1036_275_1	5	1														
H1036	275	2	1	01	01	H1036_275_2	5	1														
H1036	276	0	1	01	01	H1036_276_0	5	1														
H1036	277	0	1	01	01	H1036_277_0	5	1														
H1036	278	0	1	01	01	H1036_278_0	5	1														
H1100	001	0	1	04	01	H1100_001_0	5	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1100	001	0	1	04	01	H1100_001_0	5	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1100	001	0	1	04	01	H1100_001_0	5	3	20%	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H1100	001	0	1	04	01	H1100_001_0	5	4	0%	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	0	0	2			2	
H1100	001	0	1	04	01	H1100_001_0	5	5	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H1100	001	0	1	04	01	H1100_001_0	5	6	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
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H1248	001	0	1	04	01	H1248_001_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H1248	002	0	1	04	01	H1248_002_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H1248	003	0	1	04	01	H1248_003_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H1248	004	0	1	04	01	H1248_004_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H1248	005	0	1	04	01	H1248_005_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H1248	006	0	1	04	01	H1248_006_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c4;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H1248	801	0	1	04	01	H1248_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1248	801	0	1	04	01	H1248_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1248	802	0	1	04	01	H1248_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1248	802	0	1	04	01	H1248_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1248	803	0	1	04	01	H1248_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1248	803	0	1	04	01	H1248_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	10	Group 10	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	100.00	170.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	30.00	70.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	14	Group 14	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	2	Group 2	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	50.00	60.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	001	0	1	04	01	H1278_001_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	10	Group 10	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	100.00	170.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	30.00	70.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	14	Group 14	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	2	Group 2	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	50.00	60.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	002	0	1	04	01	H1278_002_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	13	Group 13	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	20.00	30.00	2	
H1278	003	0	1	04	01	H1278_003_0	6	9	Group 9	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	13	Group 13	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	20.00	30.00	2	
H1278	004	0	1	04	01	H1278_004_0	6	9	Group 9	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	10	Group 10	11	9d;	9d;13c;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	13	Group 13	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	20.00	30.00	2	
H1278	005	0	1	04	01	H1278_005_0	6	9	Group 9	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	1	No Cost Share	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;		2		2			2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	10	Eye Exams	10		17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	11	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			1	100.00
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	12	OTC	10		13b;	1	60.00	2			2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	13	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	2	$30 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	3	Ambulance $175 Copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	4	30% Coinsurance	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	5	20% Coinsurance	01	6;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	6	25% Coinsurance	11	5;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;9d;16b;	9d;	2		1	25	25	2			2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	7	Vision Eyewear	10		17b;	1	100.00	2			1	35.00	35.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	8	$0 to $10 Copayment	10		14c1;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	10.00	2	
H1302	004	0	1	04	01	H1302_004_0	4	9	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H1304	001	0	1	04	01	H1304_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	002	0	1	04	01	H1304_002_0	8	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1304	002	0	1	04	01	H1304_002_0	8	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	002	0	1	04	01	H1304_002_0	8	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H1304	002	0	1	04	01	H1304_002_0	8	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H1304	002	0	1	04	01	H1304_002_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	9	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	9	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	9	4	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;16a;16b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	9	5	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	9	6	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H1304	004	0	1	04	01	H1304_004_0	9	7	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	7	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	7	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	7	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H1304	008	0	1	04	01	H1304_008_0	7	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	8	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	8	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	8	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	8	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H1304	009	0	1	04	01	H1304_009_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	9	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	9	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	9	4	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;16a;16b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	9	5	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	9	6	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H1304	010	0	1	04	01	H1304_010_0	9	7	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H1304	803	0	1	04	01	H1304_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1304	803	0	1	04	01	H1304_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1304	804	0	1	04	01	H1304_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1304	805	0	1	04	01	H1304_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1304	805	0	1	04	01	H1304_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1304	806	0	1	04	01	H1304_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1304	806	0	1	04	01	H1304_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	1	1	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14a;16b;17a;17b;18a;	14b;14c12;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	10	10	10		13a;14c2;14c4;14c16;14c17;	2		2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	11	11	10		18a;18b;	2		2			1	595.00	895.00	2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	12	12	10		14c7;	2		1	0	30	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	13	13	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	2	2	01	6;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	3	3	01	8a1;		2		1	0	15	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	4	4	01	8a2;		2		1	0	20	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	5	5	01	14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	6	6	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	7	7	01	7a;		2		1	30	30	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	8	8	01	8b3;		2		1	15	15	2			2	
H1365	001	0	1	04	01	H1365_001_0	8	9	9	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	1	1	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14a;16b;17a;17b;18a;	14b;14c12;17a;	2		1	30	30	2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	10	10	10		13a;14c2;14c4;14c16;14c17;	2		2			2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	11	11	10		18a;18b;	2		2			1	595.00	895.00	2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	12	12	10		14c7;	2		1	0	30	2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	13	13	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	2	2	01	6;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	3	3	01	8a1;		2		1	0	15	2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	4	4	01	8a2;		2		1	0	20	2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	5	5	01	14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	6	6	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	7	7	01	7a;		2		1	30	30	2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	8	8	01	8b3;		2		1	15	15	2			2	
H1365	002	0	1	04	01	H1365_002_0	7	9	9	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
H1365	802	0	1	04	01	H1365_802_0	4	1	1	01	6;14a;		2		2			2			2	
H1365	802	0	1	04	01	H1365_802_0	4	2	2	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1365	803	0	1	04	01	H1365_803_0	4	1	1	01	6;14a;		2		2			2			2	
H1365	803	0	1	04	01	H1365_803_0	4	2	2	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	2	Vision Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	3	Preventive Dental	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	4	Hearing Aid	10		18b;	2		2			2			2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	6	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	7	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H1393	001	0	1	04	01	H1393_001_0	11	8	Air Ambulance	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	10	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	11	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	12	Air Ambulance	01	10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	2	Vision Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	3	Vision Eyewear	10		17b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	6	Hearing Aid	10		18b;	2		2			2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	7	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	30	75	2			2	
H1393	002	0	1	04	01	H1393_002_0	11	9	Transportation	10		10b;	2		2			2			2	
H1468	007	0	1	01	01	H1468_007_0	5	1														
H1468	013	0	1	01	01	H1468_013_0	5	1														
H1468	014	0	1	01	01	H1468_014_0	5	1														
H1468	016	0	1	01	01	H1468_016_0	5	1														
H1468	017	0	1	01	01	H1468_017_0	7	1														
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	2	Group 2	11	9d;	9d;13d;14c7;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	3	Group 3	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	6	Group 6	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	7	Group 7	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H1537	004	0	1	04	01	H1537_004_0	3	9	Group 9	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H1537	801	0	1	04	01	H1537_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	801	0	1	04	01	H1537_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	802	0	1	04	01	H1537_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	802	0	1	04	01	H1537_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	803	0	1	04	01	H1537_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	803	0	1	04	01	H1537_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	804	0	2	04	01	H1537_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	804	0	2	04	01	H1537_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	805	0	2	04	01	H1537_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	805	0	2	04	01	H1537_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	806	0	2	04	01	H1537_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	806	0	2	04	01	H1537_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	807	0	1	04	01	H1537_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	807	0	1	04	01	H1537_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	808	0	1	04	01	H1537_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	808	0	1	04	01	H1537_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	809	0	1	04	01	H1537_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	809	0	1	04	01	H1537_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	816	0	1	04	01	H1537_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	816	0	1	04	01	H1537_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	817	0	1	04	01	H1537_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	817	0	1	04	01	H1537_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	823	0	1	04	01	H1537_823_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	823	0	1	04	01	H1537_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1537	824	0	1	04	01	H1537_824_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1537	824	0	1	04	01	H1537_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	3	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	4	0%-45% Tier (14a)	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	5	0% - 20% Tier	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	6	OTC $50 each month	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	7	0%	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	8	20%	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	004	0	1	04	01	H1608_004_0	3	9	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	1	45% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	3	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	4	0%-45% Tier	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	5	20% 11a and 11b	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	6	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	7	0%	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	8	OTC $50 each month	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	007	0	1	04	01	H1608_007_0	3	9	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	1	45% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	3	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	4	0%-45% Tier	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	5	20% 11a and 11b	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	6	OTC $50 each month	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	7	0%	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	8	0% - 20% Tier	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	008	0	1	04	01	H1608_008_0	3	9	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	1	40% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	3	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	4	0%-40% Tier (14a)	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	5	0% - 20% Tier	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	6	OTC $20 each month	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	7	0%	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	012	0	1	04	01	H1608_012_0	5	8	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	1	OON Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	3	OON Supplemental Benefits 14c	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	4	$0 Cost Share	10		13c;16a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	5	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	6	14d Kidney Disease Education	01	14d;		2		1	0	0	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	7	11C Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	8	Acupuncture	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H1608	013	0	1	04	01	H1608_013_0	3	9	50% Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	1	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;	2		1	45	45	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	2	OON No cost share	11	6;14e6;	10b;16a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	3	OON 14c Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	4	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	5	20% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	6	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	7	50% Comp Dental	01	16b;		2		1	50	50	2			2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	8	$0 Cost Share	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	016	0	1	04	01	H1608_016_0	3	9	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	1	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;	2		1	45	45	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	2	OON No cost share	11	6;14e6;	10b;16a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	3	OON 14c Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	4	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	5	20% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	6	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	7	50% Comp Dental	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	8	$0 Cost Share	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	017	0	1	04	01	H1608_017_0	3	9	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	1	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	2	OON No Cost Share	11	6;14e6;	10b;16a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	3	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;	2		1	45	45	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	4	OON 14c Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	6	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	7	50% Comp Dental	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	8	$0 Copay	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	018	0	1	04	01	H1608_018_0	3	9	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	1	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	330.00	330.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	2	OON No cost share	11	6;14e6;	10b;16a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	3	OON 50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	4	OON 14c Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	6	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	7	50% Comp Dental	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	8	$0 Copay	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	021	0	1	04	01	H1608_021_0	3	9	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	1	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	2	OON No cost share	11	6;14e6;	10b;16a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	3	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;	2		1	45	45	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	4	OON 14c Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	6	11 c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	7	50% Comp Dental	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	8	$0 Copay	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	024	0	1	04	01	H1608_024_0	3	9	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	1	20% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	20	20	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	2	30% Coinsurance OON	01	11a;11b;12;		2		1	30	30	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	4	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;14e6;18a;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	5	0-20% OON	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	7	50% Comprehensive Dental (Non Medicare)	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	8	30% Preventive Dental (Non Medicare)	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	026	0	1	04	01	H1608_026_0	3	9	OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	1	20% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	20	20	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	2	30% Coinsurance OON	01	11a;11b;12;		2		1	30	30	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	4	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;14e6;18a;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	5	0-20% OON	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	6	$200 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	7	50% Comprehensive Dental (Non Medicare)	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	8	30% Preventive Dental (Non Medicare)	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	027	0	1	04	01	H1608_027_0	2	9	OTC	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	10	25% Coins Group	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	3	$40 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	028	0	1	04	01	H1608_028_0	3	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	1	30% Coins Medicare Covered Benefit	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;14e1;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	2	Diabetic Supplies and Services Group	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	3	45% Coinsurance Group	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	4	0%	01	6;		2		1	0	0	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	6	$0	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	7	Preventive	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	8	Non-Medicare 30%	10		7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H1608	029	0	1	04	01	H1608_029_0	2	9	OON with separate office visit cost	01	14e2;		2		1	30	30	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;	9d;17a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	2	45% Coinsurance OON	01	5;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	3	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;14e6;18a;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	4	20% Coinsurance OON	11	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;11a;11b;	7f;14b;	2		1	20	20	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	5	0-20% Coinsurance OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	6	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	7	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H1608	031	0	1	04	01	H1608_031_0	2	8	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	1	OON Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	3	OON Supplemental Benefits 14c	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	4	$0 Cost Share	10		13c;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	5	14D Kidney Disease Education	01	14d;		2		1	0	0	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	6	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	7	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	035	0	1	04	01	H1608_035_0	3	8	50% Comp Dental	01	16b;		2		1	50	50	2			2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	1	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	335.00	335.00	2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	2	OON No cost share	11	6;14e6;	10b;16a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	3	OON 45% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;17a;17b;18a;	9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;	2		1	45	45	2			2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	4	OON 14c Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	5	OON 20% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	6	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	7	50% Comp Dental	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	8	$0 Copay	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	036	0	1	04	01	H1608_036_0	3	9	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	1	45% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	3	20% Tier	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	4	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	5	0% Tier	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	6	OTC $50 each month	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	7	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	8	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	037	0	1	04	01	H1608_037_0	3	9	0% 45% 14a	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	4	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	5	0% Tier	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	6	OTC $50 Monthly	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	7	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	8	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	038	0	1	04	01	H1608_038_0	3	9	0% - 50% 14a	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	1	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;9d;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	10	$100 copay	01	5;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	11	$500 copay	01	9a1;9b;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	12	$20 copay	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	13	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	14	$550 copay	01	9a2;		2		2			1	550.00	550.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	15	0% coinsurance OON Supplemental 14c	11	14d;14e6;	10b;14c1;14c4;14c7;16a;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	3	OON 14a Preventive Benefit	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	4	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	5	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	6	45% coinsurance	11	7g;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	7	50% coinsurance	11	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;16b;	16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	8	20% coinsurance	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H1608	039	0	1	04	01	H1608_039_0	3	9	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	2	$0 OON	11	6;14d;18a;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	4	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	6	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	7	$275 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H1608	040	0	1	04	01	H1608_040_0	2	8	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	2	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	4	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	6	$0 Copayment OON	11	6;14d;18a;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	7	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H1608	041	0	1	04	01	H1608_041_0	2	8	20% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	35	35	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	3	20% Tier	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	4	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	5	0% Tier	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	6	OTC $50 monthly	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	7	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	8	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	043	0	1	04	01	H1608_043_0	3	9	0% - 35% 14a	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	1	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;14d;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	10	$100 copay	01	5;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	11	$500 copay	01	9a1;9b;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	12	$20 copay	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	13	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	14	$550 copay	01	9a2;		2		2			1	550.00	550.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	15	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	3	$0-$50	01	14a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	4	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	5	0% coinsurance	11	14e6;	10b;14c1;14c4;14c7;16a;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	6	45% coinsurance	11	14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	7	50% coinsurance	11	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;16b;	16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	8	20% coinsurance	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H1608	047	0	1	04	01	H1608_047_0	3	9	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	1	40% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;	2		1	40	40	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	3	0% 14c Tier	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	4	0%-40% Tier (14a)	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	5	0% - 20% Tier	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	6	OTC $50 each month	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	7	0%	11	14d;	13c;16a;16b;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	048	0	1	04	01	H1608_048_0	3	8	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	1	$50 copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;	7f;9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	10	$500 copay	01	9a1;9b;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	11	20% coinsurance	01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	12	$20 acupuncture	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	13	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	14	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	3	$0-$50	01	14a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e6;	14c1;14c4;14c7;16a;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	5	50% coinsurance	11	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;16b;17a;17b;18a;	16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	6	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	7	45% coinsurance	11	9a2;14e1;14e2;15;	14b;14c2;14c3;14c9;14c12;	2		1	45	45	2			2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	8	$100 copay	01	5;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H1608	050	0	1	04	01	H1608_050_0	3	9	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	1	45% Coinsurance	11	3-1;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a2;9b;9c;9d;12;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	7f;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	3	0%-45%	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	5	30% coinsurance	01	3-2;8b2;9a1;11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	6	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	7	50% coinsurance	01	16b;		2		1	50	50	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	8	0% coinsurance	11	6;14d;14e6;	14c1;14c4;14c7;16a;	2		1	0	0	2			2	
H1608	051	0	1	04	01	H1608_051_0	3	9	18a Hearing Aids	10		18b;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	801	0	1	04	01	H1608_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	802	0	1	04	01	H1608_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	814	0	1	04	01	H1608_814_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	814	0	1	04	01	H1608_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	815	0	1	04	01	H1608_815_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	815	0	1	04	01	H1608_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	816	0	1	04	01	H1608_816_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	816	0	1	04	01	H1608_816_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	817	0	1	04	01	H1608_817_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	817	0	1	04	01	H1608_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	818	0	1	04	01	H1608_818_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	818	0	1	04	01	H1608_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	819	0	1	04	01	H1608_819_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	819	0	1	04	01	H1608_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	822	0	1	04	01	H1608_822_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	822	0	1	04	01	H1608_822_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	823	0	1	04	01	H1608_823_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	823	0	1	04	01	H1608_823_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1608	824	0	1	04	01	H1608_824_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1608	824	0	1	04	01	H1608_824_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	1	Cardiac/Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	10	Part B Rx	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	11	Dental Comp (Medicare cov)	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	12	Eye Exams, Hearing	11	17a;17b;18a;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	13	Outpatient	01	9a1;9a2;9b;9c;9d;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	14	Xrays/Diag Proc/Labs/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	15	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	2	PCP, Chiro, OT, PT, SLP, MH, Psychiatric	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	4	Home Health	01	6;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	7	DME/Prosthetics/Diabetic	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	8	ESRD	01	12;		2		1	40	40	2			2	
H1659	001	0	1	04	01	H1659_001_0	6	9	Preventive/Kidney Ed/Diabetes Ed	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	1	Cardiac/Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	10	Dental Comp (Medicare Cov)	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	11	Eye Exams, Hearing	11	17a;17b;18a;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	12	Outpatient	01	9a1;9a2;9b;9c;9d;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	13	Xrays/Diag Proc/Labs/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	14	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	2	PCP, Chiro, OT, PT, SLP, MH, Psychiatric	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	4	Home Health	01	6;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	6	DME/Prosthetics/Diabetic	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	7	ESRD	01	12;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	8	Preventive/Kidney Ed/Diabetes Ed	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	40	40	2			2	
H1659	002	0	1	04	01	H1659_002_0	6	9	Part B Rx	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	1	Cardiac/Pulmonary Rehab	01	3-1;3-2;3-3;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	10	Dental Comp (Medicare Cov)	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	11	Eye Exams, Hearing	11	17a;17b;18a;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	12	Outpatient	01	9a1;9a2;9b;9c;9d;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	13	Xrays/Diag Proc/Labs/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	14	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	2	PCP, Chiro, OT, PT, SLP, MH, Psychiatric	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	3	Partial Hospitalization	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	4	Home Health	01	6;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	6	DME/Prosthetics/Diabetic	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	7	ESRD	01	12;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	8	Preventive/Kidney Ed/Diabetes Ed	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	40	40	2			2	
H1659	003	0	1	04	01	H1659_003_0	7	9	Part B Rx	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	2	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;16b;	2		2			2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	5	$0 copay	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	6	30%	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	7	Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H1666	001	0	1	04	01	H1666_001_0	7	8	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	11	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	2	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	5	$0 copay	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	6	30%	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	7	Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	8	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H1666	002	0	1	04	01	H1666_002_0	7	9	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	2	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	5	$0 copay	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	6	30%	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	7	Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	8	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H1666	003	0	1	04	01	H1666_003_0	7	9	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	70	70	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	11	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	11	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	11	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	11	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	11	5	30	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H1666	004	0	1	04	01	H1666_004_0	11	6	Eye Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	7	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	7	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;16a;	2		2			2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	7	5	30	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H1666	005	0	1	04	01	H1666_005_0	7	6	Eye exam	10		17a;	2		2			2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	7	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	7	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	7	5	30	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H1666	006	0	1	04	01	H1666_006_0	7	6	Eye exam	10		17a;	2		2			2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	7	2	$300  Copay	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	7	4	0 Copay/ 0 Coinsurance	10		14c4;14c7;16a;	2		2			2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	7	5	30	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H1666	008	0	1	04	01	H1666_008_0	7	6	Eye exam	10		17a;	2		2			2			2	
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	3	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	801	0	1	04	01	H1666_801_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	803	0	1	04	01	H1666_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	3	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	805	0	1	04	01	H1666_805_0	3	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	807	0	2	04	01	H1666_807_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	807	0	2	04	01	H1666_807_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1666	808	0	2	04	01	H1666_808_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1666	808	0	2	04	01	H1666_808_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	1	#1 Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	10	#10 - 30% OON	01	11a;11b;11c;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	11	#11 - $50 OON	11	17a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	2	#2 Preventative/Education/Training	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	3	#3 - 40% OON	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;16b;17b;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	4	#4  PCP and Lab Services	01	7a;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	5	#5 Other Health Care Professionals	01	7g;		2		2			1	15.00	60.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	6	#6 Specialist and PT/OT/SP	11	5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;18a;	18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	7	#7 Chiropractic	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	8	#8 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H1846	004	0	1	04	01	H1846_004_0	5	9	#9 Air Ambulance	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1846	801	0	1	04	01	H1846_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1846	802	0	1	04	01	H1846_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H1846	802	0	1	04	01	H1846_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H1951	013	0	1	01	01	H1951_013_0	3	1														
H1951	024	0	1	01	01	H1951_024_0	3	1														
H1951	028	0	1	01	01	H1951_028_0	3	1														
H1951	030	0	1	01	01	H1951_030_0	2	1														
H1951	032	0	1	01	01	H1951_032_0	4	1														
H1951	033	0	1	01	01	H1951_033_0	4	1														
H1951	034	0	1	01	01	H1951_034_0	4	1														
H1951	038	0	1	01	01	H1951_038_0	4	1														
H1951	039	0	1	01	01	H1951_039_0	3	1														
H1951	041	0	1	01	01	H1951_041_0	4	1														
H1951	044	0	1	01	01	H1951_044_0	4	1														
H1951	047	1	1	01	01	H1951_047_1	3	1														
H1951	047	2	1	01	01	H1951_047_2	3	1														
H1951	048	1	1	01	01	H1951_048_1	3	1														
H1951	048	2	1	01	01	H1951_048_2	3	1														
H1951	049	1	1	01	01	H1951_049_1	3	1														
H1951	049	2	1	01	01	H1951_049_2	3	1														
H1951	049	3	1	01	01	H1951_049_3	3	1														
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	12	Group 12	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	13	Group 13	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	14	Group 14	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	15	Group 15	10		14c7;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	4	Group 4	01	7g;		2		2			1	35.00	50.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2001	001	0	1	04	01	H2001_001_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	30.00	45.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	15	Group 15	10		14c7;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2001	010	0	1	04	01	H2001_010_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	1	Group 1	01	7a;7g;		2		2			1	20.00	65.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	10	Group 10	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	11	Group 11	10		14c7;	2		2			1	0.00	65.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	13	Group 13	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	14	Group 14	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;10a2;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	21.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	6	Group 6	01	5;6;		2		1	50	50	1	75.00	75.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	7	Group 7	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	8	Group 8	01	12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2001	017	0	1	04	01	H2001_017_0	3	9	Group 9	11	9d;	9d;13d;14c4;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	816	0	1	04	01	H2001_816_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	817	0	1	04	01	H2001_817_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	818	0	1	04	01	H2001_818_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	818	0	1	04	01	H2001_818_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	819	0	2	04	01	H2001_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	819	0	2	04	01	H2001_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	820	0	2	04	01	H2001_820_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	820	0	2	04	01	H2001_820_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	821	0	2	04	01	H2001_821_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	821	0	2	04	01	H2001_821_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	822	0	1	04	01	H2001_822_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	822	0	1	04	01	H2001_822_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	823	0	1	04	01	H2001_823_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	823	0	1	04	01	H2001_823_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	824	0	1	04	01	H2001_824_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	824	0	1	04	01	H2001_824_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	825	0	1	04	01	H2001_825_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	825	0	1	04	01	H2001_825_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	826	0	1	04	01	H2001_826_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	826	0	1	04	01	H2001_826_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	827	0	1	04	01	H2001_827_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	827	0	1	04	01	H2001_827_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	828	0	1	04	01	H2001_828_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	828	0	1	04	01	H2001_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	829	0	1	04	01	H2001_829_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	829	0	1	04	01	H2001_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	830	0	1	04	01	H2001_830_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2001	831	0	1	04	01	H2001_831_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	831	0	1	04	01	H2001_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2001	833	0	2	04	01	H2001_833_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	833	0	2	04	01	H2001_833_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2001	834	0	2	04	01	H2001_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2001	835	0	1	04	01	H2001_835_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	836	0	1	04	01	H2001_836_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	836	0	1	04	01	H2001_836_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	837	0	1	04	01	H2001_837_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	837	0	1	04	01	H2001_837_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	838	0	1	04	01	H2001_838_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	838	0	1	04	01	H2001_838_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	839	0	2	04	01	H2001_839_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	839	0	2	04	01	H2001_839_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	840	0	1	04	01	H2001_840_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	840	0	1	04	01	H2001_840_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	841	0	1	04	01	H2001_841_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	841	0	1	04	01	H2001_841_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	842	0	1	04	01	H2001_842_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	842	0	1	04	01	H2001_842_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	843	0	1	04	01	H2001_843_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	843	0	1	04	01	H2001_843_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	844	0	1	04	01	H2001_844_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	844	0	1	04	01	H2001_844_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2001	845	0	1	04	01	H2001_845_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2001	845	0	1	04	01	H2001_845_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	1	40%	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	4	40%	10		14b;17a;18a;	2		2			2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c3;14c4;14c7;	1	0.00	2			2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	6	Dental	10		16a;	1	500.00	2			2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	7	DME	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	8	Eyewear	10		17b;	1	150.00	2			2			2	
H2020	001	0	1	04	01	H2020_001_0	7	9	Hearing	10		18b;	1	500.00	2			2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	7	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	7	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	7	4		10		14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H2020	002	0	1	04	01	H2020_002_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c3;14c4;14c7;	1	0.00	2			2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	4		10		14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c3;14c4;14c7;	1	0.00	2			2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	6		10		17b;	1	75.00	2			2			2	
H2020	003	0	1	04	01	H2020_003_0	7	7		10		16a;	1	250.00	2			2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	10		10		17a;	2		1	40	40	2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	11	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	12		10		18a;	2		1	40	40	2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	4		10		14b;	2		1	40	40	2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c3;14c4;14c7;	1	0.00	2			2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	6		01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	7	Preventive Dental	10		16a;	1	1000.00	2			2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	8		10		16b;	1	1000.00	2			2			2	
H2020	004	0	1	04	01	H2020_004_0	7	9		10		18b;	1	800.00	2			2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	7	1		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	40	40	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	7	2		01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	7	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	7	4		10		14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	7	5	Other Supplemental Benefits	10		14c3;14c4;14c7;	1	0.00	2			2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	7	6		10		17b;	1	75.00	2			2			2	
H2020	005	0	1	04	01	H2020_005_0	7	7		10		16a;	1	250.00	2			2			2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	5	3		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	5	4		01	12;14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	5	5		10		13c;14c4;14c7;14c8;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H2029	001	0	1	04	01	H2029_001_0	5	6		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H2029	801	0	1	04	01	H2029_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	801	0	1	04	01	H2029_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	802	0	1	04	01	H2029_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	802	0	1	04	01	H2029_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	803	0	1	04	01	H2029_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	803	0	1	04	01	H2029_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	805	0	2	04	01	H2029_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	805	0	2	04	01	H2029_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	806	0	2	04	01	H2029_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	806	0	2	04	01	H2029_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2029	807	0	2	04	01	H2029_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2029	807	0	2	04	01	H2029_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	5	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	5	2	Vision	10		17b;	1	125.00	1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	5	3	Hearing	10		18b;	1	1000.00	1	35	35	2			2	
H2032	001	0	1	04	01	H2032_001_0	5	4	Vision and Hearing Exams	10		14c4;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	5	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	5	2	Vision	10		17b;	1	125.00	1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	5	3	Hearing	10		18b;	1	1000.00	1	35	35	2			2	
H2032	002	0	1	04	01	H2032_002_0	5	4	Vision and Hearing Exams	10		14c4;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	5	1	Medicare Covered	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	25	25	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	5	2	Vision	10		17b;	2		1	25	25	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	5	3	Hearing	10		18b;	2		1	25	25	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	5	4	Vision, Hearing, and Dental Exams	10		14c4;17a;18a;	2		1	25	25	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	5	5	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H2032	003	0	1	04	01	H2032_003_0	5	6	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H2228	001	0	1	04	01	H2228_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	001	0	1	04	01	H2228_001_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	001	0	1	04	01	H2228_001_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	001	0	1	04	01	H2228_001_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	001	0	1	04	01	H2228_001_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	001	0	1	04	01	H2228_001_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	135.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c5;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	002	0	1	04	01	H2228_002_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	305.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	010	0	1	04	01	H2228_010_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2228	011	0	1	04	01	H2228_011_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	013	0	1	04	01	H2228_013_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	185.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	016	0	1	04	01	H2228_016_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	370.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	2	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	2	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	2	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2228	017	0	1	04	01	H2228_017_0	2	7	Group 7	10		13b;	1	65.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	12	Group 12	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	018	0	1	04	01	H2228_018_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	019	0	1	04	01	H2228_019_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	30.00	55.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	2.00	2.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	020	0	1	04	01	H2228_020_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	21.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	021	0	1	04	01	H2228_021_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	13	Group 13	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	21.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	022	0	1	04	01	H2228_022_0	4	9	Group 9	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	1	Group 1	10		13b;	1	80.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	10	Group 10	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	13	Group 13	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	14	Group 14	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	15	Group 15	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	3	Group 3	01	11b;11c;15;17b;		2		1	30	30	2			2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	9.00	9.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	20.00	30.00	2	
H2228	023	0	1	04	01	H2228_023_0	4	9	Group 9	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	12	Group 12	01	8a2;		2		2			1	22.00	22.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	14	Group 14	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	4	Group 4	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	024	0	1	04	01	H2228_024_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	12	Group 12	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	025	0	1	04	01	H2228_025_0	2	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	12	Group 12	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	13	Group 13	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	15	Group 15	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	029	0	1	04	01	H2228_029_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;17b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	11	Group 11	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	3	Group 3	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	20.00	30.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	8	Group 8	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	030	0	1	04	01	H2228_030_0	3	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	1	Group 1	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	65.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	10	Group 10	11	9d;17b;	9d;13d;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	12	Group 12	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	13	Group 13	10		14c7;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;	14b;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	0.00	21.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	031	0	1	04	01	H2228_031_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	1	Group 1	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	65.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	10	Group 10	11	8a2;9d;17b;	9d;13d;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	12	Group 12	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;	14b;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	5	Group 5	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	032	0	1	04	01	H2228_032_0	3	9	Group 9	10		14c7;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	21.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	5	Group 5	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	035	0	1	04	01	H2228_035_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	15.00	55.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	13	Group 13	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	15	Group 15	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	036	0	1	04	01	H2228_036_0	3	9	Group 9	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	12	Group 12	01	15;		2		1	35	35	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	21.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	5	Group 5	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	037	0	1	04	01	H2228_037_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	14c4;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	4	Group 4	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	5	Group 5	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2228	039	0	1	04	01	H2228_039_0	3	7	Group 7	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	2	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	2	5	Group 5	11	8a2;17b;	13c;13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	041	0	1	04	01	H2228_041_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	275.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	2	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	2	5	Group 5	11	8a2;17b;	13c;13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	042	0	1	04	01	H2228_042_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	225.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	2	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	2	3	Group 3	10		13b;	1	275.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	043	0	1	04	01	H2228_043_0	2	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c4;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	5	Group 5	11	8a2;17b;	13c;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	044	0	1	04	01	H2228_044_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	165.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	5	Group 5	11	8a2;17b;	14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	045	0	1	04	01	H2228_045_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	125.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	2	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	2	3	Group 3	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	2	5	Group 5	11	8a2;17b;	13c;13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	046	0	1	04	01	H2228_046_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	230.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	13	Group 13	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	15	Group 15	10		14c7;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	3	Group 3	01	11b;11c;15;17b;		2		1	30	30	2			2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	21.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	047	0	1	04	01	H2228_047_0	5	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;17b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	20.00	30.00	2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	8	Group 8	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	048	0	1	04	01	H2228_048_0	3	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	13	Group 13	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	70.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	15	Group 15	10		14c7;	2		2			1	0.00	45.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	3	Group 3	01	11b;11c;15;17b;		2		1	30	30	2			2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	21.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	049	0	1	04	01	H2228_049_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	064	0	1	04	01	H2228_064_0	5	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	065	0	1	04	01	H2228_065_0	5	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	13	Group 13	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	14	Group 14	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	5	Group 5	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	066	0	1	04	01	H2228_066_0	5	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	14	Group 14	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	4	Group 4	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	067	0	1	04	01	H2228_067_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	11	Group 11	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	13	Group 13	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	14	Group 14	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	4	Group 4	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	068	0	1	04	01	H2228_068_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	10	Group 10	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	12	Group 12	01	7g;		2		2			1	35.00	65.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;18a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	15	Group 15	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	7.00	7.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	3	Group 3	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	205.00	205.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	8	Group 8	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2228	071	0	1	04	01	H2228_071_0	4	9	Group 9	10		17a;	2		1	30	30	2			2	
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2228	805	0	1	04	01	H2228_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2228	807	0	1	04	01	H2228_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2228	808	0	1	04	01	H2228_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9a1;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e2;14e4;14e5;	9d;15;	2		1	20	20	2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	10		01	15;		2		1	10	10	2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	11		10		14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	2		11	7a;7b;7d;7f;7g;14e1;17a;18a;	14b;16a;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	4		11	17b;	14c1;14c5;14c7;	2		2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	5		01	14a;14e3;14e6;16b;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	6		01	9a2;12;		2		1	0	20	2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	7		10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	8		10		17b;18b;	2		2			2			2	
H2230	002	0	1	04	01	H2230_002_0	5	9		01	8b1;		2		1	40	40	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	1		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	10	Group #10	11	8b2;	16a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	11	Group #11	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	12	Group #12	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	13	Group #13	01	7a;7f;7g;18a;		2		2			1	25.00	45.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	14	Group #14	10		14c4;14c16;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	15	Group #15	01	8b1;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	2		11	6;9a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c1;14c5;14c7;15;	2		2			2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	3		01	3-1;3-2;7d;16b;17a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	4	Group #4	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	5	Group #5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	6		10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	7	Group #7	01	3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	8	Group #8	01	9a1;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2230	017	0	1	04	01	H2230_017_0	4	9	Group #9	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	1	Group #1	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	10	Group #10	01	8b1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	11	Group #11	01	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	12	Group #12	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	13	Group #13	10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	14	Group #14	10		14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	15	Group #15	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	2	Group #2	11	6;8b2;9a2;9d;11c;12;14a;14d;17b;	9d;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2		2			2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	3	Group #3	11	7f;7g;18a;	18a;	2		2			1	20.00	40.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	4	Group #4	11	7d;7e;7h;9c;16b;17a;	16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	5	Group #5	10		17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	6	Group #6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	7	Group #7	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	8	Group #8	01	15;		2		1	15	15	2			2	
H2230	018	1	1	04	01	H2230_018_1	5	9	Group #9	01	9a1;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	1	Group #1	01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	10	Group #10	01	8b1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	11	Group #11	01	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	12	Group #12	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	13	Group #13	10		14c15;	1	500.00	2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	14	Group #14	10		14c4;14c16;	1	150.00	2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	15	Group #15	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	2	Group #2	11	6;8b2;9a2;9d;11c;12;14a;14d;17b;	9d;14b;14c1;14c5;14c7;15;17b;	2		2			2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	3	Group #3	11	7f;7g;18a;	18a;	2		2			1	20.00	40.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	4	Group #4	11	7d;7e;7h;9c;16b;17a;	16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	5	Group #5	10		17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	6	Group #6	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	7	Group #7	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	8	Group #8	01	15;		2		1	15	15	2			2	
H2230	018	2	1	04	01	H2230_018_2	5	9	Group #9	01	9a1;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2230	801	0	1	04	01	H2230_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2230	801	0	1	04	01	H2230_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2230	809	0	1	04	01	H2230_809_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	5	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	5	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	5	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2292	001	0	1	04	01	H2292_001_0	5	6	Group 6	10		13b;	1	315.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2292	002	0	1	04	01	H2292_002_0	3	6	Group 6	10		13b;	1	110.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	6	1	OON 20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	6	3	OON $0	10		13d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H2322	004	0	1	04	01	H2322_004_0	6	4	OON OTC	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	6	1	OON 25%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	25	25	2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	6	3	OON $0	10		13d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H2322	008	0	1	04	01	H2322_008_0	6	4	OON OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	6	1	OON 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	6	3	OON $0	10		13d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H2322	011	0	1	04	01	H2322_011_0	6	4	OON OTC	10		13b;	1	45.00	2			2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	6	1	OON 25%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c1;14c2;14c3;17a;18a;	2		1	25	25	2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	6	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	689.00	2039.00	2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	6	3	OON $0	10		13d;14c4;14c7;16a;17b;	2		2			2			2	
H2322	012	0	1	04	01	H2322_012_0	6	4	OON OTC	10		13b;	1	75.00	2			2			2	
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2322	801	0	1	04	01	H2322_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2322	803	0	1	04	01	H2322_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	6	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2			2	
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	6	3	All Others	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		1	40	40	2			2	
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	6	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c4;14c7;14c14;16a;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	6	5	OTC	10		13b;	1	20.00	1	50	50	2			2	
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	6	6		10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H2334	001	0	1	04	01	H2334_001_0	6	7	Eyewear	10		18b;	1	750.00	1	50	50	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	10	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	11	Preventative Services	01	14a;		2		2			2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	12	OTC	10		13b;	1	20.00	1	50	50	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	13	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	1	50	50	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	2	MC Other 1 (20% Coinsurance)	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7g;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	3	Primary Care	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	4	Supplemental Other (50% Coinsurance)	10		7b;9d;14c4;14c7;14c14;16a;17a;17b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	5	Outpatient Lab ($10 copay)	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	6	X-Rays ($14 copay)	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	7	Mental Health Services ($40 copay)	01	7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	8	Therapy ($40 copay)	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2334	003	0	1	04	01	H2334_003_0	7	9	Specialist ($45 copay)	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	2	2	Group 2	11	8a2;17b;	16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	2	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	2	4	Group 4	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	2	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H2406	001	0	1	04	01	H2406_001_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	380.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	15	Group 15	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	4	Group 4	10		13b;	1	55.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	008	0	1	04	01	H2406_008_0	5	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	009	0	1	04	01	H2406_009_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	010	0	1	04	01	H2406_010_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	011	0	1	04	01	H2406_011_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	15	Group 15	01	8a2;8b3;		2		2			1	3.00	21.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	4	Group 4	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	012	0	1	04	01	H2406_012_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	013	0	1	04	01	H2406_013_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	014	0	1	04	01	H2406_014_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
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H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
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H2406	015	0	1	04	01	H2406_015_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
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H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
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H2406	016	0	1	04	01	H2406_016_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
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H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	3.00	21.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	017	0	1	04	01	H2406_017_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	3.00	21.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	018	0	1	04	01	H2406_018_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	4	Group 4	01	8a2;8b3;		2		2			1	2.00	21.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	019	0	1	04	01	H2406_019_0	3	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	10	Group 10	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	11	Group 11	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	12	Group 12	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	14	Group 14	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H2406	020	0	1	04	01	H2406_020_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H2406	805	0	1	04	01	H2406_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	805	0	1	04	01	H2406_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	806	0	1	04	01	H2406_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	806	0	1	04	01	H2406_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	807	0	1	04	01	H2406_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	807	0	1	04	01	H2406_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	808	0	2	04	01	H2406_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	808	0	2	04	01	H2406_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	809	0	2	04	01	H2406_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	809	0	2	04	01	H2406_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	810	0	2	04	01	H2406_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	810	0	2	04	01	H2406_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	811	0	1	04	01	H2406_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	811	0	1	04	01	H2406_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	812	0	1	04	01	H2406_812_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	812	0	1	04	01	H2406_812_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	813	0	1	04	01	H2406_813_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	813	0	1	04	01	H2406_813_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2406	814	0	1	04	01	H2406_814_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2406	828	0	2	04	01	H2406_828_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	829	0	1	04	01	H2406_829_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	829	0	1	04	01	H2406_829_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	830	0	1	04	01	H2406_830_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	830	0	1	04	01	H2406_830_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	831	0	1	04	01	H2406_831_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	831	0	1	04	01	H2406_831_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	832	0	1	04	01	H2406_832_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	832	0	1	04	01	H2406_832_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	833	0	1	04	01	H2406_833_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	833	0	1	04	01	H2406_833_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2406	834	0	1	04	01	H2406_834_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2406	834	0	1	04	01	H2406_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2463	001	0	1	01	01	H2463_001_0	4	1														
H2463	002	0	1	01	01	H2463_002_0	4	1														
H2486	003	0	1	01	01	H2486_003_0	4	1														
H2591	801	0	1	04	01	H2591_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H2591	802	0	1	04	01	H2591_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2591	802	0	1	04	01	H2591_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2591	803	0	1	04	01	H2591_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2591	803	0	1	04	01	H2591_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H2775	082	0	1	04	01	H2775_082_0	4	4	$285.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
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H2775	082	0	1	04	01	H2775_082_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
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H2775	099	0	1	04	01	H2775_099_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
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H2775	099	0	1	04	01	H2775_099_0	4	5	OTC	10		13b;	1	10.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H2775	099	0	1	04	01	H2775_099_0	4	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
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H2775	100	0	1	04	01	H2775_100_0	4	5	OTC	10		13b;	1	10.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H2775	100	0	1	04	01	H2775_100_0	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	100	0	1	04	01	H2775_100_0	4	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	100	0	1	04	01	H2775_100_0	4	9	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	2	$25	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	3	$60	01	7d;16b;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	4	$300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	5	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	6	$0	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	101	1	1	04	01	H2775_101_1	4	9	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	2	$25	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	3	$60	01	7d;16b;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	4	$300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	5	OTC	10		13b;	1	10.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	6	$0	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	101	2	1	04	01	H2775_101_2	4	9	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	2	$25.00	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	3	$60.00	01	7d;16b;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	4	$300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	5	$0.00	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	7	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2775	101	3	1	04	01	H2775_101_3	5	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	2	$10	01	7a;7g;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	3	$35	01	7d;16b;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	4	$300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	5	OTC	10		13b;	1	10.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	6	$0	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	102	1	1	04	01	H2775_102_1	4	9	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	2	10.00	01	7a;7g;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	3	35.00	01	7d;16b;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	4	300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	5	0.00	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	7	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	102	2	1	04	01	H2775_102_2	5	9	OTC	10		13b;	1	10.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	2	$25	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	3	$60	01	7d;16b;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	4	$300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	5	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	6	$0	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;13d;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	7	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	103	1	1	04	01	H2775_103_1	4	9	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	2	25.00	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	3	60.00	01	7d;16b;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	4	300.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	5	0.00	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	6	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	7	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	30	30	2			2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	8	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	103	2	1	04	01	H2775_103_2	6	9	OTC	10		13b;	1	55.00	2			2			2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	2	$15	01	7a;7g;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	3	$50	01	7d;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	4	$300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	5	OTC	10		13b;	1	10.00	2			1	0.00	0.00	2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	6	$0	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	7	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	104	1	1	04	01	H2775_104_1	3	8	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2775	104	2	1	04	01	H2775_104_2	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2775	104	2	1	04	01	H2775_104_2	4	2	15.00	01	7a;7g;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H2775	104	2	1	04	01	H2775_104_2	4	3	50.00	01	7d;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H2775	104	2	1	04	01	H2775_104_2	4	4	$275.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H2775	104	2	1	04	01	H2775_104_2	4	5	0.00	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	13c;14b;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2775	104	2	1	04	01	H2775_104_2	4	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2775	104	2	1	04	01	H2775_104_2	4	7	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	30	50	2			2	
H2775	801	0	1	04	01	H2775_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2775	801	0	1	04	01	H2775_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2775	802	0	1	04	01	H2775_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2775	802	0	1	04	01	H2775_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2775	803	0	1	04	01	H2775_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2775	803	0	1	04	01	H2775_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	2	$10	01	7a;7g;				2			1	10.00	10.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	3	$35	01	7d;16b;				2			1	35.00	35.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	4	$0	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	5	$300	01	10a1;10a2;				2			1	300.00	300.00	2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	013	0	1	09	04	H2816_013_0	4	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	019	0	1	09	04	H2816_019_0	4	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	033	3	1	09	04	H2816_033_3	3	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	033	4	1	09	04	H2816_033_4	3	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	034	1	1	09	04	H2816_034_1	4	3	$35	01	7d;16b;				2			1	35.00	35.00	2	
H2816	034	1	1	09	04	H2816_034_1	4	4	$300	01	10a1;10a2;				2			1	300.00	300.00	2	
H2816	034	1	1	09	04	H2816_034_1	4	5	$0	11	14a;14e1;14e2;14e4;14e6;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2816	034	1	1	09	04	H2816_034_1	4	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	034	1	1	09	04	H2816_034_1	4	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	034	2	1	09	04	H2816_034_2	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	034	2	1	09	04	H2816_034_2	3	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	034	2	1	09	04	H2816_034_2	3	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	035	1	1	09	04	H2816_035_1	3	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	035	1	1	09	04	H2816_035_1	3	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	035	2	1	09	04	H2816_035_2	3	2	15.00	01	7a;7g;				2			1	15.00	15.00	2	
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H2816	035	2	1	09	04	H2816_035_2	3	4	300.00	01	10a1;10a2;				2			1	300.00	300.00	2	
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H2816	035	2	1	09	04	H2816_035_2	3	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	035	2	1	09	04	H2816_035_2	3	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	036	1	1	09	04	H2816_036_1	3	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	036	1	1	09	04	H2816_036_1	3	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	036	2	1	09	04	H2816_036_2	3	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e3;14e5;15;	14c5;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H2816	036	2	1	09	04	H2816_036_2	3	2	15.00	01	7a;7g;				2			1	15.00	15.00	2	
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H2816	036	2	1	09	04	H2816_036_2	3	6	Vision	11	17a;17b;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H2816	036	2	1	09	04	H2816_036_2	3	7	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	30	30	2			2	
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H2816	802	0	1	09	04	H2816_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2816	802	0	1	09	04	H2816_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2816	803	0	1	09	04	H2816_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2816	803	0	1	09	04	H2816_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2836	801	0	1	04	01	H2836_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H2836	801	0	1	04	01	H2836_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	10	OON Eye Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	3	Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	4	Outpatient Blood Servoces	10		9d;	2		1	30	30	2			2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	5	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c8;14c9;14c10;14c13;	2		2			2			2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2			2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	8	OON Dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			1	100.00
H2906	005	0	1	04	01	H2906_005_0	4	9	OON Eyewear	10		17b;	1	150.00	2			2			2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	10	OON Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	2	OON Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	3	OON Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	4	OON Outpatient Blood Services	10		9d;	2		1	30	30	2			2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	5	OON Supp Education/Welness Programs	10		14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c8;14c9;14c10;14c13;	2		2			2			2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2			2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	8	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H2906	006	0	1	04	01	H2906_006_0	6	9	OON Eyewear	10		17b;	1	150.00	2			2			2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	2	OON Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	3	OON Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	4	OON Outpatient Blood Services	10		9d;	2		1	30	30	2			2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	5	OON Supp Education/Welness Programs	10		14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c8;14c9;14c10;14c13;	2		2			2			2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2			2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	8	OON Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H2906	007	0	1	04	01	H2906_007_0	7	9	OON Eyewear	10		17b;	1	150.00	2			2			2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	1	Out-of-Network (OON) Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	18a;18b;	2		1	30	30	2			2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	2	OON Primary Care Physician Services	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	3	OON Physician Specialist Services	01	7d;7e;7f;7g;7h;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	4	OON Outpatient Blood Services	10		9d;	2		1	30	30	2			2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	5	OON Supp Education/Welness Programs	10		14c1;14c2;14c3;14c5;14c6;14c7;14c8;14c9;14c10;14c13;	2		2			2			2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	6	OON Transportation Services	10		10b;	2		2			2			2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	7	OON Chiropractic Services	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	8	OON Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			2			2	
H2906	008	0	1	04	01	H2906_008_0	3	9	OON Eyewear	10		17b;	1	150.00	2			2			2	
H2906	801	0	1	04	01	H2906_801_0	1	1		11	6;14a;	17a;17b;	2		1	0	0	2			2	
H2906	801	0	1	04	01	H2906_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	6	1		11	8a2;9d;14a;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	6	2		01	11a;				1	15	15	2			2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	6	3		01	11c;				1	20	20	2			2	
H2944	013	0	1	09	04	H2944_013_0	6	4		10		13c;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	1		11	6;8a2;9d;14a;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	2		01	11a;11c;				1	20	20	2			2	
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	3		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H2944	114	0	1	09	04	H2944_114_0	3	4		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	1		11	8a2;9d;14a;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	2		01	11a;11c;				1	20	20	2			2	
H2944	124	0	1	09	04	H2944_124_0	3	3		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	4	1		11	8a2;9d;14a;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	4	2		01	11a;11c;				1	20	20	2			2	
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	4	3		10		13c;14c3;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H2944	127	0	1	09	04	H2944_127_0	4	4		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	1		11	8a2;9d;14a;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	2		01	11a;				1	19	19	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	3		01	11c;				1	20	20	2			2	
H2944	197	0	1	09	04	H2944_197_0	2	4		10		13c;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	1	0.00	11	6;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;14a;	14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c9;14c12;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	7b;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	4	250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;15;		2		1	20	20	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	6	25%	01	11a;11b;11c;17b;		2		1	25	25	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	7	50%	01	5;7e;7h;9c;		2		1	50	50	2			2	
H3206	001	0	1	04	01	H3206_001_0	7	8	100%	10		18b;	2		1	100	100	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	1	0.00	11	6;9d;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	2	35.00	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;14a;	14b;14c1;14c2;14c3;14c4;14c5;14c6;14c7;14c9;14c12;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	3	60.00	11	7b;7d;7f;16b;17a;18a;	7b;13a;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	4	250.00	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	5	20%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;15;		2		1	20	20	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	6	25%	01	11a;11b;11c;17b;		2		1	25	25	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	7	50%	01	5;7e;7h;9c;		2		1	50	50	2			2	
H3206	003	0	1	04	01	H3206_003_0	6	8	100%	10		18b;	2		1	100	100	2			2	
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3206	801	0	1	04	01	H3206_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3206	802	0	1	04	01	H3206_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3206	803	0	1	04	01	H3206_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	2	$350	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	3	0% - 30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	4	0%	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	5	$0	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	6	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	001	0	1	04	01	H3219_001_0	4	7	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	2	$350	01	10a1;10a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	3	0% - 20%	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	4	0%	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	5	$0	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	002	0	1	04	01	H3219_002_0	3	6	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	3	0% - 20%	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	4	0%	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	5	$0	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	003	0	1	04	01	H3219_003_0	3	6	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;13a;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	3	0% - 20%	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	4	0%	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	5	$0	10		13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3219	004	0	1	04	01	H3219_004_0	3	6	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3219	801	0	1	04	01	H3219_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3219	802	0	1	04	01	H3219_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	10	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	11		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	12	Telemed	10		14c7;	2		2			1	25.00	55.00	2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	8	$55 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H3335	005	0	1	04	01	H3335_005_0	4	9	Preventive Dental & Eyewear	10		16a;17b;	2		2			2			2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	10		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	11	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	12		10		14c7;	2		2			1	20.00	50.00	2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	4	Specialist	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7g;7i;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	8	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H3335	006	0	1	04	01	H3335_006_0	4	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	10	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	11		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	12	Telemed	10		14c7;	2		2			1	25.00	55.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	8	$55 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H3335	014	0	1	04	01	H3335_014_0	4	9	Preventive Dental & Eyewear	10		16a;17b;	2		2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	10		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	11	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	12		10		14c7;	2		2			1	20.00	50.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	4	Specialist	11	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7g;7i;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	7	$20 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	8	Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H3335	015	0	1	04	01	H3335_015_0	4	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	2	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	4	$0 Copayment	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	5	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	6	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	7		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	018	0	1	04	01	H3335_018_0	4	8		10		14c7;	2		1	30	30	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	10	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	11		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	12		10		14c7;	2		2			1	25.00	60.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	2	Vision / Dental	10		16a;17b;	2		2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3335	038	0	1	04	01	H3335_038_0	4	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	4		10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	5	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	6	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	7		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	041	0	1	04	01	H3335_041_0	3	8		10		14c7;	2		1	30	30	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	4		10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	5	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	6	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	7		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	043	0	1	04	01	H3335_043_0	3	8		10		14c7;	2		1	30	30	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	4		10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	5	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	6	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	7		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	044	0	1	04	01	H3335_044_0	3	8		10		14c7;	2		1	30	30	2			2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	10	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	11		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	12		10		14c7;	2		2			1	25.00	60.00	2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	2	Vision / Dental	10		16a;17b;	2		2			2			2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3335	051	0	1	04	01	H3335_051_0	4	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	10	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	11		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	12		10		14c7;	2		2			1	25.00	60.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	2	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3335	053	0	1	04	01	H3335_053_0	4	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	1	30% Coinsurance	11	5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	10	Hearing Aid	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	11		10		18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	12		10		14c7;	2		2			1	25.00	60.00	2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	2	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	4	PT/OT/ST	01	7c;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	5	Preventive Services	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	6	Supplemental Education/Wellness Programs	10		14c4;	1	150.00	2			2			2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	7	$25 Copayment	01	7a;7b;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	8	$60 Copayment - Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;7d;7f;7g;8b3;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3335	054	0	1	04	01	H3335_054_0	4	9	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	801	0	1	04	01	H3335_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	811	0	1	04	01	H3335_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	2	1	20% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	813	0	1	04	01	H3335_813_0	2	2	$0 Copayment	01	6;14e6;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	819	0	1	04	01	H3335_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	820	0	1	04	01	H3335_820_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3335	822	0	1	04	01	H3335_822_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	1	$0 Copay	11	9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	2	$50 Copay	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	3	$75 Copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	4	40% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	275.00	275.00	2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	6	20% Coinsurance	01	12;16b;		2		1	20	20	2			2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	7	Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	8	Fitness Benefit	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3342	019	0	1	04	01	H3342_019_0	6	9	OTC	10		13b;	1	18.00	2			1	0.00	0.00	2	
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	808	0	1	04	01	H3342_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	809	0	1	04	01	H3342_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	810	0	1	04	01	H3342_810_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	810	0	1	04	01	H3342_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	812	0	1	04	01	H3342_812_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	812	0	1	04	01	H3342_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	813	0	2	04	01	H3342_813_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	813	0	2	04	01	H3342_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	814	0	2	04	01	H3342_814_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	814	0	2	04	01	H3342_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	815	0	2	04	01	H3342_815_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	815	0	2	04	01	H3342_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	816	0	2	04	01	H3342_816_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	816	0	2	04	01	H3342_816_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	817	0	1	04	01	H3342_817_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	817	0	1	04	01	H3342_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	818	0	1	04	01	H3342_818_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	818	0	1	04	01	H3342_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	819	0	1	04	01	H3342_819_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	819	0	1	04	01	H3342_819_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3342	820	0	1	04	01	H3342_820_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3342	820	0	1	04	01	H3342_820_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	1	$0	01	17b;		2		2			2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	10	Non-medicare covered eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	11	45% OON	01	9c;		2		1	45	45	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	12	Routine Vision Exam	10		17a;	2		2			1	65.00	65.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	13	Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	100	100	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	2	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;18a;	9d;14b;14c1;14c7;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	3	$250	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	4	OON prev dental	10		16a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	5	$75 copayment	01	7d;7f;7g;16b;17a;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	6	50% coinsurance	01	5;8b2;11a;11b;		2		1	50	50	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	7	20%	01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	8	Hearing Aids TruHearing National Network	10		18b;	2		1	100	100	2			2	
H3344	005	0	1	04	01	H3344_005_0	7	9	$25	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3344	801	0	1	04	01	H3344_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3344	804	0	1	04	01	H3344_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	3	1	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	3	2	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	3	3	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		1	40	40	2			2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	3	4	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3404	003	1	1	04	01	H3404_003_1	3	5	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	3	1	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	3	2	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	3	3	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		1	40	40	2			2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	3	4	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3404	003	2	1	04	01	H3404_003_2	3	5	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3404	801	0	1	04	01	H3404_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3404	803	0	1	04	01	H3404_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3404	803	0	1	04	01	H3404_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3404	809	0	1	04	01	H3404_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3404	809	0	1	04	01	H3404_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	2	OON Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	4	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	5	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H3416	001	4	1	04	01	H3416_001_4	7	6	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	6	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	6	2	OON Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	6	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	6	4	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	6	5	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H3416	001	5	1	04	01	H3416_001_5	6	6	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	7	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	7	2	OON Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	7	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		2			2			2	
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	7	4	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	7	5	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	002	2	1	04	01	H3416_002_2	7	6	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	6	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	6	2	OON Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	6	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		2			2			2	
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	6	4	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	6	5	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H3416	002	3	1	04	01	H3416_002_3	6	6	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H3416	801	0	1	04	01	H3416_801_0	2	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H3416	801	0	1	04	01	H3416_801_0	2	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H3416	803	0	1	04	01	H3416_803_0	2	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H3416	803	0	1	04	01	H3416_803_0	2	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H3533	001	0	1	01	01	H3533_001_0	4	1														
H3533	002	0	1	01	01	H3533_002_0	4	1														
H3533	004	0	1	01	01	H3533_004_0	3	1														
H3533	006	0	1	01	01	H3533_006_0	4	1														
H3533	010	0	1	01	01	H3533_010_0	4	1														
H3533	013	0	1	01	01	H3533_013_0	4	1														
H3533	020	0	1	01	01	H3533_020_0	3	1														
H3533	021	0	1	01	01	H3533_021_0	3	1														
H3533	023	0	1	01	01	H3533_023_0	4	1														
H3533	027	0	1	01	01	H3533_027_0	3	1														
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	1	$0 Copayment	11	6;8a1;8a2;9d;17a;17b;	14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	10	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	11	25% coinsurance	01	11a;11b;15;		2		1	25	25	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	12	Routine Hearing & Vision Services	10		17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	2	$35 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7f;7i;16b;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	3	30% Coinsurance	11	8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	4	$500	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	5	Professional Services	01	7a;7b;7e;7g;7h;9c;		2		2			1	20.00	35.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	6	$100 Copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	7	$300 Copayment	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	8	$0 or 25%	01	11c;		2		1	0	25	2			2	
H3813	001	0	1	04	01	H3813_001_0	6	9	Hearing Exam	01	18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	1	$0 copayment	11	8a1;8a2;9d;17a;17b;	14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	10	Routine Hearing & Vision Services	10		17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	2	20% coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	3	Professional Services	01	7a;7b;7e;7g;7h;9c;		2		2			1	40.00	50.00	2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	4	$50 copayment	01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7f;7i;16b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	5	$500	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	6	$35 copayment	01	5;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	7	30% coinsurance	11	6;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	8	$250 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3813	006	0	1	04	01	H3813_006_0	10	9	$0 or 30% coinsurance	01	11c;		2		1	0	30	2			2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	1	$0 copayment	11	8a1;8a2;9d;17a;17b;	14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	10	$500	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	11	20% coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	12	Routine Hearing & Vision Services	10		17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	2	30% coinsurance	11	6;8b1;8b2;8b3;11a;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	3	$35 copayment	01	5;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	4	Hearing Exams	01	18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	5	$50 copayment	01	3-1;3-2;3-3;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	6	Professional Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	7	$0 - 30%	01	11c;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	8	$150 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3813	007	0	1	04	01	H3813_007_0	10	9	$200 copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	1	$0 copayment	11	8a1;8a2;9d;17a;17b;	14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	10	$500	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	11	20% coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	12	Routine Hearing & Vision Services	10		17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	2	30% coinsurance	11	6;8b1;8b2;8b3;11a;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	3	$35 copayment	01	5;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	4	Hearing Exams	01	18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	5	$50 copayment	01	3-1;3-2;3-3;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	6	Professional Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	7	$0 - 30%	01	11c;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	8	$150 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3813	008	0	1	04	01	H3813_008_0	10	9	$200 copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	1	$0 copayment	11	8a1;8a2;9d;17a;17b;	14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	10	$500	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	11	20% coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	12	Routine Hearing & Vision Services	10		17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	2	30% coinsurance	11	6;8b1;8b2;8b3;11a;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	3	$35 copayment	01	5;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	4	Hearing Exams	01	18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	5	$50 copayment	01	3-1;3-2;3-3;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	6	Professional Services	01	7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	7	$0 - 30%	01	11c;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	8	$150 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3813	009	0	1	04	01	H3813_009_0	10	9	$200 copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	1	$0 copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;	14c4;14c7;17b;	2		2			2			2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	10	$25 copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	2	10% - 30% coinsurance	01	11c;		2		1	10	30	2			2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	3	$20 - $30 copayment	01	7g;		2		2			1	20.00	30.00	2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	4	$20 copay	10		17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	5	10% coinsurance	01	12;		2		1	10	10	2			2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	6	$50 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	7	$30 copay	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;18a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	8	20% coinsurance	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;15;		2		1	20	20	2			2	
H3813	803	0	1	04	01	H3813_803_0	2	9	30% coinsurance	11	11a;11b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H3817	008	1	1	04	01	H3817_008_1	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3817	008	2	1	04	01	H3817_008_2	8	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
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H3817	803	0	1	04	01	H3817_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3817	803	0	1	04	01	H3817_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3817	804	0	1	04	01	H3817_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3817	804	0	1	04	01	H3817_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	7	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	7	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14c1;14c4;14c5;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	7	3	Group 3 - $250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	7	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	007	0	1	04	01	H3832_007_0	7	5	Group 5 -$10-$15	10		14c7;	2		2			1	10.00	15.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14c1;14c4;14c5;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	3	Group 3 - $225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	008	0	1	04	01	H3832_008_0	7	5	Group #5 - $10-$15	10		14c7;	2		2			1	10.00	15.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14c1;14c4;14c5;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	3	Group 3 - $250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	009	0	1	04	01	H3832_009_0	6	5	Group #5 - $10-$15	10		14c7;	2		2			1	10.00	15.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	1	Group 1 - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;15;16b;17a;18a;	17a;	2		1	30	30	2			2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	2	Group 2 - $0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14c1;14c4;14c5;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	3	Group 3 - $225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	4	Group 4- 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	010	0	1	04	01	H3832_010_0	6	5	Group #5- $10-$15	10		14c7;	2		2			1	10.00	15.00	2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	1	Group 1 - $0	11	14a;14e6;	14c1;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	2	Group 2: 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	3	Group 3 - 50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H3832	011	0	1	04	01	H3832_011_0	10	4	Group 4 - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	801	0	1	04	01	H3832_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	802	0	1	04	01	H3832_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	805	0	1	04	01	H3832_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3832	807	0	1	04	01	H3832_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	10	1	OON - 50% Coinsurance	11	7b;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;16a;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	10	2	OON - 30% Coinsurance	01	5;6;7a;7d;7g;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	10	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	10	4	Nurseline + Blood Services	11	9d;	9d;14c7;	2		2			2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	10	5	OON - 40% Coinsurace	11	3-1;3-2;3-3;7c;7f;7i;11c;15;	7f;	2		1	40	40	2			2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	10	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3890	001	0	1	04	01	H3890_001_0	10	7	45% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	45	45	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	1	OON - 20% Coinsurance	01	5;		2		1	20	20	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	10	50%	01	9a1;9a2;9b;16b;		2		1	50	50	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	11	40%	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	2	OON - 30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8b3;11c;	7b;7f;	2		1	30	30	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	3	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	4	Acupuncture	10		13a;	1	200.00	2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	6	Fitness and Nurseline	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	7	45% Coinsurance	11	7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;9c;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;18a;	14b;16a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	8	Blood Services	11	9d;	9d;	2		2			2			2	
H3890	002	0	1	04	01	H3890_002_0	9	9	Vision	10		17a;17b;	2		1	45	45	2			2	
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3890	801	0	1	04	01	H3890_801_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3890	802	0	1	04	01	H3890_802_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3890	802	0	1	04	01	H3890_802_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3890	803	0	1	04	01	H3890_803_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3890	803	0	1	04	01	H3890_803_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	17	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	17	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	17	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		13d;14c4;14c5;	2		2			2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	17	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	17	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3909	001	0	1	04	01	H3909_001_0	17	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	4	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	4	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	4	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		13d;14c4;14c5;	2		2			2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	4	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	4	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3909	007	0	1	04	01	H3909_007_0	4	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	8	1	30% OON Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;14c12;	2		1	30	30	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	8	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	8	3	OON Benefits (Chapter 4) - Same INN-OON	10		13d;14c4;14c5;	2		2			2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	8	4	OON Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	8	5	OON OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H3909	009	0	1	04	01	H3909_009_0	8	6	OON Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3909	801	0	1	04	01	H3909_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3909	802	0	1	04	01	H3909_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	11	Diagostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	14	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	125.00	125.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	001	0	1	04	01	H3916_001_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	11	Diagostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	14	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	125.00	125.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	002	0	1	04	01	H3916_002_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	14	Routine Eye Exams	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	150.00	150.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	005	0	1	04	01	H3916_005_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	125.00	125.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	012	0	1	04	01	H3916_012_0	7	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	175.00	175.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	250.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	015	0	1	04	01	H3916_015_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	200.00	200.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	275.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	018	0	1	04	01	H3916_018_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	175.00	175.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	225.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	022	0	1	04	01	H3916_022_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	175.00	175.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	225.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	024	0	1	04	01	H3916_024_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	11	Diagnositc Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	275.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	032	0	1	04	01	H3916_032_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	11	Diagnositc Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	225.00	225.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	275.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	033	0	1	04	01	H3916_033_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	350.00	350.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	450.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	1	1	04	01	H3916_034_1	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	350.00	350.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	450.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	3	1	04	01	H3916_034_3	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	350.00	350.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	450.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	4	1	04	01	H3916_034_4	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
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H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	034	5	1	04	01	H3916_034_5	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	50.00	50.00	2	
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H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
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H3916	035	1	1	04	01	H3916_035_1	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
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H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
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H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	450.00	2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
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H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	035	2	1	04	01	H3916_035_2	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	90.00	90.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	350.00	350.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	450.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H3916	036	0	1	04	01	H3916_036_0	8	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	70.00	70.00	2	
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	801	0	1	04	01	H3916_801_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	802	0	1	04	01	H3916_802_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	7	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	804	0	1	04	01	H3916_804_0	7	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	805	0	1	04	01	H3916_805_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	805	0	1	04	01	H3916_805_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	806	0	1	04	01	H3916_806_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	806	0	1	04	01	H3916_806_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3916	807	0	1	04	01	H3916_807_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3916	807	0	1	04	01	H3916_807_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	1	OON Medical Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c6;	2		1	30	30	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	2	OON Routine Hearing Eye Exams and Dental	10		16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	3	OON OTC	10		13b;	1	15.00	2			2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	4	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	5	OON Supplement Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	50	2			2	
H3923	013	0	1	04	01	H3923_013_0	3	6	OON Routine Eyewear and Hearing Aids	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	1	OON Medical Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14c6;	2		1	30	30	2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	2	OON Routine Hearing Eye Exams and Dental	10		16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	3	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	4	OON OTC	10		13b;	1	15.00	2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	5	OON Routine Eyewear and Hearing Aids	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H3923	017	0	1	04	01	H3923_017_0	3	6	OON Supplemental Benefits	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	50	2			2	
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	801	0	1	04	01	H3923_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	802	0	1	04	01	H3923_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3923	803	0	1	04	01	H3923_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H3923	803	0	1	04	01	H3923_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	10	1	04	01	H3924_059_10	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	11	1	04	01	H3924_059_11	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	12	1	04	01	H3924_059_12	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	13	1	04	01	H3924_059_13	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	14	1	04	01	H3924_059_14	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	15	1	04	01	H3924_059_15	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	16	1	04	01	H3924_059_16	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	17	1	04	01	H3924_059_17	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	1	Out of Network $0 benefits	10		14c5;14c7;	2		2			2			2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	10	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	11	20% Coinsurance Benefits	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	12	Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	25.00	200.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	14	Therapeutic Radiation Services	01	8b2;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	2	Out of Network $0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;	2		2			2			2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	3	$5 Copay PCP and Annual Routine Physical	11	7a;	14b;	2		2			1	5.00	5.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	4	Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	5	Mental Health, Psych, Substance Abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	6	$20 Copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	7	Specialist Copayment and X-rays	01	7c;7d;7f;7i;8b3;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	8	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	059	18	1	04	01	H3924_059_18	4	9	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	10	1	04	01	H3924_060_10	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	11	1	04	01	H3924_060_11	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	12	1	04	01	H3924_060_12	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	13	1	04	01	H3924_060_13	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	14	1	04	01	H3924_060_14	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	15	1	04	01	H3924_060_15	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	16	1	04	01	H3924_060_16	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	17	1	04	01	H3924_060_17	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;	2		2			2			2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	10	$20 copayment	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	12	$30 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	40.00	275.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	14	$0 Nurseline	10		14c7;	2		2			2			2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	40.00	60.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H3924	060	18	1	04	01	H3924_060_18	4	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	10	1	04	01	H3924_062_10	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	11	1	04	01	H3924_062_11	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	12	1	04	01	H3924_062_12	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	13	1	04	01	H3924_062_13	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	14	1	04	01	H3924_062_14	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	15	1	04	01	H3924_062_15	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	16	1	04	01	H3924_062_16	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	17	1	04	01	H3924_062_17	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	1	Out of Network $0 Copay Benefits	11	3-1;3-2;3-3;6;7g;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;14c5;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	10	$20 copayment	11	7b;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	11	Mental health/sub abuse	01	7e;7h;9c;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	12	$20 Diagnostic Procedures, Tests and Lab	01	8a1;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	13	Diagnostic radiology	01	8b1;8b3;		2		2			1	35.00	265.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	14	Fitness	10		14c4;	2		1	20	20	2			2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	2	Medicare benefits with a 20% coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	3	Out of network $275.00 copayment	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	4	Diabetic supplies and services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	5	Therapeutic Radiology	01	8b2;		2		2			1	35.00	60.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	6	PCP & Annual Physical Exam	11	7a;	14b;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	7	Specialist Services	01	7c;7d;7f;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	8	Outpatient Surgery and ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H3924	062	18	1	04	01	H3924_062_18	3	9	Partial Hospitalization	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H3924	803	0	1	04	01	H3924_803_0	2	1	$0	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			2			2	
H3924	803	0	1	04	01	H3924_803_0	2	2	Medicare Cost Sharing All Other Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7g;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;11c;12;15;17a;18a;	9d;16a;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7f;7i;9c;16b;	7b;7f;13a;14c17;16b;	2		1	25	25	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	3	Group 3	10		14c4;	1	25.00	2			2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	4	Group 4	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4005	001	0	1	04	01	H4005_001_0	7	5	Group 5	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	10b;13b;14c1;14c5;14c7;14c9;17b;18b;	2		2			2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	10	1	Group 1	11	5;6;7a;7d;7g;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;11c;12;15;17a;18a;	9d;15;16a;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	10	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7f;7i;9c;16b;	7b;7f;13a;14c17;16b;	2		1	25	25	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	10	3	Group 3	10		14c4;	1	25.00	2			2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	10	4	Group 4	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4005	004	0	1	04	01	H4005_004_0	10	5	Group 5	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	10b;13b;14c1;14c5;14c7;14c9;17b;18b;	2		2			2			2	
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	801	0	1	04	01	H4005_801_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	802	0	1	04	01	H4005_802_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	804	0	1	04	01	H4005_804_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	807	0	1	04	01	H4005_807_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4005	808	0	1	04	01	H4005_808_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4005	808	0	1	04	01	H4005_808_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4007	012	0	1	01	01	H4007_012_0	5	1														
H4007	013	0	1	01	01	H4007_013_0	4	1														
H4007	016	0	1	01	01	H4007_016_0	3	1														
H4007	018	0	1	01	01	H4007_018_0	3	1														
H4007	019	0	1	01	01	H4007_019_0	3	1														
H4007	020	0	1	01	01	H4007_020_0	4	1														
H4036	008	0	1	04	01	H4036_008_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8b1;8b3;		2		1	35	35	2			2	
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H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
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H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	7	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	009	0	1	04	01	H4036_009_0	7	9	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H4036	010	1	1	04	01	H4036_010_1	7	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
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H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	275.00	275.00	2	
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4036	010	2	1	04	01	H4036_010_2	7	9	50%	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
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H4036	016	0	1	04	01	H4036_016_0	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	35	35	2			2	
H4036	016	0	1	04	01	H4036_016_0	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4036	016	0	1	04	01	H4036_016_0	6	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
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H4036	016	0	1	04	01	H4036_016_0	6	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H4036	017	0	1	04	01	H4036_017_0	7	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	50.00	50.00	2	
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H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	802	0	1	04	01	H4036_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H4036	803	0	1	04	01	H4036_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H4036	809	0	2	04	01	H4036_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H4036	810	0	2	04	01	H4036_810_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	810	0	2	04	01	H4036_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	811	0	1	04	01	H4036_811_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	811	0	1	04	01	H4036_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	812	0	1	04	01	H4036_812_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	812	0	1	04	01	H4036_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4036	813	0	1	04	01	H4036_813_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4036	813	0	1	04	01	H4036_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	3	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	3	2	non-medicare covered services	10		7f;9d;17a;17b;18a;18b;	2		2			2			2	
H4091	001	0	1	04	01	H4091_001_0	3	3	Zeo Coinsurance	01	6;14a;		2		2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	3	1	Coinsurance Group	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	3	2	non-medicare covered services	10		9d;17a;17b;	2		2			2			2	
H4091	002	0	1	04	01	H4091_002_0	3	3	Zeo Coinsurance	01	6;14a;		2		2			2			2	
H4141	003	0	1	01	01	H4141_003_0	5	1														
H4141	015	0	1	01	01	H4141_015_0	4	1														
H4141	017	3	1	01	01	H4141_017_3	3	1														
H4141	017	4	1	01	01	H4141_017_4	3	1														
H4141	019	1	1	01	01	H4141_019_1	3	1														
H4141	019	2	1	01	01	H4141_019_2	3	1														
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				2			1	350.00	350.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	40	40	1	20.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c4;	2		2			2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		1	0	40	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				1	20	40	2			2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	8	Podiatry	01	7f;				1	40	40	1	50.00	340.00	2	
H4213	016	1	1	09	04	H4213_016_1	4	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;16b;17a;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				2			1	350.00	350.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	40	40	1	30.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c4;	2		2			2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		1	0	40	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				1	20	40	2			2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	8	Podiatry	01	7f;				1	40	40	1	50.00	340.00	2	
H4213	016	3	1	09	04	H4213_016_3	4	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;16b;17a;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				2			1	350.00	350.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	40	40	1	30.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c4;	2		2			2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		1	0	40	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				1	20	40	2			2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	8	Podiatry	01	7f;				1	40	40	1	50.00	340.00	2	
H4213	016	4	1	09	04	H4213_016_4	4	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;16b;17a;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				2			1	350.00	350.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	40	40	1	20.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c4;	2		2			2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		1	0	40	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				1	20	40	2			2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	8	Podiatry	01	7f;				1	40	40	1	50.00	340.00	2	
H4213	017	1	1	09	04	H4213_017_1	8	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;16b;17a;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				2			1	350.00	350.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	40	40	1	30.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c4;	2		2			2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		1	0	40	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	4	Primary Care Physician	01	7a;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	5	Chiropractic Services	01	7b;				1	40	40	1	20.00	20.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	6	Other Services	01	8a1;8b2;8b3;11a;11b;11c;12;15;				1	20	40	2			2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	7	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	8	Podiatry	01	7f;				1	40	40	1	50.00	340.00	2	
H4213	017	5	1	09	04	H4213_017_5	8	9	$50 MIN/$50 MAX	01	7d;16b;17a;17b;18a;				1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	1	Ambulance Services	01	10a1;10a2;				2			1	350.00	350.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	10	Mental Health / Psych /  PT / SP / OT	01	7c;7e;7h;7i;9c;				1	40	40	1	40.00	40.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	11	Partial Hospitalization	01	5;				1	40	40	1	55.00	55.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	12	Other Health Care Professional	01	7g;				1	40	40	1	30.00	340.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9a2;9b;				1	40	40	1	340.00	340.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	14	Pulmonary Services	01	3-3;				1	40	40	1	30.00	30.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	15	Cardiac Services	01	3-1;3-2;				1	40	40	1	45.00	45.00	2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	2	Fitness Benefit/Blood Services	11	9d;	9d;14c4;	2		2			2			2	
H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	3	Preventive / Home Health / Lab Services	11	6;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		1	0	40	2			2	
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H4213	017	6	1	09	04	H4213_017_6	8	8	Podiatry	01	7f;				1	40	40	1	50.00	340.00	2	
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H4461	031	2	1	01	01	H4461_031_2	4	1														
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H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	26	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
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H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	26	4	Supplemental benefits no non-net cost	10		13c;18a;	2		2			2			2	
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H4497	001	1	1	04	01	H4497_001_1	26	9	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	8	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	8	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	8	11	Quitline	10		14c3;	2		2			2			2	
H4497	001	2	1	04	01	H4497_001_2	8	12		10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
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H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	8	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	002	1	1	04	01	H4497_002_1	8	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
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H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	8	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
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H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	8	12		10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	8	13	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	8	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	8	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
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H4497	002	2	1	04	01	H4497_002_2	8	9	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	7	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	7	11	Quitline	10		14c3;	2		2			2			2	
H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	7	12		10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
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H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	7	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
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H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	7	6	Diabetic Supplies and Services	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
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H4497	003	1	1	04	01	H4497_003_1	7	9	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	1	OON Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	10	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	11	Quitline	10		14c3;	2		2			2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	12		10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
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H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	14	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	2	Air Ambulance/Supplemental Dental	11	10a2;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	3	OTC Benefit	10		13b;	1	20.00	2			2			2	
H4497	003	2	1	04	01	H4497_003_2	7	4	Supplemental benefits no non-net cost	10		13c;18a;	2		2			2			2	
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H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4497	802	0	1	04	01	H4497_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4497	803	0	1	04	01	H4497_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	6	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H4605	001	0	1	04	01	H4605_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
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H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H4605	002	0	1	04	01	H4605_002_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
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H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	8	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H4605	007	0	1	04	01	H4605_007_0	8	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
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H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4605	802	0	1	04	01	H4605_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4605	803	0	1	04	01	H4605_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4605	803	0	1	04	01	H4605_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4605	804	0	1	04	01	H4605_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4605	804	0	1	04	01	H4605_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4623	001	0	1	01	01	H4623_001_0	3	1														
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	5	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	5	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;14c7;14c17;	1	450.00	2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	5	4	Zero Dollar Copay	01	17b;		2		2			2			2	
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H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	5	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	5	7	Alternative Care	10		7b;13a;	1	450.00	2			2			2	
H4754	004	0	1	04	01	H4754_004_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
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H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	2	2	Hearing Aids	10		18a;18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4754	006	0	1	04	01	H4754_006_0	2	3	Eyewear	11	17b;	17b;	2		2			2			2	
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H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13d;14b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;14c7;14c17;	1	450.00	2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	4	Zero Dollar Copay	01	17b;		2		2			2			2	
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H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	7	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	8	Alternative Care	10		7b;13a;	1	450.00	2			2			2	
H4754	007	0	1	04	01	H4754_007_0	6	9	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	2	Hearing Aids	10		18a;18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	3	Eyewear	11	17b;	17b;	2		2			2			2	
H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;14c7;14c17;	1	450.00	2			2			2	
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H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	6	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
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H4754	008	0	1	04	01	H4754_008_0	2	8	Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13d;14b;	2		1	50	50	2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	3	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	4	Zero Dollar Copay	01	17b;		2		2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	5	Hearing Aids	10		18a;18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	6	Routine Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	7	Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	009	0	1	04	01	H4754_009_0	5	8	Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	100.00	2			2			2	
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H4754	011	0	1	04	01	H4754_011_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
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H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	2	2	Hearing Aids	10		18a;18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	2	3	Eyewear	11	17b;	17b;	2		2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	2	4	Mandatory / Enhanced Benefits	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	2	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H4754	012	0	1	04	01	H4754_012_0	2	6	Eye Exams	10		17a;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H4754	801	0	1	04	01	H4754_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4754	802	0	1	04	01	H4754_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	13	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	30	30	2			2	
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H4875	016	1	1	04	01	H4875_016_1	13	6	$0 copayment	11	6;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	13	1	30% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	30	30	2			2	
H4875	016	2	1	04	01	H4875_016_2	13	2	$0-$40 Copayment	10		16a;	2		2			1	0.00	40.00	2	
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H4875	017	2	1	04	01	H4875_017_2	13	9	$0-$15 Copayment	01	7a;		2		2			1	0.00	15.00	2	
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H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	13	6	$0 Copayment	11	6;9a2;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
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H4875	017	3	1	04	01	H4875_017_3	13	9	$0-$15 Copayment	01	7a;		2		2			1	0.00	15.00	2	
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H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	1	30% coinsurance	11	7b;7c;7e;7f;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	30	30	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	10	$15 Copayment	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	2	$30 Copayment	01	8a1;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	3	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	4	$150 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	5	$125 Copayment	01	9a1;9b;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	6	$0 Copayment	11	6;9a2;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	7	40% coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	8	$0-$40 Copayment	11	7d;7g;	16a;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H4875	017	5	1	04	01	H4875_017_5	13	9	$0-$15 Copayment	01	7a;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	13	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	45	45	2			2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	13	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	13	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	13	4	$0-$40	10		16a;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	13	5	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	13	6	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	200.00	200.00	2	
H4875	018	1	1	04	01	H4875_018_1	13	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	13	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	45	45	2			2	
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	13	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	13	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	13	4	$0-$40	10		16a;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	13	5	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	13	6	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	200.00	200.00	2	
H4875	018	2	1	04	01	H4875_018_2	13	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	13	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	45	45	2			2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	13	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	13	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	13	4	$0-$40	10		16a;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	13	5	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	13	6	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	200.00	200.00	2	
H4875	018	3	1	04	01	H4875_018_3	13	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	13	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	45	45	2			2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	13	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	13	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	13	4	$0-$40	10		16a;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	13	5	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	13	6	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	200.00	200.00	2	
H4875	018	4	1	04	01	H4875_018_4	13	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	13	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;	2		1	45	45	2			2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	13	2	$0 copayment	11	6;9d;	9d;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c10;14c13;15;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	13	3	30% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	13	4	$0-$40	10		16a;	2		2			1	0.00	40.00	2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	13	5	20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	13	6	$200 copayment	11	10a1;10a2;	13d;	2		2			1	200.00	200.00	2	
H4875	018	5	1	04	01	H4875_018_5	13	7	40% Coinsurance	01	5;		2		1	40	40	2			2	
H4875	803	0	1	04	01	H4875_803_0	9	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17b;18a;	13d;14b;14c1;14c2;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;	2		1	20	20	2			2	
H4875	803	0	1	04	01	H4875_803_0	9	2	20% Coinsurance (+ physician coins)	01	8a1;8b1;8b2;8b3;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;		2		1	20	20	2			2	
H4875	804	0	1	04	01	H4875_804_0	9	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;18a;	13d;14b;14c1;14c2;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;	2		1	20	20	2			2	
H4875	804	0	1	04	01	H4875_804_0	9	2	20% Coinsurance (+ physician coins)	01	8a1;8b1;8b2;8b3;17a;		2		1	20	20	2			2	
H4875	805	0	1	04	01	H4875_805_0	9	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;18a;	13d;14b;14c1;14c2;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;	2		1	20	20	2			2	
H4875	805	0	1	04	01	H4875_805_0	9	2	20% Coinsurance (+ physician coins)	01	8a1;8b1;8b2;8b3;17a;		2		1	20	20	2			2	
H4875	806	0	1	04	01	H4875_806_0	9	1	20% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;18a;	13d;14b;14c1;14c2;14c5;14c6;14c7;14c10;14c13;	2		1	20	20	2			2	
H4875	806	0	1	04	01	H4875_806_0	9	2	20% Coinsurance (+ physician coins)	01	8a1;8b1;8b2;8b3;17a;		2		1	20	20	2			2	
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	4	1	Out-of-Network services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	13a;13e;14c11;14c17;16a;17a;	2		1	20	20	2			2	
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	4	2	Out-of-Network OTC benefits	10		13b;	1	37.00	2			2			2	
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	4	3		10		18b;	2		2			2			2	
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	4	4		10		16b;	1	1000.00	2			2			2	
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	4	5		10		17b;	2		1	20	20	2			2	
H4876	001	0	1	04	01	H4876_001_0	4	6		10		14c4;	1	25.00	2			2			2	
H4876	003	0	1	04	01	H4876_003_0	4	1	Out--of-Network Services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	10b;13a;13e;14c11;14c17;16a;17a;	2		1	20	20	2			2	
H4876	003	0	1	04	01	H4876_003_0	4	2	Out-of-Network OTC Benefits	10		13b;	1	38.00	2			2			2	
H4876	003	0	1	04	01	H4876_003_0	4	3		10		18b;	2		2			2			2	
H4876	003	0	1	04	01	H4876_003_0	4	4		10		16b;	2		2			2			2	
H4876	003	0	1	04	01	H4876_003_0	4	5		10		17b;	2		1	20	20	2			2	
H4876	003	0	1	04	01	H4876_003_0	4	6		10		14c4;	1	25.00	2			2			2	
H4876	801	0	1	04	01	H4876_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4876	801	0	1	04	01	H4876_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4876	802	0	1	04	01	H4876_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4876	802	0	1	04	01	H4876_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	6	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;14c2;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	6	2	OON Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	6	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	6	4	OON Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	6	5	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H4882	001	0	1	04	01	H4882_001_0	6	6	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;14c2;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	2	OON Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		2			2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	4	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H4882	002	0	1	04	01	H4882_002_0	6	5	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	6	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;13a;13e;14b;14c2;14c3;14c7;16a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	6	2	OON Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	6	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		2			2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	6	4	OON Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	6	5	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H4882	003	0	1	04	01	H4882_003_0	6	6	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	7	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	7	2	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	7	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	7	4	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	7	5	OON Air Ambulance Services	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	7	6	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H4882	004	0	1	04	01	H4882_004_0	7	7	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	1	Benefits with OON Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c7;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	2	OON Ground Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	3	OON Dialysis Services	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	4	OON Fitness Benefit	10		14c4;	2		1	50	50	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	5	OON Air Ambulance Services	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	6	OON Preventive Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	7	OON Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H4882	005	0	1	04	01	H4882_005_0	8	8	Nationally Available Supp Benefits	10		13d;	2		2			2			2	
H4882	801	0	1	04	01	H4882_801_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H4882	801	0	1	04	01	H4882_801_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4882	803	0	1	04	01	H4882_803_0	1	1	OON Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
H4882	803	0	1	04	01	H4882_803_0	1	2	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	1	35%	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;18a;		2		1	35	35	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	10	14C Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	11	Fitness Benefit	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	2	$30	11	7a;7g;	14b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	3	$50	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	4	30%	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	5	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	6	$0	11	9d;16b;	9d;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	7	20% - $300	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	300.00	300.00	2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	8	35%	01	14a;		2		1	35	35	2			2	
H4909	014	0	1	04	01	H4909_014_0	6	9	25%	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	295.00	295.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	4	Diag/Rad	01	8a1;8b1;8b3;		2		1	35	35	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;8a2;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	015	0	1	04	01	H4909_015_0	8	9	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	10	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	275.00	275.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H4909	016	0	1	04	01	H4909_016_0	7	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2		1	50	50	2			2	
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	804	0	1	04	01	H4909_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	805	0	1	04	01	H4909_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	806	0	1	04	01	H4909_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	806	0	1	04	01	H4909_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	810	0	2	04	01	H4909_810_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	810	0	2	04	01	H4909_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	811	0	1	04	01	H4909_811_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	811	0	1	04	01	H4909_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	812	0	1	04	01	H4909_812_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	812	0	1	04	01	H4909_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	813	0	2	04	01	H4909_813_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	813	0	2	04	01	H4909_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	814	0	2	04	01	H4909_814_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	814	0	2	04	01	H4909_814_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	815	0	2	04	01	H4909_815_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	815	0	2	04	01	H4909_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	816	0	1	04	01	H4909_816_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	816	0	1	04	01	H4909_816_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	817	0	1	04	01	H4909_817_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	817	0	1	04	01	H4909_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H4909	818	0	1	04	01	H4909_818_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H4909	818	0	1	04	01	H4909_818_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5009	802	0	1	04	01	H5009_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5009	803	0	1	04	01	H5009_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5009	803	0	1	04	01	H5009_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5009	804	0	1	04	01	H5009_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5009	804	0	1	04	01	H5009_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H5010	001	0	1	04	01	H5010_001_0	6	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	3	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;16a;17a;	2		1	50	50	2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	4	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H5010	002	0	1	04	01	H5010_002_0	8	5	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	9	1	$0 Group	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	9	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	9	4	50% Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;9d;14b;16a;16b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	9	5	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	150.00	150.00	2	
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	9	6	Remote Access	10		14c7;	2		1	0	50	2			2	
H5010	004	0	1	04	01	H5010_004_0	9	7	Eyewear	10		17b;	2		1	0	50	2			2	
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5042	801	0	1	04	01	H5042_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5042	802	0	1	04	01	H5042_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5042	803	0	1	04	01	H5042_803_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	1	Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9d;11a;11b;11c;15;	9d;10b;16a;	2		1	30	30	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	10	Diagnostic Procedures/Tests and Lab Serv	01	8a1;8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	11	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	12	Therapeutic Radiological Services	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	13	Outpatient Hospital / ASC Services	01	9a1;9b;16b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	14	Routine Eye Exam	10		17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	2	Preventive Services and Routine Eyewear	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	17b;18b;	2		2			2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	175.00	175.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	4	Observation Services	01	9a2;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	5	Fitness Benefit & Remote Access	10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			1	500.00
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	6	Primary Care Physician	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	7	Specialists and Therapies	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;17a;18a;	7b;7f;18a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	8	End Stage Renal Disease	01	12;		2		1	20	30	2			2	
H5106	013	0	1	04	01	H5106_013_0	7	9	Outpatient X-Ray Services	01	8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5106	806	0	1	04	01	H5106_806_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5106	807	0	1	04	01	H5106_807_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5106	808	0	1	04	01	H5106_808_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	1	ASC, Observation, Outpatient Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	290.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	11	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	12	Supplemental Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	2	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	3	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	35.00	150.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	4	Diag Procedures/Tests, Labs	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	5	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	6	Chiro and Other Healthcare Professional	01	7b;7g;		2		2			1	0.00	25.00	2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	7	Copayment $0	11	6;7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;	2		2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	8	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	001	0	1	04	01	H5141_001_0	18	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	1	ASC, Observation, Outpatient Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	325.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	11	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	12	Supplemental Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	2	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	3	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	35.00	150.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	4	Diag Procedures/Tests, Labs	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	5	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	6	Chiro and Other Healthcare Professional	01	7b;7g;		2		2			1	0.00	25.00	2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	7	Copayment $0	11	6;7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;	2		2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	8	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	004	0	1	04	01	H5141_004_0	16	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	1	ASC, Observation, Outpatient Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	175.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	11	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	12	Supplemental Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	13	Other healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	5.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	2	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	3	Diagnostic Radiology & Therapeutic Svcs	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	30.00	150.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	4	Diag Procedures/Tests, Labs	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	5	Specialist and Mental Health	01	5;7d;7e;7f;7h;9c;17a;18a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	6	Chiro and Rehabilitation Svcs	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	7	Copayment $0	11	6;7a;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;	2		2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	8	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	007	0	1	04	01	H5141_007_0	17	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	14	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	14	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	14	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	14	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	14	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	14	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	025	0	1	04	01	H5141_025_0	14	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	1	Coinsurance - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	220.00	220.00	2	
H5141	026	0	1	04	01	H5141_026_0	15	8	OTC Benefit	10		13b;	1	40.00	2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	1	ASC, Observation, Outpatient Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	120.00	200.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	11	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	12	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	2	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	3	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	30.00	150.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	4	Diag Procedures/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	5	Specialist, Rehabilitation, & Chiro	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;17a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	6	Other Healthcare Professional	01	7g;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	7	Copayment $0	11	6;7a;8a2;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;	2		2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	8	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	032	0	1	04	01	H5141_032_0	18	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	11	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	11	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	11	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	11	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	11	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	11	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	033	0	1	04	01	H5141_033_0	11	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5141	034	0	1	04	01	H5141_034_0	15	8	OTC Benefit	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	3	Other Supplemental Benefits	10		10b;14c4;	2		2			2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	035	0	1	04	01	H5141_035_0	14	8	OTC Benefit	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	4	Supplemental Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	036	0	1	04	01	H5141_036_0	14	8	OTC Benefit	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	037	0	1	04	01	H5141_037_0	13	8	OTC Benefit	10		13b;	1	85.00	2			2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	13	1	Coinsurance - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	13	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	13	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	13	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	13	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	13	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	038	0	1	04	01	H5141_038_0	13	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	1	Coinsurance - 30%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	30	30	2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	3	Eligible Supplemental Benefits	10		10b;14c4;	2		2			2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	190.00	190.00	2	
H5141	039	0	1	04	01	H5141_039_0	15	8	OTC Benefit	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	16	1	Coinsurance - 35%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	35	35	2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	16	2	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	16	3	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	16	4	Supplemental Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	20.00	2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	16	5	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	16	6	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	040	0	1	04	01	H5141_040_0	16	7	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	220.00	220.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	1	ASC, Observation, Outpatient Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	11	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	12	Supplemental Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	13	OTC Benefit	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	14	Pulmonary Rehab	01	3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	2	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	3	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	35.00	150.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	4	Diag Procedures/Tests, Labs	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	5	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	6	Chiro, PCP & Other HC Professional	01	7a;7b;7g;		2		2			1	5.00	35.00	2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	7	Copayment $0	11	6;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;	2		2			2			2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	8	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	041	0	1	04	01	H5141_041_0	15	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	1	ASC, Observation, Outpatient Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	10	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	11	Supplemental Hearing	10		18a;18b;	2		2			1	0.00	999.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	12	Supplemental Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	13	OTC Benefit	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	2	Coinsurance - 20%	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	3	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;8b2;8b3;		2		2			1	30.00	150.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	4	Diag Procedures/Tests, Labs	01	8a1;8a2;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	5	Specialist and Rehabilitation	01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	6	Chiro, PCP, & Other HC Professional	01	7a;7b;7g;		2		2			1	5.00	25.00	2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	7	Copayment $0	11	6;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	9d;	2		2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	8	Routine Eye Exams & Supplemental Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5141	042	0	1	04	01	H5141_042_0	13	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5141	043	0	1	04	01	H5141_043_0	12	1	Coinsurance - 50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H5141	043	0	1	04	01	H5141_043_0	12	2	Eligible Supplemental Benefits	10		14c4;	2		2			2			2	
H5141	043	0	1	04	01	H5141_043_0	12	3	Supplemental Dental	10		16a;	2		2			2			2	
H5141	043	0	1	04	01	H5141_043_0	12	4	Coinsurance - 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5141	043	0	1	04	01	H5141_043_0	12	5	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5141	043	0	1	04	01	H5141_043_0	12	6	Coinsurance - 35%	01	11a;11b;		2		1	35	35	2			2	
H5199	001	0	1	04	01	H5199_001_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e3;14e5;14e6;15;16b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	001	0	1	04	01	H5199_001_0	4	2	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	001	0	1	04	01	H5199_001_0	4	3	$0	11	14a;14e2;14e4;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	001	0	1	04	01	H5199_001_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
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H5199	001	0	1	04	01	H5199_001_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
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H5199	002	0	1	04	01	H5199_002_0	4	2	OTC	10		13b;	1	30.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	002	0	1	04	01	H5199_002_0	4	3	$0	11	14a;14e2;14e4;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	002	0	1	04	01	H5199_002_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H5199	002	0	1	04	01	H5199_002_0	4	5	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
H5199	002	0	1	04	01	H5199_002_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
H5199	003	0	1	04	01	H5199_003_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e3;14e5;14e6;15;16b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	003	0	1	04	01	H5199_003_0	4	2	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	003	0	1	04	01	H5199_003_0	4	3	$0	11	14a;14e2;14e4;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	003	0	1	04	01	H5199_003_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H5199	003	0	1	04	01	H5199_003_0	4	5	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
H5199	003	0	1	04	01	H5199_003_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
H5199	004	0	1	04	01	H5199_004_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e3;14e5;14e6;15;16b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	004	0	1	04	01	H5199_004_0	4	2	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	004	0	1	04	01	H5199_004_0	4	3	$0	11	14a;14e2;14e4;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	004	0	1	04	01	H5199_004_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
H5199	004	0	1	04	01	H5199_004_0	4	5	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
H5199	004	0	1	04	01	H5199_004_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
H5199	005	0	1	04	01	H5199_005_0	4	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e3;14e5;14e6;15;16b;	7b;	2		1	40	40	2			2	
H5199	005	0	1	04	01	H5199_005_0	4	2	OTC	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	005	0	1	04	01	H5199_005_0	4	3	$0	11	14a;14e2;14e4;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	005	0	1	04	01	H5199_005_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
H5199	005	0	1	04	01	H5199_005_0	4	5	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
H5199	005	0	1	04	01	H5199_005_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
H5199	006	0	1	04	01	H5199_006_0	4	1	20% - 50%	01	3-1;3-2;3-3;5;6;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e6;15;		2		1	20	50	2			2	
H5199	006	0	1	04	01	H5199_006_0	4	10	$40-$50	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14e5;16b;		2		2			1	40.00	50.00	2	
H5199	006	0	1	04	01	H5199_006_0	4	11	Diagnostic Test/Proc	01	8a1;		2		2			1	0.00	100.00	2	
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H5199	006	0	1	04	01	H5199_006_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
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H5199	006	0	1	04	01	H5199_006_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	50	50	1	45.00	45.00	2	
H5199	006	0	1	04	01	H5199_006_0	4	7	Other Healthcare Prof	01	7g;		2		2			1	5.00	45.00	2	
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H5199	007	0	1	04	01	H5199_007_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
H5199	007	0	1	04	01	H5199_007_0	4	5	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
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H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	40	2			1	100.00
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H5199	008	0	1	04	01	H5199_008_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
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H5199	009	0	1	04	01	H5199_009_0	4	2	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5199	009	0	1	04	01	H5199_009_0	4	3	$0	11	14a;14e2;14e4;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	009	0	1	04	01	H5199_009_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
H5199	009	0	1	04	01	H5199_009_0	4	5	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
H5199	009	0	1	04	01	H5199_009_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	1	20% - 50%	01	3-1;3-2;3-3;5;6;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e6;15;		2		1	20	50	2			2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	10	$40-$50	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;14e5;16b;		2		2			1	40.00	50.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	11	Diagnostic Test/Proc	01	8a1;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	12	Therapuetic Radiology	01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	13	Diagnostic Radiological Services	01	8b1;14e3;		2		2			1	0.00	150.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	14	Outpatient Hospital Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	150.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	15	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5199	010	0	1	04	01	H5199_010_0	4	2	OTC	10		13b;	1	75.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	4	3	$0	11	14a;14e2;14e4;	14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	4	4	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	4	5	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
H5199	012	0	1	04	01	H5199_012_0	4	6	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	40	50	2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13d;14b;14c7;	2		2			2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	10	$25-$100 Copay	01	8b1;		2		2			1	25.00	100.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	11	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	12	$350 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	13	20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	14	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	15	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	2	$5-$25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;8a1;8b3;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	5.00	25.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	3	$0-10 Copay	01	8a2;11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	4	$15 Copay	01	7a;17b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	5	100% Coinsurance	10		14c4;16a;17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	6	$35 Copay	01	7e;7h;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	7	$40 Copay	01	7c;7d;7f;7g;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	8	$45 Copay	01	5;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5215	001	0	1	04	01	H5215_001_0	8	9	$60 Copay	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13d;14b;14c7;	2		2			2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	10	$25-$100 Copay	01	8b1;		2		2			1	25.00	100.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	11	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	12	$350 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	13	20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	14	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	15	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	2	$5-$25 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;8a1;8b3;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	5.00	25.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	3	$0-10 Copay	01	8a2;11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	4	$15 Copay	01	7a;17b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	5	100% Coinsurance	10		14c4;16a;17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	6	$35 Copay	01	7e;7h;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	7	$40 Copay	01	7c;7d;7f;7g;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	8	$45 Copay	01	5;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5215	002	0	1	04	01	H5215_002_0	10	9	$60 Copay	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	9	1	$0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;14c7;18a;	2		2			2			2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	9	2	$10 Copay	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	9	3	20% Coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	9	4	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	9	5	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	9	6	$20 Copay	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	005	0	1	04	01	H5215_005_0	9	7	100% Coinsurance	10		14c4;16a;17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	1	$0 Copay	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7e;7h;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	13d;14b;14c7;18a;	2		2			2			2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	2	$10 Copay	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	3	20% Coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	4	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	5	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	6	$20 Copay	01	7b;7c;7d;7f;7g;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	006	0	1	04	01	H5215_006_0	7	7	100% Coinsurance	10		14c4;16a;17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	1	$0	01	6;		2		2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	10	0% + $300 limit	10		14c8;	1	300.00	2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	11	0%-100%	10		17a;	2		1	0	100	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	2	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	3	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	13d;14c7;	2		1	20	20	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	4	0-50%	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	5	$0 + $500 limit	10		17b;	2		2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	6	0% + $3000 limit	10		16a;	2		2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	7	50% + $2640 limit	10		14c6;	1	2640.00	1	50	50	2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	8	0% + $170 limit	10		13b;	1	170.00	2			2			2	
H5215	007	0	1	04	01	H5215_007_0	10	9	100%	10		14c4;	2		1	100	100	2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	13d;14b;14c7;	2		2			2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	10	$300 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	11	$395 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	395.00	395.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	12	20% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	13	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	14	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	15	$0-$20 copay	01	8a2;		2		2			1	0.00	20.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	3	$15 Copay	01	7a;18a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	4	100%	10		17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	5	$20-$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;8a1;8b3;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	6	$40 Copay	01	7c;7e;7h;7i;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	7	$50 Copay	01	7d;7f;7g;16b;17a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	8	$55 Copay	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5215	008	0	1	04	01	H5215_008_0	9	9	$40-$150 Copay	01	8b1;		2		2			1	40.00	150.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	1	$0 Copay	11	9d;14d;14e2;	13d;14c7;	2		2			2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	10	$50-$140 Copay	01	8b1;		2		2			1	50.00	140.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	11	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	12	$395 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	395.00	395.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	25	25	2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	14	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	15	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	3	$15 Copay	11	6;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	4	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	5	$25 Copay	01	17b;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	6	100%	10		14c4;17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	7	$30-$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;8b3;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	8	$50 Copay	01	7b;7c;7e;7h;7i;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5215	009	0	1	04	01	H5215_009_0	9	9	$55 Copay	01	5;7d;7f;7g;16b;17a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	1	$0 Copay	11	9d;14d;14e2;	13d;14c7;	2		2			2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	10	$45-$140 Copay	01	8b1;		2		2			1	45.00	140.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	11	$250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	12	$395 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	395.00	395.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	13	25% Coinsurance	01	8b2;11a;11b;12;15;		2		1	25	25	2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	14	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	15	$35 Copay	01	3-1;3-2;3-3;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	2	$0-$10 Copay	01	11c;		2		2			1	0.00	10.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	3	$15 Copay	11	6;7a;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	4	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	5	$25 Copay	01	8a2;17b;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	6	$25-$45 Copay	01	8a1;8b3;		2		2			1	25.00	45.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	7	100% Coinsurance	10		14c4;16a;17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	8	$50 Copay	01	7b;7c;7e;7h;7i;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5215	010	0	1	04	01	H5215_010_0	9	9	$55 Copay	01	5;7d;7f;7g;16b;17a;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	1	$0 Copay	11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	13d;14b;14c7;	2		2			2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	10	$60 Copay	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	11	$35-$125 Copay	01	8b1;		2		2			1	35.00	125.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	12	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	13	20% Coinsurance	01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	14	$1220-$1985 Copay	10		18b;	2		2			1	1220.00	1985.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	15	$395 Copay	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	395.00	395.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	2	$10 Copay	01	7a;18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	3	$0-$15 Copay	01	8a2;11c;		2		2			1	0.00	15.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	4	$0 Copay - $2640 Annual Max	10		14c6;	1	2640.00	2			2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	5	100% Coinsurance	10		14c4;16a;17a;	2		1	100	100	2			2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	6	$20 Copay	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	7	$15-$35 Copay	01	3-1;3-2;3-3;8a1;8b3;		2		2			1	15.00	35.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	8	$40 Copay	01	7c;7e;7f;7h;7i;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5215	011	0	1	04	01	H5215_011_0	9	9	$50 Copay	01	5;7d;7g;16b;17a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5215	806	0	1	04	01	H5215_806_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5215	807	0	1	04	01	H5215_807_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	5	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5215	808	0	1	04	01	H5215_808_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	3		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	4		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	5		01	11c;		2		1	30	50	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	8		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	001	0	1	04	01	H5216_001_0	5	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	3		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	4		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	6		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	006	0	1	04	01	H5216_006_0	5	7		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	10		01	8b2;10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	11		01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	12		01	9a2;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	13		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	14		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	3		01	3-1;3-2;7a;7b;7c;7g;7i;8b3;9a1;		2		2			1	10.00	250.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	4		01	9b;		2		2			1	180.00	180.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	5		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	6		01	3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	7		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	8		01	5;7d;7e;7f;7h;8b1;16b;18a;		2		2			1	40.00	250.00	2	
H5216	009	0	1	04	01	H5216_009_0	4	9		01	9c;		2		2			1	40.00	85.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	10		01	7a;7g;8b3;9a1;		2		2			1	5.00	250.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	11		01	8b2;10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	12		01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	13		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	14		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	3		01	3-1;3-2;7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	4		01	9b;		2		2			1	180.00	180.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	5		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	6		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	7		01	3-3;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	8		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	011	0	1	04	01	H5216_011_0	4	9		01	5;7d;7e;7f;7h;8b1;9c;16b;18a;		2		2			1	40.00	250.00	2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	3		10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	5		01	14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	6		10		10b;13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	7		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	013	0	1	04	01	H5216_013_0	5	8		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	5	3		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	5	4		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	014	0	1	04	01	H5216_014_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	055	0	1	04	01	H5216_055_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
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H5216	055	0	1	04	01	H5216_055_0	3	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	055	0	1	04	01	H5216_055_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	057	0	1	04	01	H5216_057_0	5	7		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	057	0	1	04	01	H5216_057_0	5	8		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
H5216	057	0	1	04	01	H5216_057_0	5	9		01	5;6;9b;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
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H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	12		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;9c;14e3;14e4;14e6;		2		1	30	30	1	65.00	65.00	2	
H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	13		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	2		11	7a;	14b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	3		01	7g;14d;		2		2			1	20.00	65.00	2	
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H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	6		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	7		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	8		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
H5216	058	0	1	04	01	H5216_058_0	5	9		01	5;6;9b;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
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H5216	059	0	1	04	01	H5216_059_0	2	5		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	11		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	50	50	1	40.00	40.00	2	
H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	3		11	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;14d;14e1;16b;17a;18a;	14b;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	6		01	11a;		2		1	24	24	2			2	
H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	7		01	8a1;		2		1	40	50	1	40.00	40.00	2	
H5216	060	0	1	04	01	H5216_060_0	5	8		11	5;6;9a1;9b;11b;11c;	13c;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	061	0	1	04	01	H5216_061_0	5	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	061	0	1	04	01	H5216_061_0	5	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	061	0	1	04	01	H5216_061_0	5	6		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	061	0	1	04	01	H5216_061_0	5	7		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	061	0	1	04	01	H5216_061_0	5	8		11	6;9a1;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5216	061	0	1	04	01	H5216_061_0	5	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
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H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	11		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9c;		2		1	50	50	1	65.00	65.00	2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	3		01	5;7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	6		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	7		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	062	0	1	04	01	H5216_062_0	5	8		11	6;9a1;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	3	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	3	7		01	14a;		2		1	30	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	064	0	1	04	01	H5216_064_0	3	9		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
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H5216	098	0	1	04	01	H5216_098_0	4	5		01	11a;11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
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H5216	098	0	1	04	01	H5216_098_0	4	7		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	100	0	1	04	01	H5216_100_0	3	8		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	103	0	1	04	01	H5216_103_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
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H5216	104	0	1	04	01	H5216_104_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	104	0	1	04	01	H5216_104_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
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H5216	104	0	1	04	01	H5216_104_0	5	7		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	104	0	1	04	01	H5216_104_0	5	8		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	105	0	1	04	01	H5216_105_0	2	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	3	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	106	0	1	04	01	H5216_106_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	4	14		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	107	0	1	04	01	H5216_107_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	108	0	1	04	01	H5216_108_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	108	0	1	04	01	H5216_108_0	3	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
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H5216	109	0	1	04	01	H5216_109_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	109	0	1	04	01	H5216_109_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	109	0	1	04	01	H5216_109_0	3	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	109	0	1	04	01	H5216_109_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	109	0	1	04	01	H5216_109_0	3	7		10		13b;	1	15.00	1	50	50	2			2	
H5216	109	0	1	04	01	H5216_109_0	3	8		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H5216	110	0	1	04	01	H5216_110_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	110	0	1	04	01	H5216_110_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	110	0	1	04	01	H5216_110_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	110	0	1	04	01	H5216_110_0	3	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
H5216	110	0	1	04	01	H5216_110_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	120	0	1	04	01	H5216_120_0	5	7		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
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H5216	121	0	1	04	01	H5216_121_0	5	6		01	8b1;9a1;		2		2			1	30.00	250.00	2	
H5216	121	0	1	04	01	H5216_121_0	5	7		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
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H5216	121	0	1	04	01	H5216_121_0	5	9		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
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H5216	122	0	1	04	01	H5216_122_0	4	13		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
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H5216	122	0	1	04	01	H5216_122_0	4	3		01	9b;		2		2			1	150.00	150.00	2	
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H5216	122	0	1	04	01	H5216_122_0	4	5		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	122	0	1	04	01	H5216_122_0	4	6		01	8b1;9a1;		2		2			1	30.00	250.00	2	
H5216	122	0	1	04	01	H5216_122_0	4	7		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	122	0	1	04	01	H5216_122_0	4	8		01	5;7a;7d;7e;7f;7g;7h;8a1;8b3;9c;16b;18a;		2		2			1	0.00	90.00	2	
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H5216	123	0	1	04	01	H5216_123_0	2	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	5	10		01	10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
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H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	5	14		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	5	15		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
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H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	5	7		01	5;7d;7e;7f;7h;8b1;9c;16b;18a;		2		2			1	30.00	250.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	5	8		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	124	0	1	04	01	H5216_124_0	5	9		01	7a;7g;8b3;9a1;		2		2			1	5.00	250.00	2	
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H5216	125	0	1	04	01	H5216_125_0	3	2		01	11a;		2		1	17	17	2			2	
H5216	125	0	1	04	01	H5216_125_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;15;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	125	0	1	04	01	H5216_125_0	3	4		01	8a2;11c;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	10		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	5		01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	6		01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H5216	127	0	1	04	01	H5216_127_0	3	8		01	14a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
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H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	4		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	128	0	1	04	01	H5216_128_0	2	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	11		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	5		01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	6		01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	8		01	14a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
H5216	129	0	1	04	01	H5216_129_0	3	9		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	5		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	45	45	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	7		01	14a;		2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	8		10		13a;13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	131	0	1	04	01	H5216_131_0	4	9		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	5		01	14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	6		10		13a;13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	132	0	1	04	01	H5216_132_0	4	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	10		01	8b3;9a1;		2		1	20	20	1	20.00	50.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	11		01	8b1;		2		1	20	20	1	50.00	180.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	12		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	13		10		10b;13c;14c4;14c7;14c12;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	14		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	2		01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	3		01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	4		01	7g;		2		2			1	20.00	50.00	2	
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H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	6		01	11a;		2		1	13	13	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	7		01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7h;7i;8b2;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	8		01	8a2;11c;15;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	133	0	1	04	01	H5216_133_0	4	9		01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	50.00	2	
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H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	10		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	11		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	5		01	11a;		2		1	22	22	2			2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	6		01	11c;		2		1	25	25	2			2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	135	0	1	04	01	H5216_135_0	3	8		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	10		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	5		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	7		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	8		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	136	0	1	04	01	H5216_136_0	3	9		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
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H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	4	2		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	4	3		01	6;10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	4	4		01	14a;		2		1	30	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	4	6		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	137	0	1	04	01	H5216_137_0	4	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	3	3		01	8b2;10a2;11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13c;14b;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	138	0	1	04	01	H5216_138_0	3	5		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	139	0	1	04	01	H5216_139_0	3	1		11	6;9a2;9d;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	139	0	1	04	01	H5216_139_0	3	2		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	139	0	1	04	01	H5216_139_0	3	3		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	139	0	1	04	01	H5216_139_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H5216	139	0	1	04	01	H5216_139_0	3	5		01	11c;14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	139	0	1	04	01	H5216_139_0	3	6		10		13c;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	139	0	1	04	01	H5216_139_0	3	7		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	10		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	11		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	4		01	11a;		2		1	15	15	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	6		01	15;		2		1	20	40	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	8		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	140	0	1	04	01	H5216_140_0	2	9		10		13c;14c4;14c7;14c12;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	5		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	7		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	141	0	1	04	01	H5216_141_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	1		11	6;8a1;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	95.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	10		01	11c;		2		1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	11		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	12		01	9a2;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	13		01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	14		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	15		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	2		01	3-1;3-2;3-3;7a;9a1;		2		2			1	10.00	325.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	3		01	7c;7g;7i;8b3;		2		2			1	10.00	95.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	4		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	5		01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	6		01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	7		01	5;7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	95.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	8		01	7d;7f;8b1;16b;18a;		2		2			1	45.00	325.00	2	
H5216	142	1	1	04	01	H5216_142_1	3	9		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	10		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	4		01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	5		01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	6		01	11c;		2		1	25	30	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	8		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	142	2	1	04	01	H5216_142_2	3	9		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	4	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	4	10		01	11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	4	11		01	8b2;		2		1	20	20	1	40.00	40.00	2	
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H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	4	13		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	143	0	1	04	01	H5216_143_0	4	14		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	5		01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5216	144	0	1	04	01	H5216_144_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	35	35	2			2	
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H5216	145	0	1	04	01	H5216_145_0	3	2		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
H5216	145	0	1	04	01	H5216_145_0	3	3		01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	145	0	1	04	01	H5216_145_0	3	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	145	0	1	04	01	H5216_145_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	25	25	2			2	
H5216	145	0	1	04	01	H5216_145_0	3	6		01	14a;		2		1	25	25	1	0.00	0.00	2	
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H5216	145	0	1	04	01	H5216_145_0	3	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
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H5216	146	0	1	04	01	H5216_146_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	146	0	1	04	01	H5216_146_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	146	0	1	04	01	H5216_146_0	4	5		01	15;		2		1	20	35	2			2	
H5216	146	0	1	04	01	H5216_146_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H5216	146	0	1	04	01	H5216_146_0	4	7		01	14a;		2		1	35	35	1	0.00	0.00	2	
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H5216	146	0	1	04	01	H5216_146_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
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H5216	147	0	1	04	01	H5216_147_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	147	0	1	04	01	H5216_147_0	3	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	147	0	1	04	01	H5216_147_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	25	25	2			2	
H5216	147	0	1	04	01	H5216_147_0	3	6		01	14a;		2		1	25	25	1	0.00	0.00	2	
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H5216	147	0	1	04	01	H5216_147_0	3	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	147	0	1	04	01	H5216_147_0	3	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	10		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	11		01	11c;		2		1	10	20	1	10.00	10.00	2	
H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	12		01	10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	13		01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
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H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	15		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
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H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	5		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
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H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	8		01	8b1;		2		2			1	45.00	250.00	2	
H5216	148	0	1	04	01	H5216_148_0	4	9		01	7d;7f;16b;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7b;7f;9d;14b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;14e2;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	3		01	8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	149	0	1	04	01	H5216_149_0	4	5		10		13b;	1	300.00	1	50	50	2			2	
H5216	150	0	1	04	01	H5216_150_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	150	0	1	04	01	H5216_150_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	150	0	1	04	01	H5216_150_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	150	0	1	04	01	H5216_150_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	150	0	1	04	01	H5216_150_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
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H5216	150	0	1	04	01	H5216_150_0	4	8		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	5		01	11a;11b;		2		1	38	38	2			2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	7		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	151	0	1	04	01	H5216_151_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	11		01	11a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	12		01	10a2;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	13		01	8b2;		2		1	20	20	1	35.00	35.00	2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	14		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	15		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
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H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	7		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
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H5216	152	0	1	04	01	H5216_152_0	3	9		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	1		11	6;9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	10		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	11		01	8a1;8a2;8b3;		2		1	40	40	1	20.00	50.00	2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	12		01	8b1;8b2;9c;17a;		2		1	40	40	1	50.00	50.00	2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	13		10		10b;13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	6		01	7d;7e;7f;7h;16b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	7		10		18b;	2		2			1	99.00	399.00	2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	8		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	153	0	1	04	01	H5216_153_0	4	9		11	5;9a1;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	4		01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	5		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
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H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	7		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	154	0	1	04	01	H5216_154_0	3	8		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	155	0	1	04	01	H5216_155_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	155	0	1	04	01	H5216_155_0	3	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	155	0	1	04	01	H5216_155_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	155	0	1	04	01	H5216_155_0	3	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5216	155	0	1	04	01	H5216_155_0	3	7		10		10b;13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	155	0	1	04	01	H5216_155_0	3	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
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H5216	156	0	1	04	01	H5216_156_0	3	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	156	0	1	04	01	H5216_156_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	156	0	1	04	01	H5216_156_0	3	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	156	0	1	04	01	H5216_156_0	3	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	156	0	1	04	01	H5216_156_0	3	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	157	0	1	04	01	H5216_157_0	3	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	159	0	1	04	01	H5216_159_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
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H5216	160	0	1	04	01	H5216_160_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	161	0	1	04	01	H5216_161_0	3	4		01	11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	3	4		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	3	5		01	10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	3	6		01	11b;11c;		2		1	20	50	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	3	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	163	0	1	04	01	H5216_163_0	3	9		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	3		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	5		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	6		01	11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c11;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5216	164	0	1	04	01	H5216_164_0	4	8		10		13b;	1	300.00	1	50	50	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	1		11	6;9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	3		01	10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	6		01	11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c11;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5216	165	0	1	04	01	H5216_165_0	4	8		10		13b;	1	240.00	1	50	50	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	1		11	6;9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	3		01	10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	6		01	11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c11;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H5216	166	0	1	04	01	H5216_166_0	4	8		10		13b;	1	220.00	1	50	50	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	5		01	14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	6		10		10b;13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	7		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	167	0	1	04	01	H5216_167_0	5	8		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	1		11	6;7a;9a2;9d;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	10		01	8b2;10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	11		01	14a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	12		10		10b;13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	13		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	14		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	2		01	8a2;9a1;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	3		01	7g;8a1;8b3;17a;		2		2			1	0.00	85.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	4		01	7b;7d;7f;16b;18a;		2		2			1	20.00	25.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	5		01	8b1;10a1;		2		2			1	25.00	265.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7e;7h;7i;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	7		01	5;9b;9c;		2		2			1	40.00	85.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	8		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	168	0	1	04	01	H5216_168_0	6	9		01	11c;		2		1	10	20	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	10		01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	11		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	12		01	8b2;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	13		01	9a2;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	14		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	15		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	2		01	7g;8a2;		2		2			1	0.00	40.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	3		01	7a;7b;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	4		01	8b1;9a1;		2		2			1	10.00	320.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	5		01	8a1;8b3;		2		2			1	10.00	90.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	6		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	7		01	9b;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	8		01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5216	169	0	1	04	01	H5216_169_0	4	9		01	9c;		2		2			1	40.00	90.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	10		01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	11		01	8b2;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	12		01	9a2;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	13		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	14		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	2		01	7g;8a2;9c;		2		2			1	0.00	75.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	3		01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	4		01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	5		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	6		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	7		01	8b1;9a1;		2		2			1	5.00	275.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	8		01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H5216	170	0	1	04	01	H5216_170_0	4	9		01	8a1;8b3;		2		2			1	5.00	75.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	3		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	10b;13c;14b;14c4;14c7;14c11;14c12;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	5		10		13b;	1	300.00	1	50	50	2			2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	6		01	11c;14a;15;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	171	0	1	04	01	H5216_171_0	5	7		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	4	10		01	3-1;3-2;3-3;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;17a;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	4	11		01	5;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	4	12		01	8b2;10a2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	172	0	1	04	01	H5216_172_0	4	13		10		13c;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	2		01	11a;		2		1	14	14	2			2	
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H5216	173	0	1	04	01	H5216_173_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	10b;13c;14b;14c4;14c7;14c11;14c12;16a;	2		1	50	50	2			2	
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H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	15		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	2		01	7g;8a2;		2		2			1	0.00	60.00	2	
H5216	174	0	1	04	01	H5216_174_0	3	3		01	8a1;8b3;		2		2			1	20.00	110.00	2	
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H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	11		01	8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;14e2;14e5;		2		1	30	30	1	20.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	12		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;9c;14e3;14e4;14e6;		2		1	30	30	1	65.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	13		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	2		11	7a;	14b;	2		2			1	20.00	20.00	2	
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H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	6		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	7		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	8		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
H5216	175	0	1	04	01	H5216_175_0	5	9		01	5;6;9b;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	3		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	10b;13c;14b;14c4;14c7;14c11;14c12;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	5		10		13b;	1	300.00	1	50	50	2			2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	6		01	11c;14a;15;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	176	0	1	04	01	H5216_176_0	5	7		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	13		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	14		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
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H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	5		10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	6		01	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	7		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	8		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
H5216	177	0	1	04	01	H5216_177_0	5	9		01	5;6;9b;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
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H5216	178	1	1	04	01	H5216_178_1	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	178	1	1	04	01	H5216_178_1	4	3		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
H5216	178	1	1	04	01	H5216_178_1	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	178	1	1	04	01	H5216_178_1	4	5		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H5216	178	1	1	04	01	H5216_178_1	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	178	1	1	04	01	H5216_178_1	4	7		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
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H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	3		01	11a;		2		1	10	10	2			2	
H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	5		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	7		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	8		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
H5216	178	2	1	04	01	H5216_178_2	4	9		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	3		01	10a1;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	6		01	11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	7		10		13c;14c4;14c7;14c11;14c12;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	179	0	1	04	01	H5216_179_0	4	8		10		13b;	1	275.00	1	50	50	2			2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;16a;16b;17a;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	180	0	1	04	01	H5216_180_0	4	2		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
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H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	181	0	1	04	01	H5216_181_0	4	6		01	11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
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H5216	183	0	1	04	01	H5216_183_0	3	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	184	0	1	04	01	H5216_184_0	3	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	184	0	1	04	01	H5216_184_0	3	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	5		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	185	0	1	04	01	H5216_185_0	3	7		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
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H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	3	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	3	4		01	8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
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H5216	186	0	1	04	01	H5216_186_0	3	6		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
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H5216	187	0	1	04	01	H5216_187_0	5	12		10		13b;	1	75.00	1	50	50	2			2	
H5216	187	0	1	04	01	H5216_187_0	5	13		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H5216	187	0	1	04	01	H5216_187_0	5	7		01	5;8b2;		2		2			1	40.00	40.00	2	
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H5216	187	0	1	04	01	H5216_187_0	5	9		01	11c;		2		1	20	20	1	10.00	10.00	2	
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H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	3		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	4		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	6		01	14a;17a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	8		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H5216	188	0	1	04	01	H5216_188_0	3	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	5		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	45	45	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	7		01	14a;		2		1	45	45	1	0.00	0.00	2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	8		10		13a;13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	189	0	1	04	01	H5216_189_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	10		01	10a2;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	11		01	8b2;11c;		2		1	20	20	1	10.00	40.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	12		01	14e1;		2		1	30	30	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	13		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	14		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;9c;17a;		2		2			1	0.00	95.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7h;7i;16b;18a;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	4		01	9b;		2		2			1	180.00	180.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	5		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	6		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	7		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	8		01	8b1;9a1;		2		2			1	40.00	250.00	2	
H5216	190	0	1	04	01	H5216_190_0	5	9		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	10		01	8a2;11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	11		01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	12		01	8b1;8b3;9a1;		2		1	20	20	1	30.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	13		01	7c;7i;9c;		2		1	20	20	1	40.00	40.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	14		01	8b2;		2		1	20	20	1	50.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	15		10		14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	2		01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	3		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	4		01	3-1;3-2;3-3;7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	5		01	7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	6		01	7e;7h;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	7		01	7d;7f;16b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	8		01	11a;		2		1	19	19	2			2	
H5216	192	0	1	04	01	H5216_192_0	4	9		01	5;9b;10a1;10a2;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	3	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	3	4		01	8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	3	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H5216	193	0	1	04	01	H5216_193_0	3	6		10		13b;	1	240.00	1	50	50	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	5		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	7		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	194	0	1	04	01	H5216_194_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8b2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	3		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	4		10		10b;13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	195	0	1	04	01	H5216_195_0	5	5		10		13b;	1	150.00	1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	4		01	6;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	5		01	14a;		2		1	30	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	7		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	196	1	1	04	01	H5216_196_1	4	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	4		01	6;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	5		01	14a;		2		1	30	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	7		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	196	2	1	04	01	H5216_196_2	4	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	5	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8b2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	5	3		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	5	4		10		10b;13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	197	0	1	04	01	H5216_197_0	5	5		10		13b;	1	220.00	1	50	50	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	6		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	7		11	15;	13c;14c3;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5216	198	0	1	04	01	H5216_198_0	4	8		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	5	1		11	6;7a;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7b;7f;9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8b2;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;12;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	5	3		01	7g;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	5	4		10		10b;13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H5216	199	0	1	04	01	H5216_199_0	5	5		10		13b;	1	200.00	1	50	50	2			2	
H5216	805	0	1	04	01	H5216_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	805	0	1	04	01	H5216_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	806	0	1	04	01	H5216_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	806	0	1	04	01	H5216_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	807	0	1	04	01	H5216_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	807	0	1	04	01	H5216_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	808	0	2	04	01	H5216_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	808	0	2	04	01	H5216_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	809	0	2	04	01	H5216_809_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	809	0	2	04	01	H5216_809_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5216	810	0	2	04	01	H5216_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5216	810	0	2	04	01	H5216_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5377	001	0	1	01	01	H5377_001_0	4	1														
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	2	50% DME & Part B Drugs	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	4	20%	01	11c;12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	5	Fitness and Pre-Diabetic Program	10		14c1;14c4;	2		2			2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	6	50%  Dental	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	8	Eye exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	002	0	1	04	01	H5434_002_0	8	9	Hearing Aides	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	8	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	8	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	8	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	8	5	Fitness and Pre-Diabetic Program	10		14c1;14c4;	2		2			2			2	
H5434	023	0	1	04	01	H5434_023_0	8	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	8	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	8	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	8	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	8	5	Fitness and Pre-Diabetic Program	10		14c1;14c4;	2		2			2			2	
H5434	024	0	1	04	01	H5434_024_0	8	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	10	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	10	2	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	10	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	10	4	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	10	5	Fitness and Pre-Diabetic Program	10		14c1;14c4;	2		2			2			2	
H5434	025	0	1	04	01	H5434_025_0	10	6	Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5434	801	0	1	04	01	H5434_801_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	6	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5434	802	0	1	04	01	H5434_802_0	6	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	1	Group $20	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	10	Group $175	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	11	Group $0	11	5;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	12	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		1	0	20	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	13	Group $15 with 24 Visit Max	10		7b;13a;14c17;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	14	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	3	Group $40	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	5	Group $20 - $40	01	3-3;7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	6	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	7	Group $100	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	8	Group $15	01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	010	0	1	04	01	H5439_010_0	4	9	Group $200	01	9a1;9a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	1	Group $20	01	7a;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	10	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	11	Group 0% - 19%	01	8a1;		2		1	0	19	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	12	Group $0 or 19%	01	11c;		2		1	19	19	1	0.00	0.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	13	Group $295	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	14	Group $20 - $40	01	3-3;7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	15	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	3	Group $15 with 24 Visit Max	10		7b;13a;14c17;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	4	Group 19%	01	8b1;8b2;11a;11b;15;		2		1	19	19	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	5	Group 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	6	Group $40	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	7	Group $225	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	8	Group $15	01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	011	0	1	04	01	H5439_011_0	5	9	Group $250	01	9a1;9a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	1	Group $20	01	7a;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	10	Group $175	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	11	Group $0	11	5;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	12	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		1	0	20	2			2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	13	Group $15 with 24 Visit Max	10		7b;13a;14c17;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	14	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	3	Group $40	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	5	Group $20 - $40	01	3-3;7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	6	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	7	Group $100	01	10a1;10a2;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	8	Group $15	01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	012	0	1	04	01	H5439_012_0	4	9	Group $200	01	9a1;9a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	1	Group $20	01	7a;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	10	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	11	Group 0% - 19%	01	8a1;		2		1	0	19	2			2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	12	Group $0 or 19%	01	11c;		2		1	19	19	1	0.00	0.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	13	Group $200	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	14	Group $20 - $40	01	3-3;7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	15	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	3	Group $15 with 24 Visit Max	10		7b;13a;14c17;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	4	Group 19%	01	8b1;8b2;11a;11b;15;		2		1	19	19	2			2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	5	Group 20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	6	Group $40	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	7	Group $225	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	8	Group $15	01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5439	013	0	1	04	01	H5439_013_0	5	9	Group $250	01	9a1;9a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	10	Group $30 - $50	01	3-3;7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	11	Group $450	01	9a1;9a2;		2		2			1	450.00	450.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	12	Group $400	01	9b;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;17b;		2		1	20	20	2			2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	6	Group $380	01	10a1;10a2;		2		2			1	380.00	380.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	8	Group $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5439	014	1	1	04	01	H5439_014_1	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		1	0	20	2			2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	1	Group $20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	10	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	11	Group $30 - $50	01	3-3;7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	12	Group $425	01	9a1;9a2;		2		2			1	425.00	425.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	13	Group $375	01	9b;		2		2			1	375.00	375.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	2	Group $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	4	Group 20%	01	17b;		2		1	20	20	2			2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	5	Group $0 or 30%	01	11c;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	6	Group $325	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	7	Group $25	01	8a2;8b3;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	8	Group 30%	01	6;8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H5439	014	2	1	04	01	H5439_014_2	5	9	Group 0% - 30%	01	8a1;		2		1	0	30	2			2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	10	Group $325	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	11	Group $40	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	12	Group $40 - $50	01	7g;		2		2			1	40.00	50.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	13	Group $30 - $50	01	3-3;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	14	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	3	Group $50	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	4	Group 20%	11	8b1;8b2;11a;11b;12;15;17b;	17b;	2		1	20	20	2			2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	6	Group $325 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	7f;9d;14b;14c3;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	8	Group $500	01	9a1;9a2;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H5439	014	3	1	04	01	H5439_014_3	6	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		1	0	20	2			2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	10	Group 25%	01	8b1;8b2;11a;11b;15;		2		1	25	25	2			2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	11	Group $30 - $50	01	3-3;7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	12	Group $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	13	Group $310	01	9b;		2		2			1	310.00	310.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	3	Group $50	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	4	Group 20%	01	12;17b;		2		1	20	20	2			2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	5	Group $0 or 25%	01	11c;		2		1	25	25	1	0.00	0.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	6	Group $380	01	10a1;10a2;		2		2			1	380.00	380.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	8	Group $350	01	9a1;9a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5439	014	4	1	04	01	H5439_014_4	6	9	Group 0% - 25%	01	8a1;		2		1	0	25	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	10	Group $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	11	Group $30 - $50	01	3-3;7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	12	Group $285	01	9b;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	13	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	4	Group 20%	11	8b1;8b2;11a;11b;12;15;17b;	17b;	2		1	20	20	2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	6	Group $380	01	10a1;10a2;		2		2			1	380.00	380.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;	2		2			2			2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	8	Group $335	01	9a1;9a2;		2		2			1	335.00	335.00	2	
H5439	015	0	1	04	01	H5439_015_0	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		1	0	20	2			2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	10	Group $275	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	11	Group $30 - $50	01	3-3;7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	12	Group $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	13	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	6	Group $250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	8	Group $325	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5439	016	1	1	04	01	H5439_016_1	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		1	0	20	2			2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	1	Group $20	01	7b;8a2;8b3;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	10	Group $275	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	11	Group $30 - $50	01	3-3;7g;		2		2			1	30.00	50.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	12	Group $30	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	13	Group $10	10		17a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	2	Group 30%	01	6;		2		1	30	30	2			2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	3	Group $50	01	3-1;3-2;7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	4	Group 20%	01	8b1;8b2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	5	Group $0 or 20%	01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	6	Group $275 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	7	Group $0	11	5;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			2			2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	8	Group $325	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H5439	016	2	1	04	01	H5439_016_2	5	9	Group 0% - 20%	01	8a1;		2		1	0	20	2			2	
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	801	0	1	04	01	H5439_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	802	0	1	04	01	H5439_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5439	803	0	1	04	01	H5439_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	1	25%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	25	25	2			2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	10	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	2	$220 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	220.00	220.00	2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	5	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	6	14a 0-25	01	14a;		2		1	0	25	2			2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	7	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	8	16b: Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	012	0	1	04	01	H5521_012_0	5	9	0% Coinsurance OON	11	14e6;	18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	1	30% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	4	0%-30% Tier	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	5	0% tier	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	7	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	013	0	1	04	01	H5521_013_0	3	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	3	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	3	5	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	015	0	1	04	01	H5521_015_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	1	30% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	4	0%-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	8	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	016	0	1	04	01	H5521_016_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	3	2	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	3	4	$0 Group	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	020	0	1	04	01	H5521_020_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	3	2	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	022	0	1	04	01	H5521_022_0	3	6	$25 Allow OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	5	25%	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	6	25%-50%	01	11b;		2		1	25	50	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	7	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	027	0	1	04	01	H5521_027_0	3	8	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	1	Out of Nework $0 Copay	11	14a;14d;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	2	Out of Network $250 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	3	Out of Network $50 Copay	11	7a;7d;7f;7g;9d;16b;17a;18a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	4	Out of Network 20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	5	Out of Network 50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17b;	14b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	033	0	1	04	01	H5521_033_0	3	6	OON 0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	1	40% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	4	$0 Copayment OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	5	0% to 40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	6	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	7	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	037	0	1	04	01	H5521_037_0	3	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	3	20% OON Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	5	0-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	6	$50 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	7f;9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	7	0% OON Tier	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	040	0	1	04	01	H5521_040_0	3	8	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	053	0	1	04	01	H5521_053_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	055	0	1	04	01	H5521_055_0	3	6	$25 Allow OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	056	0	1	04	01	H5521_056_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	3	4	0%-40% Range	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	3	5	Diabetic Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	057	0	1	04	01	H5521_057_0	3	6	35% DME	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	3	2	Ambulance - $285	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	3	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	3	4	$0	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	3	5	14a: 0-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	058	0	1	04	01	H5521_058_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	2	Ambulance $285	01	10a1;10a2;		2		2			1	285.00	285.00	2	
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	059	0	1	04	01	H5521_059_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	060	0	1	04	01	H5521_060_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	3	20% OON	01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	5	0-20% OON	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	6	$40 Copayment OON	01	7a;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	7	$10 Copayment OON	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	8	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	076	0	1	04	01	H5521_076_0	3	9	$350	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	3	20% OON	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	4	$0 Copayment OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	5	0%-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	6	$45 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	7	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	077	0	1	04	01	H5521_077_0	3	8	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	6	$55	01	14d;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	081	0	1	04	01	H5521_081_0	3	7	35	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	3	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	3	5	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	082	0	1	04	01	H5521_082_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	3	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	3	5	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	083	0	1	04	01	H5521_083_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	3	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	3	5	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	084	0	1	04	01	H5521_084_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	7	25% DME	01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H5521	085	0	1	04	01	H5521_085_0	3	8	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	10	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	4	0%-35%	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	6	OTC $40 Monthly	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	8	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	086	0	1	04	01	H5521_086_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	3	ESRD and DME 20%	01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	087	0	1	04	01	H5521_087_0	3	7	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	7	$0 OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	088	0	1	04	01	H5521_088_0	3	8	35% DME	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	089	0	1	04	01	H5521_089_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	090	0	1	04	01	H5521_090_0	3	7	OTC $15	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	10	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	3	$45 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	091	0	1	04	01	H5521_091_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	3	2	Ambulance $295	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	3	6	$25 OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	092	0	1	04	01	H5521_092_0	3	7	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	6	$25 OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	7	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	094	0	1	04	01	H5521_094_0	3	8	dme	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	2	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	3	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	5	0%-20%	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	6	0-20% Lifescan preferred vendor	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	7	13b OTC Items	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	8	16b: Comprehensive Dental	11	16b;	16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	095	0	1	04	01	H5521_095_0	3	9	0% Coinsurance OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	099	0	1	04	01	H5521_099_0	3	9	$55 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	3	0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	4	0%-40% Range	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	100	0	1	04	01	H5521_100_0	3	6	$15 Allow-OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	4	0%-45% Range preventive	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	101	0	1	04	01	H5521_101_0	3	5	Diabetic Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	3	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	3	5	0%-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	102	0	1	04	01	H5521_102_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	103	0	1	04	01	H5521_103_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	104	0	1	04	01	H5521_104_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	2	Ambulance - $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	4	$0	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	5	14a: 0-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	105	0	1	04	01	H5521_105_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	2	Ambulance $265	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	10b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	107	0	1	04	01	H5521_107_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	2	Ambulance $295	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	6	$25 OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	108	0	1	04	01	H5521_108_0	3	7	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	2	Ambulance $280	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	6	11c 0-20	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	109	0	1	04	01	H5521_109_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	3	20% OON	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	5	0-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	6	$50 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	7	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	110	0	1	04	01	H5521_110_0	3	8	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	3	$40 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	7	$300 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	114	0	1	04	01	H5521_114_0	3	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	3	$40 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	7	$300 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	115	0	1	04	01	H5521_115_0	3	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	116	0	1	04	01	H5521_116_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	210.00	210.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	3	20% OON	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	4	$0 Copayment	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	5	0-30% coinsurance	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	6	$50 copayment	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	7	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	117	0	1	04	01	H5521_117_0	3	8	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	10	30% coinsurance	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	3	$50 copayment	01	16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	5	0-20%	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	6	$45 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	7	$20 Copayment	01	8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	8	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	118	0	1	04	01	H5521_118_0	3	9	$350 Copayment OON	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	3	20% OON	01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	5	0-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	6	$50 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	7	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	119	0	1	04	01	H5521_119_0	3	8	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	205.00	205.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	3	20% OON	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	5	0-30% OON	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	6	$50 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	7	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	120	0	1	04	01	H5521_120_0	3	8	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	3	20% OON	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	5	0-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	6	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	7	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	121	0	1	04	01	H5521_121_0	3	8	$50 copayment	01	16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	2	$195	01	10a1;10a2;		2		2			1	195.00	195.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	3	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	4	0-20%	01	14a;		2		1	0	20	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	5	0-20% Lifescan preferred vendor	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	6	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	122	0	1	04	01	H5521_122_0	3	7	0% Coinsurance OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	1	40% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	3	20%	01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	4	$0 OON Tier	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	5	0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	6	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	7	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	123	0	1	04	01	H5521_123_0	4	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	1	40% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	3	20% coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	4	$0 Copayment OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	5	0-40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	6	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	124	0	1	04	01	H5521_124_0	3	7	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	125	0	1	04	01	H5521_125_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	126	0	1	04	01	H5521_126_0	3	5	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	2	$245 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	4	0% coinsurance	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	127	0	1	04	01	H5521_127_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	4	0% coinsurance	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	5	0%-40% coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	128	0	1	04	01	H5521_128_0	3	6	20% coinsurance	10		14c17;	2		1	20	20	2			2	
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	2	$275 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	130	0	1	04	01	H5521_130_0	3	6	$25 Allow OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	3	4	0%-45% Range	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	131	0	1	04	01	H5521_131_0	3	5	Diabetic Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	5	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	134	0	1	04	01	H5521_134_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	6	55	01	14d;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	139	0	1	04	01	H5521_139_0	3	7	35%	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	140	0	1	04	01	H5521_140_0	3	7	35	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	141	0	1	04	01	H5521_141_0	3	7	35	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	7	OTC $25	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	142	0	1	04	01	H5521_142_0	3	8	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	4	0% Tier	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	5	0-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	7	OTC $25	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	143	0	1	04	01	H5521_143_0	3	8	11C Diabetic Suupplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	7	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	8	11C Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	144	0	1	04	01	H5521_144_0	3	9	50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	2	Ambulance - $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	4	$0	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	5	14a: 0-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	145	0	1	04	01	H5521_145_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	2	Ambulance $280	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	10b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	6	11c 0-20	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	146	0	1	04	01	H5521_146_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	2	Ambulance $280	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	147	0	1	04	01	H5521_147_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	6	OTC $50 Monthly	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	148	0	1	04	01	H5521_148_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	6	OTC $50 Monthly	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	149	0	1	04	01	H5521_149_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	150	0	1	04	01	H5521_150_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18a;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	6	OTC $50 Monthly	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	151	0	1	04	01	H5521_151_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	152	0	1	04	01	H5521_152_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	153	0	1	04	01	H5521_153_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	3	$240 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	5	$55	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	154	0	1	04	01	H5521_154_0	3	7	$15	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	7	0% Coins NMC	10		16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	8	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	156	0	1	04	01	H5521_156_0	3	9	DME 30%	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	1	35% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	3	20% for ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	5	0-35%	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	6	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	7	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	8	11c	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	157	0	1	04	01	H5521_157_0	3	9	50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	1	45% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	10	50% Tier	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	11	$25 Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	4	0%-45% Tier	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	8	$50 OON Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	159	0	1	04	01	H5521_159_0	3	9	11C Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	1	45% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	10	$25 OON Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	11	50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	3	20%	01	8b2;12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	5	0-45%	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	6	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	7	$50 OON Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	8	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	160	0	1	04	01	H5521_160_0	3	9	11C Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	6	40% Part B RX	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	7	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	167	0	1	04	01	H5521_167_0	3	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	168	0	1	04	01	H5521_168_0	3	7	35%	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	169	0	1	04	01	H5521_169_0	3	7	35%	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	3	$245 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	170	0	1	04	01	H5521_170_0	3	7	35	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	171	0	1	04	01	H5521_171_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	3	$40 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	177	0	1	04	01	H5521_177_0	3	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	10	$45 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	3	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	7	$300 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	178	0	1	04	01	H5521_178_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	3	$30 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	179	0	1	04	01	H5521_179_0	2	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	183	0	1	04	01	H5521_183_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	183	0	1	04	01	H5521_183_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	183	0	1	04	01	H5521_183_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	183	0	1	04	01	H5521_183_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	183	0	1	04	01	H5521_183_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	183	0	1	04	01	H5521_183_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	183	0	1	04	01	H5521_183_0	3	7	35%	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	184	0	1	04	01	H5521_184_0	3	6	$25 Allow OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	185	0	1	04	01	H5521_185_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	185	0	1	04	01	H5521_185_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	185	0	1	04	01	H5521_185_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	185	0	1	04	01	H5521_185_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	185	0	1	04	01	H5521_185_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	185	0	1	04	01	H5521_185_0	3	6	$15 Allow OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	186	0	1	04	01	H5521_186_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	186	0	1	04	01	H5521_186_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	186	0	1	04	01	H5521_186_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	186	0	1	04	01	H5521_186_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	186	0	1	04	01	H5521_186_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	186	0	1	04	01	H5521_186_0	3	6	$25 Allow OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	187	0	1	04	01	H5521_187_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	187	0	1	04	01	H5521_187_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	255.00	255.00	2	
H5521	187	0	1	04	01	H5521_187_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	187	0	1	04	01	H5521_187_0	3	4	0%-40% Range preventive	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	187	0	1	04	01	H5521_187_0	3	5	Diabetic services Range	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	6	OTC $50 Monthly	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	8	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	190	0	1	04	01	H5521_190_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	10	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	220.00	220.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	8	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	194	0	1	04	01	H5521_194_0	3	9	$55 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	10	$30 copay	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	8	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	195	0	1	04	01	H5521_195_0	3	9	$55 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	3	Supplemental Benefits	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	4	0%-45% Range preventive	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	196	0	1	04	01	H5521_196_0	3	5	Diabetic Services 0%-20% Range	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	3	4	0%-45% Range preventive	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	197	0	1	04	01	H5521_197_0	3	5	Diabetic services 0%-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	199	0	1	04	01	H5521_199_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	199	0	1	04	01	H5521_199_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	199	0	1	04	01	H5521_199_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	199	0	1	04	01	H5521_199_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	199	0	1	04	01	H5521_199_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	199	0	1	04	01	H5521_199_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	199	0	1	04	01	H5521_199_0	3	7	OtC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	2	$260 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	260.00	260.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	200	0	1	04	01	H5521_200_0	3	6	$25 Allow OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	201	0	1	04	01	H5521_201_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	201	0	1	04	01	H5521_201_0	3	2	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	201	0	1	04	01	H5521_201_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	201	0	1	04	01	H5521_201_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	201	0	1	04	01	H5521_201_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	201	0	1	04	01	H5521_201_0	3	6	$25 Allow OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	202	0	1	04	01	H5521_202_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	202	0	1	04	01	H5521_202_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	202	0	1	04	01	H5521_202_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	202	0	1	04	01	H5521_202_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	202	0	1	04	01	H5521_202_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	202	0	1	04	01	H5521_202_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	202	0	1	04	01	H5521_202_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	203	0	1	04	01	H5521_203_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	203	0	1	04	01	H5521_203_0	3	2	Ambulance $300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	203	0	1	04	01	H5521_203_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	203	0	1	04	01	H5521_203_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	203	0	1	04	01	H5521_203_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	203	0	1	04	01	H5521_203_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	203	0	1	04	01	H5521_203_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	204	0	1	04	01	H5521_204_0	3	1	50 % Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	204	0	1	04	01	H5521_204_0	3	2	Ambulance $275	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	204	0	1	04	01	H5521_204_0	3	3	20 % Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	204	0	1	04	01	H5521_204_0	3	4	$0 Tier	11	14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	204	0	1	04	01	H5521_204_0	3	5	0 - 50% Tier (14A)	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	204	0	1	04	01	H5521_204_0	3	6	$25 OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	204	0	1	04	01	H5521_204_0	3	7	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	205	0	1	04	01	H5521_205_0	3	5	$0 Copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	3	2	$300 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	3	3	0%-20% Coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	3	4	0%-40% Coinsurance	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	206	0	1	04	01	H5521_206_0	3	5	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	3	3	Supplemental Benefits	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	3	4	0%-40% Range	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	3	5	Diabetic Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	207	0	1	04	01	H5521_207_0	3	6	35% DME	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	208	0	1	04	01	H5521_208_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	208	0	1	04	01	H5521_208_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	208	0	1	04	01	H5521_208_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	208	0	1	04	01	H5521_208_0	3	4	0%-40% Range	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	208	0	1	04	01	H5521_208_0	3	5	Diabetic Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	8	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	211	0	1	04	01	H5521_211_0	3	9	$60 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	1	30% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	3	20% OON	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	5	0-30% OON	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	6	$50 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	7	0% OON	11	14e6;	16b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	212	0	1	04	01	H5521_212_0	3	8	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	10	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	3	$50 Copay	11	7d;7f;7g;14d;17a;18a;	18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	4	$50 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;9d;16b;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	213	0	1	04	01	H5521_213_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	4	0%-35%	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	8	$60 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	214	0	1	04	01	H5521_214_0	3	9	$30 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	1	20% OON Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	3	30% coinsurance tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	4	$0 OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	6	$50 Copayment OON	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	7	$20 Copayment OON	01	8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	8	0% OON	11	14e6;	18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	215	0	1	04	01	H5521_215_0	3	9	0%-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	216	0	1	04	01	H5521_216_0	3	9	25%	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	217	0	1	04	01	H5521_217_0	3	9	$55 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	4	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	7	$275 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	8	$0 OTC - Allowance	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	218	0	1	04	01	H5521_218_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	10	Lab Services	01	8a2;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	215.00	215.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	4	0%-35%	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	8	$60 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5521	219	0	1	04	01	H5521_219_0	3	9	$20 copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	10	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	3	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	4	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	7	$275 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	8	$45 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	220	0	1	04	01	H5521_220_0	3	9	25% Coin	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	10	$25	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	11	50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	8	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	221	0	1	04	01	H5521_221_0	3	9	$50	11	7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	222	0	1	04	01	H5521_222_0	3	9	25%	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	8	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	223	0	1	04	01	H5521_223_0	3	9	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	224	0	1	04	01	H5521_224_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;15;17b;	14b;17a;	2		1	35	35	2			2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	10	$25 OON Copay	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	11	50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	8	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	225	0	1	04	01	H5521_225_0	3	9	$50 OON Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	8	$20 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	226	0	1	04	01	H5521_226_0	3	9	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	227	0	1	04	01	H5521_227_0	3	9	25%	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	5	0% Tier	10		13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	8	$50 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	228	0	1	04	01	H5521_228_0	3	9	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	3	$30 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	4	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	229	0	1	04	01	H5521_229_0	2	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	10	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	3	$45 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	7	$275 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	230	0	1	04	01	H5521_230_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17b;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	4	0%-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	5	0% Tier	11	14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	7	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	8	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	231	0	1	04	01	H5521_231_0	3	9	$55 copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	10	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	3	$45 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	7	$275 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	232	0	1	04	01	H5521_232_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	3	$40 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9d;14d;16b;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	7	$275 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	233	0	1	04	01	H5521_233_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	10	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	3	$45 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	4	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	7	$275 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	234	0	1	04	01	H5521_234_0	3	9	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	3	$45 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	4	$40 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	235	0	1	04	01	H5521_235_0	2	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	3	$240 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	236	0	1	04	01	H5521_236_0	3	7	35%	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	237	0	1	04	01	H5521_237_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	237	0	1	04	01	H5521_237_0	3	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	237	0	1	04	01	H5521_237_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	237	0	1	04	01	H5521_237_0	3	4	0% coinsurance	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	237	0	1	04	01	H5521_237_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	3	$245 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	239	0	1	04	01	H5521_239_0	3	7	35	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	240	0	1	04	01	H5521_240_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	240	0	1	04	01	H5521_240_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	240	0	1	04	01	H5521_240_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	240	0	1	04	01	H5521_240_0	3	4	0%-45% Range	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	240	0	1	04	01	H5521_240_0	3	5	Diabetic Services	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	3	3	$245 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	3	5	$40	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	241	0	1	04	01	H5521_241_0	3	7	$20	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	242	0	1	04	01	H5521_242_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	242	0	1	04	01	H5521_242_0	3	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5521	242	0	1	04	01	H5521_242_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	242	0	1	04	01	H5521_242_0	3	4	0% coinsurance	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	242	0	1	04	01	H5521_242_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	5	$45	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	243	0	1	04	01	H5521_243_0	3	7	$25	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	244	0	1	04	01	H5521_244_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H5521	244	0	1	04	01	H5521_244_0	3	2	$270 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H5521	244	0	1	04	01	H5521_244_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	244	0	1	04	01	H5521_244_0	3	4	0% coinsurance	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	244	0	1	04	01	H5521_244_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	1	40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	245	0	1	04	01	H5521_245_0	3	7	35	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	4	0%-20% Range	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	246	0	1	04	01	H5521_246_0	3	5	0%-50% OON range	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	5	$40	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	247	0	1	04	01	H5521_247_0	3	7	$10	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5521	248	0	1	04	01	H5521_248_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	248	0	1	04	01	H5521_248_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H5521	248	0	1	04	01	H5521_248_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	248	0	1	04	01	H5521_248_0	3	4	0%-20% Range	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	248	0	1	04	01	H5521_248_0	3	5	0%-50% OON Range	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	3	$235 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	235.00	235.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	5	$25	01	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	7	$25	10		9d;18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H5521	249	0	1	04	01	H5521_249_0	3	8	40	01	16b;		2		1	40	40	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	3	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	245.00	245.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	3	3	Supplemental Benefits 0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	3	4	0%-20%Range	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	250	0	1	04	01	H5521_250_0	3	5	0%-40% OON Range	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	5	$40	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	251	0	1	04	01	H5521_251_0	3	7	$15	01	7a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	3	5	$30	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	252	0	1	04	01	H5521_252_0	3	7	$10	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5521	253	0	1	04	01	H5521_253_0	3	1	20%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5521	253	0	1	04	01	H5521_253_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	253	0	1	04	01	H5521_253_0	3	3	$225 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5521	253	0	1	04	01	H5521_253_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	253	0	1	04	01	H5521_253_0	3	5	$30	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H5521	253	0	1	04	01	H5521_253_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	253	0	1	04	01	H5521_253_0	3	7	$10	01	7a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	1	35%	01	11a;		2		1	35	35	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	2	$0	11	14a;14e3;14e4;14e5;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	3	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	4	0%-20% Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	5	$55	11	7a;7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	6	0%	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
H5521	254	0	1	04	01	H5521_254_0	3	7	40	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17b;	17a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	3	$40 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	257	0	1	04	01	H5521_257_0	3	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	1	$0 Copay	11	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14b;14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	10	25% Coins	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	2	$20 Copay	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	3	$40 Copay	11	7d;7f;7g;9d;14d;17a;18a;	9d;18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	4	$50 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7e;7h;7i;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	5	0%-20% Coins	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	6	35% Coins	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;12;15;17b;		2		1	35	35	2			2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	7	$250 Copay - Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	8	$0 Copay - Allowances	10		16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	258	0	1	04	01	H5521_258_0	3	9	$0 Copay - OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	7	0% Coins NMC	10		16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	8	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	259	0	1	04	01	H5521_259_0	3	9	30% DME	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	1	50% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	3	ESRD	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	4	$0 copay	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	5	Medicare-covered Preventive Services	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	6	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	7	0% Coins NMC	10		16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	8	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	260	0	1	04	01	H5521_260_0	3	9	30% DME	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	2	0% Coinsurance OON	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	4	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	6	$0 Copayment OON	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	7	$200 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5521	261	0	1	04	01	H5521_261_0	4	8	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	2	0% Coinsurance OON	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	4	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	6	$0 Copayment OON	11	6;14e3;14e4;14e5;	13c;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	7	$230 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	230.00	230.00	2	
H5521	262	0	1	04	01	H5521_262_0	4	8	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	2	0% Coinsurance OON	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	4	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	6	$0 Copayment OON	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;16a;16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	7	$220 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	220.00	220.00	2	
H5521	263	0	1	04	01	H5521_263_0	4	8	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	801	0	1	04	01	H5521_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	802	0	1	04	01	H5521_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	805	0	2	04	01	H5521_805_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5521	806	0	2	04	01	H5521_806_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	1	30% Coinsurance OON	11	7a;9d;12;15;16b;17a;17b;	14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	10	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	11	35% Coinsurance OON	01	7e;		2		1	35	35	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	12	25% group	01	8b1;8b2;		2		1	25	25	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	13	0% Coinsurance OON	11	14e6;18a;	18a;	2		1	0	0	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	2	45% Coinsurance OON	01	7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	3	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;14c1;14c3;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	4	20% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;11b;14e1;14e2;	7f;9d;	2		1	20	20	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	5	0-20% OON	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	6	Hearing Aids	10		18b;	2		1	0	0	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	7	50% Comprehensive Dental (Non Medicare)	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	8	30% Preventive Dental (Non Medicare)	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	001	0	1	04	01	H5522_001_0	3	9	$225 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	1	30% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7d;7f;7g;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	10	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	11	20% Coinsurance OON	01	7b;7c;7i;8a1;8a2;		2		1	20	20	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	12	35% Coinsurance	01	7e;		2		1	35	35	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	2	45% Coinsurance OON	01	5;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	3	0% Coinsurance OON	11	14e6;18a;	14c1;14c3;14c4;14c7;18a;	2		1	0	0	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	4	Preventive Services 0-30%	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	5	50% Comprehensive Dental (Non Medicare)	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	6	30% Preventive Dental (Non Medicare)	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	7	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	8	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	002	0	1	04	01	H5522_002_0	4	9	$200 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	10	Hearing Aids (Non Medicare)	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	2	0% Coinsurance OON	11	14e6;18a;	14c1;14c3;14c4;14c7;14c11;18a;	2		1	0	0	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	3	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	4	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	6	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	7	$275 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	8	20% Coinsurance OON	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H5522	004	0	1	04	01	H5522_004_0	2	9	13b OTC Items	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	1	30%	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;12;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	10	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	2	45%	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	3	0%	11	14d;14e6;18a;	14c1;14c3;14c4;14c7;18a;	2		1	0	0	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	4	0-25%	01	14a;		2		1	0	25	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	5	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	6	25%	01	14e1;14e2;		2		1	25	25	2			2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	7	$0	11	6;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;16a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	8	$225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H5522	005	0	1	04	01	H5522_005_0	2	9	0 copay	10		16b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	2	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	3	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	4	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	5	0% Coinsurance OON	10		14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	6	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;14e6;18a;	10b;13c;16a;16b;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	7	$250 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	8	20% Coinsurance OON	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H5522	013	0	1	04	01	H5522_013_0	2	9	OTC	10		13b;	1	45.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	1	20% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9d;11a;11b;14e1;14e2;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	20	20	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	10	$265 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	11	10% Coinsurance OON	01	7a;9a1;9a2;9b;		2		1	10	10	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	12	Hearing Aids (Non Medicare)	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	13	OTC	10		13b;	1	20.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	2	30% Coinsurance OON	01	12;		2		1	30	30	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	3	40% Coinsurance OON	01	15;		2		1	40	40	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	4	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	5	0% Coinsurance OON	11	14e6;18a;	14c1;14c3;14c4;14c7;18a;	2		1	0	0	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	6	0-20% OON	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	7	50% Comprehensive Dental (Non Medicare)	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	8	30% Preventive Dental (Non Medicare)	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H5522	014	0	1	04	01	H5522_014_0	2	9	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;	10b;13c;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	10	OTC	10		13b;	1	15.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	2	45% Coinsurance OON	01	5;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	3	0% Coinsurance OON	11	14e6;18a;	14c1;14c3;14c4;14c7;18a;	2		1	0	0	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	4	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	5	20% Coinsurance OON	01	11a;		2		1	20	20	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	6	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	7	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;	13c;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	8	$275 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H5522	017	0	1	04	01	H5522_017_0	2	9	20%	01	11b;		2		1	20	20	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	1	40% Coinsurance OON	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;12;14e1;14e2;15;17a;17b;	7f;9d;14b;17a;	2		1	40	40	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	2	45% Coinsurance OON	01	5;7e;7h;9c;		2		1	45	45	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	3	0% Coinsurance OON	11	14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	4	25% Coinsurance OON	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	5	0-20% OON	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	6	Preventive Services 0-40%	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	7	$0 Copayment OON	11	6;14d;14e3;14e4;14e5;16b;18a;	10b;13c;16a;16b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	8	$240 Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	240.00	240.00	2	
H5522	018	0	1	04	01	H5522_018_0	2	9	OTC	10		13b;	1	35.00	2			1	0.00	0.00	2	
H5522	802	0	1	04	01	H5522_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5522	802	0	1	04	01	H5522_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5522	803	0	1	04	01	H5522_803_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5522	803	0	1	04	01	H5522_803_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5525	004	0	1	04	01	H5525_004_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
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H5525	025	0	1	04	01	H5525_025_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
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H5525	037	0	1	04	01	H5525_037_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
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H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	1	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c1;14c4;14c5;14c6;	2		1	25	25	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	20	50	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	8	Eye wear and Exams	11	17b;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	004	0	1	04	01	H5526_004_0	6	9	$10 Group	10		14c7;16a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	1	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	10	$10 Group	10		16a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	2	35% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7f;9d;14b;14c1;14c4;14c5;14c6;	2		1	35	35	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	20	35	2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	6	Hearing Exam	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	7	Eyewear	10		17a;17b;	2		2			2			2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	8	Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H5526	016	0	1	04	01	H5526_016_0	6	9	Eyewear 20%	01	17b;		2		1	20	20	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	1	50% Group	01	5;7e;7h;9c;11a;11b;11c;		2		1	50	50	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	2	25% Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c1;14c4;14c5;14c6;	2		1	25	25	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	3	Renal Dialysis	01	12;		2		1	20	50	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	4	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	5	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	6	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	7	Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	8	20% Eye Exams	10		17a;	2		1	20	20	2			2	
H5526	018	0	1	04	01	H5526_018_0	7	9	Telemedicine	10		14c7;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5526	806	0	1	04	01	H5526_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5526	808	0	1	04	01	H5526_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	1	1	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	1	2	40%	01	7e;7h;		2		1	40	40	2			2	
H5528	807	0	1	04	01	H5528_807_0	1	3	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	7	1	30% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	7	2	$40 OON Copay	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	7	3	$60 OON Copay	11	7d;7g;	17a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	7	4	OON Routine Vision	10		17b;	2		2			2			2	
H5533	003	0	1	04	01	H5533_003_0	7	5	50% OON	11	11a;11b;11c;15;	14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	7	1	30% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	7	2	$30 OON Copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	7	3	$50 OON Copay	11	7d;7g;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	7	4	50% OON	11	11a;11b;11c;	14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	005	0	1	04	01	H5533_005_0	7	5	OON Benefit Allowance	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	5	1	30% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	5	2	$30 OON Copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	5	3	$50 OON Copay	11	7d;7g;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	5	4	50% OON	11	11a;11b;11c;	14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	007	0	1	04	01	H5533_007_0	5	5	OON Benefit Allowance	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	5	1	30% OON coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;14b;18a;	2		1	30	30	2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	5	2	$30 OON Copay	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	5	3	$50 OON Copay	11	7d;7g;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	5	4	50% OON	11	11a;11b;11c;	14c3;14c4;14c7;14c8;14c9;14c10;16a;	2		1	50	50	2			2	
H5533	008	0	1	04	01	H5533_008_0	5	5	OON Benefit Allowance	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5533	801	0	1	04	01	H5533_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5533	802	0	1	04	01	H5533_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5533	803	0	1	04	01	H5533_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5619	001	0	1	01	01	H5619_001_0	4	1														
H5619	003	0	1	01	01	H5619_003_0	4	1														
H5619	012	0	1	01	01	H5619_012_0	4	1														
H5619	013	0	1	01	01	H5619_013_0	4	1														
H5619	015	0	1	01	01	H5619_015_0	4	1														
H5619	016	0	1	01	01	H5619_016_0	5	1														
H5619	021	0	1	01	01	H5619_021_0	5	1														
H5619	023	0	1	01	01	H5619_023_0	4	1														
H5619	026	0	1	01	01	H5619_026_0	5	1														
H5619	029	0	1	01	01	H5619_029_0	6	1														
H5619	032	0	1	01	01	H5619_032_0	6	1														
H5619	037	0	1	01	01	H5619_037_0	6	1														
H5619	038	0	1	01	01	H5619_038_0	5	1														
H5619	039	1	1	01	01	H5619_039_1	5	1														
H5619	039	2	1	01	01	H5619_039_2	5	1														
H5619	040	1	1	01	01	H5619_040_1	5	1														
H5619	040	2	1	01	01	H5619_040_2	4	1														
H5619	040	3	1	01	01	H5619_040_3	4	1														
H5619	041	0	1	01	01	H5619_041_0	4	1														
H5619	042	1	1	01	01	H5619_042_1	4	1														
H5619	042	2	1	01	01	H5619_042_2	4	1														
H5619	044	0	1	01	01	H5619_044_0	5	1														
H5619	045	0	1	01	01	H5619_045_0	4	1														
H5619	046	0	1	01	01	H5619_046_0	5	1														
H5619	047	0	1	01	01	H5619_047_0	5	1														
H5619	049	0	1	01	01	H5619_049_0	4	1														
H5619	050	0	1	01	01	H5619_050_0	4	1														
H5619	051	0	1	01	01	H5619_051_0	4	1														
H5619	052	0	1	01	01	H5619_052_0	4	1														
H5619	053	0	1	01	01	H5619_053_0	4	1														
H5619	054	0	1	01	01	H5619_054_0	3	1														
H5619	055	0	1	01	01	H5619_055_0	5	1														
H5619	056	0	1	01	01	H5619_056_0	3	1														
H5619	057	0	1	01	01	H5619_057_0	3	1														
H5619	059	0	1	01	01	H5619_059_0	3	1														
H5619	060	0	1	01	01	H5619_060_0	3	1														
H5619	061	0	1	01	01	H5619_061_0	5	1														
H5619	062	0	1	01	01	H5619_062_0	3	1														
H5619	063	0	1	01	01	H5619_063_0	3	1														
H5619	064	0	1	01	01	H5619_064_0	4	1														
H5619	065	0	1	01	01	H5619_065_0	3	1														
H5619	066	0	1	01	01	H5619_066_0	3	1														
H5619	067	0	1	01	01	H5619_067_0	5	1														
H5619	069	0	1	01	01	H5619_069_0	3	1														
H5619	070	1	1	01	01	H5619_070_1	4	1														
H5619	070	2	1	01	01	H5619_070_2	3	1														
H5619	071	0	1	01	01	H5619_071_0	4	1														
H5619	073	0	1	01	01	H5619_073_0	5	1														
H5619	075	0	1	01	01	H5619_075_0	4	1														
H5619	076	0	1	01	01	H5619_076_0	4	1														
H5619	077	0	1	01	01	H5619_077_0	4	1														
H5619	078	0	1	01	01	H5619_078_0	4	1														
H5619	079	0	1	01	01	H5619_079_0	4	1														
H5619	080	0	1	01	01	H5619_080_0	4	1														
H5619	081	0	1	01	01	H5619_081_0	3	1														
H5619	082	0	1	01	01	H5619_082_0	5	1														
H5619	083	0	1	01	01	H5619_083_0	6	1														
H5619	084	0	1	01	01	H5619_084_0	4	1														
H5619	086	0	1	01	01	H5619_086_0	4	1														
H5619	087	0	1	01	01	H5619_087_0	4	1														
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H5619	090	0	1	01	01	H5619_090_0	3	1														
H5619	091	0	1	01	01	H5619_091_0	3	1														
H5619	093	0	1	01	01	H5619_093_0	5	1														
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H5619	095	0	1	01	01	H5619_095_0	3	1														
H5619	097	0	1	01	01	H5619_097_0	4	1														
H5619	099	0	1	01	01	H5619_099_0	4	1														
H5619	100	0	1	01	01	H5619_100_0	4	1														
H5619	101	0	1	01	01	H5619_101_0	4	1														
H5619	102	0	1	01	01	H5619_102_0	4	1														
H5619	104	0	1	01	01	H5619_104_0	4	1														
H5619	109	0	1	01	01	H5619_109_0	3	1														
H5619	110	0	1	01	01	H5619_110_0	4	1														
H5619	111	0	1	01	01	H5619_111_0	3	1														
H5619	112	0	1	01	01	H5619_112_0	4	1														
H5619	113	0	1	01	01	H5619_113_0	5	1														
H5619	114	0	1	01	01	H5619_114_0	3	1														
H5619	115	0	1	01	01	H5619_115_0	3	1														
H5619	116	0	1	01	01	H5619_116_0	6	1														
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	9	1	Med crvd & non Med crvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	9	2	Non-Medicare covered lab, RAT, prec dent	11	8a2;	14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	007	1	1	04	01	H5959_007_1	9	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	8	1	Med crvd & non Med crvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	8	2	Non-Medicare covered lab, RAT, prev dent	11	8a2;	14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	007	2	1	04	01	H5959_007_2	8	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	9	1	Med crvd & non Med crvd 45%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	9	2	Non-Medicare covered lab, RAT, prev dent	11	8a2;	14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	9	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	008	0	1	04	01	H5959_008_0	9	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	8	1	Med crvd & non Med crvd 45%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	8	2	Non-Medicare covered lab, RAT, prev dent	11	8a2;	14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	009	0	1	04	01	H5959_009_0	8	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	7	1	Med crvd & non Med crvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT	11	8a2;	14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	7	4	Non-MC	10		16a;16b;	2		2			2			2	
H5959	010	1	1	04	01	H5959_010_1	7	5	Non MC eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	7	1	Med crvd & non Med crvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT,	11	8a2;	14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	7	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	010	2	1	04	01	H5959_010_2	7	5	non-Medicare covd comp dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	7	1	Med crvd & non Med crvd 45%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT,	11	8a2;	14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	7	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	011	0	1	04	01	H5959_011_0	7	5	non-Medicare covd comp dental	10		16a;16b;	2		1	0	50	2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	1	Med crvd & non Med crvd 45%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT,	11	8a2;	14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	315.00	315.00	2	
H5959	012	0	1	04	01	H5959_012_0	7	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	7	1	Med crvd & non Med crvd 45%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT, prev dent	11	8a2;	14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5959	013	1	1	04	01	H5959_013_1	7	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	7	1	Med crvd & non Med crvd 45%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	45	45	2			2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT,	11	8a2;	14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H5959	013	2	1	04	01	H5959_013_2	7	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	7	1	Med crvd & non Med crvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT, prev dent	11	8a2;	14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	014	1	1	04	01	H5959_014_1	7	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	7	1	Med crvd & non Med crvd 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c4;17a;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	7	2	Non-Medicare covered lab, RAT, prev dent	11	8a2;	14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H5959	014	2	1	04	01	H5959_014_2	7	4	Non-MC	10		17b;	2		2			2			2	
H5959	801	0	1	04	01	H5959_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5959	801	0	1	04	01	H5959_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5959	807	0	1	04	01	H5959_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5959	807	0	1	04	01	H5959_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	001	0	1	04	01	H5970_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H5970	801	0	1	04	01	H5970_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	802	0	1	04	01	H5970_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	803	0	1	04	01	H5970_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	803	0	1	04	01	H5970_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	805	0	2	04	01	H5970_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	805	0	2	04	01	H5970_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	806	0	2	04	01	H5970_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	806	0	2	04	01	H5970_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H5970	807	0	2	04	01	H5970_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H5970	807	0	2	04	01	H5970_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	11	20% Coinsurance	01	10a2;11c;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	13	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	14	$10 Copay	10		16a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	15	$200 Copay	01	9b;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	2	$30 Copay	11	7i;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	13c;14c4;17b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	3	$35 Copay	11	7a;7f;7g;16b;17a;	17a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	4	$40 Copay	01	6;7d;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	5	$50 Copay	01	7e;7h;9c;12;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	6	$100 Copay	01	5;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	7	$225 Copay	01	9a1;9a2;10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	8	$45 Copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	001	0	1	04	01	H6328_001_0	5	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	1	$20 Copay	11	3-1;3-2;3-3;	16a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	11	20% Coinsurance	01	10a2;11c;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	13	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	14	$50 Copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	2	$30 Copay	11	7b;7c;8b3;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	13c;14c4;17b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	3	$40 Copay	11	6;7a;7f;16b;17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	4	$55 Copay	01	7e;7h;9c;12;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	5	$225 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	6	$125 Copay	01	5;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	7	$45 Copay	11	7g;7i;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	8	$325 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6328	002	0	1	04	01	H6328_002_0	5	9	$15 to $25 Copay	01	8a1;8a2;		2		2			1	15.00	25.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	1	$275 copay	01	9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	10	$75 to $250	01	8b1;		2		2			1	75.00	250.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	11	20% Coinsurance	01	10a2;11c;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	12	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;12;15;		2		1	30	30	2			2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	13	$45 Copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	14	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	2	$25 copay	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8a2;8b3;	16a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	3	$30 copay	11	6;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	13c;14c4;17b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	4	$40 copay	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	5	$50 Copay	11	7a;7g;16b;17a;	17a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	6	$60 Copay	01	7c;7d;7e;7f;7h;7i;9c;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	7	$150 Copay	01	5;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	8	$200 Copay	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H6328	003	0	1	04	01	H6328_003_0	5	9	$350 Copay	01	9a1;9a2;		2		2			1	350.00	350.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	1	$20 Copay	01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	10	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	11	30% Coinsurance	01	8b2;9d;12;14d;14e2;15;		2		1	30	30	2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	12	$10 Copay	10		16a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	13	$699 to $999 Copay	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	14	20% Coinsurance	01	10a2;11a;11b;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	15	$225 Copay	01	9a1;9a2;10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	2	$30 Copay	11	14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	13c;14c4;17b;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	3	$35 Copay	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	35.00	35.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	4	$40 Copay	01	6;7a;7b;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	5	$50 Copay	01	7d;7e;7f;7h;9c;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	6	$100 Copay	01	5;		2		2			1	100.00	100.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	7	$175 Copay	01	9b;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	8	$45 Copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6328	005	0	1	04	01	H6328_005_0	4	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	801	0	1	04	01	H6328_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	802	0	1	04	01	H6328_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	803	0	1	04	01	H6328_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6328	804	0	1	04	01	H6328_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6348	001	0	1	04	01	H6348_001_0	5	1	Group 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;17b;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	001	0	1	04	01	H6348_001_0	5	2	Group OTC	10		13b;	1	65.00	2			2			2	
H6348	001	0	1	04	01	H6348_001_0	5	3	Group $0	10		14c3;14c4;16a;	2		2			2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	5	1	Group 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;17b;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	5	2	Group OTC	10		13b;	1	65.00	2			2			2	
H6348	002	0	1	04	01	H6348_002_0	5	3	Group $0	10		14c3;14c4;16a;	2		2			2			2	
H6348	003	0	1	04	01	H6348_003_0	4	1	Group 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;17b;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	003	0	1	04	01	H6348_003_0	4	2	Group OTC	10		13b;	1	65.00	2			2			2	
H6348	003	0	1	04	01	H6348_003_0	4	3	Group $0	10		14c3;14c4;16a;	2		2			2			2	
H6348	004	0	1	04	01	H6348_004_0	4	1	Group 40%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c7;17a;17b;18a;18b;	2		1	40	40	2			2	
H6348	004	0	1	04	01	H6348_004_0	4	2	Group OTC	10		13b;	1	65.00	2			2			2	
H6348	004	0	1	04	01	H6348_004_0	4	3	Group $0	10		14c3;14c4;16a;	2		2			2			2	
H6348	801	0	1	04	01	H6348_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6348	801	0	1	04	01	H6348_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6348	802	0	1	04	01	H6348_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6348	802	0	1	04	01	H6348_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6348	803	0	1	04	01	H6348_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6348	803	0	1	04	01	H6348_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6502	001	0	1	04	01	H6502_001_0	3	1	Services with 20% coins	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	20	20	2			2	
H6502	001	0	1	04	01	H6502_001_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H6502	001	0	1	04	01	H6502_001_0	3	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H6502	001	0	1	04	01	H6502_001_0	3	4	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H6502	001	0	1	04	01	H6502_001_0	3	5	Eyewear and Routine Eye Exams	10		17a;17b;	2		1	50	50	2			2	
H6502	001	0	1	04	01	H6502_001_0	3	6	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H6502	001	0	1	04	01	H6502_001_0	3	7	Services with 0% coinsurance	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	3	1	Services with 35% coins	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	35	35	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	3	3	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	3	4	Services with 20% coinsurance	01	15;		2		1	20	20	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	3	5	Routine Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	3	6	Services with 0% coinsurance	10		14c4;14c7;	2		2			2			2	
H6502	002	0	1	04	01	H6502_002_0	3	7	Hearing Exams	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H6502	801	0	1	04	01	H6502_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6502	801	0	1	04	01	H6502_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6502	802	0	1	04	01	H6502_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6502	802	0	1	04	01	H6502_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6502	803	0	1	04	01	H6502_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6502	803	0	1	04	01	H6502_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	1	Group 1	11	7c;7d;7f;7i;	7f;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	10	Group 10	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;	9d;13d;14b;14c7;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	10.00	40.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	15	Group 15	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	3	Group 3	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	4	Group 4	11	7a;18a;	18a;	2		2			1	10.00	10.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	5	Group 5	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	370.00	370.00	2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
H6528	006	0	1	04	01	H6528_006_0	3	9	Group 9	01	3-1;3-2;3-3;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H6622	001	0	1	01	01	H6622_001_0	5	1														
H6622	002	0	1	01	01	H6622_002_0	5	1														
H6622	004	0	1	01	01	H6622_004_0	5	1														
H6622	005	0	1	01	01	H6622_005_0	5	1														
H6622	007	0	1	01	01	H6622_007_0	5	1														
H6622	008	0	1	01	01	H6622_008_0	5	1														
H6622	010	0	1	01	01	H6622_010_0	5	1														
H6622	011	0	1	01	01	H6622_011_0	3	1														
H6622	012	0	1	01	01	H6622_012_0	3	1														
H6622	013	0	1	01	01	H6622_013_0	3	1														
H6622	014	0	1	01	01	H6622_014_0	4	1														
H6622	015	0	1	01	01	H6622_015_0	4	1														
H6622	016	0	1	01	01	H6622_016_0	3	1														
H6622	017	0	1	01	01	H6622_017_0	3	1														
H6622	018	0	1	01	01	H6622_018_0	3	1														
H6622	019	0	1	01	01	H6622_019_0	6	1														
H6622	021	1	1	01	01	H6622_021_1	3	1														
H6622	021	2	1	01	01	H6622_021_2	3	1														
H6622	022	0	1	01	01	H6622_022_0	3	1														
H6622	023	0	1	01	01	H6622_023_0	5	1														
H6622	024	0	1	01	01	H6622_024_0	3	1														
H6622	025	0	1	01	01	H6622_025_0	4	1														
H6622	026	0	1	01	01	H6622_026_0	5	1														
H6622	027	0	1	01	01	H6622_027_0	4	1														
H6622	028	0	1	01	01	H6622_028_0	4	1														
H6622	029	0	1	01	01	H6622_029_0	6	1														
H6622	030	0	1	01	01	H6622_030_0	4	1														
H6622	031	0	1	01	01	H6622_031_0	6	1														
H6622	032	0	1	01	01	H6622_032_0	3	1														
H6622	033	0	1	01	01	H6622_033_0	3	1														
H6622	034	0	1	01	01	H6622_034_0	5	1														
H6622	035	0	1	01	01	H6622_035_0	4	1														
H6622	036	0	1	01	01	H6622_036_0	4	1														
H6622	037	0	1	01	01	H6622_037_0	4	1														
H6622	038	0	1	01	01	H6622_038_0	3	1														
H6622	039	0	1	01	01	H6622_039_0	3	1														
H6622	040	0	1	01	01	H6622_040_0	5	1														
H6622	041	0	1	01	01	H6622_041_0	4	1														
H6622	043	0	1	01	01	H6622_043_0	3	1														
H6622	047	0	1	01	01	H6622_047_0	4	1														
H6622	048	0	1	01	01	H6622_048_0	4	1														
H6622	049	0	1	01	01	H6622_049_0	3	1														
H6622	050	1	1	01	01	H6622_050_1	4	1														
H6622	050	2	1	01	01	H6622_050_2	4	1														
H6622	051	0	1	01	01	H6622_051_0	4	1														
H6622	052	0	1	01	01	H6622_052_0	4	1														
H6622	053	0	1	01	01	H6622_053_0	4	1														
H6622	054	0	1	01	01	H6622_054_0	4	1														
H6622	055	0	1	01	01	H6622_055_0	4	1														
H6622	056	0	1	01	01	H6622_056_0	5	1														
H6622	057	0	1	01	01	H6622_057_0	5	1														
H6622	058	0	1	01	01	H6622_058_0	4	1														
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	2	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	3	20% coinsurance	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	4	$45 copay	01	16b;17a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	5	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	6	15% Coinsurance	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	7	18% Coinsurance	01	11a;11b;		2		1	18	18	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	8	40% coinsurance	01	9a1;9a2;		2		1	40	40	2			2	
H6743	001	0	1	04	01	H6743_001_0	11	9	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	1	Preventive Services	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	500.00	2			2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	11	Supplemental Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	12	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	2	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	50	50	2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	3	Specialist Services	11	3-1;3-2;3-3;5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	4	ASC Services	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	5	Ambulance and Diabetic Supplies	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	6	Chiropractic Services	01	7b;		2		1	50	50	2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	7	30% coinsurance	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;		2		1	30	30	2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	8	Home Health Services	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H6743	002	0	1	04	01	H6743_002_0	9	9	Eye exams	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	1	Preventive Services	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;17b;	2		2			2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	500.00	2			2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	11	25% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	25	25	2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	12	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	2	Primary Care Physician Services	11	7a;9d;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	3	Specialist Services	01	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;		2		1	50	50	2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	4	50%	01	9c;12;15;18a;		2		1	50	50	2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	5	Ambulance and Diab Supplies	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	6	$15	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	7	30%	01	8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;		2		1	30	30	2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	8	Home Health Services	01	6;		2		1	50	50	2			2	
H6743	003	0	1	04	01	H6743_003_0	11	9	Diagnostic Tests	01	8a1;		2		1	30	30	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	1	Primary Care Physician Services	01	7a;		2		1	50	50	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	10	Health Club Membership	10		14c4;	1	500.00	2			2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	11	Supplemental Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	12	Preventive Dental	10		16a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	13	Supplemental Chiropractic Services	10		7b;	1	500.00	1	50	50	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	14	Routine Podiatry	10		7f;	1	500.00	1	50	50	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	15	Hearing	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	2	Preventive Services	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;18b;	2		2			2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	3	Specialist services	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;11a;11b;15;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	4	Outpatient Services/ASC	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	5	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	6	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	7	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	8	$15	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	004	0	1	04	01	H6743_004_0	12	9	ESRD	01	12;		2		1	50	50	2			2	
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	9	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	9	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	9	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;		2		1	30	30	2			2	
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	9	4	20%	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	9	5	15%	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	9	6	$45	01	16b;17a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	006	0	1	04	01	H6743_006_0	9	7	18% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	18	18	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	4	20%	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	5	10%	01	8a2;		2		1	10	10	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	6	$15	01	16b;17a;		2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	7	18% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	18	18	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	8	40% coinsurance	01	9a1;9a2;		2		1	40	40	2			2	
H6743	007	0	1	04	01	H6743_007_0	11	9	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	11	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	11	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;11a;11b;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	11	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;		2		1	30	30	2			2	
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	11	4	20%	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	11	5	Health Club Membership	10		14c4;	1	500.00	2			2			2	
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	11	6	$15	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H6743	016	0	1	04	01	H6743_016_0	11	7	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;		2		1	30	30	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	4	20%	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	5	15%	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	6	$45	01	16b;17a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	7	18% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	18	18	2			2	
H6743	018	1	1	04	01	H6743_018_1	11	8	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	1	$0	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;		2		1	30	30	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	4	20%	01	10a1;10a2;11c;		2		1	20	20	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	5	15%	01	8a2;		2		1	15	15	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	6	$45	01	16b;17a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	7	18% coinsurance	01	11a;11b;		2		1	18	18	2			2	
H6743	018	3	1	04	01	H6743_018_3	11	8	$325 copayment	01	9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	1	$0 copay	11	9d;16b;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	2	$65 copay	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	3	$55 copay	01	7a;7g;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	4	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	5	20% coinsurance	11	12;	16a;	2		1	20	20	2			2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	275.00	275.00	2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	7	30% Coinsurance	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	8	$0 Copay	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H6786	002	0	1	04	01	H6786_002_0	6	9	Fitness Benefit	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H6786	804	0	1	04	01	H6786_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H6786	804	0	1	04	01	H6786_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;16a;17b;	2		2			2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	10	$225 copayment	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;11a;11b;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	4	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	5	Health Club Membership	10		14c4;	1	500.00	2			2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	6	$15	11	16b;17a;	17a;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	7	15%	01	10a1;10a2;		2		1	15	15	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	8	Routine Podiatry	10		7f;	1	500.00	1	50	50	2			2	
H7006	001	0	1	04	01	H7006_001_0	12	9	$325 copayment	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	1	$0	11	8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	2	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;9d;11a;11b;12;15;18a;	9d;	2		1	50	50	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	3	30%	01	8a1;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	4	20%	01	11c;		2		1	20	20	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	5	Health Club Membership	10		14c4;	1	500.00	2			2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	6	$35	01	16b;17a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	7	20%	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	8	$325 Copayment	01	9a1;9a2;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H7006	003	0	1	04	01	H7006_003_0	12	9	$225 Copayment	01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	10		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	11		01	8a1;8a2;8b3;14e5;		2		1	40	40	1	15.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	12		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8b1;8b2;9c;14e3;14e4;14e6;		2		1	40	40	1	35.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	13		10		13a;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	2		11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	3		01	7g;		2		2			1	15.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	4		01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	6		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	7		01	11b;15;		2		1	20	40	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	8		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H7284	001	0	1	04	01	H7284_001_0	6	9		01	5;6;9a1;9b;11c;14d;14e2;		2		1	40	40	2			2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	10		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	35.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	11		01	8a1;8a2;8b3;14e5;		2		1	40	40	1	15.00	35.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	12		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8b1;8b2;9c;14e3;14e4;14e6;		2		1	40	40	1	35.00	35.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	13		10		14c4;14c7;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	2		11	7a;	14b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	3		01	7g;		2		2			1	15.00	35.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	4		01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	6		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	7		01	11b;15;		2		1	20	40	2			2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	8		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
H7284	002	0	1	04	01	H7284_002_0	6	9		01	5;6;9a1;9b;11c;14d;14e2;		2		1	40	40	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	1	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	10	$0 copay	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	11	20%	01	11a;11b;		2		1	20	20	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	280.00	280.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	3	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	4	0% coinsurance	11	14d;14e6;	14c1;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		1	0	0	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	5	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	7	HCS	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	8	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H7301	002	0	1	04	01	H7301_002_0	4	9	$55 copay	01	7d;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	1	50% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7c;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	10	$50 copay	01	7d;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	11	$0 copay	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	3	20% Tier	01	11a;12;		2		1	20	20	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	4	0%-50% Tier	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	5	0% Tier	11	14d;14e6;	14c1;14c4;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;	2		1	0	0	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	6	OTC $25 Monthly	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	7	35% Cost Share	01	11b;		2		1	35	35	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	8	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	006	0	1	04	01	H7301_006_0	2	9	$25 copay	01	7a;8a2;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	1	OON Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;17b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	295.00	295.00	2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	3	OON Supplemental Benefits 14c	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	4	0 cost share	11	14d;	16a;	2		1	0	0	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	5	OON Preventive Benefit 14a	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	6	$0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	007	0	1	04	01	H7301_007_0	2	7	$0 Cost Share	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	1	OON Standard Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;12;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;13a;14b;14c2;14c3;14c9;14c12;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	10	50% Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	50	50	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	3	OON Supplemental Benefits 14c	10		14c1;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	4	0% cost share	11	14d;	16a;17b;	2		1	0	0	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	5	OON 14a Preventive Benefits	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	6	$25 OTC Cost Share	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	7	40% Cost Share	01	11a;11b;		2		1	40	40	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	8	0% - 20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H7301	009	0	1	04	01	H7301_009_0	2	9	$0 Cost Share	10		13c;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7301	801	0	1	04	01	H7301_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7301	803	0	1	04	01	H7301_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	1	$50	01	3-1;3-2;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	10	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	50	50	1	50.00	50.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	2	$40	01	3-3;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	3	20%	01	5;6;7b;9d;11b;11c;12;14e1;14e6;15;		2		1	20	20	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	4	30%	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11a;14d;14e3;14e5;		2		1	30	30	2			2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	5	$300	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	6	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	7	$0	11	14a;14e2;14e4;	13c;14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
H7326	001	0	1	04	01	H7326_001_0	4	9	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	50	50	1	0.00	50.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	1	$20-$50	01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a2;8b3;9c;14e5;16b;		2		2			1	20.00	50.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	10	Hearing	11	18a;	18a;18b;	2		1	50	50	1	35.00	35.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	11	PCP	01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	12	Diagnostic Rad Services	01	8b1;14e3;		2		2			1	0.00	200.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	13	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	290.00	290.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	2	20%-50%	01	5;6;8b2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e6;15;		2		1	20	50	2			2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	3	Other Healthcare Prof	01	7g;		2		2			1	5.00	35.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	4	Diagnostic Proc/Tests	01	8a1;		2		2			1	0.00	100.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	5	Outpatient Hosp Services	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	90.00	200.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	6	$0	11	9d;14a;14e2;14e4;	13c;14b;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	7	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	8	Dental	10		16a;16b;	2		1	20	70	2			1	100.00
H7326	002	0	1	04	01	H7326_002_0	4	9	Vision	11	17a;17b;	17a;17b;	2		1	50	50	1	0.00	35.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	2	Group 2	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	001	0	1	04	01	H7404_001_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;17a;17b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	10	Group 10	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	2	Group 2	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	002	0	1	04	01	H7404_002_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;14b;17a;17b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	12	Group 12	10		16b;	2		1	0	50	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	2	Group 2	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;16a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	004	0	1	04	01	H7404_004_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;14b;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	2	Group 2	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	005	0	1	04	01	H7404_005_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;13a;14b;17a;17b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	10	Group 10	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	2	Group 2	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	3	Group 3	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7404	006	0	1	04	01	H7404_006_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	8	1	20% coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;15;16b;17a;17b;18a;	7b;7f;9d;16a;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	8	2	50% coinsurance Group	01	5;7e;7h;9c;		2		1	50	50	2			2	
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	8	3	50% Coinsurance With Max	10		16b;17b;	2		1	50	50	2			2	
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	8	4	$O coinsurance Group with limits	10		18b;	2		2			2			2	
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	8	5	0% Coinsurance Group	11	14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c7;	2		2			2			2	
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	8	6	Acupunture	10		13a;	1	500.00	1	50	50	2			2	
H7522	001	0	1	04	01	H7522_001_0	8	7	OTC	10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7522	801	0	1	04	01	H7522_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7522	802	0	1	04	01	H7522_802_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7621	001	0	1	01	01	H7621_001_0	3	1														
H7621	002	0	1	01	01	H7621_002_0	5	1														
H7621	003	0	1	01	01	H7621_003_0	4	1														
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	2	$65 copayment	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	65.00	65.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	3	40% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	4	$50 copayment	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	5	20% Coinsurance	11	12;	16a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	6	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	300.00	300.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	7	$95	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	002	0	1	04	01	H7728_002_0	5	8	Fitness Benefit	10		14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	2	20%	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	295.00	295.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	1	1	04	01	H7728_004_1	7	9	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	2	20%	11	8b2;12;15;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	35	35	2			2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	8	Eligible Supplemental Benefits	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	004	2	1	04	01	H7728_004_2	7	9	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	10	30% Coinsurance	01	15;		2		1	30	30	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	295.00	295.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	005	0	1	04	01	H7728_005_0	7	9	35% Coinsurance	01	11a;11b;11c;		2		1	35	35	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	10	OTC	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	265.00	265.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	40	40	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	6	SPEC	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H7728	006	0	1	04	01	H7728_006_0	6	9	50%	01	9a1;9a2;9b;		2		1	50	50	2			2	
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	801	0	1	04	01	H7728_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	802	0	1	04	01	H7728_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	803	0	1	04	01	H7728_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	803	0	1	04	01	H7728_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	804	0	2	04	01	H7728_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	804	0	2	04	01	H7728_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	805	0	1	04	01	H7728_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	805	0	1	04	01	H7728_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	806	0	1	04	01	H7728_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	806	0	1	04	01	H7728_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	807	0	2	04	01	H7728_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	807	0	2	04	01	H7728_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	808	0	2	04	01	H7728_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	808	0	2	04	01	H7728_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	809	0	2	04	01	H7728_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	809	0	2	04	01	H7728_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	810	0	1	04	01	H7728_810_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	810	0	1	04	01	H7728_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	811	0	1	04	01	H7728_811_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	811	0	1	04	01	H7728_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7728	812	0	1	04	01	H7728_812_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7728	812	0	1	04	01	H7728_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;17b;18a;18b;	2		1	50	50	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	2	25% Coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	3	$0 Cost Share	10		13c;14c4;14c7;17a;	2		2			2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	4	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	5	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7787	001	0	1	04	01	H7787_001_0	4	6	$0 Cost Share - Combined Max with INN	10		13b;	1	105.00	2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	9d;16a;16b;17b;18a;18b;	2		1	50	50	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	2	25% Coinsurance	01	15;		2		1	25	25	2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	3	$0 Cost Share	10		13c;14c7;17a;	2		2			2			2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	4	Ambulance - Ground	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H7787	002	0	1	04	01	H7787_002_0	3	5	Ambulance - Air	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	008	0	1	04	01	H7917_008_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	009	0	1	04	01	H7917_009_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	010	0	1	04	01	H7917_010_0	6	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	4	$30 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	011	0	1	04	01	H7917_011_0	8	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	012	0	1	04	01	H7917_012_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	013	0	1	04	01	H7917_013_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	014	0	1	04	01	H7917_014_0	6	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	150.00	150.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	015	0	1	04	01	H7917_015_0	6	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	030	0	1	04	01	H7917_030_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	031	0	1	04	01	H7917_031_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	032	0	1	04	01	H7917_032_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	1	50% Coinsurance	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;14a;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;		2		1	50	50	2			2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	250.00	250.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	3	$0 Cost Share	11	9d;17b;	9d;13c;14c1;14c2;14c4;14c5;14c6;14c7;16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	4	$40 Cost Share	11	17a;	17a;	2		2			1	40.00	40.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	5	20% Coinsurance	01	11c;12;14d;14e2;		2		1	20	20	2			2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	6	$10 Copay	01	18a;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H7917	033	0	1	04	01	H7917_033_0	7	8	$45 Copay	10		18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7917	801	0	1	04	01	H7917_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7917	802	0	1	04	01	H7917_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7917	803	0	1	04	01	H7917_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	001	0	1	04	01	H7971_001_0	6	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;17a;	2		1	35	35	2			2	
H7971	001	0	1	04	01	H7971_001_0	6	2		10		17b;	2		2			2			2	
H7971	001	0	1	04	01	H7971_001_0	6	3		10		14c4;14c7;	1	200.00	2			2			2	
H7971	801	0	1	04	01	H7971_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	801	0	1	04	01	H7971_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	802	0	1	04	01	H7971_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	802	0	1	04	01	H7971_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	805	0	1	04	01	H7971_805_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	805	0	1	04	01	H7971_805_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	806	0	1	04	01	H7971_806_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	806	0	1	04	01	H7971_806_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	807	0	1	04	01	H7971_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	807	0	1	04	01	H7971_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H7971	808	0	1	04	01	H7971_808_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H7971	808	0	1	04	01	H7971_808_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;10a2;11c;12;15;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	10	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	11	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	12	Eye Exam	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	13	$40 Group	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	14	Eyewear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	15	Supplemental Dental and Hearing Exams	10		16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	2	$55 Copayment Group	01	5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	3	30% Coinsurance Group	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	5	$10 Copayment Group	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	6	$50 Copayment Group	11	9d;14d;16b;18a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	7	Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	8	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	001	0	1	04	01	H8003_001_0	8	9	Meals and Fitness	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;10a2;11c;12;15;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	10	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	11	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	12	Eye Exam	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	13	$40 Group	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	14	Eyewear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	15	Supplemental Dental and Hearing Exams	10		16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	2	$55 Copayment Group	01	5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	3	30% Coinsurance Group	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	5	$10 Copayment Group	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	6	$50 Copayment Group	11	9d;14d;16b;18a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	7	Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	8	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	002	0	1	04	01	H8003_002_0	8	9	Meals and Fitness	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;6;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;10a2;11c;12;15;	14b;	2		1	20	20	2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	10	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	11	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	12	Eye Exam	01	17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	13	$40 Group	01	7b;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	14	Eyewear	01	17b;		2		2			2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	15	Supplemental Dental and Hearing Exams	10		16a;16b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	2	$55 Copayment Group	01	5;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;		2		2			1	55.00	55.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	3	30% Coinsurance Group	01	11a;11b;		2		1	30	30	2			2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	4	$30 Copayment Group	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	5	$10 Copayment Group	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	6	$50 Copayment Group	11	9d;14d;16b;18a;	9d;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	7	Ambulance Services	01	10a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	8	Preventive	01	14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8003	003	0	1	04	01	H8003_003_0	8	9	Meals and Fitness	10		13c;14c4;	2		2			2			2	
H8003	801	0	1	04	01	H8003_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	801	0	1	04	01	H8003_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	802	0	1	04	01	H8003_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	802	0	1	04	01	H8003_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	803	0	1	04	01	H8003_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	803	0	1	04	01	H8003_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8003	804	0	1	04	01	H8003_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8003	804	0	1	04	01	H8003_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	4	1	20 PCT COINSURANCE	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;	17a;	2		1	20	20	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	4	2	0 COPAY	11	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	4	3	15 PCT COINSURANCE	01	6;		2		1	15	15	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	4	4	250 Copay	01	10a1;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	4	5	Supplemental	10		14c4;14c7;	1	300.00	2			2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	4	6	30 PCT COINSURANCE	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	30	30	2			2	
H8064	002	0	1	04	01	H8064_002_0	4	7	400 Copay	01	10a2;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	10		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	11		01	10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	12		01	11c;		2		1	20	20	1	10.00	10.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	13		01	9a2;		2		2			1	0.00	0.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	14		01	8b2;		2		1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	15		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	105.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	3		01	9b;		2		2			1	180.00	180.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	4		01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	5		01	7c;7g;7i;8b3;		2		2			1	20.00	95.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	6		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	7		01	5;7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	85.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	8		01	8b1;9a1;		2		2			1	45.00	250.00	2	
H8087	001	0	1	04	01	H8087_001_0	4	9		01	7d;7f;16b;18a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11b;12;14e2;16b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	4		01	8a2;11c;15;17a;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	5		10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c11;	2		1	50	50	2			2	
H8087	002	0	1	04	01	H8087_002_0	3	6		10		13b;	1	240.00	1	50	50	2			2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	10		01	8b1;				2			1	45.00	250.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	11		01	7d;7f;16b;18a;				2			1	45.00	45.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	12		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	13		01	10a2;11a;11b;11c;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	14		01	8b2;				1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	15		10		13c;14c4;14c7;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	95.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;				2			1	15.00	45.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	4		01	8b3;9a1;				2			1	15.00	345.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	5		01	7b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	6		01	17b;				2			1	25.00	25.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	7		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	8		01	9b;				2			1	295.00	295.00	2	
H8145	003	0	1	09	04	H8145_003_0	4	9		01	5;7e;7h;9c;				2			1	40.00	95.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	10		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	11		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	12		01	10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	13		01	8b2;				1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	14		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	95.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;8b3;9a1;				2			1	15.00	345.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	4		01	7b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	5		01	17b;				2			1	25.00	25.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	6		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	7		01	9b;				2			1	295.00	295.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	8		01	5;7e;7h;9c;				2			1	40.00	95.00	2	
H8145	004	0	1	09	04	H8145_004_0	5	9		01	7d;7f;8b1;16b;18a;				2			1	45.00	250.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	1		11	9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;17a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	10		01	6;8b2;9b;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	11		01	9a1;				1	25	25	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	12		01	8b1;				1	20	25	1	20.00	75.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	13		10		13c;14c4;14c7;16a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	14		10		13b;	1	15.00	1	50	50	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	2		01	7g;8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	3		01	3-1;3-2;7a;7b;17b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	4		01	8b3;				2			1	20.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	5		01	3-3;				2			1	30.00	30.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	6		01	7c;7e;7h;7i;				2			1	40.00	40.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	7		01	9c;				2			1	40.00	95.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	8		01	7d;7f;16b;18a;				2			1	50.00	50.00	2	
H8145	006	0	1	09	04	H8145_006_0	5	9		01	5;				2			1	55.00	55.00	2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	5	2		01	8b2;10a1;10a2;12;				1	20	20	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	5	3		01	11a;				1	40	40	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	008	0	1	09	04	H8145_008_0	5	5		01	14a;				1	50	50	1	0.00	0.00	2	
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H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	5	10		01	7d;7f;16b;17b;18a;				2			1	45.00	45.00	2	
H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	5	11		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	5	12		01	10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	5	13		01	9a2;				2			1	0.00	0.00	2	
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H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	5	15		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H8145	011	0	1	09	04	H8145_011_0	5	4		01	9b;				2			1	180.00	180.00	2	
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H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	3	5		01	15;				1	20	30	2			2	
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	3	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	021	0	1	09	04	H8145_021_0	3	7		01	14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	1		11	6;9d;14d;14e1;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	10		01	9a2;				1	0	0	2			2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	11		01	8a1;8a2;14a;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;				1	30	30	1	0.00	50.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	12		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8b3;9a1;				1	30	30	1	20.00	50.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	13		01	8b1;8b2;9c;				1	30	30	1	40.00	365.00	2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	14		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
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H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	4		01	7a;7b;7g;17b;				2			1	20.00	50.00	2	
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H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	8		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	032	0	1	09	04	H8145_032_0	4	9		01	10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	11		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	12		01	10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	13		01	8b2;				1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	14		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	15		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	95.00	2	
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H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	4		01	7b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	5		01	17b;				2			1	25.00	25.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	6		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	7		01	9b;				2			1	295.00	295.00	2	
H8145	042	0	1	09	04	H8145_042_0	4	8		01	5;7e;7h;9c;				2			1	40.00	95.00	2	
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H8145	050	0	1	09	04	H8145_050_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;				1	20	20	2			2	
H8145	050	0	1	09	04	H8145_050_0	2	3		01	8a1;8a2;				1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8145	050	0	1	09	04	H8145_050_0	2	4		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	3	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;				1	20	20	2			2	
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	3	3		01	8a1;8a2;				1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	3	4		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	051	0	1	09	04	H8145_051_0	3	5		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	10		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	11		01	10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	12		01	9a2;				2			1	0.00	0.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	13		01	8b2;				1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	14		10		13c;14c4;14c7;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	15		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	105.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	3		01	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;8b3;9a1;				2			1	15.00	295.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	4		01	7b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	5		01	9b;				2			1	245.00	245.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	6		01	17b;				2			1	25.00	25.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	7		01	10a1;				2			1	250.00	250.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	8		01	5;7e;7h;9c;				2			1	40.00	105.00	2	
H8145	052	0	1	09	04	H8145_052_0	5	9		01	7d;7f;8b1;16b;18a;				2			1	45.00	295.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	1		11	6;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	10		01	11c;				1	10	20	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	11		01	10a2;11a;11b;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	12		01	9a2;				2			1	0.00	0.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	13		01	8b2;				1	20	20	1	45.00	45.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	14		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	15		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	2		01	8a1;8a2;17a;				2			1	0.00	105.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	3		01	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7g;7i;8b3;9a1;				2			1	15.00	350.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	4		01	7b;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	5		01	17b;				2			1	25.00	25.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	6		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	7		01	9b;				2			1	300.00	300.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	8		01	5;7e;7h;9c;				2			1	40.00	105.00	2	
H8145	055	0	1	09	04	H8145_055_0	3	9		01	7d;7f;8b1;16b;18a;				2			1	45.00	350.00	2	
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	5	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	5	10		01	8b1;				1	20	25	1	40.00	150.00	2	
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H8145	061	0	1	09	04	H8145_061_0	5	12		01	8a1;8a2;				1	25	25	1	0.00	40.00	2	
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H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	10		01	7d;7f;16b;18a;				2			1	50.00	50.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	11		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	12		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	069	0	1	09	04	H8145_069_0	4	13		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H8145	075	0	1	09	04	H8145_075_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
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H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	5	11		10		13c;14c7;	2		1	50	50	2			2	
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H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	5	4		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	084	0	1	09	04	H8145_084_0	5	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;				2			1	50.00	50.00	2	
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H8145	087	0	1	09	04	H8145_087_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
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H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	5	3		01	10a2;11a;12;				1	20	20	2			2	
H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	5	4		01	11c;				1	20	30	2			2	
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H8145	089	0	1	09	04	H8145_089_0	5	6		01	14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
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H8145	103	0	1	09	04	H8145_103_0	6	4		01	11a;11b;11c;				1	40	40	2			2	
H8145	103	0	1	09	04	H8145_103_0	6	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;15;16b;17a;17b;18a;	13c;14c3;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	103	0	1	09	04	H8145_103_0	6	6		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	2		01	10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	3		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	35	35	2			2	
H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	4		01	14a;				1	35	35	1	0.00	0.00	2	
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H8145	108	0	1	09	04	H8145_108_0	2	6		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	2	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	2	3		01	10a2;11a;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	2	4		01	11b;11c;				1	20	40	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	2	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	2	6		01	14a;				1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8145	120	0	1	09	04	H8145_120_0	2	7		10		13c;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	1		11	9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;				1	20	20	2			2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	3		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H8145	121	0	1	09	04	H8145_121_0	3	4		10		13b;	1	15.00	1	50	50	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	1		11	9a2;9d;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	2		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	4		01	10a2;12;				1	20	20	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	5		01	15;				1	20	40	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	6		01	11a;				1	30	30	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	8		01	14a;				1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H8145	122	0	1	09	04	H8145_122_0	3	9		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	1		11	6;8a1;8a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;	9d;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	100.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	10		01	10a2;12;				1	20	20	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	11		01	11a;11b;11c;15;				1	25	25	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	12		01	9a2;				2			1	0.00	0.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	13		10		13c;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	15		10		16b;	2		1	50	55	2			2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	2		01	7a;7g;8b3;9a1;				2			1	15.00	325.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	3		01	5;7e;7h;9c;17b;				2			1	20.00	25.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	4		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	5		01	9b;				2			1	275.00	275.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	6		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;				2			1	30.00	30.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	7		01	7b;				2			1	40.00	40.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	8		01	7d;7f;8b1;8b2;16b;18a;				1	25	25	1	50.00	325.00	2	
H8145	123	0	1	09	04	H8145_123_0	4	9		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	2		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	4		01	10a2;12;				1	20	20	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	5		01	11a;				1	25	25	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	7		01	14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H8145	125	0	1	09	04	H8145_125_0	4	9		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	10		01	8a1;8a2;8b3;9a1;				1	30	30	1	20.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	11		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8b1;9c;				1	30	30	1	50.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	12		10		13c;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	13		10		13b;	1	10.00	1	50	50	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	2		01	7a;				2			1	20.00	20.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	3		01	7g;				2			1	20.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	4		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;16b;17a;18a;				2			1	50.00	50.00	2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	6		01	10a2;11a;11b;11c;12;				1	20	20	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	7		01	15;				1	20	30	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	8		11	5;6;8b2;9b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	126	0	1	09	04	H8145_126_0	4	9		01	14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	1		11	9a2;9d;	9d;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	2		01	10a1;				2			1	265.00	265.00	2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	3		01	11a;				1	18	18	2			2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	4		01	10a2;12;15;				1	20	20	2			2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	5		01	11c;				1	20	30	2			2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	6		01	6;				1	25	25	2			2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	8		01	14a;				1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H8145	155	0	1	09	04	H8145_155_0	4	9		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8211	001	0	1	04	01	H8211_001_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	13	Group 13	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	15	Group 15	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8211	002	0	1	04	01	H8211_002_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	1	Group 1	01	7g;		2		2			1	40.00	70.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	13	Group 13	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	15	Group 15	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	4	Group 4	01	7a;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8211	003	0	1	04	01	H8211_003_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	13	Group 13	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	15	Group 15	01	7g;		2		2			1	30.00	60.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	4	Group 4	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8211	004	0	1	04	01	H8211_004_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	1	40% OON Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	9d;14b;	2		1	40	40	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	10	$0 Copay Group with $69 Max Benefit	10		17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	2	$30 OON Copayment Group	01	7a;7g;		2		2			1	30.00	30.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	3	$50 Copayment Group	01	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	4	20% Coinsurance Air $325 Copayment Group	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	325.00	325.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	5	50% OON Coinsurance Group	01	8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;		2		1	50	50	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	6	$0 Copayment Group	11	17b;	13d;14c4;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	7	30% OON Group	01	11a;11b;11c;		2		1	30	30	2			2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	8	$0 Copayment Group	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8552	020	0	1	04	01	H8552_020_0	10	9	20% Coinsurance Group	11	12;15;	16a;	2		1	20	20	2			2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	1	20% Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;7b;7c;7e;7f;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;16a;16b;	2		1	20	20	2			2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	2	$0 Copayment Group	11	6;7a;7g;14d;	13c;13d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	3	50% Transportation	10		10b;	2		1	50	50	2			2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	4	$0 - 20%	01	7d;12;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	5	$0 Copayment Group $95	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8552	028	0	1	04	01	H8552_028_0	8	6	OTC  $80/qrt	10		13b;	1	80.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8552	801	0	1	04	01	H8552_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	801	0	1	04	01	H8552_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	802	0	1	04	01	H8552_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	802	0	1	04	01	H8552_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	803	0	1	04	01	H8552_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	803	0	1	04	01	H8552_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	805	0	2	04	01	H8552_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	805	0	2	04	01	H8552_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	806	0	1	04	01	H8552_806_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	806	0	1	04	01	H8552_806_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	807	0	2	04	01	H8552_807_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	807	0	2	04	01	H8552_807_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	808	0	2	04	01	H8552_808_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	808	0	2	04	01	H8552_808_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	809	0	2	04	01	H8552_809_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	809	0	2	04	01	H8552_809_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	810	0	1	04	01	H8552_810_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	810	0	1	04	01	H8552_810_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	811	0	1	04	01	H8552_811_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	811	0	1	04	01	H8552_811_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	812	0	1	04	01	H8552_812_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	812	0	1	04	01	H8552_812_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8552	813	0	1	04	01	H8552_813_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8552	813	0	1	04	01	H8552_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;15;17b;	9d;14c1;14c3;14c4;16a;	2		1	30	30	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;	7f;17a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	200.00	200.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	6	Group 6	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	30	30	2			2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	8	Group 8	01	17a;		2		2			1	20.00	45.00	2	
H8604	010	0	1	04	01	H8604_010_0	4	9	Group 9	10		17b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;15;17b;	9d;14c1;14c3;14c4;16a;	2		1	30	30	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;	7f;17a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	200.00	200.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	6	Group 6	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	30	30	2			2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	8	Group 8	01	17a;		2		2			1	20.00	45.00	2	
H8604	011	0	1	04	01	H8604_011_0	4	9	Group 9	10		17b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;14a;14d;15;17b;	9d;14c1;14c3;14c4;16a;	2		1	30	30	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	2	Group 2	01	11a;11b;11c;		2		1	40	40	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	4	Group 4	11	7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;9c;16b;18a;	7f;17a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	200.00	200.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	6	Group 6	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	7	Group 7	01	8a1;8a2;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	30	30	2			2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	8	Group 8	01	17a;		2		2			1	20.00	45.00	2	
H8604	013	0	1	04	01	H8604_013_0	4	9	Group 9	10		17b;	2		2			1	15.00	15.00	2	
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8604	801	0	1	04	01	H8604_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	2	$275 Copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	4	$0	10		14c4;14c7;17a;	2		2			2			2	
H8634	002	0	1	04	01	H8634_002_0	7	5	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	7	1	50%	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	7	2	$250	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	7	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	7	4	$0	10		14c4;14c7;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8634	003	0	1	04	01	H8634_003_0	7	5	30% Coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	7	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	50	50	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	7	2	$225	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	7	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	7	4	$0 Copay	10		14c4;14c7;16a;17a;	2		2			2			2	
H8634	004	0	1	04	01	H8634_004_0	7	5	30% coinsurance	01	11a;		2		1	30	30	2			2	
H8634	801	0	1	04	01	H8634_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	801	0	1	04	01	H8634_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	803	0	1	04	01	H8634_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	803	0	1	04	01	H8634_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	805	0	1	04	01	H8634_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	805	0	1	04	01	H8634_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	807	0	1	04	01	H8634_807_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	807	0	1	04	01	H8634_807_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	809	0	1	04	01	H8634_809_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	809	0	1	04	01	H8634_809_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	811	0	1	04	01	H8634_811_0	2	1	0%	01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	811	0	1	04	01	H8634_811_0	2	2	20%	01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	813	0	1	04	01	H8634_813_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	813	0	1	04	01	H8634_813_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	815	0	1	04	01	H8634_815_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	815	0	1	04	01	H8634_815_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8634	817	0	1	04	01	H8634_817_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8634	817	0	1	04	01	H8634_817_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	14	Group 14	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	35.00	55.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	8	Group 8	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	001	0	1	04	01	H8768_001_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7b;7f;13a;17a;18a;	2		2			1	55.00	55.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	14	Group 14	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	35.00	55.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	8	Group 8	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	002	0	1	04	01	H8768_002_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	10	Group 10	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	50.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	8	Group 8	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	003	0	1	04	01	H8768_003_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	10	Group 10	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	12	Group 12	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	14	Group 14	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	3	Group 3	01	7g;		2		2			1	35.00	50.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	8	Group 8	11	8a2;9d;	9d;13d;14c4;14c7;14c11;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	004	0	1	04	01	H8768_004_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	12	Group 12	10		13b;	1	50.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	35.00	50.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	15	Group 15	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	21.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	2	Group 2	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	7	Group 7	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	005	0	1	04	01	H8768_005_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	10	Group 10	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	006	0	1	04	01	H8768_006_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;17b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	10	Group 10	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	11	Group 11	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	12	Group 12	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	13	Group 13	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	25.00	60.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	15	Group 15	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	2	Group 2	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	3	Group 3	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	4	Group 4	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	5	Group 5	01	10a1;10a2;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	7	Group 7	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	8	Group 8	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	007	0	1	04	01	H8768_007_0	4	9	Group 9	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	1	Group 1	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	10	Group 10	11	9d;14a;	9d;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	11	Group 11	01	8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	17b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	35.00	50.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	3	Group 3	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	4	Group 4	01	7a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	008	0	1	04	01	H8768_008_0	3	9	Group 9	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	1	Group 1	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	10	Group 10	11	9d;14a;	9d;13d;14b;14c4;14c7;14c11;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	11	Group 11	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	12	Group 12	11	3-1;3-2;3-3;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	17b;	2		1	40	40	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	5.00	45.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	14	Group 14	01	8a1;8b1;8b2;		2		1	30	30	2			2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	15	Group 15	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	2	Group 2	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	3	Group 3	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	325.00	325.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	4	Group 4	01	7a;8a2;		2		2			1	5.00	5.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	6	Group 6	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
H8768	009	0	1	04	01	H8768_009_0	3	9	Group 9	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	6	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	25	25	2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	6	2	Group 2	11	8a2;12;	13b;16a;	2		2			2			2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	6	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H8783	001	0	1	04	01	H8783_001_0	6	4	Group 4	10		14c3;14c4;14c7;	1	20.00	2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	5	2	Group 2	11	8a2;12;	13b;16a;	2		2			2			2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	5	3	Group 3	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H8783	002	0	1	04	01	H8783_002_0	5	4	Group 4	10		14c3;14c4;14c7;	1	20.00	2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	4	Non-MC 16a & 16b Dental, 17b Eyewear	10		16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	5	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	6	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;18a;	2		2			2			2	
H8889	001	0	1	04	01	H8889_001_0	7	7	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	6	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	6	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	6	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	6	4	Non-MC 16a & 16b Dental, 17b Eyewear	10		16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	6	5	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	6	6	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;18a;	2		2			2			2	
H8889	002	0	1	04	01	H8889_002_0	6	7	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	6	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a2;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	20	20	2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	6	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	80.00	80.00	2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	6	3	Non-MC 16a & 16b Dental & 17b Eyewear	10		16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	6	4	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	6	5	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;18a;	2		2			2			2	
H8889	003	0	1	04	01	H8889_003_0	6	6	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	6	1	Most MC & non-MC OON categories	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;	2		1	30	30	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	6	2	Medicare-covered 10a1 Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	6	3	Medicare-covered 10a2 Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	6	4	Non-MC 16a & 16b Dental, 17b Eyewear	10		16a;16b;17b;	2		2			2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	6	5	Non-MC 13b Over-the-Counter (OTC) Items	10		13b;	1	50.00	2			2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	6	6	Additional Non-Medicare-covered svcs	10		14c4;14c7;18a;	2		2			2			2	
H8889	004	0	1	04	01	H8889_004_0	6	7	Non-Medicare-covered hearing aids	10		18b;	2		2			1	599.00	899.00	2	
H8889	801	0	1	04	01	H8889_801_0	4	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H8889	801	0	1	04	01	H8889_801_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H8908	001	0	1	01	01	H8908_001_0	3	1														
H8908	002	0	1	01	01	H8908_002_0	4	1														
H8908	004	0	1	01	01	H8908_004_0	4	1														
H8908	005	0	1	01	01	H8908_005_0	4	1														
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	10		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	6		01	11a;		2		1	25	25	2			2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	8		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
H9070	001	0	1	04	01	H9070_001_0	3	9		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	1		11	6;9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	2		01	11a;		2		1	18	18	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	3		01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	1	0.00	0.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	6		01	11c;14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	7		10		10b;13c;14c3;14c4;14c7;14c11;14c12;	2		1	50	50	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	8		10		13b;	1	200.00	1	50	50	2			2	
H9070	002	0	1	04	01	H9070_002_0	4	9		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	5	1	OON Medical Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;	2		1	40	40	2			2	
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	5	2	OON Routine Eye Hearing Exams and Dental	10		16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	5	3	OON Routine Eyewear and Hearing Aids	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	5	4	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9408	001	0	1	04	01	H9408_001_0	5	5	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	5	1	OON Routine Eyewear and Hearing Aids	10		17b;18b;	2		2			2			2	
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	5	2	OON Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	5	3	OON Fitness and Transportation	10		10b;14c4;	1	360.00	2			2			2	
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	5	4	OON Medical Benefits	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;	2		1	30	30	2			2	
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	5	5	OON Routine Eye Hearing Exams and Dental	10		16a;16b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9408	002	0	1	04	01	H9408_002_0	5	6	OON OTC	10		13b;	1	25.00	2			2			2	
H9408	801	0	1	04	01	H9408_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	801	0	1	04	01	H9408_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	802	0	1	04	01	H9408_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	802	0	1	04	01	H9408_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	803	0	1	04	01	H9408_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	803	0	1	04	01	H9408_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9408	804	0	1	04	01	H9408_804_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9408	804	0	1	04	01	H9408_804_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	2	1	$0	01	14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		2			2			2	
H9412	803	0	1	04	01	H9412_803_0	2	2	Medicare Cost Sharing All Other Benefits	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	1	50% Coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	2	Ambulance - $270	01	10a1;10a2;		2		2			1	270.00	270.00	2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	3	20% Coinsurance	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	4	$0	11	14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	5	14a: 0-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	6	11c 0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	001	0	1	04	01	H9431_001_0	3	7	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	2	$265 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H9431	002	0	1	04	01	H9431_002_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	003	0	1	04	01	H9431_003_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	003	0	1	04	01	H9431_003_0	3	2	$225 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9431	003	0	1	04	01	H9431_003_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	003	0	1	04	01	H9431_003_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H9431	003	0	1	04	01	H9431_003_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	1	50% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H9431	004	0	1	04	01	H9431_004_0	3	5	0%-50% coinsurance	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H9431	005	0	1	04	01	H9431_005_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H9431	006	0	1	04	01	H9431_006_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	007	0	1	04	01	H9431_007_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	007	0	1	04	01	H9431_007_0	3	2	$225 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9431	007	0	1	04	01	H9431_007_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	007	0	1	04	01	H9431_007_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H9431	007	0	1	04	01	H9431_007_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	008	0	1	04	01	H9431_008_0	3	1	45% coinsurance	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9431	008	0	1	04	01	H9431_008_0	3	2	$250 copay	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9431	008	0	1	04	01	H9431_008_0	3	3	0%-20% coinsurance	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	008	0	1	04	01	H9431_008_0	3	4	0% coinsurance	11	14d;14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		1	0	0	2			2	
H9431	008	0	1	04	01	H9431_008_0	3	5	0%-45% coinsurance	01	14a;		2		1	0	45	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	5	0% tier	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	6	$0 Tier	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	7	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	8	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	009	0	1	04	01	H9431_009_0	3	9	50% Tier	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	5	0% Tier	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	7	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	8	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	010	0	1	04	01	H9431_010_0	3	9	50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	275.00	275.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	5	0% tier	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;16a;16b;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	7	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	011	0	1	04	01	H9431_011_0	3	8	OTC	10		13b;	1	25.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	1	35% Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	35	35	2			2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	3	20% Tier	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	4	0%-35% Tier	01	14a;		2		1	0	35	2			2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	5	0% Tier	11	14d;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		1	0	0	2			2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;	13c;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	7	OTC	10		13b;	1	40.00	2			1	0.00	0.00	2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	8	11c Diabetic Supplies	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
H9431	012	0	1	04	01	H9431_012_0	3	9	50%	10		16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9431	801	0	1	04	01	H9431_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9431	802	0	1	04	01	H9431_802_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		1	40	40	2			2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	10	Air Ambulance	01	10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	2	Vision Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	3	Preventive Dental	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	4	Hearing Aid	10		18b;	2		2			2			2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	6	Acupuncture	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	7	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	8	Vision Materials	10		17b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H9516	001	0	1	04	01	H9516_001_0	11	9	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	10	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	175.00	175.00	2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	11	Air Ambulance	01	10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	2	Vision Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	3	Vision Eyewear	10		17b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	6	Hearing Aid	10		18b;	2		2			2			2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	7	Acupuncture	10		13a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	8	Comprehensive Dental	10		16b;	2		1	30	75	2			2	
H9516	002	0	1	04	01	H9516_002_0	11	9	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	40	40	1	10.00	10.00	2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9572	001	1	1	04	01	H9572_001_1	4	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	200.00	200.00	2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	40	40	1	10.00	10.00	2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9572	001	2	1	04	01	H9572_001_2	4	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	200.00	200.00	2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	40	40	1	10.00	10.00	2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9572	001	3	1	04	01	H9572_001_3	4	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	200.00	200.00	2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	40	40	1	10.00	10.00	2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9572	001	4	1	04	01	H9572_001_4	4	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	200.00	200.00	2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c5;14c6;	2		2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	6	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	40	40	1	10.00	10.00	2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9572	001	6	1	04	01	H9572_001_6	4	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	40	40	1	200.00	200.00	2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	40	40	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	4	10	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	40	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	4	3	Hearing Exams	11	18a;	18a;	2		1	50	50	2			2	
H9572	002	1	1	04	01	H9572_002_1	4	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
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H9572	002	2	1	04	01	H9572_002_2	4	5	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
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H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	4	8	Supplemental Vision - Eyewear	10		17b;	2		2			2			2	
H9572	003	6	1	04	01	H9572_003_6	4	9	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	30	30	1	200.00	200.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	4	3	Hearing Exams	01	18a;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	4	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	4	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	4	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	200.00	200.00	2	
H9572	004	1	1	04	01	H9572_004_1	4	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	4	3	Hearing Exams	01	18a;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	4	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	4	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	4	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	200.00	200.00	2	
H9572	004	2	1	04	01	H9572_004_2	4	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	4	3	Hearing Exams	01	18a;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	4	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	4	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	4	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	200.00	200.00	2	
H9572	004	3	1	04	01	H9572_004_3	4	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	4	3	Hearing Exams	01	18a;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	4	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c6;	2		2			2			2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	4	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	4	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	200.00	200.00	2	
H9572	004	4	1	04	01	H9572_004_4	4	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	4	1	Global Coinsurance Group	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;12;14d;16b;17a;17b;	7b;14c7;	2		1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	4	2	Bathroom Safety Devices	10		14c8;	1	100.00	2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	4	3	Hearing Exams	01	18a;		2		1	50	50	2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	4	4	Zero Coinsurance/Copay Group	11	9d;11c;14a;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14b;14c3;14c4;14c5;14c6;	2		2			2			2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	4	5	Supplemental Vision	10		17a;	2		1	50	50	1	20.00	20.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	4	6	Ambulance Services	01	10a1;10a2;		2		1	50	50	1	200.00	200.00	2	
H9572	004	6	1	04	01	H9572_004_6	4	7	Part B Drugs	01	15;		2		1	0	50	2			2	
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	801	0	1	04	01	H9572_801_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	3	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	802	0	1	04	01	H9572_802_0	3	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	803	0	1	04	01	H9572_803_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	804	0	1	04	01	H9572_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9572	805	0	1	04	01	H9572_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	6	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	6	2	Preventive Services	01	14a;		2		2			2			2	
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	6	3	All Others	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	7f;	2		1	40	40	2			2	
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	6	4	Supplemental Benefits	10		7b;9d;14c4;14c7;14c14;16a;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	6	5	OTC	10		13b;	1	20.00	1	50	50	2			2	
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	6	6		10		17b;	2		1	50	50	2			2	
H9589	001	0	1	04	01	H9589_001_0	6	7	Eyewear	10		18b;	1	750.00	1	50	50	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	1	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	10	DME	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	11	Preventative Services	01	14a;		2		2			2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	12	OTC	10		13b;	1	20.00	1	50	50	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	13	Hearing Aids	10		18b;	1	750.00	1	50	50	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	2	MC Other 1 (20% Coinsurance)	01	3-1;3-2;3-3;5;6;7b;7g;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;9d;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	3	Primary Care	01	7a;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	4	Supplemental Other (50% Coinsurance)	10		7b;9d;14c4;14c7;14c14;16a;17a;17b;18a;	2		1	50	50	2			2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	5	Outpatient Lab ($10 copay)	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	6	X-Rays ($14 copay)	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	7	Mental Health Services ($40 copay)	01	7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	8	Therapy ($40 copay)	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
H9589	003	0	1	04	01	H9589_003_0	7	9	Specialist ($45 copay)	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;	2		2			2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	5	$150 Copay	01	10a1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	6	50% Coinsurance	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	8	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	007	0	1	04	01	H9615_007_0	7	9	$300	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;	2		2			2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	5	$200 Copay	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	008	0	1	04	01	H9615_008_0	7	8	$500	01	10a2;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;	2		2			2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	5	$150 Copay	01	10a1;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	6	50% Coinsurance	10		13a;	2		1	50	50	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	7	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	8	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	009	0	1	04	01	H9615_009_0	7	9	$300	01	10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;	2		2			2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	5	$200 Copay	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	010	0	1	04	01	H9615_010_0	7	8	$500	01	10a2;		2		2			1	500.00	500.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	1	40%	01	5;6;8a1;8a2;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11a;11b;11c;15;17b;		2		1	40	40	2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	2	$60 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b3;9c;16b;17a;18a;	14b;17a;18a;	2		2			1	60.00	60.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	3	$20	01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	4	$0	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	9d;14c1;14c4;14c7;14c13;16a;	2		2			2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	5	$200 Copay	01	10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	7	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9615	012	0	1	04	01	H9615_012_0	7	8	400	01	10a2;		2		2			1	400.00	400.00	2	
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9615	802	0	1	04	01	H9615_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9615	807	0	1	04	01	H9615_807_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9615	810	0	1	04	01	H9615_810_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9615	811	0	1	04	01	H9615_811_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	1	$30 copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;14a;	14b;14c4;14c7;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	10	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	11	$25 to $50 Copay	10		16a;16b;	2		2			1	25.00	50.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	12	$75 to $250 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	250.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	13	$499 to $699 Copay	10		18b;	2		2			1	499.00	699.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	14	$0 Copay	10		17b;	2		2			2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	2	$45 copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	3	$50 copay	01	6;7a;7d;7g;16b;17a;17b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	4	$60 copay	01	7e;7f;7h;9c;12;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	5	$150 Copay	01	5;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	6	$225 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	7	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	8	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	20	20	2			2	
H9808	004	0	1	04	01	H9808_004_0	7	9	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	1	$30 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;14a;	14b;14c4;14c7;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	10	$25 to $50 Copay	10		16a;16b;	2		2			1	25.00	50.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	11	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	12	$499 to $699 Copay	10		18b;	2		2			1	499.00	699.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	13	$0 Copay	10		17b;	2		2			2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	2	$45 Copay	11	6;7a;7g;16b;17a;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	3	$50 Copay	01	7d;7e;7f;7h;9c;12;17b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	4	$125 Copay	01	5;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	5	$200 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	6	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	7	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	20	20	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	8	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H9808	005	0	1	04	01	H9808_005_0	7	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	1	$30 copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;14a;	14b;14c4;14c7;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	10	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	11	$25 to $50 Copay	10		16a;16b;	2		2			1	25.00	50.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	12	$75 to $250 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	250.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	13	$499 to $699 Copay	10		18b;	2		2			1	499.00	699.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	14	$0 Copay	10		17b;	2		2			2			2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	2	$45 copay	11	18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	3	$50 copay	01	6;7a;7d;7g;16b;17a;17b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	4	$60 copay	01	7e;7f;7h;9c;12;		2		2			1	60.00	60.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	5	$150 Copay	01	5;		2		2			1	150.00	150.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	6	$225 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	7	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	8	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	20	20	2			2	
H9808	006	0	1	04	01	H9808_006_0	7	9	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	1	$30 Copay	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;14a;	14b;14c4;14c7;17a;	2		2			1	30.00	30.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	10	$25 to $50 Copay	10		16a;16b;	2		2			1	25.00	50.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	11	$75 to $200 Copay	01	8b1;		2		2			1	75.00	200.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	12	$499 to $699 Copay	10		18b;	2		2			1	499.00	699.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	13	$0 Copay	10		17b;	2		2			2			2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	2	$45 Copay	11	6;7a;7g;16b;17a;18a;	18a;	2		2			1	45.00	45.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	3	$50 Copay	01	7d;7e;7f;7h;9c;12;17b;		2		2			1	50.00	50.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	4	$125 Copay	01	5;		2		2			1	125.00	125.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	5	$200 Copay	01	9b;10a1;		2		2			1	200.00	200.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	6	$300 Copay	01	9a1;9a2;10a2;		2		2			1	300.00	300.00	2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	7	20% Coinsurance	01	11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	20	20	2			2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	8	30% Coinsurance	01	8b2;9d;11a;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
H9808	007	0	1	04	01	H9808_007_0	7	9	$10 to $25 Copay	01	8a1;8a2;8b3;		2		2			1	10.00	25.00	2	
H9808	804	0	1	04	01	H9808_804_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9808	804	0	1	04	01	H9808_804_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9808	805	0	1	04	01	H9808_805_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
H9808	805	0	1	04	01	H9808_805_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		1	45	45	2			2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	2	Vision Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	3	Preventive Dental	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	4	Hearing Aid	10		18b;	2		2			2			2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	6	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	7	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	210.00	210.00	2	
H9878	001	0	1	04	01	H9878_001_0	11	8	Air Ambulance	01	10a2;		2		1	20	20	2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	1		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	14b;18a;	2		1	35	35	2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	10	Air Ambulance	01	10a2;		2		2			1	225.00	225.00	2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	2	Vision Exam	10		17a;	2		2			2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	3	Vision Eyewear	10		17b;	2		2			1	25.00	25.00	2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	4	Preventive Dental	10		16a;	2		1	30	30	2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	5	Fitness	10		14c4;	2		2			2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	6	Hearing Aid	10		18b;	2		2			2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	7	OTC	10		13b;	1	30.00	2			2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	8	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
H9878	002	0	1	04	01	H9878_002_0	11	9	Ground Ambulance	01	10a1;		2		2			1	215.00	215.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	10		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7c;7i;9b;11b;15;		2		1	30	30	2			2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	11		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	50.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	12		01	8a1;8a2;8b3;9a1;14e2;14e5;		2		1	30	30	1	35.00	50.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	13		01	8b1;8b2;9c;14e3;14e4;14e6;		2		1	30	30	1	50.00	50.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	14		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	15		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	3		11	7a;	14b;	2		2			1	35.00	35.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	4		01	7g;14d;		2		2			1	35.00	50.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	5		01	7b;7d;7e;7f;7h;14e1;16b;17a;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	6		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	7		01	11a;		2		1	17	17	2			2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	8		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R0110	001	0	1	31	11	R0110_001_0	5	9		01	11c;		2		1	20	30	2			2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	10		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	4		01	11a;		2		1	13	13	2			2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	5		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	6		01	11c;		2		1	25	30	2			2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	8		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R0110	002	0	1	31	11	R0110_002_0	4	9		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	1		01	8a1;8b1;		2		2			1	0.00	225.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	10		01	11a;		2		1	17	17	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	11		01	10a2;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	12		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	13		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	14		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	15		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;7a;7c;7i;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	3		01	7b;		2		2			1	20.00	20.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	4		01	9b;		2		2			1	225.00	225.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	5		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	6		01	5;7d;7e;7f;7g;7h;8a2;8b2;8b3;9c;16b;17a;18a;		2		2			1	0.00	60.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	7		01	9a1;		2		2			1	275.00	275.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	8		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R0110	003	0	1	31	11	R0110_003_0	5	9		10		16a;	2		1	0	0	2			2	
R0110	801	0	1	31	11	R0110_801_0	2	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R0110	801	0	1	31	11	R0110_801_0	2	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R0110	802	0	1	31	11	R0110_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R0110	802	0	1	31	11	R0110_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R0110	803	0	1	31	11	R0110_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R0110	803	0	1	31	11	R0110_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R0802	001	0	1	31	11	R0802_001_0	7	1	1	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;14c7;14c12;17a;18a;	2		1	30	30	2			2	
R0802	001	0	1	31	11	R0802_001_0	7	2	2	01	6;8a1;8a2;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R0802	001	0	1	31	11	R0802_001_0	7	3	3	10		14c15;	1	350.00	2			2			2	
R0802	001	0	1	31	11	R0802_001_0	7	4	4	10		13a;14c2;14c4;14c16;14c17;	2		2			2			2	
R0802	001	0	1	31	11	R0802_001_0	7	5	5	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R0802	001	0	1	31	11	R0802_001_0	7	6	6	10		18b;	2		2			1	595.00	895.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	10		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	3		10		18b;	2		2			1	99.00	399.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	4		01	10a2;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	7		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R0865	001	0	1	31	11	R0865_001_0	4	9		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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R0865	003	0	1	31	11	R0865_003_0	3	3		10		18b;	2		2			1	499.00	799.00	2	
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R0865	803	0	1	31	11	R0865_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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R1390	802	0	1	31	11	R1390_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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R1390	803	0	1	31	11	R1390_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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R1532	001	0	1	31	11	R1532_001_0	3	4		01	11a;		2		1	14	14	2			2	
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R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;17b;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	6		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	7		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R1532	002	0	1	31	11	R1532_002_0	4	9		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
R1532	801	0	1	31	11	R1532_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R1532	801	0	1	31	11	R1532_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R1532	802	0	1	31	11	R1532_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R1532	802	0	1	31	11	R1532_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R1532	803	0	1	31	11	R1532_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R1532	803	0	1	31	11	R1532_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7f;9d;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	3	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	3	4	Group 4	11	8a2;17b;	13c;13d;14c4;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	275.00	2			1	0.00	0.00	2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R1548	001	0	1	31	11	R1548_001_0	3	7	Group 7	01	15;		2		1	30	30	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;	2		1	30	30	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	3	Group 3	11	8a2;17b;	14c4;14c7;16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	4	Group 4	01	10a1;10a2;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R3175	003	0	1	31	11	R3175_003_0	2	5	Group 5	10		13b;	1	150.00	2			1	0.00	0.00	2	
R3175	801	0	1	31	11	R3175_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3175	801	0	1	31	11	R3175_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3175	802	0	1	31	11	R3175_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3175	802	0	1	31	11	R3175_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	1	50%	01	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	50	50	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	2	Mental Health	01	5;7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	4	Dialysis	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	5	Health Education & Fitness	10		14c1;14c4;	2		2			2			2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	6	Hearing Aids	10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	7	Hearing Exam & Fitting and Evaluation	10		18a;	2		2			1	0.00	45.00	2	
R3332	001	0	1	31	11	R3332_001_0	8	8	Routine Eye Exam	10		17a;	2		1	50	50	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	2		01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	4		01	11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	6		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	7		10		13c;14c3;14c4;14c7;14c12;16a;	2		1	50	50	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	8		10		13b;	1	45.00	1	50	50	2			2	
R3392	001	0	1	31	11	R3392_001_0	5	9		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	10		01	8b2;11a;11b;11c;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	11		01	7g;8a2;17a;		2		2			1	0.00	50.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	12		01	8a1;		2		1	25	25	1	0.00	100.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	13		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	14		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	15		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	2		01	3-1;3-2;3-3;7a;7b;8b3;9a1;		2		2			1	20.00	360.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	3		01	7c;7i;		2		2			1	20.00	40.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	4		01	10a1;10a2;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	5		01	9b;		2		2			1	310.00	310.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	6		01	5;7e;7h;9c;		2		2			1	40.00	100.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	7		01	8b1;		2		2			1	50.00	360.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	8		01	7d;7f;16b;18a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
R3392	002	0	1	31	11	R3392_002_0	4	9		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R3392	801	0	1	31	11	R3392_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3392	801	0	1	31	11	R3392_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3392	802	0	1	31	11	R3392_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3392	802	0	1	31	11	R3392_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3392	803	0	1	31	11	R3392_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3392	803	0	1	31	11	R3392_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;	9d;	2		1	20	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	2	2	Group 2	11	6;7a;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;18a;	7f;13d;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	2	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	130.00	2			1	0.00	0.00	2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	2	5	Group 5	01	11c;		2		1	20	30	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	2	6	Group 6	01	7g;		2		1	0	20	2			2	
R3444	008	0	1	31	11	R3444_008_0	2	7	Group 7	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	1	Group 1	01	7d;		2		2			1	45.00	45.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	10	Group 10	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;9d;13d;14c7;14c11;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	12.00	12.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	15	Group 15	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	2	Group 2	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	5	Group 5	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	7	Group 7	01	9a1;9a2;9b;		2		1	30	30	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
R3444	009	0	1	31	11	R3444_009_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	45.00	2	
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	2	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;	9d;	2		1	20	20	2			2	
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	2	2	Group 2	11	6;7a;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;18a;	7f;13d;14c7;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	2	3	Group 3	01	11c;		2		1	20	30	2			2	
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	2	4	Group  4	10		13b;	1	220.00	2			1	0.00	0.00	2	
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	2	5	Group 5	01	7g;		2		1	0	20	2			2	
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	2	6	Group 6	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R3444	011	0	1	31	11	R3444_011_0	2	7	Group 7	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	50.00	50.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	10	Group 10	11	3-1;3-2;3-3;7b;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14b;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		1	30	30	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	2	Group 2	11	6;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	4	Group 4	11	7a;18a;	18a;	2		2			1	25.00	25.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	5	Group 5	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	7	Group 7	01	8a2;8b3;		2		2			1	10.00	14.00	2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
R3444	012	0	1	31	11	R3444_012_0	3	9	Group 9	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	1		11	6;7a;9d;11a;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	10		01	8b2;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	11		01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	12		01	9a2;		2		2			1	0.00	0.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	13		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	14		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	15		10		13b;	1	15.00	1	50	50	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	2		01	7g;8a1;8a2;8b3;9a1;17a;		2		2			1	0.00	250.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	3		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	4		01	7b;		2		2			1	15.00	15.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	5		01	9b;		2		2			1	180.00	180.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	6		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	7		01	5;7d;7e;7f;7h;8b1;9c;16b;18a;		2		2			1	40.00	250.00	2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	8		01	15;		2		1	19	19	2			2	
R3887	001	0	1	31	11	R3887_001_0	4	9		01	11b;		2		1	19	20	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	1		11	6;9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	10		01	7a;		2		2			1	5.00	5.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	11		01	8b2;10a2;11a;11b;12;15;		2		1	20	20	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	12		01	11c;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	13		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	14		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	15		10		13c;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	2		10		18b;	2		2			1	199.00	499.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	3		01	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;		2		2			1	10.00	40.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	4		01	8b1;8b3;9a1;9b;		2		2			1	5.00	225.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	5		01	8a1;8a2;17a;		2		2			1	0.00	100.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	6		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	7		01	9c;		2		2			1	35.00	85.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	8		01	5;7d;7e;7f;7h;16b;18a;		2		2			1	35.00	35.00	2	
R3887	002	0	1	31	11	R3887_002_0	6	9		01	7g;		2		2			1	5.00	35.00	2	
R3887	801	0	1	31	11	R3887_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3887	801	0	1	31	11	R3887_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3887	802	0	1	31	11	R3887_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3887	802	0	1	31	11	R3887_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R3887	803	0	1	31	11	R3887_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R3887	803	0	1	31	11	R3887_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	3		01	6;10a2;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	4		01	15;		2		1	20	30	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	5		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	6		01	14a;		2		1	30	50	1	0.00	0.00	2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	7		10		13c;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R4182	001	0	1	31	11	R4182_001_0	4	8		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	10		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	11		10		16b;	2		1	55	75	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	4		01	6;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	5		01	8a1;15;		2		1	20	40	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	6		01	11a;11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	7		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	8		01	14a;		2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
R4182	003	0	1	31	11	R4182_003_0	4	9		10		13c;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	3		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	5		01	11b;11c;		2		1	25	25	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	7		01	14a;		2		1	40	50	1	0.00	0.00	2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	8		10		13c;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R4182	004	0	1	31	11	R4182_004_0	4	9		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R4182	801	0	1	31	11	R4182_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R4182	801	0	1	31	11	R4182_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R4182	802	0	1	31	11	R4182_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R4182	802	0	1	31	11	R4182_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R4182	803	0	1	31	11	R4182_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R4182	803	0	1	31	11	R4182_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	9	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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R4487	001	0	1	31	11	R4487_001_0	9	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
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R4845	001	0	1	31	11	R4845_001_0	3	4		01	11a;		2		1	15	15	2			2	
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R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	3		01	10a2;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	4		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R4845	002	0	1	31	11	R4845_002_0	3	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
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R4845	802	0	1	31	11	R4845_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R4845	802	0	1	31	11	R4845_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R4845	803	0	1	31	11	R4845_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R4845	803	0	1	31	11	R4845_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	1	Group 1	11	7a;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;18a;	9d;13d;14b;14c4;16a;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	10	Group 10	01	11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	11	Group 11	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	12	Group 12	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	330.00	380.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	0.00	30.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	15	Group 15	11	3-1;3-2;3-3;7b;7c;7i;8a1;17a;	17a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	2	Group 2	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	30.00	30.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	3	Group 3	01	8b1;		2		2			1	100.00	100.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	4	Group 4	01	7e;7h;9c;		2		2			1	15.00	25.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	5	Group 5	01	8a2;8b3;		2		2			1	5.00	14.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	6	Group 6	10		14c7;	2		2			1	0.00	25.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	7	Group 7	01	8b2;		2		2			1	60.00	60.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	8	Group 8	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	275.00	275.00	2	
R5329	001	0	1	31	11	R5329_001_0	4	9	Group 9	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
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R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	12	Group 12	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	50.00	75.00	2	
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R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	4	Group 4	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	6	Group 6	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
R5342	001	0	1	31	11	R5342_001_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	50.00	75.00	2	
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R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
R5342	002	0	1	31	11	R5342_002_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	50.00	75.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
R5342	005	0	1	31	11	R5342_005_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	1	Group 1	01	7a;		2		2			1	50.00	50.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	10	Group 10	11	9d;	9d;13d;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	12	Group 12	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	50.00	75.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	2	Group 2	11	5;7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	75.00	75.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	3	Group 3	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	4	Group 4	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	5	Group 5	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	6	Group 6	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	7	Group 7	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	8	Group 8	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
R5342	006	0	1	31	11	R5342_006_0	4	9	Group 9	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R5342	801	0	1	31	11	R5342_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
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R5342	802	0	1	31	11	R5342_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5342	802	0	1	31	11	R5342_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5342	803	0	1	31	11	R5342_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5342	803	0	1	31	11	R5342_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	5	3		01	11a;		2		1	15	15	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	5	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	13c;14b;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	5	6		10		13b;	1	25.00	1	50	50	2			2	
R5361	001	0	1	31	11	R5361_001_0	5	7		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	5	1		11	9a2;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;14b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	5	2		01	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;15;16b;17a;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	5	3		01	8a1;		2		1	20	20	1	0.00	0.00	2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	5	4		10		13c;14c4;14c7;18a;	2		1	50	50	2			2	
R5361	002	0	1	31	11	R5361_002_0	5	5		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R5361	801	0	1	31	11	R5361_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5361	801	0	1	31	11	R5361_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5361	802	0	1	31	11	R5361_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5361	802	0	1	31	11	R5361_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5361	803	0	1	31	11	R5361_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5361	803	0	1	31	11	R5361_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	10		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	3		10		18b;	2		2			1	699.00	999.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	4		01	6;10a2;11a;11b;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	5		01	8a1;15;		2		1	20	30	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	6		11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	7		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	8		10		13c;14c3;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R5495	001	0	1	31	11	R5495_001_0	5	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	3	1		11	9a2;9d;17b;	9d;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	3	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	3	3		01	8b2;10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	3	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	3	5		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	3	6		10		14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R5495	002	0	1	31	11	R5495_002_0	3	7		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R5495	801	0	1	31	11	R5495_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5495	801	0	1	31	11	R5495_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5495	802	0	1	31	11	R5495_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5495	802	0	1	31	11	R5495_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5495	803	0	1	31	11	R5495_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5495	803	0	1	31	11	R5495_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
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R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	11		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	40	40	1	45.00	45.00	2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	12		10		14c4;14c7;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	13		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	3		11	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;14d;14e1;16b;17a;18a;	14b;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	5		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	6		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	7		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	8		01	5;6;9a1;9b;11c;		2		1	40	40	2			2	
R5826	005	0	1	31	11	R5826_005_0	5	9		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	45.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	10		01	8b1;		2		1	30	30	1	45.00	75.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	11		10		13c;14c4;14c7;16a;16b;	2		1	50	50	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	12		10		13b;	1	10.00	1	50	50	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	13		10		14c15;	1	500.00	2			1	0.00	0.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	3		11	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;14d;14e1;16b;17a;18a;	14b;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	4		01	10a2;11a;11b;12;		2		1	20	20	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	6		10		18a;18b;	2		1	25	25	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	7		01	5;6;9a1;9b;11c;		2		1	30	30	2			2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	8		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	45.00	2	
R5826	018	0	1	31	11	R5826_018_0	5	9		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;		2		1	30	30	1	45.00	45.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	10		01	8b1;		2		1	50	50	1	60.00	275.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	11		01	3-1;3-2;3-3;7c;7i;8a1;8a2;8b2;8b3;9c;		2		1	50	50	1	60.00	60.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	3		01	7a;7b;7d;7e;7f;7g;7h;16b;17a;18a;		2		2			1	60.00	60.00	2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	4		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	5		01	15;		2		1	20	50	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	6		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	7		01	11a;		2		1	30	30	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	8		11	5;6;9a1;9b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;	14b;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R5826	074	0	1	31	11	R5826_074_0	6	9		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R5826	805	0	1	31	11	R5826_805_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5826	805	0	1	31	11	R5826_805_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5826	819	0	1	31	11	R5826_819_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5826	819	0	1	31	11	R5826_819_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5826	834	0	1	31	11	R5826_834_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R5826	834	0	1	31	11	R5826_834_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	295.00	295.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	25.00	25.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	50.00	50.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
R5941	013	0	1	31	11	R5941_013_0	8	9	50%	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	1	$0	11	9d;16b;17b;	9d;14c4;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	2	20%	11	8b2;12;	16a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	3	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		1	20	20	1	295.00	295.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	4	Diag/Rad	01	8a1;8a2;8b1;8b3;		2		1	30	30	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	5	PCP	01	7a;7g;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	6	Specialist	11	7b;7c;7d;7e;7f;7h;7i;	7f;14b;	2		2			1	60.00	60.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	7	General	01	3-1;3-2;3-3;5;6;9a1;9a2;9b;9c;11a;11b;11c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;17a;18a;		2		1	40	40	2			2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	8	$0	10		14c7;	1	95.00	2			1	0.00	0.00	2	
R5941	014	0	1	31	11	R5941_014_0	8	9	50%	10		18b;	2		1	50	50	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	6	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	7f;9d;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	6	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	6	3	Dental	10		16a;16b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	6	4	Eyewear Allowance	10		17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	6	5	Hearing Aid Allowance	10		18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	6	6	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	003	0	1	31	11	R6694_003_0	6	7	Preventive 0% - 20%	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	1	20% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;12;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	20	20	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	150.00	150.00	2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	3	Med Prev 0% - 20%	01	11c;14a;		2		1	0	20	2			2	
R6694	005	0	1	31	11	R6694_005_0	3	4	$0	11	14e3;14e4;14e5;14e6;	14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	4	1	50% OON Tier	11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;14d;14e1;14e2;15;16b;17a;17b;18a;	9d;14b;17a;18a;	2		1	50	50	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	4	2	Ambulance	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	4	3	20%	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	4	4	$0 Copayment OON	11	14e3;14e4;14e5;	13c;14c1;14c3;14c4;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	4	5	0-50%	01	14a;		2		1	0	50	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	4	6	0% OON	01	14e6;		2		1	0	0	2			2	
R6694	006	0	1	31	11	R6694_006_0	4	7	0-20%	01	11c;		2		1	0	20	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	2	1	Group 1	11	7e;7h;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14e4;14e5;14e6;15;17b;	9d;	2		1	20	20	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;16b;17a;18a;	7f;13d;14c4;14c7;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	2	3	Group 3	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	2	4	Group 4	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	2	5	Group 5	01	11c;		2		1	20	30	2			2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	2	6	Group 6	10		13b;	1	275.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	008	0	1	31	11	R6801_008_0	2	7	Group 7	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	1	Group 1	01	7d;		2		2			1	45.00	45.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	10	Group 10	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	7f;9d;13d;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	12	Group 12	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	13	Group 13	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	15	Group 15	10		13b;	1	60.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	3	Group 3	01	6;11a;		2		1	50	50	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	5	Group 5	01	7g;		2		2			1	20.00	45.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	7	Group 7	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
R6801	009	0	1	31	11	R6801_009_0	3	9	Group 9	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	2	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	2		1	20	20	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;16b;17a;17b;18a;	7f;13d;14c4;14c7;17a;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	2	3	Group 3	10		13b;	1	305.00	2			1	0.00	0.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	2	4	Group  4	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	2	5	Group 5	01	11c;		2		1	20	30	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	2	6	Group 6	10		16a;	2		1	50	50	2			2	
R6801	011	0	1	31	11	R6801_011_0	2	7	Group 7	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	10	Group 10	01	7g;		2		2			1	20.00	45.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17b;	9d;13d;14b;14c4;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	12	Group 12	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	13	Group 13	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	14	Group 14	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	2	Group 2	01	6;		2		1	50	50	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	3	Group 3	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;17a;18a;	17a;18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	5	Group 5	01	8a2;		2		2			1	6.00	6.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
R6801	012	0	1	31	11	R6801_012_0	3	9	Group 9	01	11a;		2		1	40	40	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	3		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	4		01	11a;11b;11c;		2		1	35	35	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	5		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	13c;14b;14c4;14c7;16a;	2		1	50	50	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	6		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	7		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R7220	001	0	1	31	11	R7220_001_0	5	8		10		16b;	2		1	55	55	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	5	1		11	9a2;9d;	9d;17a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	5	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	5	3		01	10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	5	4		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;	13c;14b;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	5	5		10		13b;	1	50.00	1	50	50	2			2	
R7220	002	0	1	31	11	R7220_002_0	5	6		01	14a;		2		1	50	50	1	0.00	0.00	2	
R7220	801	0	1	31	11	R7220_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7220	801	0	1	31	11	R7220_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7220	802	0	1	31	11	R7220_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7220	802	0	1	31	11	R7220_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7220	803	0	1	31	11	R7220_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7220	803	0	1	31	11	R7220_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;16a;16b;17a;17b;18a;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	3		10		18b;	2		2			1	399.00	699.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	4		01	10a2;11a;12;		2		1	20	20	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	5		01	15;		2		1	20	30	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	7		01	14a;		2		1	30	30	1	0.00	0.00	2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R7315	001	0	1	31	11	R7315_001_0	4	9		10		13b;	1	100.00	1	50	50	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	1		11	9a2;9d;17b;	9d;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	2		01	10a1;		2		2			1	265.00	265.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	3		01	10a2;11a;11c;12;		2		1	20	20	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	4		01	15;		2		1	20	40	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	5		01	11b;		2		1	25	25	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	6		11	3-1;3-2;3-3;5;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9b;9c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17a;18a;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	7		01	14a;		2		1	40	40	1	0.00	0.00	2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	8		10		13c;14c4;14c7;	2		1	50	50	2			2	
R7315	002	0	1	31	11	R7315_002_0	4	9		10		13b;	1	30.00	1	50	50	2			2	
R7315	801	0	1	31	11	R7315_801_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7315	801	0	1	31	11	R7315_801_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7315	802	0	1	31	11	R7315_802_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7315	802	0	1	31	11	R7315_802_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7315	803	0	1	31	11	R7315_803_0	1	1		01	6;14a;		2		1	0	0	2			2	
R7315	803	0	1	31	11	R7315_803_0	1	2		01	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8a2;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;11c;12;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;17b;18a;		2		1	20	20	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;	14b;	2		1	30	30	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	10	Group 10	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	11	Group 11	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	50.00	50.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	12	Group 12	01	8a2;		2		2			1	10.00	10.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	13		01	7g;		2		2			1	25.00	50.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	2	Group 2	11	9d;17b;	9d;13d;14c7;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	3	Group 3	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	4	Group 4	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	5	Group 5	01	14a;		2		1	0	30	2			2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	7	Group 7	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	8	Group 8	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R7444	001	0	1	31	11	R7444_001_0	5	9	Group 9	01	7a;		2		2			1	25.00	25.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	10	Group 10	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	12	Group 12	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	3	Group 3	01	8a2;		2		2			1	2.00	2.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	230.00	230.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	8	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R7444	003	0	1	31	11	R7444_003_0	3	9	Group 9	11	9d;	9d;13d;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	1	Group 1	11	7b;7c;7d;7f;7i;14e1;17a;18a;	7f;17a;18a;	2		2			1	70.00	70.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	10	Group 10	01	6;11a;15;		2		1	50	50	2			2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	11	Group 11	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	12	Group 12	01	7a;		2		2			1	45.00	45.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	13	Group 13	01	7g;		2		2			1	45.00	70.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	14	Group 14	01	8b3;		2		2			1	21.00	21.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;8a1;8b1;8b2;9a1;9a2;9b;11b;11c;14d;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;16b;17b;	14b;	2		1	40	40	2			2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	3	Group 3	01	8a2;		2		2			1	2.00	2.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	4	Group 4	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	75.00	75.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	6	Group 6	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	7	Group 7	01	7e;7h;9c;		2		2			1	35.00	45.00	2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	8	Group 8	01	12;		2		1	20	20	2			2	
R7444	004	0	1	31	11	R7444_004_0	3	9	Group 9	11	9d;	9d;13d;14c7;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	1	Group 1	11	7d;7f;	7f;	2		2			1	45.00	45.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	10	Group 10	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	11	Group 11	11	9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;	9d;13d;14b;14c7;14c11;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	14	Group 14	01	7g;		2		2			1	20.00	45.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	15	Group 15	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	395.00	395.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	2	Group 2	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	3	Group 3	11	6;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	4	Group 4	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;18a;	18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	5	Group 5	01	8a2;		2		2			1	7.00	7.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	6	Group 6	01	11a;		2		1	45	45	2			2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	7	Group 7	01	7c;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
R7444	008	0	1	31	11	R7444_008_0	3	9	Group 9	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	2	1	Group 1	11	7e;7h;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14e4;14e5;14e6;15;16b;17b;	9d;	2		1	20	20	2			2	
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	2	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7f;7g;7i;8a2;14a;14d;14e1;14e2;14e3;17a;18a;	7f;13d;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	2	3	Group 3	01	11c;		2		1	20	30	2			2	
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	2	4	Group 4	10		13b;	1	270.00	2			1	0.00	0.00	2	
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	2	5	Group 5	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R7444	009	0	1	31	11	R7444_009_0	2	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	1	Group 1	01	7c;7d;7i;		2		2			1	40.00	40.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	10	Group 10	01	8a2;		2		2			1	6.00	6.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	11	Group 11	11	7f;9d;14a;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;17a;17b;	7f;9d;13d;14c7;14c11;17a;17b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	12	Group 12	01	10a1;10a2;		2		2			1	250.00	250.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	13	Group 13	10		18b;	2		2			1	300.00	370.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	14	Group 14	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	2	Group 2	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	3	Group 3	11	6;11a;	16a;	2		1	50	50	2			2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	4	Group 4	01	9a1;9a2;9b;		2		2			1	335.00	335.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	5	Group 5	11	3-1;3-2;3-3;7a;7b;18a;	18a;	2		2			1	20.00	20.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	6	Group 6	01	7e;7h;9c;		2		2			1	30.00	40.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	7	Group 7	01	8b3;		2		2			1	14.00	14.00	2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	8	Group 8	01	8a1;8b1;8b2;11b;11c;12;15;16b;		2		1	20	20	2			2	
R7444	010	0	1	31	11	R7444_010_0	3	9	Group 9	01	7g;		2		2			1	20.00	40.00	2	
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	3	1	Group 1	11	8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9d;10a1;10a2;11a;11b;12;14e4;14e5;14e6;15;	9d;	2		1	20	20	2			2	
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	3	2	Group 2	11	3-1;3-2;3-3;6;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a2;9c;14a;14d;14e1;14e2;14e3;16b;17a;17b;18a;	7f;13d;14c7;14c11;16a;16b;17a;17b;18a;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	3	3	Group 3	10		13b;	1	295.00	2			1	0.00	0.00	2	
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	3	4	Group  4	01	11c;		2		1	20	30	2			2	
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	3	5	Group 5	01	5;		2		2			1	55.00	55.00	2	
R7444	011	0	1	31	11	R7444_011_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	3	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	3	4	Group 4	11	6;8a2;17b;	13c;14c7;14c11;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	220.00	2			1	0.00	0.00	2	
R7444	012	0	1	31	11	R7444_012_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	3	1	Group 1	11	3-1;3-2;3-3;5;7a;7b;7c;7d;7e;7f;7g;7h;7i;8a1;8b1;8b2;8b3;9a1;9a2;9b;9c;9d;11a;11b;11c;14d;14e1;14e2;14e3;14e4;14e5;14e6;15;16b;17a;18a;	7b;7f;9d;13a;17a;18a;	2		1	40	40	2			2	
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	3	2	Group 2	01	14a;		2		1	0	40	2			2	
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	3	3	Group 3	01	10a1;10a2;12;		2		1	20	20	2			2	
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	3	4	Group 4	11	6;8a2;17b;	13c;14c7;16a;16b;17b;18b;	2		2			1	0.00	0.00	2	
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	3	5	Group 5	10		13b;	1	250.00	2			1	0.00	0.00	2	
R7444	013	0	1	31	11	R7444_013_0	3	6	Group 6	10		10b;	2		1	75	75	2			2	
